Primul ajutor pentru leziunile esofagiene: anatomie macroscopică și funcțională

Aproximativ 80% dintre boli esofagiene pot fi diagnosticate pe date anamnestice. Simptomatologia de boli ale esofagului observate în strânsă legătură cu anatomia funcțională și fiziologie, astfel încât departamentul de urgenta medicii vor putea sa bazat pe simptomele observate pentru a separa pacientii cu leziuni ale esofagului de la pacienti cu boala nepischevodnogo origine. patologie specifică, precum și terapie intensivă și metode de diagnosticare sunt discutate doar în cazurile în care acestea determină desfășurarea unor măsuri urgente.

relație anatomice 

Jones și Shepard definesc esofag cum "o parte a canalului alimentar între stomac și gât". Acesta începe la hipofaringe, în fața celei de a șasea vertebră toracică și bordura inferioară a cartilajului cricoid și se termină la cardia stomacului în fața corpului vertebrei toracice unsprezecea. Esofagul este situat în cele trei regiuni ale viscerală: partea de jos a gâtului (cervical separat), superior și posterior mediastin (diviziunea mediastinal) și posterior epigastrică (secțiunea abdominală). Distanța între incisivi și marginea inferioară a esofagului este de 40 ± 4 cm de dinti inainte de esofag -. 12-15 cm lungime cartea de col uterin este de 4-5 cm de card abdominal - 2-3 cm.

De-a lungul întregii sale lungimi esofagul vine în contact cu un număr de diferite structuri și anomalii în oricare dintre acestea pot afecta funcția sa, provocând cel mai frecvent disfagie sau durere. structurile adiacente, dintre care pierderea poate afecta funcția esofagian includ următoarele: a coloanei vertebrale (de obicei osteofite) - peretele din spate al coborârii parte laringelui aorty-, traheea și stânga principal tiroidian bronh-, carotide și subclaviculară arterii- arc aortic și peretele atriului stâng (față din esofag) - cota de stomac zhelezy- tiroidian, diafragma și lobul stâng al ficatului (de jos). O discuție detaliată a relațiilor anatomice tsirvikalnogo, mediastinală și esofag abdominale pot fi găsite în literatura de specialitate.

Reversul, disfunctia ie. E. esofagiana pot imita boala organele adiacente, în special boli cardiace coronariene. În plus, tulburări esofagiene pot determina apariția simptomelor organelor adiacente, în special în timpul esofag cancer invazie sau penetrarea caustic lichid (în caz de ingerare) în oricare dintre structurile adiacente, provocând aspirație, tuse sau pnevmoniyu- cu leziuni regurgitare esofagiene vaselor sanguine posibile.

Cancerul de esofag și pot provoca răgușeală, din cauza implicării în nervul recurent al laringelui și chylothorax cu invazia canalului toracic, care se află de-a lungul marginii din stânga a esofagului. Perforarea esofagului ca urmare a unor leziuni benigne sau maligne pot duce la emfizem și retrosternal (sau) pyothorax.

mușchi faringe formează o pâlnie intersectându plane striați constrictori dispuse anterior la nivelul coloanei vertebrale a suturii median lângă peretele esofagului. Constrictor placa superioară de pterigion, constrictor medie intersectează partea de sus și situată pe osul hioid și constrictor inferior se suprapune cu mijlocul și atașat la tiroida si cricoid. Fibrele acestor mușchi se extind în jos și lateral la locurile de fixare a acestora. Fibrele striați esofagian superior sunt atașate la partea de sus și lateral la cricoid.

defect Cricoid între zona de atașare a zonei inferioare și superioare laterale constrictor de fixare a fibrelor musculare esofag intersecta musculare cricopharyngeal care se împarte în două triunghiuri - zona superioară și inferioară a celor slabi. diverticul Zenker este format în partea de sus a unei zone slab, probabil datorită contracției necoordonată și relaxarea mușchilor constrictori cricopharyngeal în timpul ingestiei, dar problema patogenezei rămâne controversată.

Faringelui și esofagului sunt situate direct în fața fascia și tsrevertebralnoy înconjurat de un strat de fascia, care se unește cu țesutul celular mediastinului superior. spațiu retrofaringian și retropischevodnoe conectat la mediastin superioară, prin urmare, sângerare, perforație sau abces în acest spațiu extins la mediastin.

