Îngrijire de urgență în pneumonia de aspirație, empiem pleural și abces pulmonar

pneumonia de aspirație este o inflamație a parenchimului pulmonar din cauza pătrunderii materialului străin în arborele traheobronșic. Consecințele clinice ale aspirației pulmonare conținutului gastric sunt descrise în 1946 Mendelssohn pleura, observat această complicație la pacienții departamentul obstetricale, care au fost anesteziați. Alte situații și condiții care predispun la aspirație, sunt enumerate în tabel. 1. Factorul comun pentru toate aceste conditii de risc ridicat includ tuse depresie sau gag reflex, schimba normale secrete de promovare fiziologice sau conținutului gastric și modificările structurale în mecanismul normal de protectie pentru a preveni aspirația.

Tabelul 1. Condițiile și bolile care predispun la aspirate

conținut

Video: pneumonie de aspirație la pisici (bronhopneumonie de aspirație într-o pisică)
Fiziopatologia
Aspirația fluidelor cu o reacție neutră
Lichide neutre de aspirare cu particule de alimente
Aspirarea fluidelor cu un acid reacționează
Aspirația corpurilor străine
Aspirație a meconiului
Manifestări clinice
Complicații
Abces pulmonar
Hemoptizii
Empiem
Tratament

1. Coma sau depresie a conștiinței

medicamente
anestezie
alcool
convulsii
accident vascular cerebral
Metabolice sau coma infecțioasă

2. tulburări de circulație

esofag
mecanism de înghițire Incompetent
debilitate cronică
boala de reflux esofagian (funcțional sau operațional)

3. Iatrogena

cailor respiratorii obturatoare esofagiană
lavaj gastric
feedings Tube
Tuburi endotraheale (mic volum - presiune înaltă)

4. structurale

traheostomie
stricturi esofagiene
carcinom esofagian
obstrucție intestinală mică

Video: pneumonie de aspirație la pisici (bronhopneumonie de aspirație într-o pisică)

5. Leziuni

6. Ca un copil,

Alimentarea forțată
Jocuri alerga cu un corp străin în gură

fiziopatologia

Descoperirile clinice și patologice ale aspirației pulmonare depinde de pH-ul aspirata volumului materialului prezenței aspiratul în ea anumitor substanțe (de exemplu, particule alimentare) și contaminarea bacteriană.

Aspirația de particule mari de alimente sau alte materiale (sau obiecte) care pot provoca obstrucție a tractului respirator superior, este o cauză importantă, dar ușor evitate de moarte. O astfel de complicații ar trebui să fie detectate și corectate rapid.

Aspirația fluidelor cu o reacție neutră

Se crede că complicații grave apar aspiratul la pH 2,5 sau mai jos. Cu toate acestea, multe dintre modificările patologice precoce sunt nespecifice și nu depind de pH-ul aspiratul. Printre acestea se numără prăbușirea și extinderea închiderii individuale reflex alveolelor a căilor respiratorii și edem pulmonar interstițial. Aceste modificări au loc în câteva secunde, provocând o semnificativă ventilație-perfuzie și la forfecare pronunțată hipoxie.

Dacă materialul este aspirat cu un pH mai mare de 2,5, gradul de afectare depinde și de compoziția chimică și volumul aspirate. materiale grase aspirație conduce la reacția granulomatoasă cronică, cauzează apariția pneumoniei lipoidă. Consecințe aspiratie lichide pure neutre sunt mai ușor eliminate prin utilizarea terapiei de întreținere, cu toate acestea aspirați cantități mari de lichide este asociat cu mortalitate ridicată și morbiditate semnificativă.

lichide neutre de aspirare cu particule de alimente

Aspirare lichide neutre, cu particule de alimente provoacă un răspuns inflamator persistent, ceea ce duce la pneumonită hemoragic în primele 6 ore după incident. Ca progresia pneumonita granulomatoase cronice se dezvoltă reacția seamănă cu cea a tuberculozei pulmonare, care poate fi văzut pe radiografiile.

