Asistenta de urgenta pentru boli de inima la nou-nascuti

bolile cardiace congenitale sunt în general clasificate pe baza prezenței sau absenței cianoza sau în conformitate cu natura defectului anatomic (obstructie șunt, transpunerea sau o combinație a acestora). boli de inima dobandite frecvente includ complicatii de febră reumatică și anemie cronică severă, precum și miocardita, pericardita, endocardita, tahicardie și paroxistice atriale.

Recunoașterea bolilor de inima la sugari și copii mici este o sarcină dificilă pentru GP din cauza frecvenței reduse a acestor boli și caracteristici legate de vârstă ale manifestărilor lor clinice. Acest capitol este scris în scopul de a vizualiza leziunile cardiace în ceea ce privește departamentele de urgență și clinici, spre deosebire de spitale de copii și unități de nou-născuți. Cu o atenție specială acordată recunoașterea bolilor de inima la copii, evaluarea de instabilitate fiziologică pune în pericol viața (dacă apare), planificarea intervențiilor de urgență și definirea termenilor care fac referire la un cardiolog pediatru.

Alocați cele opt manifestări clinice cele mai frecvente ale bolilor de inima la copii: tsianoz- murmur cardiac anormal în absența anormale simptomatiki- puls- gipertenziya- sinkope- cardiacă congestivă nedostatochnost- șoc cardiogen, tahiaritmii. Deosebit de importante sunt următoarele istoricul medical: modelul de creștere a cianoză copil-, dificultate sinkope- vskarmlivanii- tahipnee, transpirație în timp ce hrănire. Studiul Obiectiv include o evaluare a semnelor vitale și starea pielii (culoarea pielii și de perfuzie), palparea ficatului, determinarea pulsului și auscultație a inimii și plămânilor.

Pentru diagnostic pentru admiterea la separarea poate fi utilă radiografia toracică, un studiu al gazelor sanguine și ECG. Dar, pentru a stabili un diagnostic definitiv de multe ori au nevoie de consiliere cardiolog pediatru, ecocardiografie, precum și cateterism intracardiacă și alte proceduri.

Cianoza este un simptom clinic al unui defect congenital cardiac. Aceasta este cauzata de șuntare intracardiacă de la dreapta la stânga. Cianoza este evidentă atunci când conținutul hemoglobinei nesaturat în sângele arterial este de 5 g sau mai mult. detectarea clinică a cianoza este uneori destul de dificil, mai ales la copiii negricios în repaus. El poate deveni evident doar atunci când activitatea motorie a copilului, sau plângând. cianoză cronică poate fi însoțită de policitemie, prezența "catalige"Retardat creștere și gipertsianoticheskimi leșin.

În cazul prezenței suspectate cianozei confirmată printr-un studiu de gaze sanguine în condițiile de inhalare a aerului cameră. În prezența cianoza (Pół < 55) второе исследование газов крови осуществляется при увеличении FlOl (0,80—1,00). Невозможность улучшения POl и артериального насыщения кислородом при увеличении указывает на внутрисердечное шунтирование, а не на патологию легких.

Tetralogie Fallot, cu toate acestea, merită o atenție specială în acest capitol, din trei motive: este frecventă porazhenie- nu este adesea diagnosticată în departamentul pentru novorozhdennyh- această patologie poate fi vazut in departamentul de urgenta cu crize de viata in pericol cu ​​gipertsianozom.

Zgomot - sună extracardiace cauzate de fluxul de sânge turbulent și detecta când ascultatie normală a inimii. Zgomote sunt adesea determinate la sugari și copii și sunt, de obicei inofensive în natură, adică. E. Ele nu sunt asociate cu boli de inima. zgomote anormale, de asemenea, să apară în prezența șunturilor, obstrucțiile sau insuficiență valvulară. Această categorie este adesea menționată de zgomot din cauza șunturilor de la stânga la dreapta (defect septal ventricular - un defect septal atrial DMZHP- - deschis duktus arteriozus DPP - ODA). VSD și TSR pot fi observate și în insuficiența cardiacă congestivă (vezi. De mai jos). Zgomotul asociat cu DPP, nu sunt o consecință directă a șuntului. Mai degrabă, ele sunt cauzate de o stenoza relativă și artera pulmonară (sau) stenoza valvei tricuspide datorită creșterii debitului de sânge manual.

