Posibilitatea de a utiliza unele dintre tehnicile de anestezie regională în chirurgia herniilor a discurilor intervertebrale

hernii Operația de îndepărtare a discurilor intervertebrale - unul dintre rutinnyhv planificate neurochirurgie. Cea mai frecventă localizare poslednih- a coloanei vertebrale lombare. In mod traditional diverse tehnici, cum operatsiyahprimenyayutsya anestezie generală cu ispolzovaniemkak inhalatorie și anestezice intravenoase [3].

Având în vedere că astfel de operațiuni sunt efectuate în zona strogoysegmentarnoy inervație, este logic și rezonabil anestezie destul de izbezhatobschey, folosind o regională ca mai simplu și otnositelnobezopasnuyu.

La numeroase statistici anesteziyasostavlyaet regionale 15-45% din totalul anestezic [2]. În spitalul nostru proporția de anestezie regională sostavlyaet20-23%.

Rapoartele privind utilizarea tehnicilor de anestezie regională în hirurgiipozvonochnika biți, dar aplicațiile de înaltă eficiență disponibile de expoziții.

Anestezia epidurală în timpul intervenției chirurgicale asupra coloanei vertebrale este o procedura extrem de maduva spinarii obespechivayuscheyantistressovuyu protejarea corpului cu un minim farmakologicheskoynagruzke, însoțit de mult mai puține complicații decât pobochnyheffektov și anestezie generală tradițională [3]. Operatsiina coloanei vertebrale lombare sub anesteziibupivakainom epidurală însoțită de sângerare mai mică decât atunci când anestezia ispolzovaniiobschey, datorită reducerii presiunii în venele epiduralnogoprostranstva sanguine drenarea venelor la nivelul picioarelor, compensatorii lombare vazokonstriktsieyv vertebrelor organisme cu presiune redusă intraosoase [6]. Volumul mai mic al pierderii de sânge în discectomie lombară folosind oblastiotmechen și anestezia generală spinării anestezie comparisonwith [5]. La pacienții cu hipertensiune, boala arterelor coronare chirurgia coloanei vertebrale efectuate în condiții spinalnoyili epidurală pokazatelyamigemodinamiki însoțită mai stabilă, o variabilitate mai mică a ritmului cardiac, svidetelstvuyuscheyob adecvat anestezic de protecție [11, 12].

In episoadele perioada postoperatorie de greață și vărsături după utilizare vstrechayutsyachasche anestezie generala, comparativ cu epiduralnoyi spinării, necesitatea atribuirii unei prime analgezice posleoperatsionnyesutki semnificativ mai mare după aplicarea anesteziei generale [5, 8] .Silnye durerii în perioada postoperatorie după letalitate laminectomie povyshayutposleoperatsionnuyu și complicații. Vvedenie3 mg de morfină la spațiul epidural de 60 de minute înainte de a începe operatsiisozdaet eficace pentru 19-24ch analgezie postoperatorie, în timp ce administrarea aceleiași doze de morfină după nachalaoperatsii creat analgezie epidurală postoperativ srokporyadka la 8 ore, la un grad mai mare de sedare [7].

Anestezic de alegere toți autori consideră bupivacaina. Comparația effektivnostiizobaricheskogo și 0,5% izobară bupivacaina hiperbară prodemonstrirovalopreimuschestvo, folosind unitatea de care sensorimotorie otmechenluchshy [10]. Informații despre oslozhneniyahepiduralnoy grave si anestezie spinală pentru laminectomie în dostupnoyliterature nu a conținut, în timp ce eșecul apar, deși rar și, de obicei, la pacienții operirovannyhpovtorno în aceeași zonă. Defecțiunile cauzate de dificultatea puncție epiduralnogoprostranstva și distribuția perturbație prepararea [9]. Scopul este de a demonstra posibilitățile nasheyraboty larga aplicare spinalnoyi spinala-epidurala anestezie in perioada perioperatorie ubolnyh cu hernii discurilor intervertebrale ale coloanei vertebrale lombare.

