Chirurgie probleme de actualitate limfadenectomie la pacientii cu cancer esofagian toracice

sensibilitate scăzută a cancerului esofagian (RP) la chimioterapie, paliativ și pe termen scurt efect al radioterapiei existente face discontinue hirurgicheskiymetod în tratamentul pacienților cu cancer esofagian. vmeshatelstvopo operațional pentru cancerul de esofag cunoștințe de localizare predpolagaetdetalnoe hilară a abdominale anatomie chirurg si cavitatile pleurale, precum și un nivel ridicat de calificare tehnică. decenii Ostroaktualnoyna a fost o problemă formirovaniyanadezhnogo anastomoza esofagian. Această circumstanță vremyaostavlyalo mult timp în umbra problemelor de cancer hirurgicheskogodostupa adecvat, la nivel de rezectie de organe și, în special, limfokollektora volumului vmeshatelstvana.

Ca urmare, tehnicile miniere și de a efectua esophagoplasty odnomomentnoyrezektsii, precum și asigurarea unui anastomoza esofagian sigur și funktsionalnosostoyatelnyh posleoperatsionnuyuletalnost am reușit să reducă la 8-9%. O astfel de complicație teribilă și o dată fatală ca eșec anastomoza sutura esofagian, aparține deja cazuistica categoria mnogiegody. Cu toate acestea, tratamentul chirurgical otdalennyerezultaty a pacienților cu cancer de esofag vnutrigrudnogootdela mult timp au fost departe de a fi de dorit. Mulți pacienți operate exclud hirurgicheskogodostupa adecvarea oncologic și extins fără mediastinală nodul limfatic disectia în cavitatea abdominală, a murit în primii doi ani după indicele de lecheniya.Etot sa datorat bolii lokoregionarnyhretsidivov de înaltă frecvență în regiunea mediastin și cervicală-supraclaviculare (respectiv 61 și 24% ) [1]. termenul "recidiva"Pe nashvzglyad, înțelegem reaparitia tumorilor în pervichnogoochaga sau zone de metastaze regionale în timpul unei 6mth după intervenția chirurgicală. Această recidivă protsessaproyavlyaet natură non-radicală a intervenției chirurgicale.

Rezultate acceptabile pe termen scurt ale ratelor de supraviețuire nemulțumire lecheniyai chirurgicale a dus la interesul profund seredine90 în studiul caracteristicilor limfogennogometastazirovaniya cancerului esofagian si ne-au dus la re-evalua abordari chirurgicale onkologicheskoyadekvatnosti.

fundal anatomice

Conform conceptelor moderne, care se bazează pe studii anatomice sostavlyayutfundamentalnye autori interne [2, 3], sistemul limfatic esofagian caracterizat prin vasele limfatice raznonapravlennostyuotvodyaschih. Celulele tumorale cu un limfysposobny curent ajunge la anumite grupuri de noduri, raspolozhennyhv diferite zone - cervico supraclaviculare, cavitatea ibryushnoy mediastinal. rețea submucoasa Majoritatea ramificata dreniruyuschayasyav longitudinale strat canale musculare (Fig. 1).

Fig. 1. Structura sistemypischevoda limfatic intramurale

Consecința caracteristicilor structurale ale peretelui esofagian este de metastaze limfatice vysokiypotentsial in cancerul. În lucrările zarubezhnyhavtorov arătat că, chiar și cu o sloyabolee invazie tumorală submucoasă mult de 40% dintre pacienți au arătat metastaze în limfaticheskieuzly regionale. strat muscular Germinarea presupune nodurile metastaticheskoeporazhenie in mai mult de 80% din cazuri [4, 5] (fig. 2).

Fig. 2. Frecvența porazheniyaregionarnyh ganglionilor limfatici metastatice de la invazia tumorii adancime stenkipischevoda

limfatic flux vector al esofagului toracic napravlensnizu sus. Acest lucru creează condițiile pentru verhnemediastinalnyh distrugere (paraesophageal și paratraheală) și grupurile de noduli limfatici de col uterin (supraclavicularå, paraesophageal și du-te înapoi și gortannyhnervov). În unele cazuri, a identificat ekstraorgannye limfaticheskiesosudy esofagului toracice cu un descendent bifurcație limfyk curent și noduri zadnemediastinalnym.

limfatica ekstraorgannye directe piept de mijloc otdelapischevoda la fel de multe ori au în sus și în jos direction- la ganglionii limfatici din treimea inferioară a zonelor abdominale cervico supraclavicularå, mediastinalnoyi.

