Posibilități moderne de nutriție parenterală

Problema nutriției parenterale artificiale (PIP) în tselomne pierdut valoarea chiar și pe un fundal de aprovizionare braț artificial enteralnogozondovogo, care este în prezent în curs de klinicheskayameditsina în ansamblu și o intervenție chirurgicală, în special, (AL Kostyuchenko și colab., 1996). Opuneți aceste două metode de menținere energeticheskogoi din plastic furnizează corpul pacientului sau rănit byloby greșit: Medicii ar trebui să aibă aceeași calificare polzovatsyakak cele și alte metode.

nutriție parenterala ca bază pentru a se asigura nutrientamiv pacientului pot fi utilizate în prezent, nu numai in chirurgie traumatism, în cazul în care acesta este subiectul atenție constantă anestezie, și nu numai în managementul pacienților post-operatorii. De exemplu, adekvatnoekatabolizmu amestecat nutriție artificială poate fi îndepărtarea reshayuschimfaktorom de la un pacient cu afecțiune severă bystroprogressiruyuschimsepsisom. internisti lui încep adoptat pe scară largă în formă de așa-nazyvaemoydistroficheskoy de insuficiență cardiacă congestivă, pacienții troficheskoyreabilitatsii astenizirovannyh profunde in clinica la catabolismul limita infektsionnyhbolezney, au bolnyhs neurologice leziuni comune ale sistemului nervos - de la insultovdo boli demielinizante.

În principiu, indicația pentru PDP în medicina clinică poate bytsvedeny la patru poziții care au fost o dată sformulirovanyA. Wretlind și A. Shenkin (1980). Trei dintre ele sunt folosite în spitale chirurgicale praktikeraboty foarte des. Noi credem tip chtodanny de nutriție artificială ar trebui acordată răniților (bolnavi), în următoarele cazuri:

• în cazul în care pacientul nu poate mânca prin gura lui - atunci când nevozmozhnostiobychnogo putere în mod obișnuit (după leziuni și intervenții chirurgicale voblasti craniului facial, în tractul digestiv);
• în cazul în care pacientul nu ar trebui să fie alimentat prin gura - la putere netselesoobraznostienteralnogo din cauza pericolului sau tramatichsskogopankreatita dezvoltare și eșecul intestinale în legătură cu așa nazyvaemymsindromom "intestin scurt" (Dupa extinse rezecția intestinului subțire), la fistule enterocutaneous înalte;
• atunci când pacientul este alimentat prin gura în mod adecvat nevoile organismului - cu eșecul de nutriție dlyapokrytiya cererile excesive enterice ale corpului, care este în craniu kriticheskoysituatsii- și traumatisme cerebrale, arsuri severe, stoykogokatabolizma de stat după o intervenție chirurgicală majoră și traumatisme, purulente destruktivnyeprotsessy o generalizare a infecției extrem de invazive, și altele.

Video: cancer la ficat primar. Tratamentul chirurgical. Posibilitățile moderne. filme video

Soluția fundamentală este aceea de a folosi media având parametrii, până în prezent aproape ideale, de exemplu, la 1 litru de preparat, care conține fructoză, glucoză, xilitol, oferă jumătate adult sutochnoypotrebnosti ("secundar") Pacientii din energie. medicamente Proizvodstvopodobnyh industria internă cu greu disponibile la soluția polyionic aceeași energie de timp (PIL), razrabotannyyi aprobat practica pe termen lung în clinici MMA mozhetproizvoditsya atat in ceea ce priveste farmacie clinica si in zavodskihusloviyah (YN Shanin, 1978). Aceasta reprezintă 25% soluție de glucoză, la care se adaugă 1 l 3 g KCl, 0,8 g CaCl₂ și 0,4g MgSl₂. Capacitatea energetică a soluției (asimilare pripolnom glucoză) este de 1 kcal / ml, ceea ce facilitează alimentarea cu energie raschetadekvatnogo.

Soluție energetică utilitate componentă PIL media priotsutstvii precum rastvoru- energie polyionic pentru a utiliza emulsii grase (ESV). Crearea în 1957 în laboratorul lui A. Wretlind ESV grad mare de soevogomasla ca sursă de trigliceride cu lanț lung, și eliberarea de eefirmoy Vitrum a permis să se dezvolte și să pună în practică taknazyvaemy "principiile europene" API-ul plin. Deoarece această emulsie (Intralipid) produsă de producătorii suedezi (prin Upjohn în posledneevremya & Pharmacia) și cu clinica același succes ispolzuetsyav. De obicei, acesta începe să fie utilizat în sprijinul programmahnutritivnoy pe termen lung, în special în cazurile în care PIPprodolzhaetsya plin mai mult de 5 zile, și există o necesitate în acizi grași esențiali pokrytiidefitsita (A. Vretlind A. Sudzhyan, 1984).