Material și metode

îndepărtarea de chirurgie hernie de disc sub spinalnoyi anestezie spinală-epidurală au fost efectuate la 62 de pacienți, de unde voi 42 femei și 20 bărbați. Vârsta pacienților de la 20 la 60 de ani. Comorbiditățile (boala cardiacă ischemică, hipertensiune, hronicheskiybronhit, poliallergii) a fost detectat la 20 pacienți. Sediu gryzh- S1-L5-3. operații repetate au fost efectuate la 5 pacienți.

anestezie spinala a fost utilizat la 40 de pacienți cu spinala-epiduralnaya- la 22. Toate anesteziei efectuate în poziția pacientului pe partea care vă permite să creați un grad suficient de sedare fără opaseniyarazvitiya modificări hemodinamice ortostatice. anesteziypredshestvuet Implementarea rapidă (în termen de 20-30 min) infuzie podgotovkakristalloidami. ace rahianestezie format №250 "creion-punct"firma PORTEX, nivelul subarahnoidiană puncție prostranstvaL2-L3. La utilizare ca anestezic Markain izobaricheskiy0,5 spinal% - 20 mg firma ASTRA-ZENEKA.

anestezie spinala-epidurala efectuate instrumente firmyPORTEX.

Componentele stabilite pentru iglaTuohy anestezie spinala-epidurala № 18G sau 16G, acul de puncție pentru prostranstvatipa subarahnoidiene "creion-punct" № 27G, compensată în lungime astfel încât, atunci când este introdus în ac Tuohy, se extinde dincolo de marginea lui klyuvana 10 mm. Seringă necesară, de asemenea, rezistență scăzută la verifikatsiiepiduralnogo spațiu adaptor cateter și filtru. Imeetsyavariant pachet complet într-un singur set.

Metode de anestezie spinala-epidurala:

Etapa 1. ac Intepati Tuohyne spațiu epidural peste nivelul L2-L1.

Etapa 2. ac Rotație Tuohy cioc caudal.

Etapa 3. Introducere ac epidural spinal în lumen la oschuscheniyalegkogo dip urmată de extracție lentă lichior mandrena.Poyavlenie transparent pavilion spinal martor ac amplasarea corectă a capătului său. Recuperarea lentă a ace subțiri mandrenaiz creează un vid în lumenul acului și sposobstvuetbolee apariție rapidă a CSC în pavilionul. În caz contrar, lichior sluchaeotsutstvie pavilion lozhnootritsatelnomuvyvodu poate duce la o locație incorectă în capătul acului și înțepăturile repetate, stratul interior traumatică a durei mater și povyshayuschimveroyatnost cefaleei puncție postdural.

Etapa 4. Introducere subarahnoidiană anestezic local. Noi ispolzuemspinalny Marcainei izobară 0,5% la o doză de 20 mg. La această etapesleduet să acorde o atenție la unele nuanțe. Un ac spinal este localizat în interiorul lumenului epidurala, fiind foarte subțire, se mișcă liber în direcția antero posterior și în pritirkishpritsa proces cu un anestezic local pentru a pavilionului poate fi frontal distopirovanav sau spatiul epidural din spate, unde și anestetak budetvveden. Firește, anestezie spinală în acest sluchaene vin. Un anumit procent de eșecuri în îndeplinirea spinalnoyanestezii condiționate de acest mecanism. Firma de opțiune PORTEX predlozhenusovershenstvovanny set pentru spinală-epiduralnoyanestezii, care sunt disponibile în special opritor zhestkostabiliziruyuschego ac spinal în interiorul lumenului epidurală și ace spinale predotvraschayuschegosmeschenie aderente la acestea shpritsa.Iz sunt formate 22 de anestezie spinala-epidurala standartnyminstrumentariem 12, și într-un singur caz a avut Etapa 4 se repetă. 10anestezy a făcut un set îmbunătățit, nu au existat eșecuri.

5 etape. Îndepărtarea acului epidural spinal și iglyklyuvom rotație urmat cranial prin introducerea cateterului in cranial epiduralnoeprostranstvo 3-4 cm. Manipularea ciocului acului Tuohyprizvany diviza contactul destinat străpungere subarahnoidian loc spacec cu mater cateter listkomdura interior prevenind astfel un ipotetic cateter proniknovenieepiduralnogo subarahnoidian. epiduralnogokatetera Instalarea completarea in introducerea prin ea epidural mg morfină prostranstvo4-5 per durere postoperatorie prelungită mai lină în timpul anesteziei în timpul intervenției chirurgicale.

Prezența unui cateter in spatiul epidural permite prolongirovatanesteziyu cu creșterea timpului operație care depășește anestezie limitspinalnoy, precum și pentru a crea un posleoperatsionnuyuanalgeziyu eficient.