In interiorul esofagului este căptușit cu o membrană mucoasă care acoperă stratul dur, fibros al submucoasei. straturile mucoase și submucoase sunt înconjurate de două straturi de mușchi. Stratul interior - spirala și exterior - longitudinal. Seroasa off-line, astfel încât cele mai afectate atunci când perforarea sau distrugerea membranei și structura înconjurătoare mediastinal submucos, ceea ce duce la mediastenitu maligne, rapid progresiva si de multe ori fatale difuze. mușchii striați ai părții superioare a esofagului este transformat treptat în mușchi neted care formează partea inferioară a tractului gastrointestinal și a esofagului.

esofagita peptică afecteaza de obicei mucoasa și submucoasa, care (dacă este severă și proces prelungit) poate duce la cicatrici si stricturi. Cu toate acestea, stratul muscular este implicată în procesele de cicatrizare numai în cazul în care acesta este dispus sub rumen submucoasei în timpul sondare sau re-dilatarea.

Atunci când mușchii implicați în procesul de cicatrizare există o reînnoire constantă a stricturilor după intervenția instrumentală. În cazul în care muschii nu sunt implicate, eliminarea factorilor cauzatori ai esofagita, în combinație cu una sau două sondare conduce la eliminarea stricturii. Ingerare o degradare a lichidelor corozive musculare se produce (într-o măsură mai mare sau mai mică), astfel încât extinderea leziunii rumenului duce adesea la rupere și pentru a continua cicatrici si stricturi.

cancer esofagian poate duce la o creștere a ganglionilor limfatici cervicali și paratraheală și pneumonită, dezvăluie pe kletki piept, în plus, provoacă o creștere a ganglionilor limfatici de scara definite prin palpare. Implicarea în procesul tumoral duct toracic duce la vizibil pe radiografia revărsat pleural. Chylothorax, cauza efuziune poate fi confirmată prin thoracentesis.

Submucoasă plexul venos comunica cu alte persoane esofag nave. Această rețea include un fund anastomozează gât tiroidă venă, piept de sistem nepereche, precum și vena gastrică coronariană și scurt (porțiunea de sistem portal) al cavității abdominale. sistem portal Obstrucționarea din cauza unor boli, cum ar fi ciroza hepatica, duce la extinderea stratului venelor submucoase ale esofagului.

Vascularizația arterială este ramuri segmentarnym- divergente din partea inferioară a arterei tiroide în gât, de la aorta in cavitatea toracica si de la artera celiaca în abdomen.

La pacienții cu sângerare din esofag poate experimenta acută pune viața în pericol sângerare din intestin, vărsături "zaț de cafea" sau aspirarea conținutului gastric, melena, reacții pozitive oculte de sânge sau anemie latentă din cauza pierderii de sânge cronice, care depinde de severitatea și durata de sângerare.

Sangerarea din esofag pot fi clasificate în funcție de numărul de sânge substituibil, ceea ce este necesar pentru a restabili volumul său la momentul găsirii pacientului în departamentul de urgență. Există patru grade de pierdere de sânge.

mică pierdere de sânge (mai puțin de 10% din volumul de sânge) datorită capilar sângerare necontrolată bruscă sau hemoragie arterială. Completarea volumului nu este obligatorie. Motivul poate fi inflamație, infecție (în special la pacienții imunodeprimați) sau daune.

Pierderea de sânge moderată (10-20%) este rezultatul rupturii unei nespadeniya artera sau vena. Sângerarea nu poate fi oprit în timpul tratamentului disfuncției erectile. Pentru a umple volumul necesar pentru introducerea soluției de cristaloizi 1 litru, și, posibil, una sau două unități de sânge. La terminarea sângerării pacientul poate fi transferat la departamentul de chirurgie generala, iar când acesta este stocat - in NICU.

Pierderea de sânge mari (20-40%) este rezultatul rupturii varicelor sau a arterelor, ulcer peptic și nespadayuschihsya erodat din cauza proceselor de cicatrizare. Pentru a restabili volumul pentru o mare ED sângerare este necesară introducerea de cel puțin 1 litru de soluție salină și 2-4 unități de sânge. Astfel de pacienți sunt transferate la UTI. Pentru scopuri de diagnostic se efectuează endoscopie urgentă de fibră optică.

Pierderea masivă de sânge (peste 40%) se poate datora perforarea arterei la baza ulcerului peptic, dar cel mai adesea este o consecință a varicele discontinuitate. Pacientul trebuie să fie mai mult de 4 unități de sânge, în plus față de administrarea inițială cristaloizi rastvora- tendința de a continua sângerare. sursa de sângerare este instalat în departamentul de urgenta in timpul endoscopie. Identificate și corectate tulburări de coagulare.

Dacă cauza hemoragiei varicelor esofagiene sunt efectuate prin administrarea intravenoasă în picături de vasopresină (20 UI per 200 ml soluție salină) la o viteză de 0,25-0,5 U / min. Dacă sângerarea continuă, ia în considerare scleroterapia sau embolizarea venei ventriculului stâng. Alte metode de control sângerare sunt ineficiente.