Aspirarea fluidelor cu un acid reacționează

Aspirația fluidelor având un pH mai mic de 2,5 cauze leziuni pulmonare severe similare cu cele observate la arsuri chimice. Aspirarea chiar și o cantitate mică de lichid (1 ml / kg) determină modificări patologice în întregul parenchimului pulmonar în câteva secunde. Aceste modificări includ închiderea reflexă a cailor respiratorii, distrugerea alveolelor, agentul activ de suprafață care produc, colapsul alveolar și distrugerea capilarelor pulmonare.

În primele câteva ore după aspirarea mucoasei apar hemoragie intrapulmonară, degenerarea epiteliului bronșic și edem pulmonar. Șunt sanguin poate fi masiv, elasticitate pulmonare scade. Violarea integritatea patului capilar alveolar duce la pierderi mari de lichid, care poate necesita volum circulant de reaprovizionare. Rezultatul este o infecție bacteriană secundară. În condiții normale (PAC) aspirație cele mai multe bacterii frecvent izolate sunt anaerobi. La pacienții cu aspirație care are loc după spitalizare, în plus față de anaerobi, adesea semănate aerobi gram-negativi, incluzând Pseudomonas, Proteus și E. coli.

Aspirația corpurilor străine

Aspirația de corpuri străine pot reprezenta o amenințare directă la adresa vieții, este responsabil pentru aproximativ 3.000 de decese in fiecare an. În 80% din astfel de cazuri aspirație la copii, de obicei, sub vârsta de 6 ani. factori de risc în acest sens sunt copii begane cu alimente sau alte obiecte în gură, hrănire forțată, și convulsii. La adulți, aspirația poate fi rezultatul unor proceduri chirurgicale în gură sau nas, pierderea cunoștinței, mestecat săraci.

Șaizeci la sută din corpurile străine sunt în bronhia dreapta, 19% - în stânga și 21% - în laringe sau în zona corzilor vocale. În aceste cazuri, atunci când există o obstrucție completă de aspirație, deces din cauza sufocare are loc în câteva minute, în cazul în care căile respiratorii nu sunt eliberate. În astfel de cazuri, victima este de obicei Afonichev, cianotic, de multe ori se referă la gât de arme. Pentru a elimina nevoia de a crea un obstacol în calea punerii în aplicare rapidă recepție Heymliha. La pacienții cu obstrucție a căilor respiratorii parțiale observate tuse spasmodică, dispnee și respirație șuierătoare.

Un studiu obiectiv poate arăta fervescence, respirație șuierătoare pe partea afectată, slăbirea zgomotului respirator amplificat mișcarea de rezonanță percuție și torace asimetric. Radiografia este capabil de a detecta un radioopac corp străin. Mai frecvent pe radiografia toracică (obținută în timpul inhalării și expirația) observate atelectazia, blocând intrarea aerului sau schimbare mediastinal.

Tratamentul constă în îndepărtarea bronhoscopică rapidă a unui corp străin. În unele cazuri, pentru extragerea obiectului necesitat o traheotomie sau toracotomie deschisă și bronhotomiya. Pacienții aspire cantități mari dintr-un anumit material (cum ar fi murdăria sau nisipul), au un risc crescut de obstrucție din cauza materialelor similare amovibilitate dificile. În cazurile severe, cu toate acestea, ea prezintă drenaj bronhoskopiya- și posturală cu percuție, sa dovedit a fi suficient de eficace în cazul în care se aplică într-o situație controlată.

complicații pe termen lung ale aspirației corpurilor străine includ bronsiectazii, hemoptizie, perforarea spontană a peretelui toracic, abces pulmonar, emfizem și pneumonie.

aspirație a meconiului

Aspirația meconiului duce la pneumopatie chimice severe și reprezintă o amenințare semnificativă la 20% dintre copii de la nastere, care este marcată contaminarea meconiului în lichidul amniotic. Adecvarea prestațiilor în astfel de cazuri este purificarea nasului și a faringelui cu o seringă bec de cauciuc după nașterea capului copilului (pana la umeri).