Din inferior ekstraorgannye toracice esofag limfaticheskiesosudy transporta predominant la limfatici regionali limfaticheskimuzlam cavitatea abdominală: dreapta și la stânga parakardialnye, kriviznyi mici la stânga artera gastrica. În unele observații remarcat canale pryamyelimfaticheskie la grupuri de noduri de-a lungul arterei splenice comune pechenochnoyi. O parte din limfaticheskihsosudov ekstraorgannyh directă are direcția în sus la nodurile mediastinului posterior, zona de bifurcare și zona cervicală-supraclaviculare.

În prezent, multe clinici din lume pentru cancerul de esofag prinyataklassifikatsiya limfatici grupurile regionale și îndepărtate uzlovYaponskogo ale societății pentru studiul de boli ale esofagului (JSED, 1978).

Materiale și metode

Pentru a studia oportunitatea extins-limfodissektsiisheyno supraclaviculare, mediastinală și prostranstvamy retroperitoneal caracteristicile și limfatice frecvență metastazirovaniyaraka localizare intratoracice studiate.

Principalul tip de rezecție chirurgicală și au fost odnomomentnayasubtotalnaya stem larg gastric esofagian plastic, a avut loc în mediastin posterior în îndepărtarea patului esofagului, formarea de by-pass-esofagian gastric in cupola laparotomiei pravogogemitoraksa combinate, precum și pravostoronnegotorakotomnogo accese (Lewis de operare de tip). Acest acces nu numai se aude vă permite să efectuați în condiții de siguranță un nivel adecvat de rezektsiipischevoda și formarea de chirurgie fistula, dar, de asemenea, optimalnyeusloviya creează pentru a efectua secvențial extins disecția ganglionilor limfatici.

În funcție de volumul tuturor operațiunilor limfadenectomie zonal podrazdelyalisna standard de (2S), extins zonal (2F) și extins pe trei zone (3F). Pe scenă, abdominale disecția ganglionilor limfatici a fost realizată în vsehsluchayah în măsura în obemuD2 similar pentru cancerul de stomac proximale. Atunci când se ocupă cu trehzonalnoylimfodissektsiey îndepărtat supraclavicularå și ganglionii limfatici cervicale profunde, si este obligatoriu pentru ambele părți. Această clasificare predlozhilaH Ide (1995) (Fig. 3).

Fig. 3. Opțiuni Limfadenectomie

Trebuie subliniat faptul că termenul "standard de operațiuni" opredelyaetne cantitatea minimă necesară de interferență, dar numai volumul otrazhaetvypolnyaemy al ganglionilor limfatici disectie, în conformitate cu înțelegerea problemyna un anumit moment de timp.

În perioada 1995-1998, în cadrul Departamentului de toracice CRCR bylooperirovano 86 de pacienti cu localizare cancerul esofagian hilară de varsta de la 46 la 70 de ani, de sex masculin la raportul de sex feminin - 3: 1. În 96% din cazurile de carcinom cu celule scuamoase a fost observată stepenidifferentsirovki diferite în altele - adenocarcinom. La 6 pacienți naetape de examinare preoperatorie a fost diagnosticat verhnegrudnogootdela cancer esofagian, 60 - piept de mijloc și la 20 de pacienți din departamentul inferior opuhollokalizovalas toracice (Tabelul 1.).

Tabelul 1. Distribuția pacienților în funcție de locația zavisimostiot sexul leziunii în operațiile de grup extins

Toti pacientii au suferit o intervenție chirurgicală cu tip Lewis limfodissektsieyv extins în grade diferite: 2F - la 69 de pacienți, 3F - în 17.

studiul morfologic

Orice analiză valabilă a rezultatelor vonkologii tratamentului chirurgical implică în mod necesar un issledovanieudalennogo de droguri clare ganglionilor limfatici etichetate morfologice.

