Onkologiya-

MD Ter-Ovanesov, MI Davydov, IS Stilidi, AN Abdihakimov, VA. Marchuk

Rus Cancer Research Center. NN RAMS, Moscova

sursa RosOncoWeb.Ru

In ciuda o lunga istorie de dezvoltare de oncologie, foarte relevante în ceea ce privește o gamă de tactici de tratament, există o problemă lecheniyaretsidivnyh tumori. O problemă deosebit de acută în cazul retsidivahraka stomacului proximal implica esofag care obuslovlenokak particularități de creștere și a metastazelor tumorii primare, aceeași natura intervențiilor făcute anterior. Experiența acumulată de autori străini otechestvennymii, indică faptul că, atunci când retsidivahkardioezofagealnogo cancerul este alegerea chirurgie yavlyaetsyametodom.

Toate cele de mai sus face posibilă nota ridicată a relevanței sovershenstvovaniyametodologii reoperație osobennosteyrezektsionnogo ținând cont tehnic și fazele reconstructive.

Prin definiție NN Petrova, "recidivele - aceasta razrastaniyaopuholevoy tesut, rezultând chiar locul unde raspolagalaspervichnaya tumora: particule sau nerupte opuholevoytkaney recuperat după ștergere supraviețuitori la locul sau în îndepărtarea limfoputyah limfouzlahposle apropiere: focus tumorii primare". Astfel, prin recurența cancerului gastric ar trebui să fie menționate toate site-urile tumorale, detectate după intervenții radicale în tractul gastro-intestinal zonerekonstruirovannogo, și în oblastilozha de organe de la distanță. Și cu dezvoltarea metodologiei "preventivnoyrasshirennoy limfadenectomie" apariția tumorii recurente în ganglionii limfatici regionali pentru a fi eliminate din fluxul limfatic uchetomputey, trebuie considerate ca "boala lokoregionarnyyretsidiv".

Cercetarea se bazează pe rezultatele tratamentului de 144 de pacienți din thoracoabdominal departamentul CRCR RAMS pentru perioadele 1981 și 1995. pentru cardioesophageal recurente raka.Iz număr total de observații 28 de pacienți au fost CRCR de RAMS, 116 pacienți operație făcută în alte lechebnyhuchrezhdeniyah anterior de operare. Trebuie remarcat faptul că frecvența recăderilor la pacienții operați kardioezofagealnogoraka anterior în CRCR de RAMS, sostavilalish 4%.

Dintre pacienții au fost bărbați - 104 (72,2%). Sootnosheniemuzhchin și femei a fost de 2,6: 1, care corespunde zonei primare cardioesophageal cancer analogichnomupokazatelyu. Vozrastpatsientov - de la 27 la 82 ani. Ot50 intervalul de vârstă predominant la 59 de ani. Vârsta medie a bărbaților din grupa a fost de 59 de ani, în timp ce în femei de 57 de ani.

Alte lucruri fiind egale cea mai mare valoare din vozniknoveniiretsidiva au un volum de chirurgie și hirurgicheskiydostup. Din întregul grup de 93 de pacienți au fost efectuate anterior de acces transperitoneală proksimalnyerezektsii. Dintre 43 de pacienți cu anastomoze retsidivamiv după operație gastrectomy 34 abdominalnymdostupom a fost realizată și numai 9 - transpleural. Trebuie remarcat rezecție proximală chtochrezbryushinnaya a fost efectuat numai pacienții operați în alte spitale, care indică faptul dat razvitiyaretsidiva hirurgicheskogovmeshatelstva volum inadecvat.

Astfel, în ciuda faptului că măsura rezecția proximală vypolnyalispri mai mic de afectare a organelor decât gastrectomie, anastomoza retsidivv după ce s-au întâlnit în mod frecvent.

intervenția combinată realizată anterior numai în 33patsientov (22,9%). Un număr relativ mic de pacienți după intervenții sretsidivami combinate pot fi svyazanos volum mai larg de tesut eliminate, in special in caile de drenaj limfatic.

Din datele de numărare cu raze X endoscopie am razdelyaemtip recurente exophytic cresterea tumorii - 36 (25%) pacienți, endophytic - 49 (34%) pacienți și mixte 59 (41%) pacienți. Znachitelnoepreobladanie endophytic și tumorile mixte harakterizuyuschihsyaznachitelnym proliferare submucoase infiltrare vidimyhshire limitele tumorale, indică un zlokachestvennostiprotsessa ridicat aceste observații și reflectă în mod indirect tumora harakteristikiretsidivnoy.