In plus fata de directionarea efectului nutritiv al VE este krayneymere pe trei aspecte importante ale utilizării acestor medicamente ca lekarstvennyhsredstv. Prima poate fi atribuită utilizării ambelor PVCs sredstvpodavleniya exces lipazemii cu faza pancreatită acută intoxicație endogenă. NI Batvinikov, PV Garelik (1983) VK Gostishchev, SV Zalit (1983) a arătat că vlivaniizhirovoy emulsie (chiar și la 500 ml pe zi), acesta din urmă stanovitsyadlya prioritatea serului lipazei "vizate"Iar raskhoduetsyana enzima primit in trigliceride din sânge, ceea ce conduce efect nutriție parenterală nu numai khoroshemu, ci și o toxicitate endogenă razresheniyupankreaticheskoy rapidă în pankreatite.K acută aceeași concluzie NP Bychihin și DA Smirnov (1987) consideră că complet phospholipases de saturație astfel de substrat activitate reguliruetsekretornuyu pancreas.

Al doilea aspect se referă la situația clinică atunci când vvodimayas lent PVCs heparina folosite pentru restituire pulmonare surfaktantovpri leziuni pulmonare acute cu dezvoltarea progresiva uplotneniemi insuficienta pulmonara.

În cele din urmă, există un al treilea aspect. Cercetare provedennymina Departamentul de Anestezie, Universitatea din California V. Serikovs (1996) au demonstrat interacțiunea cu lipoproteinele din sânge mikrobnymendotoksinom și constatat că este posibil de a utiliza ekzogennyhlipoproteidov corpul deziptoksikatsii al pacientului la bakterialnomsepsise. Descoperirea funktsiilipoproteidov anti-toxice și imunomodulatoare deschide noi perspective pentru utilizarea lor în statele meditsinekriticheskih.

Încercările de a reproduce preparate cum ar fi Intralipid în drugihstranah, din păcate, pentru o lungă perioadă de timp sa dovedit a fi dincolo de puterea nizarubezhnym sau a cercetătorilor interne. De înaltă frecvență pirogennyhreaktsy, frecvente "acumulare lipemie" în legătură cu grăsime skorostyueliminatsii mici din sange (din cauza deficienței reducerea activității de carnitină palmitoiltransferază karnitinai) vzaimodeystvies sistemului imunitar (depresia mediată), distinct de ficat gras klinicheskieproyavleniya - toate au dus la "respingere"clinicienii încearcă introducerea larga in praktikuZhE clinice alte companii (Lipofundin, Lipovenoza, Lipomaiza et al.).

Descoperire a fost făcută de B. Braun Melsungen AG sozdaniempreparata Lipofundin MCT / LCT, componenta de grăsime care predstavlenkak lanț lung (LCT) și lanț mediu (MCT) triglitseridami.Eto ajutat pentru a realiza atât eliminarea rapidă a krovenosnogorusla grăsime și integrarea sa deplină în procesele metabolice deoarece srednetsepochechnyetriglitseridy părăsesc fluxul sanguin mai rapid și boleepolno oxidat. Mai mult decât atât, în acest caz, macrofagele rezidente, sistemul vzaimodeystvies offline și substanțial mai puțin vozmozhnostdisfunktsii hepatice utilizare îndelungată. infuzie infuzirovatZhE printr-o cale de dorit să fie separată, de preferință prin intermediul infuzionnogonasosa (DLW-1 VNIIMP, Infusomats Braun, Flo-Gard 6201 Baxter et al.), ceea ce permite să reziste clar rata de introducere (0,5-1ml / kg pe oră). Asigurați-vă că infuzia combinată a acestei pitatelnyhsubstratov sursă cu soluții de monozaharide: proporția ESV în energeticheskogoobespecheniya piscina din cauza hrănire artificială nu ar trebui prevyshat30-35%.

Experiența în utilizarea lipofundina MCT / LCT în patsientovsvidetelstvuet cele mai severe cu privire la realitatea acestor puncte de vedere. Lipofundin programe primeniliv suport nutrițional la 51 de pacienți adulți. Stselyu activat lipazei în ser dobavlyaligeparin emulsie de grăsime (2500 unități / 500 ml). pentru PDP tsentralnyeveny a fost administrat în mod continuu timp de 24 de ore folosind pompe de perfuzie. PIPnachinali cu 2-3 zile după internarea în ICU și a tehpor efectuate pana cand pacientul nu poate oferi în mod natural cantitatea sebyaneobhodimym de energie si plastic substratov.U Lipofundin 19 paciente au utilizat 3-5 zile, la 21 pacienți - 5-10, 11 - o medie de 24 de zile (variind de la 12 la 53 de zile).