O discuție mai detaliată a problemei murmurele inimii este dincolo de domeniul de aplicare al acestui capitol. De regulă, examinarea suplimentară a unui copil este prezentat pentru orice zgomot, bruiaj sau având caracterul de a fi holosistolicheskimi sau diastolică. La inițial de examinare efectuat radiografia toracică și ECG. Deoarece zgomotul găsit, de obicei, la pacienții fiziologic stabil fără alte simptome sau semne ale bolilor cardiace, consultarea cu un copil cardiolog poate purta mai selectiv decât de urgență.

ondulație periferică ar trebui să fie investigate atât superioare și inferioare. leziuni vasculare câștig condiționată de ondulație includ ductului arterial, insuficienta aortica si malformatii arterio-venoase.

Motivul pentru slăbirea frecvenței cardiace periferice la sugari și copii mici sunt cel mai adesea instabilitatea de temperatură și șoc. Odată cu slăbirea pulsului pe toate cele patru membre poate fi o hipoplazie a ventriculului stâng. De obicei, acest lucru are loc în prima săptămână a vieții copilului și este însoțită de cianoză, insuficiență cardiacă congestivă sau șoc cardiogen. Coarctație de aortă cauzează slăbirea pulsului la extremitățile inferioare după închiderea cervixului. În aceste condiții, în mod normal, canalul arterial rămâne deschisă până la a 2-a săptămână de viață al copilului. Până la închiderea volumului cursei duct al ventriculului drept asigură pulsului periferic următor coarctație.

tensiunii arteriale la sugari pe termen lung normale este de 60 mmHg La sugari și copii mici normală a tensiunii arteriale poate fi calculată folosind formula:

presiune sistolica = 90 + (2 x vârsta în ani).

Manșeta utilizat pentru măsurătorile tensiunii arteriale acoperă jumătate sau 2/3 pentru copii antebraț.

Hipertensiunea arterială esențială este rar la copii sub 2 ani, prin urmare, etiologia sa trebuie să fie atent setat la terapia specifică de destinație. Coarcta a aortei poate fi detectată cu ușurință chiar și la examinarea inițială. Diagnosticul de stenoza arterei renale este, dimpotrivă, sunt necesare studii invazive, care sunt efectuate numai după excluderea altor factori cauzali renale și metabolice.

Scurtă pierdere a conștienței la copii este de obicei asociat cu convulsii, episoade de apnee sau de iritare a nervului vag. Sincopa de origine cardiace sunt rare, dar în multe cazuri, acestea sunt asociate cu riscul de moarte subita din cauza aritmie. Acest tip de sincopa poate fi însoțită de cianoză, la fel ca în cazul tetralogie Fallot, sau continua fără cianoză, cum ar fi stenoza aortica critica. Ambele condiții impun recunoașterea promptă și un tratament imediat la un cardiolog pediatru.

Cele patru componente sunt tetralogie Fallot defect septal ventricular, stenoza arteriale pulmonare, aorta sub forma "călăreț" și hipertrofie ventriculară dreaptă. cianoză Intensitate la șuntare de sânge de la dreapta la stânga este determinată de gradul de stenoza arterei pulmonare. In stenoza pulmonara severa, cianoza evidente la naștere. În cazul stenoză moderată de manevră de la dreapta la stânga poate fi redusă la minimum, iar cianoză adesea lipsește.

In alte caracteristici cardiace detectabil la momentul inițial sunt zgomot holosistolichesky datorită defect septal ventricular, care este exploatat în al treilea spațiu intercostal la marginea stângă a sternului și spațială (în formă de diamant) a tensiunii arteriale sistolice murmur datorita stenoza pulmonara arterii- este determinat în al doilea spațiu intercostal la stânga marginea sternului. Istoria poate indica intoleranta exercitiu, care este de asemenea detectată cu ghemuite probă.

Principalele semne radiologice includ modificări în contur cardiac (sub forma unui pantof) și pulmonare atenuarea pattern vascular. În 25% din cazuri arc aortic ronțăit este situat în partea dreaptă. ECG-ul este determinată în primul rând de hipertrofie ventriculară dreaptă cu axa deviere spre dreapta. obstrucția dinamică sub valva pulmonară poate provoca o creștere bruscă a fluxului sanguin în șuntul de la dreapta la stânga și cauza gipertsianoz sau sincopa cu cianoză. Prelungită sau sincopă repetate atunci când tetralogie Fallot poate pune viața în pericol și de urgență, și, astfel, stabilizează starea copilului prezentat în continuare teste de diagnostic și intervenție chirurgicală de urgență, eventual.