În nostru de urmărire a tranzacțiilor nu depășește 2 ore, și injecție suplimentară de anestezic local în epiduralnoeprostranstvo nu este necesar. Toți pacienții operați Termenii de anestezie spinala-epidurala, un cateter in epiduralnomprostranstve a fost lăsat pentru o perioadă de 1,5 până la 2 zile. In kachestvesredstva analgeziei postoperatorii utilizate Marcainei 0,25% la o doză de 10-15 mg. Intervale de administrare de 4-5 ore. Vvedeniemorfina repetate în spațiul epidural într-o doză de 4-5 mg au fost efectuate kakpravilo după 18 -20 ore după analgezie preoperatorie primeneniya.Posleoperatsionnuyu scopul său de a transporta predupreditelnomrezhime, fără a suporta reclamații pacienți durere.

componentă obligatorie este o anestezie regională sedatsiya.Na opinia noastră, metoda de alegere poate fi Dormicum - jumatate scurt benzodiazepine viata, care a proiectat dozozavisimymanksioliticheskim, sedativ, si efecte hipnotice, vyzyvayuschiyanterogradnuyu amnezie. Premedicație efectua în Casa de 30 Mindo alimentarea pacientului în sala de operație. Doza de Dormicum 0,1 mg / kg / pacient m.Posle stabilire pe masa de operație începe să infuzionnoevvedenie pompa pregătirea seringii la o rată de 0.07-0.1 mg / kg / oră.

Observarea stării pacienților în perioada perioperatorie zaklyuchaetsyav ECG, ritmul cardiac, DT, ADD, SBP neinvaziv, Sp02, de urină, KHS. Un indicator important al eficienței anestezii- de evaluare verbală a calității sale de către pacient.

Rezultatele observațiilor

În ciuda faptului că anestezia spinală este cunoscut de peste o sută de ani, o anumită prejudecată împotriva utilizării sale în razlichnyhhirurgicheskih zone sunt în triumvirat, a luat parte operație. Pacienții sunt speriate de mituri cu privire la consecințele grave "punktsiispinnogo creier". Chirurgii se tem de schimbare stereotipov.Nelzya spun ca anestezisti, care au studiat în special în anii '70 - Special anii '80, când țara este complet gospodstvovalaneyroleptanalgeziya, introducerea cu entuziasm tehnici regionarnoyanestezii în practică. Cu toate acestea, în clinica noastră de azi 20% vsehanestezy - regională, și eliminarea 90% din operațiunile herniilor mezhpozvonkovyhdiskov în ultimii doi ani, efectuat sub anestezie ispinalno spinală-epidurală.

Aplicarea acestor tehnici de anestezie, considera req dimym vozdeystvovatna patru niveluri de educație, conduită și analiza notsitseptivnogoimpulsa - transducție, transmisie, modulare și percepția [1], adică, procesele de puls nucleație, detinerea de nervnymvoloknam a neuronilor posterior claxoane maduvei spinarii de prelucrare a informațiilor Ultimele , transmiterea de informații în zona corticală talamo de formare a răspunsului mental și emoțional la un stimul nociceptiv.

Problema efectelor asupra transducția pacienților cu hernii diskovreshaetsya protivovospalitelnyhpreparatov nesteroidian constant influențează mecanismul biochimic de apariție agenți acceptabili boli.Naibolee sunt diclofenac și ketorolac [4]. Noi aplicam preparare Ketanov într-o doză de 30 mg / m pentru 30-40 Myndo operația.

Noi credem că sedare cu midazolam (Dormicum) nachatayav Ward și a continuat în timpul anesteziei și intervenției chirurgicale, yavlyaetsyavpolne influență adecvată asupra proceselor de percepție. În 73% bolnyhbyla marcat amnezie anterogradă, restul rămas de stat komfortnoepsihicheskoe. vise neplăcute, cuvinte de excitație nu are un caz. Nu au existat plângeri și disconfort lombare privypolnenii înțepare sau spațiu spinale punktsiiepiduralnogo anesteziei cu introducerea ulterioară spinalnoyigly la efectuarea anesteziei spinale-epidurala. Sleduetotmetit că puncție de execuție sub sedare numai poziție posibilă pe o parte, pentru a evita oscilație arterialnogodavleniya ortostatică, care este mai dificil, în unele cazuri, decât în ​​polozheniisidya.

De fapt, anestezie spinării nu este celălalt, ca impactul transmiterii impulsurilor nociceptive. Fundamental ace tip important schitaemispolzovanie "punctul creion" 25G în diametru și vkombinatsii diluant cu intradyuserom. Trecerea acului de tip traumatic subarahnoidalnomenee. Administrarea de arta Utilizarea intradyuser iglycherez spinarii previne contactul cu pielea urmele antiseptice a căror introducere în lichidul cefalorahidian poate fi una din postpunktsionnyhtsefalgy motive. Au fost raportate dureri de cap Această observație, deși experiența anuală a birourilor noastre (peste 2000 de anestezice spinali) indică faptul că 2% din cazuri, dureri de cap perioada voznikaet.Latentny de bloc senzitivomotor in timpul ispolzovaniiizobaricheskogo spinarii 0,5% Marcainei medie 13min . Numărul de segmente blocate 15-16 la S5 la Th 7-8. Kachestvoanestezii nu depinde de faptul dacă pacientul a rămas pe partea din spate sau ukladyvalsyana după injectarea de anestezic local.