Pacienții tratați cu această emulsie de grăsime în dinamica issledovaliuroven trigliceridelor din plasmă (Tabelul. 1).

Tabelul 1
concentrare dinamică TG în plasmă (în mmol / l) la etapahPIP includere Lipofuidina MCT / LCT.

Video: Potențialul terapeutic al endoscopie moderne: polipectomie. Sfaturi pentru parinti - Uniunea pediatri din Rusia

Unii pacienți diagnosticați cu sindrom de povrezhdeniyalegkih acut nu a relevat ingrosarea încălcări ale schimbului de gaze in plamani hemodinamice pulmonara irasstroystv, iar la pacienții cu sepsis nu este dokazanootritsatelnogo influență PVCs asupra parametrilor cardiorespiratorii.

Astfel, utilizarea pe termen lung a lipidovMST structurate / LST (40-50 de zile sau mai mult) nu este însoțită de o pobochnymieffektami distinctă. Noi credem că, în perfuzie aderenta LipofundinMST / LCT este nu numai eficient, dar, de asemenea, în condiții de siguranță istochnikomenergii comparativ cu LST-emulsii (pe baza analizei de ani opytaproshlyh în diverse instituții medicale).

Deși hidrolizații parțiale ale proteinelor din sânge sau lapte la prima problemă a PDP etaperazvitiya furnizează formarea optimă pentru ultima dată (70) în nutrițional hirurgicheskoyklinike program de sprijin (Dudrick, S. J și colab., 1972), în timp ce ispolzovaniyaproshlo lor larg. intoleranță relativ frecvent chiar bine ochischennyhgidrolizatov caracteristicile individuale datorate pacienților, sensibilizarea la proteinele străine, factorii subiectivi neredkozatrudnyali utilizarea lor, chiar și în acele cazuri în care administrarea ispolzovalimedlennoe, adăugând soluție tampon gidrokarbonatanatriya, perfuzie medicație hidrolizatele suport antigistaminnymipreparatami.

Se acordă preferință o aminnogoazota sursă concentrată - amestec de amino acid (AC) pentru intravenoasa vvedeniya.Trebovaniya ideal AC: 5-10% Soluție de L-aminoacizi prin ou compoziție sootnosheniyusootvetstvuyuschy albă sau standard "ou-cartofi"Trebuie să conțină cel puțin 1,3 imetsootnoshenie aminoacizi esențiali și leucină / izoleucină (LEU / ILE) de aproximativ 1,60.

Video: Samsung A7 revizuire. Samsung A710 experiență de joc

În prezent, disponibil comercial resuscitator intern okolo10 aminoacizi smesey- kriteriiyavlyayutsya mai preferat la selectarea unui anumit medicament.

Dacă scurte cursuri PDP aceste diferențe nu sunt importante (cu mai mult sau mai puțin la fel de bine se pot utiliza sau otechestvennyyPoliamin Aminosteril (Haemopharm) cu un conținut de 25%, iar raportul nezamenimyhaminokislot LEU / ILE 1,50, apoi pentru o parenteralnogopitaniya lungă preferabil Vamin 14 sau Vamin 18 (Upjohn & Pharmacia), cu un conținut de 45% levorotatori aminoacizi esențiali dar otnosheniemLEU / ILE 1.40 sau Aminosteril (Fresenius) cu raport LEU / ILE1,51.

Video: Pentru superseksi și oportunități pentru bărbați în pat)

Cât mai aproape de "amestec de acid amino perfectă" podhoditAminoplazmal 10% CE (Braun Melsungen AG B.), în kotoroyvhodit 20 de aminoacizi (41% aminoacizi esențiali) la raportul naiboleevysokom LEU / ILE - 1.7.

Din păcate, trebuie să vedem modul în care aceste medicamente de calitate inogdaochen si scumpe, sunt turnate prin infuzionnoysistemy obișnuită. Trebuie subliniat din nou faptul că întregul aminokislotnyesmesi PDP turnat numai în paralel cu carbohidrații-p ramia sau zhirovymiemulsiyami utilizând tipul de dispozitiv KP-11-01 sau două soedinennyhustroystva F-11-01, ceea ce creează o infuzionnoysistemy ac punctie injectarea alt nod. În acest caz, substraturile raportul mezhduenergodayuschimi de nutrienți și a surselor de azot dolzhnosootvetstvovat Algoritmul Scifart: nu mai puțin de 30 de calorii nonproteinici 1 g de aminoacizi. Uneori, puteți utiliza principiul "toate într-un singur"și amestecarea amestecului cu energosubstratami aminoacizi, naprimers soluții concentrate de carbohidrați. neobhodimostmedlennogo Totuși infuzie de astfel de amestec este stocat și neblagopriyatnyhreaktsy evita complicațiile acestui exemplu de realizare suport nutrițional.