Tratamentele inițiale gipertsianoticheskogo condiții includ oferindu poziția copilului cu genunchii tras până la piept și morfină intravenos. Acesta ar trebui să ofere copilului cu un confort maxim și odihnă completă. Poziția unui copil cu un piept scufundat la genunchi poate fi menținută de către un părinte așezat pe un scaun și care deține copilul în poziție verticală. În cazul în care starea copilului se înrăutățește la impunerea de masca după întoarcerea în mintea lui, un părinte poate folosi fața copilului suflare pentru a crește fluxul de oxigen. Administrarea intravenoasă de morfină la o doză de 0,1 mg / kg, ar putea reduce activitatea locomotoare crescută în timpul unui atac. Cand sincopa nu este ameliorata de doză de morfină poate fi repetată înainte de a recurge la utilizarea propranolol.

Din cauza mortalității ridicate și morbiditatea gravă (daune SNC) asociate cu atacuri gipertsianoza, în astfel de cazuri, tratamentul chirurgical. Există două opțiuni posibile: normalizarea completă a fluxului sanguin, care necesita by-pass cardiopulmonar, sau stabilirea unui șunt paliativă intre aorta si artera pulmonara. Deoarece utilizarea propranolol este considerată ca o contraindicație pentru by-pass chirurgical, scopul acestui tratament ar trebui să fie coordonate cu un cardiolog pediatru si chirurg cardiovascular.

stenoza aortica critica, are loc fără cianoză, poate transporta viața în pericol în natură și are loc la orice varsta. La copiii mai mari pot fi prezente în istoria de toleranță slabă a efortului fizic, oboseala si dureri in piept. În urma unei examinări, pronunțată simptome fizice: sistolic de ejectie clic și un zgomot de diamant se extinde la gât și este adesea însoțită de bruiaj a tensiunii arteriale sistolice peste sternului. ECG-ul a relevat hipertrofia ventriculară stângă și supra-tensiune, și radiografia toracică - expansiunea poststenotic a aortei, dar nici unul dintre aceste semne nu este strict constantă.

Sincopa fără cianoză din cauza unei stenoza aortica critica poate semnala o aritmie amenințătoare de viață. Pacientul ar trebui să asigure odihnă absolută, dacă este necesar - folosind sedative. Se afișează furnizarea imediată de teste suplimentare de diagnostic și, eventual, o corecție chirurgicală de urgență.

recunoaștere. Cea mai importantă sarcină a departamentului de medic de urgență este recunoașterea insuficienței cardiace și de a efectua diferențiale boli de diagnostic mai frecvent apar (cum ar fi pneumonia sau sepsis). Diagnosticul diferențial de pneumonie și insuficiență cardiacă congestivă este dificilă și necesită un grad ridicat de doctor de suspiciune clinică. Pneumonia poate provoca decompensare stare stabilă anterior a inimii, astfel încât ambele aceste probleme pot fi prezente simultan.

Auscultatia inimii nu poate detecta anomalii sau detectează un galop. În funcție de etiologia insuficienței cardiace congestive poate fi determinată prin caracteristica de zgomot a canalului arterial, defect septal ventricular, Coarctaia aortei sau leziuni valvulare reumatismale. În anemie severă, poate fi auzit zgomotul fluxului sanguin sistolice. ECG poate fi, de asemenea normal. Astfel, diagnosticul este inerent clinic și depinde în principal de prezența simptomelor de stagnare în plămâni, ficat și în alte domenii.

Deși hepatomegalie apar cu mult înainte de ascită, edem periferic, hydrops sau la dreapta-deficit la sugari, este de obicei caracteristica de diagnosticare târziu. La hepatomegalie spune în cazul în care marginea inferioară a ficatului este palpat la 2 cm sub marginea arcului costal drept, în absența amestecării în jos plămânilor emfizematoase diafragmă umflate. Când muchia ficatului hepatomegalia este rotunjită, mai degrabă decât ascuțit.

Deoarece creșterea fluxului sanguin pulmonar de la stânga la dreapta șuntului, și edem pulmonar a scăzut de conformitate pulmonare, și, prin urmare, să conducă la tahipnee că yavlyatsya simptom lăsat insuficiență cardiacă ventriculară la sugari. Deși activitatea de respirație în insuficiența cardiacă congestivă este în creștere, tahipnee necesită de obicei un efort suplimentar din cauza absenței obstrucției în tractul respirator. Din moment ce hrana este pentru un copil primul său exercițiu, dificultăți de respirație și transpirație în timpul hrănirii de multe ori este primul simptom al bolii.