Numărul maxim de recidive după gastrectomie și proksimalnoyrezektsii gastric diagnosticat in primul an dupa operatie - U58 (40,3%) bolnyh- în perioada de la 1 an la 2 ani - 35 (24,3%) pacienți, 2 până la 3 ani - în 22 (15,2%) pacienți, de la 3 la pacienți, de la 4 la 5 ani 4 ani-14 (9,7%) - pacienți 6 (4,2%) în srokisvyshe 5 ani - în 9 (6,2%) pacienți. Astfel, având în vedere reapariția srokovvozniknoveniya după tratamentul chirurgical poate vydelitdve grupuri:

1) recurență precoce (in termen de trei ani) - 115 pacienți;
2) recidiva tarziu (mai mult de trei ani) - 29 pacienți.
Metoda principală pentru tratarea recurenței cancerului bylhirurgichesky cardioesophageal: reoperations au fost efectuate în 102/144 (70,8%) pacienți, incluzând 65 - radical. Resectability sostavila45,1% în raport cu toți pacienții spitalizați și 63,7% din otnosheniyuk operate.

Intervențiile șunt paliative au fost efectuate 15 (14,7%) pacienți, adică aproape unul din șapte pacienți.

Intervențiile exploratorii au fost realizate 22 (21,5%) patsientamii explicată sau prevalența procesului tumoral, libotyazhestyu comorbiditate.

Atunci când se analizează localizarea zlokachestvennogoprotsessa recurente trebuie să ia în considerare suma transferată anterior vmeshatelstva.S cont de particularitățile de creștere locale si a metastazelor tumorii, am razlichalisleduyuschie proces de localizare:

1. După gastrectomie proximale:

a) pierderea-esofagian gastric infiltratsieyili anastomoză fără infiltrare esofagului;
b) localizarea subanastomoticheskoe a tumorii fără implicarea esofagiana-zheludochnogoanastomoza;
c) înfrângerea totală a restului stomacului.
2. După gastrectomie:

a) pierderea anastomoză-esofagian intestinal cu infiltrarea esofagului ilibez infiltrare.
După rezecția stomacului proximal și leziunii esofagiene zakonomernymyavlyaetsya gastrectomy anastomoză (esofagian-zheludochnoesouste - 95 de cazuri esofagian-intestinal - 40 de cazuri) care vbolshinstve cazuri, în special atunci când o recurență blizhayshiesroki după o intervenție chirurgicală, pentru a explica obemavmeshatelstva inadecvarea asupra bolii primare. Doar 9 sluchayahimela loc subanastomoticheskaya localizarea tumorii în distalnoykulte stomac.

Caracteristici limfatice metastaze recurență kardioezofagealnogoraka determinată în mare măsură de natura vmeshatelstvas anterioare în considerare volumul de limfadenectomie efectuate. Logice cardioesophageal dlyapervichnogo cum ar fi cancerul, iar pentru colectorii limfatici yavlyaetsyametastazirovanie de recidivă pe ambele părți ale diafragmei.

Experiența arată că separarea thoracoabdominal acces abdominotorakalnogo printsipialnoeprimenenie lecheniipervichnogo chirurgicale de cancer cardioesophageal rezektsieyne obligatoriu cel puțin 5-6 cm proximal esofagul din granitsyopuholi neafectate și disecție performante în ecran D4 semnificativ umenshaetchislo recidivei locale de 4 ori.

Caracteristici morfologice kardioezofagealnogoraka recidiva cu leziuni esofagiene fistule și infiltratsiina proliferarea esofagului indică faptul că planificarea este combinația hirurgicheskogolecheniya optimă a abdominotorakalnyydostup VI sau VII lăsat spațiu intercostal.

acces combinat la laparotomie și linia mediană pravostoronneytorakotomii spațiului V intercostal necesare atunci când localizarea tumorii și rasprostraneniiretsidivnoy la treimea mijlocie a esofagului în vederea rezectie și efectuarea adekvatnoyego verhnemediastinalnoy limfadenectomie.

Toti pacientii au suferit operații repetate au fost efectuate diverse reintervențiilor obema.Harakter prima operație, în principal opredelyaetsyavariantom și prevalența gradul opuholevogoprotsessa. 50 pacienți au suferit extirpare restul de rezecție zheludkas esofagiene, 15 pacienți - extirpare esofagian-kishechnogoanastomoza.

infiltrație tumorală Diseminarea în jurul strukturyne un considerent constrângătoare atunci când decide vozmozhnostivypolneniya operații atipice: combinată rezecția vypolneny59 a 65 de pacienți, cu 51 de pacienți (86,4%) au avut loc neobhodimostvypolneniya rezectii multiorgan.

Faza de reconstructiva după intervenții repetate cu vysokoyrezektsiey esofagian caracterizat printr-o continuitate semnificativă recuperare raznoobraziemsposobov a tractului digestiv, cu toate acestea, în opinia noastră, sunt optime trei opțiuni kazhdyyiz care are propriile sale indicații distincte:

1) după stomac extirpare ciot și rezecție esofagian 31patsienta utilizat bucla plastic în intestinul subțire, în vtoroygruppe 9 pacienți folosit plastic Roux-en-Y, într-o a treia gruppeu 10 pacienți utilizat segment tolstoykishki isoperistaltic;
2) pacienți cu gastrectomie transferate anterior în etapa interesahrekonstruktivnogo marcat diferente de volum rezecția intestinului anastomozirovannoypetli mici: in 9 din 15 pacienți esofag anastomozirovalis bucla nonintersection a intestinului subțire, la 3 pacienți vosstanavlivalinepreryvnost tractul digestiv En, și încă în 3 materiale plastice bolnyhdlya utilizat segment de colon .
Indicatori de operabilitate și rezecabilitãtii în diverse departament periodydeyatelnosti au avut diferențe semnificative. Pokazateloperabelnosti pentru întreaga perioadă 1981-1995. a fost de 70,2% grup .żn rezecabilitãtii pacienți operați a fost de 63,7% .și în cazul în care prima perioadă de separare a raportului a fost raven55,6% (25 din 45 pacienți), în a doua perioadă, a crescut do70,8% (40 57).

In grupul de pacienti care au suferit proces hirurgicheskievmeshatelstva paliativă și, dimpotrivă, există dinamica umensheniyaprobnyh laterale și creșterea intervenției chirurgicale de by-pass paliativă, napravlennyhv în principal, pe de relief simptom cele mai dureroase - îmbunătățirea Disfagie stării sociale și psihologice a pacienților.

Astfel, metodologia de lucru efectua repetate vmeshatelstvpo despre recidivă cardioesophageal cancer promovat sublinieri znachitelnomusmescheniyu în a doua perioadă deyatelnostis chirurgicale creșterea performanței și rezecabilitãtii operabilitate.

Cele mai mari rate de operabilitate observate operatsiichrezbryushinnoy după gastrectomie proximale. Acestea au reprezentat 80,6% (75 din 93 pacienți). chrezbryushinnoygastrektomii rezecabilitãtii după o intervenție chirurgicală a fost de 72,2% (13 din 18 pacienți). Când retsidivahopuholi tip postoperatoriu Gerloka și transpleural gastrektomiiotmechena inferioară operabilitatea frecvență și rezecabilitãtii.

La recidiva precoce optiuni de tratament de cancer cardioesophageal radikalnogohirurgicheskogo sunt limitate. Dintre cei 115 pacienți, clinica gospitalizirovannyhv operate 76 (66,0%), din care doar 43 udalosvypolnit chirurgie radicală. Astfel, ceea ce rezektabelnostpo la pacienții spitalizați a fost de numai 37,4%, iar în ceea ce privește operat - 56,6%. O astfel de pokazatelioperabelnosti scăzut și rezecabilitãtii din acest grup sunt asociate cu biologicheskimiosobennostyami tumorală deosebit de pronunțată infiltrativnymrostom cu implicarea structurilor din jur și metastaze precoce.

Indicatorii hirurgicheskogolecheniya mai bine cu cancer cardioesophageal recidiva tarziu. Deci, din 29 de pacienți spitalizați operirovany26 (89,7%), iar 22 de persoane au eșuat radikalnuyuoperatsiyu. ratele Resectability au fost de 75,9% pentru otnosheniyuk spitalizați și 84,7% - în raport cu toate operirovannymbolnym.

Cea mai înaltă rezecabilitatea marcat cu tumora recurente fosta exophytic - 73,0% (19 din 26 pacienți). Nizkiepokazateli cele mai marcate atunci când se amestecă o creștere formă recurentă opuholi.Hotya operabilitate a fost de 71,2%, capacitatea de a efectua radikalnoyoperatsii a fost restricționată în mod semnificativ, și rezecabilitãtii de otnosheniyuko toate operate de pacienți a fost de 57,1%, iar spitalizat otnosheniyuk - doar 40,7%.

Dintre cele 102 operat pentru recurenta kardioezofagealnogoraka pacienții cu complicații după o intervenție chirurgicală au apărut la 30 (29,4%) de persoane, dintre care 10 au murit, reprezentând 9,5% din totalul numărului operirovannyh.Naibolee procentul ridicat de complicații postoperatorii (33,8%) au avut după o intervenție chirurgicală radicală. Dupa rata de complicatii vmeshatelstvchastota paliative a fost de 26,6%, iar după încercare - 18,8%.

Analiza rezultatelor a aratat ca pozitia de lider ocupat în complicații struktureposleoperatsionnyh oslozhneniyaso funcție a sistemelor respirator și cardiovascular.

Într-o serie de operații pentru tumorile recurente kardioezofagealnoyzony complicatii chirurgicale sunt chemfunktsionalnye mult mai rare. Acest lucru se datorează tehnicilor de intervenție anatomice și detalnoyotrabotkoy de operare.

Introducerea unui sistem îmbunătățit pischevodnyhanastomozov antireflux submersibile, precum și succesele departamentului Anesteziologie și resuscitare a perioadei celei de a doua (1988-1995 gg.) Znachitelnoumenshili incidența complicațiilor postoperatorii și letalnosti.Za această perioadă de insolvabilitate suturi esofagian soustiysnizilas rata la 2,5%.

Dintre cei 65 de pacienți care repetate radikalnyevmeshatelstva, postoperatoriu au fost produse din diverse oslozhneniyumerli 7 persoane (10,7%).

Din cei 58 de pacienți care au supraviețuit razlichnogoobema de intervenție radicală, 31 de pacienți au decedat în termeni diferiți de boala progressirovaniyaosnovnogo sau alte zabolevaniy.Odnogodichny somatice în străinătate au avut 53 de pacienți. prodolzhitelnostzhizni medie radical pacienți operați a fost de 32,8 mesyatsev.Samy monitorizarea pe termen lung a pacienților după repetate operatsii- 10 ani. 5 ani, rata de supravietuire actuariale între 65 operirovannyhbolnyh calculat în conformitate cu tabelele de supravietuire Cutler-Ederer, sostavila24,6%.

În analiza rezultatelor pe termen lung ale hirurgicheskogolecheniya radical în funcție de calendarul de date poluchenysleduyuschie tumorii recidiva: 44 de pacienți au fost precoce si 21 - pacient retsidiv.Odin Late din primul grup a pierdut în follow-up la 11mesyatsev. Dintre cei 43 de pacienți cu recidivă precoce până la un an umerli7 oameni. Dintre pacientii cu recidiva avansat după radikalnyhoperatsy sub un an care au decedat 5 din 21 de pacienți.

Dintre cele 31 de pacienti cu perioada recurenta tumorii precoce prozhili7 trei pacienți (32,1%). Dintre cei 16 pacienți cu recidivă întârziere godaperezhili 3 din 9 pacienți (55,4%). În această perioadă de timp otmechaetsyabolee curs favorabil al bolii la pacientii cu pozdnimpoyavleniem recidiva, deși aceste diferențe au fost statistic nedostoverny.Rezultaty de 5 ani de supravietuire nu depinde de timp vozniknoveniyaretsidiva și sunt aproximativ același număr de pacienți: 23,6% cu recidivă precoce și de 25,6% - la o dată ulterioară.

Dintre cei 15 pacienți care au suferit o intervenție chirurgicală paliativ, pacientul postoperator decedat 1 a fost efectuat. Cauza morții bylatromboemboliya arterei pulmonare. Dintre cei 14 pacienți rămași dalneyshayasudba 2 pacienți este necunoscut. Restul de pacienti au murit din procesul progressirovaniyaopuholevogo până la 2 ani. pacienții medii prodolzhitelnostzhizni cu chirurgie paliativă a fost de 7 luni.

Îmbunătățirea calității vieții sugerează puternic chirurgia de by-pass tselesoobraznostiprimeneniya la pacientii cu cancer cardioesophageal formoyretsidiva inoperabil și este o alternativă la nalozheniyukishechnyh fistule. Datorită complexității de implementare shuntiruyuschihoperatsy care necesită formarea de înaltă calificare anastomoza esofagian, este de multe ori deasupra arcului aortic, performanța acestor operațiuni este justificată numai clinică specializată cu podobnyhvmeshatelstv expertiză. Speranța de viață după eksplorativnyhvmeshatelstv egală cu 3,4 luni.

Astfel, chirurgia radicală pentru kardioezofagealnogoraka recurente nu poate scuti numai pacienții din proyavleniyzabolevaniya severă, dar, de asemenea, crește speranța de viață. La unii pacienți sluchaevvozmozhno de vindecare. În general, după pokazaniyi care efectuează reintervențiilor metodologia rezultatypriblizhayutsya la distanță pentru rezultate de lucru opuholeykardioezofagealnoy zona primară de tratament chirurgical.

Paliativă șunt chirurgie kachestvozhizni oferi o mai bună în comparație cu gastroesofagian (eyuno-) sunt stomă operatsiyamivybora și când să fie punct de vedere tehnic permanent și retsidivnyhopuholyah diseminate.