Anatomopatolog este extrem de dificil să se izoleze în diferite structuri adiacente o distanță komplekseorganov. Chiar și mai problematică opredelitprinadlezhnost a unui nodul limfatic într-o anumită nevoie gruppe.Voznikaet pentru o cooperare strânsă a chirurg de operare, care cunoaște în detaliu caracteristicile operațiunii, și morfologie, sposobnogodat evaluare adevărată a relevat modificări macroscopice.

În clinica noastră, chirurgul de operare după operația proizvoditvyrezki toate ganglionilor limfatici eliminate, ușor markiruyaih. Informațiile sunt introduse în protocolul special concepute standartizovannyyblank studiu morfologic. Makroskopicheskoeissledovanie cuprinde determinarea formei creșterii tumorii, glubinuprorastaniya peretelui esofagian, iar distanța de la rezecția proximală distalnoylinii etc. După aceea patolog transportă mikroskopicheskogoissledovaniya pas (Fig. 4).

Formularul de recomandare pentru udalennogopreparata examinare histologică

Fig. 4.

O astfel de descriere detaliată de pregătire la distanță am predstavlyaetsyakrayne importante. Acest lucru vă permite să setați corect procesul de rasprostranennostiopuholevogo etapa corect analiza materialul clinic pentru a planifica în mod adecvat pacientului strategia de tratament în continuare.

rezultate

Video: pneumectomie stânga față-verso cu rezectie si plastia arterei pulmonare si aorta (RNTSH)

Analiza propriilor observații clinice au confirmat metastaza lymphogenous vysokiypotentsial de cancer esofagian. Cand prorastaniimyshechnoy cochilie esofagian perete (T²) Metastazele detectarea 84,2% din cazuri. Implicarea în procesul structurilor din jurul tumorii (T⁴) Demonstratie metastaze limfatice în 89,5% ganglionilor limfatici frecvență patsientov.Snizhenie dintr-un grup de bolnyhs germinare adventice (T³), Probabil din cauza unei metode statistice snekotorymi costurile observațiilor ogranichennogokolichestva datorate. Lipsa de proprii nablyudeniyne clinice ne-a permis să judece natura cursului și metastazirovaniyaopuholey, germinează doar mucoasa si podslizistyysloy (T¹) (Tabelul. 2).

dependență Tabelul 2. Frecvența porazheniyalimfokollektorov metastatice adâncimea invaziei tumorale de peretele esofagului

Prezentate în tabelul. 2 Datele arată clar că pacienții supuși podavlyayuscheebolshinstvo tratament chirurgical cu boala rasprostranennymistadiyami (T³, T⁴ în 76,7% sluchaevi N¹ - la 89%).

Am investigat frecvența leziunilor limfokollektorovv grupuri diferite, în funcție de nivelul de prejudiciu al esofagului. Pentru tumorile vnutrigrudnoylokalizatsii orice nivel înregistrat cea mai mare limfogennogometastazirovaniya în mediastin și în cavitatea abdominală. De exemplu, in cancerul de esofag toracic 16,7% dintre pacienții metastazybyli detectat în ganglionii limfatici de-a lungul arterei gastrice stâng. Limfokollektoryshei a afectat în 50% din cazurile de cancer toracică și 8,3% în cancerul de piept regiunea de mijloc. Pokazateliotrazheny mai în detaliu tabel. 3.

Tabelul 3. Frecvența leziunilor metastatice nodurilor grupplimfaticheskih în funcție de locul tumorii primare

A descoperit un număr de pacienți din thoracicus canalului arterial emboli vnutriprosvetnyerakovye ne-a determinat să eliminați canalul și peste blokes de fibre paraesophageal. În prezent, clinica torakalnoyonkologii CRC este un pas obligatoriu o intervenție chirurgicală.

Într-o serie de operațiuni extinse "sărituri metastaze" U30 a identificat pacienți, adică 41% din cazuri.