Acest lucru ar trebui să rezolve problema accesului vascular. Astfel, eslidlya PDP parțial perifericheskoyveny suficient de canularea (preferabil plastic canule - fleksyuley), cateterism necesar pentru polnogoPIP unul dintre cava venae. Când smeshannomPIP, având în vedere durata acesteia și necesitatea unor soluții hiperosmolare kontsentrirovannyhi, preferința ar trebui să fie, de asemenea, otdanokateterizatsii venei cave. Acest lucru înseamnă că medicul care efectuează PDP, ar trebui să fie suficient de bine pentru a fi calificat în instalarea și întreținerea Zakawie-cateter, realizând gravitatea operațiunii din cauza complicațiilor vozmozhnostizhizneopasnyh.

Azotosberegayuschee efect energetic adecvat obespecheniyas folosind ESV sau polyionic energie r-ra pot fi amplificate special situație clinică. Alături de dozele optime podboromprogrammy și efectul nutritiv vozrastaetpri foarte mult selectarea dozelor adecvate de insulină, utilizarea vitaminelor din grupul (cobalamina, acid folic), anabolizante (metiluracil) și anabolicheskihsteroidov (Methandriol, Nerobolum, retabolil, Deca-Durabolin).

Uneori, pentru a spori utilizarea aminoacizilor și vklyucheniyaih mai rapid in proteine ​​procese de sinteză folosesc soluții speciale. Knim pot fi atribuite doze narcotice oksibutiratanatriya utilizează cu mediu de infuzie sau utilizarea HBO în terapevticheskihbarokamerah după fiecare sesiune PDP.

Este întotdeauna important să se evalueze eficiența reală a PDP. In spitale chirurgicale de lucru usloviyahpovsednevnoy trebuie opredelyatsyapo creșterii conținutului de proteină din zer (peste 60 g / l ser), stabilizarea valorilor hemoglobinei peste un nivel critic (90 g / l), absența hiperglicemie semnificativă (nu mai mare de 6 mmol / l krovicherez 2 ore după terminarea tratamentului PIP), o scădere a produktivnoyazotemii (împotriva sângelui uree / creatinina). AdekvatnostPIP a confirmat, de asemenea, activitatea de reducere a colesterolului din sânge și nivelul syvorotochnoyholinesterazy, în cazul în care acesta a fost redus (uvzroslogo pacient - sub 4,5 mmol / l). Pentru clinice otsenkieffektivnosti caracteristici esențiale PDP aktivizatsiireparativnyh procese în plagă, progresivă creștere în greutate telabolnogo pierdute ca urmare a unei boli sau a istoschayuschegozabolevaniya traumatică.

REFERINȚE

1. KI Batvinikov, LV Garelik. enzimă posibilitate activitate lipolizai de inhibare in ostrogopankreatita tratamentului .// Vestn. Chirurgie 1983 - t.130, №4. - cu. 40-44.
2. NI Bychihin, DA Smirnov. emulsii grase și heparină lecheniiostrogo Chirurgie pancreatite, .// 1987. - №2. - cu. 117-121.
3. VK Gostishchev, SV Umplut. pancreatită Postoperator .// Chirurgie, 1983. - №9. - cu. 34-39.
4. A. Vretlind A. Sudzhyan. nutriție intravenoasă. Moscova Stokgolm.1984. - cu. 298.
5. AL Kostyuchenko, ED Kostin, AA Kurygin. iskusstvennoepitanie enterală în medicină intensivă. - SPb. literatura.- speciala. 330.
6. VB Serikov. Funcția antitoxică de lipoproteine ​​plazmykrovi .// Terapie eferentă. - v.2. - №2. - cu. 3-12.
7. YN Shanin, YN Volkov, AL Kostyuchenko. Terapia Posleoperatsionnayaintensivnaya. L:. Medicina. - 1976. - p. 161-181.
8. Dudrick S.J., Mac Fadyen B.V., Van Buren C.T. et. Al. Parenteralhyperalimentation. Probleme metabolice și solutlons./ / Ann. Surg.- 1972. -v.176. №2. - p. 259-265.
9. Selfart A. Parenterale Ernährung in der Praxis.- Berlin: Volkund Gesundhelt, 1975. - p. 72.
10. Wretlind A, Shenkin A. (Vretlind A., A. Shenkin) Advances in parenteralnompitanii .// Vestn. Academia de Științe Medicale din URSS. - 1980. - №2. - cu. 9-13.