Rahidiana-epidurala - tehnica este mult mai complexă și costisitoare decât anestezie spinala, cu toate acestea, este în mod substanțial anestezist rasshiryaetvozmozhnosti, deoarece combină fiabilitatea și effektivnostspinalnoy anesteziei cu principiul controlului în timp tehnici blagodaryaispolzovaniyu cateterism structurilor perineuralã. Noi nu avem anestezie spinala-epidurala in epidural morfina spațiu predusmatrivaetvvedenie vzaimodeystvuyuschegos receptori opioizi coarne posterioare ale măduvei spinării, care este influența modularea impulsurilor nociceptive. În aplicarea standartnyhnaborov pentru anestezie spinala-epidurala, în două cazuri vvedeniemestnogo anestezic subarahnoidiană nu a condus la dezvoltarea anesteziei, cauza care, în opinia noastră, a fost deplasarea spațiului izsubarahnoidalnogo ac de capăt în timpul aderării seringă eepavilonu. puncție repetată cu introducerea bylaeffektivna anestezic. Aplicarea seturilor modificate cu lumen ace fiksatoramispinalnoy epidural neudachami.Golovnyh nu este însoțită de durere după aplicarea spinala-epidurala a fost anesteziine.

Sub anestezie a fost efectuat la toți pacienții cu inhalare kislorodas Fi02 0,4, viteza de respirație a fost de 10-14 pe minut, Sp02 - 98-100% capăt .po operației și încetarea inhalare de oxigen cuvinte SP02 are mai puțin de 95%. Auxiliară sau artificială legkihne de ventilație necesară, în orice caz.

vasopresoare efedrină bolnyh.Doza a luat 60% din medicament nu a depășit 35 mg. Indicația pentru introducerea vazopressoraschitaem scădere DT și SBP cu mai mult de 30% la pacienții fără sistem cardiovascular soputstvuyuscheypatologii, si mai mult de 20% in bolnyhs CHD si hipertensiune. În observațiile noastre inotropnayapodderzhka la toți pacienții cu sistem concomitent-patologieyserdechno vasculare, indicând faptul că cel mai grav kompensatornyhvozmozhnostyah departamentele vasculare intacte în acest kategoriibolnyh. Ultima doză de efedrina aplicată în decurs de 2 ore de unitate nachalarazvitiya Sensorí motor. La 5 pacienți nu au asociat sinusovayabradikardiya cu blocul spinal ridicat. Suntem considerate ca fiind o manifestare a toxicității anestezic local. Atropină metodă de terapie iefedrinom "titrare clinică" destul de eficient.

Terapia de perfuzie Displacement pentru operația constituit cristaloizi 2000-2400ml și dektranov (nu mai mult de 400 ml poliglyukina). Krovopoteryavo toate cazurile a fost nesemnificativă. Temp diureză a fost 1,4ml / kg / h, ceea ce indică faptul că perfuzia renală caracteristică o protecție adecvată anestezic eficient.

Toți pacienții au fost operați sub spinală-epiduralnoyanestezii, la sfârșitul intervenției chirurgicale au fost gospitalizirovanyv NICU pentru epiduralnoyanalgezii prelungit timp de 1,5-2 zile. În curs de monitorizare reanimatologaza anestezist-pacient cu un cateter in spatiul epidural este considerat tehnici obyazatelnymusloviem în condiții de siguranță.

analgezie Postoperator efectua o combinație de morfină și markainav o soluție de 0,25%. Mod de anestezie - preduprezhdayuschiy.Doza morfina când este administrat înainte de începerea preliminare operatsiisostavila 4-5 mg o dată pe zi. Marcainei introduce po5,0-6,0 în bolus (12.5-15 mg) cu un interval de 4-5 ore, astfel, sutochnayadoza să nu depășească 100 mg.