Clasificarea hemoragiilor esofagiene în numărul necesar pentru a umple volumul de sânge sau lichid confortabil cu două poziții. În primul rând, cantitatea de sânge necesară pentru recuperarea stabilității cardiovasculare în departamentul de urgență, indicând severitatea hemoragiei și gradul de urgență al transferului pacientului la departamentul, oferind tratamentul final, precum și a determina nivelul și natura măsurilor de remediere.

În al doilea rând, după o restaurare rapidă a volumului de sânge circulant scădere continuă a tensiunii arteriale și a frecvenței cardiace, scăderea de umplere capilară sau reducerea urinare indică sângerare continuă. sângerare continuare indică un grad mai ridicat de severitate al pacientului decât a fost definită inițial.

Această clasificare este utilă numai în tratamentul acut al pacientului, atunci când SNPs medic după reconstituirea rapidă a volumului de sânge circulant controlează acești parametri și pe baza acestor indicatori de evaluare posibilitatea de sângerare a continuat. Pentru a realiza recuperarea, în cele mai multe cazuri sau rata masivă de perfuzie sângerare trebuie să fie mai mare de 100 ml / min.

În contrast cu sângerare masivă din alte părți ale tractului gastro-intestinal, cele mai multe sângerări esofagian (viața în pericol chiar) nu elimina chirurgical (în cazul în care localizarea sângerare nu a fost stabilită în mod eronat ca gastrointestinal). Prin urmare, esențială pentru medicul SNPs solicită date istoricul medical care indică o posibilă cauză de sângerare (de exemplu, ciroză, abuzul de alcool), în sala de bal, dacă el este conștient, și prietenii și rudele sale, în timp ce acestea sunt în otdelenii- ar elimina neregulate diagnostic.

Sângerare la nivelul tractului gastro-intestinal poate avea loc din trei surse diferite.

sângerare capilară de obicei, cauzate de esofagita. Acesta este un mic, dar de multe ori provoacă anemie, care poate fi profunda, din cauza naturii sale cronice și natura nedetectabile. Daca sangerarea este cauzata de esofagita, cauze de vomă, vomei au mai multe motive de cafea de culoare, mai degrabă decât de culoare roșu aprins ca sângele, intra in stomac, schimbarea culorii sale la regurgitare. sângerare capilară rareori cauzează roșii din sânge melenă sau vomei.

sângerare arterială de obicei, a provocat perforații ale arterelor penetrante ulcer peptic al esofagului sau ruperea esofagul intervenția instrumentală a ingestiei de corp străin sau ca rezultat al vărsăturilor severe (sindromul Mallory - Weiss).

sângerare arterială este de obicei ușoară sau moderată și manifestată prin vărsături cu sânge roșu aprins și (sau) melena. Sangerarea este episodică și de multe ori se oprește la momentul admiterii la camera de urgenta, chiar daca pacientul poate fi într-o stare de șoc hipovolemic.

phleborrhagia din cauza ruperii plexului submucoase a venelor la pacienții fără hipertensiune portală este scăzut sau moderat. Cu toate acestea, observate cel mai frecvent de sângerare din varice. De obicei, este masivă și pune viața în pericol și este însoțită de creșterea presiunii portal (coloana de apă mai mare de 180 cm) și de origine hepatică coagulopatie.

Esofagul este ca inervație vegetativă și somatică. Sistemul nervos autonom include plexul Meissner și Auerbach. Ele sunt responsabile pentru reducerea mușchilor și a coordonării longitudinale și transversale-striate, inclusiv relaxarea sfincterului esofagian superior, undele peristaltice si relaxarea sfincterului esofagian inferior.

Sistemul autonom afectat în tulburări motorii, cum ar fi acalazia și spasm difuz, precum și în cazul ingestiei de lichide corozive și în bolile sistemice, în special implicând fibre de colagen vasculare, cum ar fi sclerodermia și alte boli frecvent asociate cu sindromul Raynaud.

Sistemul nervos somatic este împărțit în simpatic și parasimpatic. mușchii esofagiene superioare sunt controlate prin accelerarea nucleii maduvei spinarii si partea rămasă - nucleii motorii dorsale. Sistemul parasimpatic include nervul vagale in gat care este direct potrivit pentru constrictor faringian (superior laringiană nervului) sau esofagian faringiană ca un nerv recurent laringian, si esofag toracic - o plexuri vagal din jur. plexul esofagiană și bronșică a nervului vag inervează, de asemenea, inima. Provoca bradicardie intubarea esofagian si endoscopie se presupune stimularea reflexă a terminații senzoriale in esofag prin vagului motorului dorsal și nucleul.