După finalizarea livrării conținutului produs suctiune trahee pentru a finaliza purificarea sa, folosind un tub endotraheal. Acest lucru se face înainte de începerea efortului inspirare copilului și înainte de aplicarea de ventilație cu presiune pozitivă. Complicații ale sindromului includ hipoxie acută, hipertensiune pulmonară, obstrucție bronșică și pneumotorax.

manifestări clinice

Aspirația de lichid orofaringian și bacteriile pot OMS niknut o persoana sanatoasa in timpul somnului. aspirație patologica poate fi "tăcut"Și pentru ca aceasta să identifice medic în cotă-parte soțiile pentru a menține un grad ridicat de suspiciune. Semne de hipoxemie, cum ar fi tahipnee, cianoză, tahicardie și pot să apară imediat sau în decurs de câteva ore după incident. Auscultatia poate fi definit în mod clar respirație șuierătoare și pacientul hripy- pot secreta cantitati mari de spută spumoasă, sângeroase.

In studiul gazele arteriale se stabilește hipoxie severă cu alcaloză respiratorie. Severe Aspirația poate duce la insuficienta respiratorie combinate cu acidoza respiratorie și metabolică.

Poate că dezvoltarea rapidă de hipotensiune arterială și șoc hipovolemic din cauza revărsarea fluidului în spațiul alveolar. Desi tabloul clinic poate semana cu edem pulmonar, funcția ventriculului stâng rămâne normală, iar monitorizarea hemodinamică stabilește în mod obișnuit un indice cardiac ridicat la presiune normală sau redusă, în jumătatea dreaptă a inimii.

Pe piept cu raze X a relevat alveolară difuză și infiltrarea interstițială sau lobară sau infiltrați segmentara. Cel mai frecvent afecteaza lobul inferior al plamanului drept, ca bronhia principala dreapta duce direct la lobul inferior drept. În cazul în care pacientul se află în poziția Trendelenburg, infiltrate inflamatorii captura de multe ori segmentul axilar al lobului superior drept și segmentul apical al lobului inferior drept.

Indivizii focare repetate de pneumonie poate avea loc cu aspirație cronică, în special cu implicarea lobului inferior drept, sau segmentul axilar al lobului superior drept.

complicații

În timp ce insuficiența respiratorie acută este cea mai gravă complicație a aspirației pulmonare acute, efectele sale cronice includ fibroza pulmonară, abces pulmonar si empiem. Mortalitatea asociată acestor complicații, este de 40-70%, cu aspirarea lichidelor cu un pH mai mic de 2,5 pentru a fi mult mai mare decât aspirația de fluide având un pH mai mic de 1,8. Mortalitatea aspirație puternic de material (ca în ocluzie intestinală) contaminat este aproape de 100%.

abces pulmonar

abces pulmonar - o formațiune în benzile parenchimului pulmonar&nu minute care rezultă în supurații locale, cu necroza centrala, de obicei, după secrete de aspirație orofaringiene. Ca și în cazul altor formulare pneumonită, factori sau suprima emeticului tuse reflex (cum ar fi anestezia, extracția dentară, tulburări ale funcției motorii a esofagului, stricturile sau leziunea canceroasă), predispun la aspirație.

În alte boli pulmonare, care contribuie la formarea de abces, sunt pneumonia, infarctul chistică embolism pulmonar, cancer, emboliile septice, vasculita si chisturi infectate. Prezența bolii parodontale este de mare importanță pentru formarea de abces pulmonar anaerob ca urmare a creșterii în aspiratul microorganismelor inoculare. Apariția abces pulmonar este foarte rar la persoanele fără dinți.

Microflorei in abces pulmonar, cauzată de aspirație, de obicei polimicrobiene, iar 60% sunt anaerobi în mod excepțional, iar restul - a aerobi amestec și anaerobi. Prin anaerobi sunt streptococi microaerofili și anaerobe, Bacteroides și fuzobakterii. microorganisme aerobe, cum ar fi Staphylococcus aureus, psevdomonae, alfa-streptococi, Streptococcus pneumoniae, Klebsiella, Proteus, E. coli, poate provoca pneumonie necrozanta severa cu formarea de abcese. Când formarea de abcese pot fi prezente și micobacterii, capsulatums Histoplasma, gălbează pulmonare, Coccidioides și Entamoeba.