Calitatea analgeziei, toți pacienții considerate ca fiind excelente. Bolevyeoschuscheniya practic absente. Introducerea naepiduralnoe răspuns hemodinamic de 0,25% a fost Marcainei toți pacienții nu au necesitat vasopresoare neznachitelnayai corecție și perfuzie terapiey.Analgeziya 0,25% Marcainei nu este însoțit de o unitate cu motor, care permite pacientului să se deplaseze în mod activ. Nu ne-am întâlnit complicații stolgroznogo de analgezie epidurala cu morfina ca otsrochennoebradipnoe sau apnee, dar noi credem că pulsoximetrie și nablyudeniekvalifitsirovannogo gata pentru acțiunile necesare, personalasovershenno necesare. Un pacient a reclamat kozhnyyzud, opri după aplicarea de morfină și odnog în prima noapte postoperator a avut evakuirovatmochu cateter.

Toți pacienții din perioada pre și post-operatorie au fost osmotrenynevropatologom, aprofundarea nu deficit neurologic otmecheno.Verifikatsiya autor (chirurg sau anestezist) posibil nevrologicheskihoslozhneny pot prezenta dificultăți metodologice semnificative, dar această problemă necesită o discuție specială.

concluzie

Coloanei vertebrale si anestezie spinala-epidurala - tehnici imeyuschiepolnoe eligibile pentru utilizare în îndepărtarea coloanei vertebrale lombare operații de hernie mezhpozvonkovyhdiskov. Spinal-epiduralnayaanesteziya permite de a transforma cel mai apropiat posleoperatsionnyyperiod într-un joc foarte confortabil. Cheia pentru eficiența siguranței acestor proceduri anestezice sunt, în plus față de kvalifikatsiianesteziologa, având un anestezic bun și instrumente moderne.

literatură

1. ES Gorobets. Starea actuală a posleoperatsionnogoobezbolivaniya // analgezie la chirurgie și terapie intensivă: o scădere a nevoilor de droguri. Este posibil? Satellitnyysimpozium in cadrul Yn rus Congresul Național "vrăjitor-doctor". Moscova. -2000 ani. -s.3-14
2. VA Koryachkin. VI Scary. Epidurală și spinnomozgovayaanesteziya. -Sankt Petersburg, 1997. -52 p.
3. AV Solenkova. Anestezia epidurală coloanei vertebrale vmeshatelstvahna chirurgicale și măduva spinării. Științe kandidatameditsinskih Teza de autor. Moscova, 2000. -24 secunde.
4. G. Hobbs. protivovospalitelnyepreparaty nesterondnye parenterala // Probleme actuale și prelegeri Anesteziologie reanimatologii.Osvezhayuschy. Arkhangelsk-Tromso, 1998. c. 169-174
5. W. S. Jellish, Z. ThaIji, K. Stevenson, J. Shea. Un studiu a comparat prospectiverandomized variabilelor perioperativeoutcome pe termen scurt și intermediateterm după anestezie spinala sau generala pentru lumbardisk si chirurgie laminectomie. // Anesth. Analg 1996 septembrie :. 83 (3): p. 559-564
6. M. Kalkiuchi. Reducerea pierderii de sânge în timpul blocadei epidurale surgeryby spinal sub anestezie generala normotensivi. // Spine-1997 apr: 15- 22 (8): p. 889-894
7. P. Kundra. morfină epidurală preemptiv pentru painrelief postoperatorii după laminectomie lombare. // Anesth. Analg -1997 Jul- 85 (1): p. 135-138
8. S.D. Kuslich, C.L. Ulstrom, C. J. Michael. Țesutul originof dureri de spate si sciatica: un raport de raspuns durere la tissuestimulation în timpul operațiilor asupra coloanei vertebrale lombare, folosind localanesthesia. // Orthop. Clin North Am -1991 aprilie - 22 (2): p. 181-187
9. N.E. Sharrock, B. Urquhart, R. Mineo. pacienții anesthesiain extradural cu intervenții chirurgicale anterioare a coloanei vertebrale lombare. // Br J Anaesth-Aug- 1990 65 (2): p. 237-239
10. J.E. Tetzlaff, J. O`Hara, G. Bell, K. Grimm, H.J. Yoon. baricity Influenceof cu privire la rezultatul anesteziei spinale cu bupivacainefor chirurgie a coloanei vertebrale lombare. // Reg Anesth -1995 Nov- 20 (6): p. 533-537
11. J.E. TETZLAFF, J.F. O`Hara, H. J. Yoon, A. Shubert. ratevariability Heart și poziția predispuse sub generală versus spinalanesthesia. // J Clin Anesth - Dec- 1998 10 (8): p. 656-659
12 J.E. TETZLAFF, J.A. Dilgei, M. Kodsy, J. Al-Bataineh, H.J.Yoon, G.R. Bell. Rahidiana coloanei vertebrale lombare elective surgery.// J Clin Anesth -1998 Dec- 10 (8): p. 666-669