nervilor simpatici începe în ganglionul cervical și toracice, trec prin nervii viscerale superior și mijlociu pe fiecare parte a coloanei vertebrale. Filiala din ambele părți sunt amestecate, oferind o singură bandă de sensibilitate. Prin urmare, sensibilitatea esofagian (de exemplu, disfagie sau durere) transmise somatic midline.

natura segmentara inervației esofagian este destul de evident atunci când fluoroscopie. Un pacient cu disfagie poate specifica, de obicei, locația unui deget acoperit cu bariu în bolus în timpul progresul său prin esofag, în timp ce trecerea unei protuberanțe observate cu fluoroscopie. Acest lucru indică faptul că fiecare segment al esofagului prezentat spinarii nervii aferenți si mai multe segmente care nu sunt inervate simultan. Cavitatea abdominala, cu toate acestea, nervii din mai multe segmente sunt grupate în ganglionul celiaca înainte de a merge la proenteron cu ramuri din stânga artera gastrică și inferioară a membranei. Ca rezultat, dureri abdominale esofagian nu este diferențiată de durere epigastrică.

Nervii care provin din ganglionul cervical și inervează toracice și inima și alte structuri mediastinale. Prin urmare, durerea esofagian simțit de către pacient, în același loc ca și durerea care rezultă din aceste structuri mediastinale.

Ingestie începe cu deschiderea gurii pentru a primi pischi- apoi buzele sunt comprimate pentru a crea un spațiu închis și formând un bol alimentar de mestecat sale, măcinarea și amestecarea cu salivă pentru a facilita trecerea acesteia prin faringe si esofag. Lump se deplasează din față a limbii la peretele superior al cavității și înapoi de-a lungul greu și palatului moale și peretele din spate glotki- astfel, există o reducere consistentă constrictori în jos.

Limba de presiune și contracția mușchilor palatului moale și constrictor superior duce la o rinofaringe închisă ermetic. Reieșind din acest val bulgăre de înaltă presiune împinge în jos esofag. Orice mișcare a mușchilor feței, limbii sau a faringelui, sau răspunsul lor la excitarea fibrelor sensibile pot provoca pătrunderea unei părți a unui nod în nas sau gură pierderea. O astfel de mișcare, de asemenea, poate slăbi împins forța, rezultând într-un nodul nu va fi capabil să depășească presiunea ridicată a sfincterului esofagian superior.

Odata cu avansarea unei protuberanțe pe limba la partea de mijloc a faringelui este contractia involuntara a muschilor laringelui, se ridică și este acoperit de epiglotă. mușchii Cricopharyngeal formeaza sfincterul esofagian superior (IPN) și sunt în mod constant într-o stare de contracție, cu excepția momentului de relaxare care trece în bolus de alimente. Violarea sensibilitate laringe sau funcția motorie sau neuromusculare relaxarea insuficienta PRT poate duce la aspirarea unei protuberanțe sau o revenire la partea superioară a esofagului.

Propulsia Inabilitatea în bolus direct din gură în esofag numit pasaj disfagie. Motive pentru astfel de disfagie multe, dar cel mai important factor cauzal este necoordonare în sistemul nervos central, care apare în boli cum ar fi accident vascular cerebral, scleroză multiplă, boli musculare sau distrugerea sistemului nervos periferic (de exemplu, ca o complicație a operațiilor în regiunea capului și gâtului). Discoordination mișcare de translație și relaxare PRT umflătură se crede cauze (end faringian diverticul esofagian) diverticul trecerea Zenker prin punctul slab superior.

Bolus progresează caudal cu val peristaltic care pornește de la CHD si plexului ale Meissner controlate Auebaha și care sunt dispuse între straturile musculare interioare și exterioare. Atunci când un nod este aproape de 1-2 cm la capătul distal al esofagului, acesta depășește NPC presiune înaltă, de relaxare pentru trecerea scrie în stomac.

Un al doilea val contractie peristaltica începe la arcul aortic, care este o altă zonă de înaltă presiune, iar conținutul de lichid rămasă promovează caudal.

În fine, al treilea val contractile poate începe la nivelul treimii inferioare a esofagului (în mod tipic la reflux conținutului gastric). Acest lucru poate fi un mecanism important pentru conservarea mucoasei esofagului inferior este în contact cu conținutul stomacului.

NPC este sub controlul dual al sistemului nervos autonom și hormoni. Semnificația practică a utilizării acestei observații în tratamentul reflux încă trebuie evaluată. Incapacitatea sfincterului sa se relaxeze rezultatele akalazia în apariția unui esofag mai apropiat și provoacă o serie de tulburări de mișcare.

Robert E. Barney, J. R. McKenzie

Distribuiți pe rețelele sociale: