Unele aspecte ale anesteziei combinate folosind hidroxibutirat de sodiu, anesteziști clinice ketamină

In ultimii ani, o mare preparate kolichestvonovyh pentru on / in anestezie, care, din cauza vysokoystoimosti sale nu sunt disponibile într-o gamă largă de practicieni rabotayuschihna periferie. Foarte des, din cauza polozheniyabolnits financiare dezastruoase, trebuie să fie efectuate nu de droguri anestezie kotoryepokazany în această situație specială a pacientului și cele kotoryeimeyutsya disponibile. Cred că suntem destul de nezasluzhennoisklyuchaem de la practica clinica sau un pic folosind medicamente vechi, bine-cunoscute. În acest articol am hotelosby vetrei experienta la dus de utilizarea GHB, ketamina anestezie prirazlichnyh o intervenție chirurgicală.

Un total de 104 de anestezie (vezi. Tabelul).

Vârsta pacienților a variat de la 4 la 70 de ani, inclusiv 58 femei și 41 bărbați. Un pacient bylodano trei anestezie, și un alt -2 pacient. 75% narkozovdany în timpul operațiunilor de urgență, anestezie de 46 provedenos folosind ventilatorii și miorelaxante, reprezentând 45% din anestezie totală. În cazul în care ventilatorul 41 provodilasv in mod curent, 3 - din cauza operației expansiunea volumului, într-o singură - în legătură cu dezvoltarea de apnee prelungita, timp de 1 min într-un alt datorită spasm al musculaturii obstrucției căilor respiratorii obstructive privedsheyk orofaringe. In sluchaepremedikatsiya 51 efectuate în / pe masa 53 - i / m în palateza 30 -40 min. înainte de intervenția chirurgicală. In toate premedicații sluchayahv comutate difenhidramina în doze standard de V78 - rata atropină de 0,01 mg / kg, 26 -metatsinv aceleași doze. În 20 de cazuri, acest kombinatsiidobavlyalsya droperidol de 0,1 mg / kg, 70 promedol, rata de 0,3 -0.5 mg / kg, 18 -morfin 0.1 -0.15 mg / kg. Inducția a fost efectuat pe / în introducerea ratei GOMKiz de 40 - 60 mg / kg, a crescut analgezie: ketamin3 - 4 mg / kg, și, vyklyucheniyasoznaniya ketamina administrat înainte, la primele semne de somnolenta. canwas incizia face după 1 -2 min. după administrarea ketamina.Maksimalnaya profunzimea anesteziei a fost obținută după 5 -10 min.ot incepe anestezie.

CLINIC: (fara ventilator anestezie), după administrarea de ketamină se observă o ușoară creștere Adnan 10 la 20% din nivelul inițial, indiferent dacă premedicații era droperidol sau nu, și de asemenea este zavisimostiot dacă este folosit pentru inducerea anesteziei sau benzodiazepine cu barbituraty.Priblizitelno 10 min. anestezie la pacienții cu umerennayabradikardiya marcat 60 -72 bătăi. min., fără aritmie ispolzovaniedlya premedicații atropină sau nu metatsina furnizat nikakogovliyaniya pe ritmul cardiac. Respirația devine netedă și profundă priblizitelnok 10 min. anestezie, frecvența respiratorie a fost de 14 -16 min. (cu introducerea rapidă a ketaminei remarcat apneei tranzitorie) -7 .K 5 min. anestezie dezvoltat relaxare myshtsglotki și toți mușchii striați, inclusiv și myshtsperedney peretelui abdominal. Dacă operațiunea a durat peste 30 min., Apoi pentru mentinerea pacientilor administrat anestezie cu ketamină la mg rascheta4 / kg / oră. GHB și rata de 30 -35 mg / kg / oră. Bolnyemogli răspundă în mod adecvat spațiul orientat întrebări timp după 1 -2 oră după operație, și vin pe deplin conștient după 3 -. 4 ore de funcționare Posleokonchaniya .. Dacă anestezia a fost realizată ispolzovaniemIVL și miorelaxante, este de a spori analgezia dobavlyalsyafentanil. În 16 cazuri în timpul inducerii anesteziei ispolzovalsyatiopental ratei Na 2 - 3 mg / kg, 48 -relanium 0.1 -0.15 mg / kg pentru sudorzhnogosindroma prevenire.