Separat, numărul ganglionilor limfatici a fost analizată în limfadenectomie formă zavisimostiot (tab. 4). Această cifră yavlyaetsyavesma, de asemenea, importantă și într-o anumită măsură, reflectă radikalizmavmeshatelstva grade. Raportul dintre numărul de site-uri metastatice numărul de noduri la distanță kobschemu la autori străini de lucru Krometogo serveste factor de prognostic semnificativ [12].

Tabelul 4. Cantitatea de evaluare comparativă udalyaemyhi investigate ganglionilor limfatici, în funcție de volumul de interferență

Pentru a compara performanța complicațiilor postoperatorii și letalnostidopolnitelno a fost studiat un grup de pacienți cu limfodissektsii2S volum operate din 1990. Trebuie subliniat faptul că intervenția vizează doar rezecție de organe și îndepărtarea ganglionilor parakardialnye limfatici doar periezofagealnyhi, am realizat krayneredko datorită pur paliativă caracterului lor.

Analiza rezultatelor imediate vmeshatelstvv grupuri de tratament chirurgical au aratat ca pacientii cu rasshirennymivmeshatelstvami (2F și 3F) au fost observate creșteri aparent posleoperatsionnyhoslozhneny în comparație cu operațiunile standard (2S) - sootvetstvenno43 și 35%. Au fost observate cu 84% din cazuri "terapeutic"(Nu necesită mijloace chirurgicale) complicatii bolshinstvoiz care au reprezentat pneumonie. Mortalitatea după operatsiys extins ganglionilor limfatici disectia de mai jos, după astfel de operații standard (6.0 versus 7,3% - vezi Tabelul 5.).

Tabelul 5. Analiza comparativă a standardului de frecvență posleoperatsionnyhoslozhneny Group și operațiunile extinse

Video: Opțiuni pentru tratamentul endoscopic al pacienților cu cancer gastric precoce, partea 1

În prezent, există o acumulare de material clinic, în conformitate cu procedura operațională a UE descrisă, și după ceva timp pentru a obține rezultate mynadeemsya de 5 ani de supravietuire. Cu toate acestea uzheseychas devine clar că, prin eliminarea limfokollektora regionale afectate, vom reduce riscul de retsidivovopuholi locoregional și, prin urmare, are dreptul să se aștepte o îmbunătățire în ratele de supravietuire a acestor pacienti.

discuție

La orice nivel de metastaze nodale esofagian mogutobnaruzhivatsya în diferite zone ale mediastinului și înfrângerea apriori abdomen mare sau regiunea pieptului de mijloc - și în gât-nadklyuchichnyhlimfokollektorah. Prin urmare, un argument puternic în favoarea unei înaltă frecvență porazheniyaabdominalnyh metastatice preventivnoylimfodissektsii, ganglionii limfatici mediastinali și cervicale sunt adesea macroscopică priih rămânere intactă. Acesta ar trebui să otmetitnizkuyu evaluarea calitativă precizie a modificărilor în revizuirea etapa limfouzlahna intraoperatorie. Din cunoștințele noastre, până la 35% limfaticheskihuzlov, considerată intactă, în morfologicheskomissledovanii ulterioare avansat metastazat, și aproximativ 10% din metastatice a ganglionilor limfatici considerate ca cifrele s-au dovedit giperplazirovannymi.Eti indică un grad ridicat de subiectivitate intraoperatsionnoyrevizii chiar și efectuate de către chirurgii cu experiență. La rândul său, o astfel de subiectivism confirmă necesitatea de a armoniza metodikivypolneniya ablastics rezecția esofagului cu metastaze regionale udaleniemzon monobloc.

Este evident că eliminarea ganglionilor limfatici regionali ar trebui să fie rezecția radicală neotemlemymkomponentom a esofagului pentru cancer. Pe etomsvidetelstvuyut de conducere clinici ale lumii - cifre vyzhivaemostibolnyh cu disecția ganglionilor limfatici extins în 2 ori mai mare decat pacientii fara takovyeu indepartarea ganglionilor limfatici regionali [1, 5, 7].

Pe baza analizei cercetătorilor issledovaniybolshinstvo randomizate izolat un rasprostranennostiprotsessa suplimentar criteriu - numărul ganglionilor limfatici implicate. Vpervyeetot criteriu de prognostic D. Skinner a introdus în 1986 de definire" număr critic" ganglionilor limfatici metastatice kotoroesootvetstvuet 4. Excesul "număr critic" svidetelstvuetob operațiune condiționată radicală realizată cu veroyatnostyubystrogo mare de metastaze hematogene.

Performanța limfadenectomie extinse otdalennyerezultaty imbunatateste nu numai un tratament, dar, de asemenea, pentru a determina istinnuyurasprostranennost proces corect. Odată cu extinderea domeniului de aplicare a standartnoylimfodissektsii multe clinici se confruntă cu o schimbare stadiiprotsessa în sus. O astfel de schimbare în etapa zavisimostiot a crescut disecția ganglionilor limfatici a fost numit "etapa fenomenamigratsii" sau "fenomen Will Rogers". Migratsiyastadii apare cel mai frecvent în acele cazuri în care, după ce au fost obemalimfodissektsii standard de metastaze, in timp ce in alta, dar, de asemenea, o limfokollektora regională determinată metastaza. Astfel boala, o condiție de așteptare precisă yavlyaetsyaobyazatelnoe efectua disecție cu posleduyuschimpodrobnym extins la distanță de droguri de studiu morfologic.

constatări

1. Cancerul esofagian are un potențial ridicat limfogennogometastazirovaniya devreme.

2. In cancerul de esofag, indiferent de localizarea leziunii, variabilitatea otmechaetsyaznachitelnaya metastaza și par "prygayuschiemetastazy" în diferite grupe de ganglioni limfatici regionali.

3. Chirurgia radicală pentru standardul esofagian vnutrigrudnogootdela de cancer trebuie să includă cavitatea limfodissektsiyubryushnoy, retroperitoneului, mediastinului extins bilateral, în timp ce tumora în secțiunile piept superior și mijlociu, de asemenea, (dacă este indicat) și disecția bilaterală de col uterin. Cele mai multe cerințe formulate polnootvechaet Lewis operațiune de tip prineobhodimosti completată cu bilaterală cervicală disecția ganglionilor limfatici.

4. O etapă constatativă condiție necesară examinarea yavlyaetsyapodrobnoe histologică a ambelor ganglionilor limfatici si tumori primare ale tuturor, periezofagealnoy fibra igrudnogo duct limfatic.

Fig. 5. Valoarea abdominala disecția ganglionilor limfatici la esofag rakegrudnogo

Fig. 6. Zadnemediastinalnaya disecție

Fig. 7. Limfadenectomie întoarcere lanț gortannogonerva (N106top)

Video: observarea clinică a tratamentului endoscopic de urgență a pacienților cu GIST gastric

Fig. 8. Transmediastinalnaya un paratrahealnayalimfodissektsiya stânga

Referințe:

1. Ryndin VD Modalități de îmbunătățire a cancerului esofagian chirurgicale si kombinirovannogolecheniya. Autor. Dis. ... Doctore. miere de albine. Stiinte. M.1989.
2. Boreysho GK Prin anatomia vaselor limfatice si cardiace otdelapischevoda partea de jos a stomacului. Sat. lucrări posvyaschennyhprof. AG Savinykh. Tomsk 80-3 1948.
3. Davydov MI operații simultane la cancer esofagian kombinirovannomlechenii si chirurgicale. Dis. ... Doctore. miere de albine. Stiinte. M. 1988.
4. Chernousov AF Domrachev SA extirpare a esofagului cu odnomomentnoyplastikoy tub gastric isoperistaltic. Metodicheskierekomendatsii. M. 1992.
5. Akiyama H, Tsurumaru M, Kawamura T, Ono Principiile Y. ale SurgicalTreatment a Carcinom esofagului. Ann Surg 1994- 438-46.
6. T.Sato, T. lizuka Color Atlas de Anatomie chirurgicale pentru EsophagealCancer. 1992.
7. Akiyama H. ​​Chirurgie pentru carcinom al esofagului. Anul BookMedical 1990.