La pacienții cu cavitație de aspiratie pulmonara apare de obicei în 1-2 săptămâni după aspirație. Cel mai adesea se dezvolta boala neobservat și, treptat, dar pot apărea, de asemenea, ca pneumopatie acută. Semne si simptome includ: o tuse productivă cu spută fetidă și sângeroase, febră, dureri în piept, dificultăți de respirație, slăbiciune, și pierderea în greutate. Atunci când este privit din gura detectat de multe ori gingivită și dantura. Simptomele de compactare sau cavitația localizate pot fi determinate cu auscultație. Fenomenul de clubbing este rară. Analiza generală a sângelui relevă, de obicei leucocitoza cu o schimbare din stânga a leucocitelor și anemie.

Diagnosticul este confirmat prin raze X, dezvăluind prezența cariilor. De obicei, există strat de aer - lichid. abcesele de aspiratie adesea localizate în segmentul posterior al lobului superior drept și în segmentele superioare ale lobilor inferioare ale dreptului și plămânul stâng. Abcesele în curs de dezvoltare secundară a parenchimului leziuni pulmonare, cancer, infecții oportuniste sau septicemie poate fi localizată în orice parte a plămânului.

În unele cazuri, X-ray poate fi dificil de distins de abces pulmonar, empiem. Schachter și colab. Ei au sugerat utilizarea unui număr de semne care indică beneficiul empiem, inclusiv următoarele:

apariție a stratului de aer - lichidul din locul în care a existat anterior revărsat pleural;
o cavitate cu un nivel de aer - lichid, care se învecinează cu marginea pleurei;
determinarea fisurii trecere la nivel pulmonar (decalaj interlobar);
determinarea nivelului de înmulțire la nivelul peretelui toracic lateral.

Frotiul colorat Gram, au o valoare de diagnostic specific în identificarea infecțiilor aerobe. Cu toate acestea, materialul fiabil pentru însămânțare se poate obține numai transtraheal sau transtoracică ca sputa expectora contaminate întotdeauna anaerobi orale. Sursa de culturi pozitive este uneori pleurală vypot- astfel semănate atât aerobi și anaerobi. Pacienții cu embolism septic, culturi de sânge sunt adesea pozitive.

hemoptizii

Hemoptizie, deși, de obicei, nu natura pune în pericol viața, implică riscul de obstrucție a căilor respiratorii, care la început este mai periculos decât șoc hemoragic. Mattox determină modul în care hemoptizie, tuse șoc masiv dacă alocat 200 ml de sânge pe zi - 400 ml de sânge sau hemoptizie necesita transfuzii de sânge pentru a menține un hematocrit stabil.

. Unele caracteristici radiologice descrise Thomas și alții, sunt utili pentru detectarea debitului sau amenințătoare hemoptysis:

golirea și umplerea cavității noului abces pe radiografiile de serie;
contrast variație și aerul de nivel înălțime - lichid;
parenchim rentgenoplotnost variabilă datorită prezenței cheagurilor de sânge în cavitatea.

Alte complicații includ abcese cronice pulmonare, empiem, abces cerebral, si formarea de fistule bronhopleurala (fistula).

empiem

Empiem - o acumulare de puroi in spatiul pleural sau acumularea acestuia în crapaturile. De regulă, se dezvoltă secundar hematogenă sau limfatică răspândirea de la pneumonie sau ca urmare a distribuției directe sau ruptură de abces pulmonar in spatiul pleural. Alte cauze includ empiem perforații esofagiene și decalajul mediastinit- mediastinală răspândirea directă limfouzla- a infecției în osteomielită, infecții abstsesse- retrofaringieni sau subdiafragmatică ca o complicație a unui ac de aspirație, prezența torakostomicheskih de tuburi sau toracotomie. Patogenii sunt de obicei stafilococi, gram-negative și anaerobe floră.

Observate semne și simptome - febră și frisoane, durere toracică de tip pleuritic și scurtarea respirației. În bolile cronice pot fi marcate emaciere și slăbiciune, precum și forma degetelor, care amintește de bastoane tambur. În urma unei examinări a determinat un sunet de percuție plictisitoare peste empiem, atenuarea zgomotului respirator, reducerea excursiei jumătate afectată a toracelui.

Chest Radiografia demonstrează nivelul aerului - lichid în spațiul pleural sau semne de acumulare a lichidului. Diferențele radiografice între empiem și abces pulmonar discutat mai sus. Diagnosticul este confirmat prin thoracentesis cu aspirație de puroi.

Complicațiile includ necessitans empiem empiem, fistule bronhopleurala și declinul constant în parenchimul pulmonar. necessitans empiem (sau empiem randamentul inevitabil spre exterior) este încapsulat empiem, care este turnat în țesutul subcutanat sau prin peretele toracic.

Empiem poate rupe in bronhia, răspândirea infecției pe tot arborele traheobronșic sau cauzează obstrucția căilor aeriene. În posibila apariție cronică sau fibrothorax empiem de boli pulmonare restrictive.

tratament

Prevenirea pneumoniei de aspirație este principiul principal al tratamentului pacienților cu risc. Pentru a rezolva această problemă este necesar să se acorde o atenție specială cailor respiratorii.

La toți pacienții cu reflexul faringian deprimat sau absente ar trebui să fie luate în considerare de către intubare nazotraheal sau orotraheala sa dovedit. La adulți, în acest scop, cel mai bine este de a utiliza un tub endotraheal cu manșetă volum mare și presiune joasă. La copii si sugari bezmanzhetochnaya tub în cele mai multe cazuri, capabile să asigure o protecție adecvată pe deplin.

Lavajul gastric la pacientii in coma sau inhibat efectuate cu extremă precauție. Măsurile preventive includ utilizarea poziției Trendelenburg (pacientul este plasat pe partea stângă, dacă este posibil) și efectuarea intubație endotraheală înainte de lavaj. Prezența unui tub nasogastric nu înseamnă că pacientul are stomacul este gol. Tubul poate fi instalat incorect, ceea ce nu permite o evacuare completă a conținutului stomach-, de asemenea, posibil, prezența particulelor de alimente mari nu trec printr-un tub nasogastric. Când ștergeți un obturator esofagian la unii pacienți de a pre protecție respiratorie din cauza apariției frecvente a vărsături în timpul procedurii.

Folosind antiacid convenționale citrat de sodiu, cum ar fi 0,3 M, s-a dovedit a reduce mortalitatea și morbiditatea, dacă înainte de aspirația conținutului gastric pH-ul este menținut la un nivel sub 2,5, iar volumul de conținut gastric nu depășește 0,4 ml / kg . S-a demonstrat recent, blocante ale receptorilor H2 cum ar fi cimetidina, poate ridica pH-ul gastric acut la pacientii cu trauma si poate juca un rol în prevenirea leziunilor pulmonare. Formulările care promovează golirea stomacului (de exemplu, metoclopramid), poate fi de asemenea util.

Dacă există aspirare în plămâni, ar trebui să facă imediat o suctioning a traheei și să examineze pH-ul probei aspiratul. Cu toate acestea, chiar și în cele mai bune condiții, ar trebui să nu conta pe eliminarea completă a aspiratului endotraheal folosind aspirație.

Pentru a elimina particulele mari, și pentru o curățare mai amănunțită a căilor respiratorii arătat bronhoscopie. lavaj traheobronșic cantități mari de soluție neutră sau ușor alcalină pare foarte puține beneficii sau chiar dăunătoare, deoarece poate "de a conduce" aspiratului chiar și mai adânc în bronhiole terminale, sporind astfel deteriorarea zonei. Pentru a goli caile respiratorii pot fi utilizate cantități mici de utilizare rastvora- fiziologică a unor volume mari de soluție trebuie evitată.

Oxigenul este administrat tuturor pacienților. intubație endotraheală și ventilație artificială este indicat pentru tratamentul sau hypercarbia hipoxemia severă, care este refractar la corecție de oxigen introdusă printr-o canula nazala sau facemask. Continuu presiune pozitiva a cailor respiratorii, sau aplicarea de presiune pozitivă la sfârșitul expirației (PEEP) este prezentată în acele cazuri în care o oxigenare adecvată nu se poate realiza prin metodele descrise mai sus. Ambele metode crește capacitatea funcțională reziduală pulmonare și reduce atelectazia și edem interstițial, rezultând o netezire a tulburărilor de ventilație-perfuzie. În plus, Cameron și colab. Am arătat că PEEP poate reduce mortalitatea, în cazul în care cererea începe în primele 6 ore după aspirație.

Pierderea de lichid în interstițiul pulmonar și alveolelor este compensată prin introducerea unui volum adecvat de lichid, de obicei, o soluție de cristaloizi. În ciuda disponibilității (date clinice) RALES umede in plamani, edem pulmonar cardiogen atunci când pneumonia de aspirație, de obicei, fără complicații absente.

Cu lichidul de substituție ar trebui să fie ghidate de modificări ale presiunii venoase centrale, precum și cantitatea de date de măsurare a urinei și monitorizarea frecventă a frecvenței cardiace și a tensiunii arteriale. În caz de suspiciune de insuficienta cardiaca trebuie sa fie exploatație de monitorizare a presiunii capilare pulmonare pană pentru a asigura siguranța și eficacitatea terapiei de substituție.

Cesiunea si steroizi (antibiotice profilactice), este puțin probabil să oportunism, aceste medicamente nu trebuie utilizate. Efectuat monitorizare atentă a pacienților, iar antibioticele sunt prezența semnelor clinice de infecție. Selectează un antibiotic care este eficient împotriva majorității cel mai probabil la acest pacient patogeni (împotriva anumitor aerobi și anaerobi). În viitor, alegerea de antibiotice se bazeaza pe rezultatele de cultură din spută (unde este cazul).

Tratamentul de susținere include în continuare un tratament adecvat fizică, hidratare și oxigenare, precum și utilizarea de bronhodilatatoare pentru a elimina bronhospasm.

In abcese pulmonare necomplicate, penicilina rămâne drogul de alegere. De obicei, penicilina administrată intravenos, înainte de debutul ameliorării clinice, iar apoi se administrează oral timp de 6 săptămâni. Pacienții cu alergie la penicilină medicament alternativ este clindamicin sau cloramfenicol (tabelul. 2). bronhoscopie avantajos selectiv pentru a elimina o tumoare sau corp străin, producând materialul dorit pentru însămânțare și de a facilita drenajul unui abces. Intervenția chirurgicală pentru viața în pericol hemoptizie, stocul tumorii și (rar) cavități reziduale.

Tabel 2. Tratamentul abceselor pulmonare

Soluțiile apoase de Penicilină G	6-12 milioane de unități pe zi în doze divizate la fiecare 4 ore / in- apoi 500 mg la fiecare 6 ore n / o
cloramfenicol	500 mg la fiecare 4 ore în / n / o
clindamicină	600 mg la fiecare 6-8 ore in / urmat de in- 300 mg la fiecare 6 ore n / o

Pacienții cu viața în pericol hemoptizie ar trebui să fie într-o poziție Trendelenburga- au făcut de aspirare atentă și terapie cu oxigen este efectuată. Dacă localizarea sursei de sângerare este cunoscută, atunci pacientul este plasat în așa fel încât partea afectată a fost în partea de jos. Acesta ar trebui să producă rapid înlocuirea de lichid și sânge, și imediat a primi consultație (de obicei, un departament specializat de chirurgie toracica) pe bronhoscopie. Bronhoscopie poate ajuta la stabilirea localizarea sursei de sângerare, ea poate oferi cea mai bună cale pentru otsasyvaniya- în care bronhoscop rigid poate fi utilizat pentru a menține permeabilitatea căilor respiratorii.

În aplicarea pacientului bronhoscop poate fi intubate cu lumen dublu tub endobronhial (Carless, Robert Shaw sau alb) - de asemenea, posibil intubație endobronhială selectivă. În acest caz, bronhia principala, sângerare poate fi astupat, care sa permita pacientului de a utiliza pentru a respira un alt bronhiilor principal. Ca bronhoscopie și intubarea endobronsica trebuie efectuată numai de către specialiști cu experiență și cu înaltă calificare.

Empiem necesita tratament cu antibiotice intravenos este cazul împreună cu drenaj în drenirovanii- torakostomiey închis pentru empiem și rezoluție posibilă variantă de drenaj deschisă și decorticare ușor.

J .. C. Benjamin

Distribuiți pe rețelele sociale:

înrudit