COMPLICAȚII ȘI EFECTE ADVERSE:

În două cazuri, bolnyhrazvilos apnee. In primul caz, după analgezia amplificare / până la introducerea promedola 20 mg fundal premedication promedolom.Posle două minute ventilație masca de respirație strâmt vosstanovilossamostoyatelno (puls BP neschimbat, SpO2 -88 -90%). În acest caz, doza de GHB și ketamina a fost echipat standard, est50 mg / kg și 3 mg / kg, respectiv. În al doilea sluchaeapnoe dezvoltat în minutul 15 al anesteziei. Acest GHB sluchaedoza a fost de 70 mg / kg și ketamină -6 mg / kgVentilyatsiya mască etanșă timp de un minut, fără efect narastalatahikardiya, SpO2 89-%. Pacientul a fost intubat cu prima evacuare a anesteziei popytki.Na după laringospasmul dezvoltat detubare, care andocat / în introducere: 90mg prednison, eufillin24 mg, 2 mg difenhidramină, analgin Dalneysheetechenie 2 perioada postoperatorie cufundată, pe 10 descărcat sutkibolnaya acasă. In timpul anesteziei cu primeneniemIVL privind operațiunile planificate, în ciuda unei istoric medical amănunțit,Aproape toți pacienții au marcat gipertenzionnyysindrom care nu se adâncește anestezie a fost oprită și trudompoddavalsya de corecție antihipertensiv medicamente.Cazurile cele mai grave sunt prezentate mai jos.

Pacient 25 letpri pyelolithotomy operația, după deschiderea narkozarazvilas tahicardie sinusală la 160 min. și gipertoniyaAD 190 / 120mm Hg. Doza de GHB și ketamina au fost, astfel, respectiv: 50 mg / kg și 3 mg / kg. Tahicardia și uglubleniemanestezii hipertensiune (administrarea de fentanil și droperidol) nu îndepărtați udalos.Posle administrarea obsidan de 5 mg / în giperdinamicheskiysindrom fracționată capabil să oprească. Mai târziu, în timpul anesteziibez caracteristici. 10 minute după bolnogorazvilsya detubare laringospasmului în care mult timp nici o terapie poddavalsyastandartnoy si a fost andocat timp de 10 minute. posleingalyatsii Lasix.

Trebuie remarcat faptul că pacientul suferea hipertensiune nikogdane, pe EKG-ul lui nu a fost boala de inima obnaruzhenonikakoy, nu a fost la fel de original și hipovolemie, Ht 38%. Intubarea a avut loc fără dificultăți tehnice, cu pervoypopytki.

La pacientul 47 letvo în timpul inducerii anesteziei pentru sinusovayatahikardiya chirurgie nefrectomie a apărut la 150 de minute și -200/110 mm Hg a fost observată hipertensiune art. Sindromul hiperdinamic Decupată administrat în / drobnymvvedeniem pentamină și aprofundarea anesteziei. În acest bolnoyposle dezvoltat laringospasmul detubare, care a fost cu succes kupirovaningalyatsiey Lasix. De comorbiditate în bolnoybyl bronșită cronică cu component astmatic in remisie.

În altă presiune arterială pacienți în timpul anesteziei povyshalosdo 180 -160 / / 100 -110 mm Hg. Art., Când ritmul cardiac 58 -66 Vmin. Cea mai bună a tensiunii arteriale a scăzut la fundal picurare pentamina.Tendentsiya hipertensiunii este menținută în general pentru o funcționare de închidere 1 -2 chasovposle.

In ultimele 14 anestezie, cred că, am reușit să găsim eficient „antidot“ împotriva gipertenzii.Byla arteriale schema ușor modificată a inducerii anesteziei. Vvodilsyaketamin inițial la o doză de 2 mg / kg, după oprirea de bolnomuv conștienței / injectat sulfat de magneziu în proporție de 30 -35 mg / kg, în cazul în care se face înainte de pierderea cunoștinței, mulți dintre voi videlives gama de sentimente care pacientul prezintă. Al doilea motiv, datorită căruia magnezie a fost administrat după administrarea de ketamină - etoprofilaktika hipotensiune la pacienții cu instabilă gemodinamikoy.Pri folosind schema de mai sus de administrare a drogurilor tensiunii arteriale maksimalnyypodem a fost de 15 -20% din nivelul inițial. Vvedeniemagnezii pe fondul hipertensiunii arteriale deja dezvoltate nu a redus tensiunea arteriala. Ispolzovaniemagnezii vă permite să „omoare trei păsări cu o singură piatră“:

Stabilizarea tensiunii arteriale, atat in timpul anesteziei si in timpul intubarea.
Lichidare mușchii fibrilyatornyhpodergivany după injectarea de depolarizare miorelaxante.
Prevenirea GHB sudorozhnogosindroma că introducerea skorostvvedeniya posibil pentru a accelera pregătirea și, prin urmare, introducerea anesteziei.
miorelaxante Potentsirovaniedeystviya, reducând astfel anestezia lor raskhodavo.

Dar, la fel ca în fiecare monedă are o flip parte, și această metodă sa dovedit a fi dezavantaje. În 4 patsientovapnoe dezvoltate în timpul administrării de GHB și nu au fost încă intubare prihodilosprovodit masca întinsă de ventilație, care, desigur, mult uvelichivalorisk de regurgitare.

Ce mecanisme contribuie la o creștere persistentă a tensiunii arteriale?

1) Când GOMKav doze de 60 -70 mg / kg hipertensiune dezvoltă I în 6,1% din cazuri, 100 mg / kg - în 16,5% din cazuri, 150 -400 mg / kg 65,4% din cazuri (5). In acest studiu, doza de GHB a fost de 40 -60 mg / kg, dar hipertensiunea moderată a fost observată la 100% dintre pacienți (medie creșterea imeetsyav a tensiunii arteriale cu 20% față de valoarea inițială). Gipertenzionnyyeffekt GHB este cauzată de activarea sistemelor de activitate promezhutochnogoi mezencefal responsabil pentru reglarea tonusului vascular, și pot fi eliminate cu ajutorul medicamentelor de blocare a sistemului. (5) (4) (3). ((Din păcate, toate acestea sună bine în teorie, . practici reduc numai ganglioplegic in mod eficient nafone tensiunii arteriale / în GHB și ketamina) Al doilea efect sposobstvuyuschimrazvitiyu sindromul hipertensiv este hipotalamo neposredstvennayaaktivatsiya GHB - hipocampusul - glandele suprarenale, ca urmare acest lucru - eliberarea de cortizol din sange (5).

Ketamina scade hipocampus vozbudimostidorsalnogo și perivasculară serogoveschestva mezencefal miez central. Schimbarea creierului strukturgolovnogo de mai sus sub / in anestezie poate determina obschimH -holinoblokiruyuschim și -. Adrenomimeticalkie nivel svoystvamina hipocampusului dorsal, anticolinergice și adrenoblokiruyuschimisvoystvami împotriva formării reticulară a serogoveschestva centrale mezencefal (3) Simplu spus, mecanismul de frână anestezie ketaminomobyasnyaetsya efect asupra selectiv talamokortikalnuyusistemu păstrând în același timp structurile sistemului limbic. (8).

Durata lungă a etapei chirurgicale narkozapo comparativ cu cazul în care mononarkoza realizat de unul dintre etihpreparatov explica actiunea sinergica a medicamentelor care moștenesc structuri cerebrale: limbic, hipotalamus, hipocamp -vozbuzhdayuschie, dar la nivelul formării reticular, inhibarea talamokortikalnoysistemy (2).

Proprietăți pozitive:

Când dozele primeneniiminimalnyh de ambele medicamente a ajuns la anestezie maksimalnayaglubina.
anestezie de intrare moale și ușoară cale de ieșire din ea (fără vărsături, psihomotornogovozbuzhdeniya, hipersalivatie și „saliva sticlos“).
Spontannoedyhanie depozitate la o adâncime suficientă a anesteziei.
mușchii relaksatsiyapoperechnopolostatoy bune, inclusiv de perete mușchii peredneybryushnoy.
Datorită acțiunii moschnogopotentsiruyuschego reduce dramatic consumul de neingalyatsionnyhpreparatov pentru anestezie, antidepolarizant relaxantele musculare, reducând astfel costul anesteziei ekonomiipreparatov datorate.
Pacientii operațiunile de închidere vremyaposle lung nu necesită anestezie (în techenie4 -6 oră).

DEZAVANTAJE:

introducerea lentă a anesteziei
"manipulare mici"anestezie.
relaksatsiyamyshts lung gât.
Prelungit periodprobuzhdeniya de la 2 până la 6 ore.
razvitiyasudorog Posibilitatea, în timpul inducției anesteziei.

CONTRAINDICATII:

absolută:prejudiciu craniocerebrale închisă și o istorie de traumatism cranian, hipertensiune arterială, boală cardiacă ischemică.

relativă: intoxicație ostroealkogolnoe și alcoolism cronic. (In etomsluchae la intrarea și la ieșirea din anestezie psihomotornoevozbuzhdenie observate.)CONCLUZII:

urgență vyborav Anestezie și traumatologie planificate.
operatsiiu planificate slăbit, debilitați, in special: in oncologie, chirurgie contaminate etc., precum și exemplul lung malotravmatichnyeoperatsii - venectomy ...
pacienții de urgență Operatsiiu sunt într-o stare de șoc. Protivoshokovoedeystvie potențată ambele medicamente. (1), (2) și (6).
Abilitatea primeneniyav medicina de dezastru (efect antișoc suficient de glubinaanestezii, durata efectului după o singură administrare, respirația spontană stocată).
Anestezie vyborapri insuficiență hepatică. (9)

Acum, un mic concluzii kommentariyk. Nu a luat în mod accidental citate o mică frază upravlyaemostv. Stabilitatea parametrilor hemodinamici medicamente Bole udachnoykombinatsii nu sunt îndeplinite, în special la pacienții nahodyaschihsyav stare critică. Posibilitatea de aplicatii in medicina katastrof.Ni la un pacient, care a fost efectuat pe spontannomdyhanii anesteziate apnee nu sa întâlnit la începutul perioadei postanesthesia.

nr №	diagnostic	Nazvanieoperatsii	Quant.	Planuri.	Emerg.	cu ventilator	fără ventilator
1	2	3	4	5	6	7	8
1.	O. Apendicita	apendicectomie	44	;	+	4	20
2. *	Cro. Kalk. colecistita	colecistectomia	5	+	;	+	;
3 *	Sangerarea de ulcere gastrice ale corpului, otmo-Rozhen n / 4 la art.	Intermitent sângerare vas, amputarea n / k la nivelul mass-media. 1 / 3goleni	1		+	+
4 *	Penetrante rană adâncă la lobul drept al ficatului, hemoragica. shok2st.	leziuni hepatice sutură	1		+	+
5 *	ulcer perforat, peritonita, 2 linguri.	Ridicarea ulcer perforat abdominale periere	3		+	+
6. * ¹	ulcer perforat și 12 ulcer duodenal	Sutura ulcer perforat 12 ulcer duodenal	3		+	+
7. *¹	Separarea stomacului de 12 s crater ulcer duodenal pe, razlitoyperitonit	Relaparotomy, Rezek-TION a stomacului, drenaj, disponibilitatea bryushnoypolosti	1		+	+
8. *	Piatra rinichiului stâng	pelviolithotomy	2	+		+
9. *	Hidronefroză, etc .. Rinichi	nefrectomie	2	+		+
10 *.	Chist. ovar	cistectomia	3		+	+
11. *	varice	phlebectomy	1	+			+
12.	Postoperator anterior abces peretelui abdominal	Drenaj postope-nate abces ne-redesenare bryushnoystenki	1		+		+
13.	Burns 40% din corp 2 - 3A Art	autoplasty piele	1	+			+
14.	hernie inghinală-scrotală	herniotomy	2	+			+
15.	Herniei bilaterale inghinala-scrotală	herniotomy	1
16.	varicocel		1	+			+
17.	I se încalcă drepturile. hernie femural	herniotomy	1		+		+
18.	I se încalcă drepturile. hernie inghinală	herniotomy	1		+		+
19 *.	Med. avort, hemoragie uterină aton, hemoragie. Primul șoc.	amputare uter Supravaginal	1		+	+
20 *.	ber Ectopic Th, gemorragich. Shock 1 - 3 linguri.	Tubektomiya	8		+	+
21. *	fibrom uterin, hemoragie	Nadvlagalishnaya am putatsiyamatki apendice stanga pe postgemorrag fundal. fier-defitsitnoyanemii	1	+		+
22. *¹	corp de ulcer la stomac Kaleznaya	rezecția subtotală a stomacului, hemoragie soc-cal 1 lingura.	1		+	+
23. *¹	Paralit.kishech. NEP-Th	relaparotomy	1
24. *¹	ventilație mecanică prelungită	traheostomie	3		+	+

25. *	Pătruns. nozhev.ranenie din stânga lobul ficatului cu plin trecut. du-te-lovkipodzhelud. prostata si pancreas. artera hemoragie. Shock 3 - 4st.	Laporatomiya, opri sângerarea, drenaj. malogosalnika	1		+	+
26. *	Jumătatea-Rubl.rana ne-a lăsat gr.kletki 20 cu 5 cm, otkr.pnevotoraks leziuni. Shock 3 linguri.	răni sutură plămânul stâng 6 C 2 cm PHOrany	1		+	+
27.	Cro. hemoroizi	Gemorroyektomiya	2	+			+
28 *	Departamentul de rectosigmoid Cancer	Rezecția sigmoid impune tensiune-anastomoza Colonia rektal-picior	1	+		+
29 *	Cancerul de sân drept	mastectomie	1	+
30	cancer Sigma, obstructivă. E. pod de netrecut	Impunerea de colostomie de Hartmann, cut-partea I tonkogokishechnika.	1		+	+
31 **	Cancerul de plămânului stâng	Atipice pulmonită-ectomy, daune legochnoyarterii izolatoare intraopera.	1	+		+
32 *	Fulger, putreziciune Nye gât abces.	Drenarea. kletchatochnyh ușor de gât, sredosten față., traheostomie.	1		+	+
33.	fractură claviculă cu deplasare.	Osteosintezklyuchitsy	3		+		+
34.	fractură deschisă de LO-ei solduri 1/3, zakraty fractură b. tibiei, sfâșierii coapsei.	Aplicarea de tracțiune scheletică, PECVD coapsei prejudiciu	1		+		+
35.	fractură humerus fuzionată	Eliminarea metallokon-pagini. oase izplechevoy	1		+		+
36.	Fractura a osului femural pe termen-stânga, insolvabilitatea-ing. kostnoymozoli	Bone perelomabedra altoire	1	+			+
37.		Operațiunea Shede- Brans	1	+		+

Notă: * - aceste operații utilizate doze fentanilv 3 - 5 mg / kg / h

* * - in vremyaoperatsii produce leziuni intraoperatorie la artera trunchiului pulmonar smassivnoy pierderi de sânge simultane. circuit de anestezie a fost modificat cu NLApereshli pe GHB ketamină +

1 - operatsiiprovodilis aceiași pacienți

.Referințe:

Dolgikh VT, FZ Meyerson Cererile pentru gammaoksibutirata Na inima preduprezhdeniyapovrezhdeny în Anesteziologie acută și hemoragie fatală., Reanimatol., 1982 №3, p. 71-74.
Kozin VK, Egorov VM Aplicarea Na hidroxibutiratului în stare de șoc și oraș krovopotere.Krovoobraschenie, Volumul 12, p. 49-50
Mamchur V.I.Sravnitelny neurofiziologice analizează mecanismul de acțiune al itiopentala ketamină de sodiu. Anestezie, reanimatologiya- 1982 №3 C.3 -. 5.
Osipov, NA narcotice Otsenkaeffekta, analgezice și medicamente psihotrope vklinicheskoy anesteziologie. LV-1988 Sănătate
Sinitsyn LN Belyakov VA La mecanismele de hipertensiune in operativnyhvmeshatelstvah pe anestezie fond oxibutirat de sodiu. Moskov. Hir. 1977, cu №4. 110-113.
Usenko. LV, terapie intensiva Shifrin GA pentru pierderea de sânge. Kiev-sănătoase „I, în 1990, la 33.
LV Usenko și dr.Retsepturny de referință resuscitator anestezist, chirurg. Kiev-sănătoase „I, 1995 p. 20
Shifrin. G.A.Anesteziol, Resuscitare 1993 numărul 4, p.69. - 77.
Mikhailenko AA Pokrovsky VI creier Oteknabuhanie cu stări comatoase au infektsionnyhbolnyh. M. Medicină în 1997, cu. 224-225.

Distribuiți pe rețelele sociale:

înrudit