În afară de hepatomegalie și dispnee pot fi stabilite acumularea excesivă de lichide, care este determinat de modificări ale greutății corporale ca răspuns la primirea de restricție de fluid și diureza, cu toate că detectarea unor astfel de schimbări în recunoașterea inițială a insuficienței cardiace congestive impracticabilă. edem periferic, distensie venoasă jugulară și crepitație sunt semne neobișnuite și tardive ale bolii la sugari, care pot servi ca un important diferente legate de varsta.

Cardiomegalie, determinat pe radiografia toracică, există aproape întotdeauna, cu excepția pericardită constrictivă. index cardiotoracică mai mare de 0,6 este considerată anormală. Se determină mărimea inimii pe Radiografia în proiecția anteropoaterioara poate fi dificilă din cauza umbra impunerii unei timusului mărită zhelezy- este ușor de făcut atunci când primesc fotografii laterale. Primele semne radiologice ale cardiomegaliei pe imaginile din proeminențele laterale sunt indexul cardiotoracic anormale și o scădere a spațiului retrosternal. În proiecția anteropoaterioara a timusului umbra poate fi ușor de recunoscut pe baza "vele" sau zimțate margine care apare din cauza presiunii pe marginile timusului.

Diagnosticul diferențial. Atunci când se stabilește insuficiență cardiacă congestivă, în continuare facilitată prin raportarea diagnosticul diferențial al stărilor de boală specifice vârsta copilului. În primele minute de viata a copilului de insuficiență cardiacă congestivă pot fi cauzate de diverși factori noncardia origine, cum ar fi asfixia, acidoză, hipoglicemie, hipocalcemie, sepsis și anemie. Cele mai frecvente cauze de insuficiență cardiacă congestivă la sugari prematuri in stare critica este persistența canalului arterial. În termen sugari cauza a bolii, în prima săptămână de viață este cel mai adesea hipoplazia ventriculului stâng, iar pe a 2-a săptămână - coarctație de aortă. Transpunerea marilor artere se observă în primele 3 zile de viață sau cu cianoza sau insuficiență cardiacă congestivă (ICC).

defecte septal ventricular complicate cu transpunere a arterelor mari, truncus arterial, stenoza aortica, sau coarctație aortică, insuficiență cardiacă congestivă poate să apară în orice moment, în primele câteva săptămâni de viață. In necomplicate, dar defecte septale ventriculare extinse pot fi observate în CHF. Nerespectarea apare de obicei neobservate în perioada 1 până la 3 luni de viață a unui copil, atunci când fluxul sanguin în șuntul de la stânga la dreapta crește cu o scădere a rezistenței vasculare pulmonare la norma în comparație cu valorile sale ridicate în perioada fetală.

Apariția insuficienței cardiace congestive după vârsta de 3 luni indică, de obicei, o achiziție (și nu congenitale) boli de inima. Excepțiile sunt acele cazuri în care pneumonia, endocardita bacteriană subacută sau alți factori care contribuie la complicând decompensare leziunilor congenitale stabile anterior. La copiii sub vârsta de 2 ani, în diagnosticul diferențial al ICC ar trebui să fie excluse miocardita, cardiomiopatie și anemie severă. boli de inima reumatică cu cea mai mare incidență are loc cu vârste cuprinse între 8 și 12 ani.

Evaluarea severității insuficienței cardiace congestive. Examenul clinic include evaluarea severității insuficienței cardiace congestive. De exemplu, în funcție de dimensiune VSD manifestărilor clinice ale bolii pot varia de la usoara pana la dispnee CHF cronică compensată, însoțită de o creștere întârziată. Extensive defecte septale ventriculare pot provoca dezvoltarea de boli grave. VSD mici sunt afișate zgomot numai holosistolicheskim la pacienții asimptomatici, și poate fi hemodinamic nesemnificativă, chiar dacă nivelul de zgomot depășește pe cea cu pereți extinse defect.

Spre deosebire de dezvoltarea progresivă a insuficienței cardiace congestive cu defecte septale ventriculare, coarctație de aortă se poate manifesta prin apariția bruscă a bolii, a provocat închiderea tardivă a canalului arterial în a 2-a săptămână de viață. Intensitatea simptomelor depinde astfel în mod direct de gradul de obstrucție a fluxului sanguin și poate varia de la dispnee ușoară până la șoc cardiogenic. Pe de altă parte, coarctatiei mai puțin evidentă în hipertensiune arterială perioade mai târziu și slăbirea pulsului în extremități inferioare.

inițială de stabilizare. Selectarea intervențiilor terapeutice necesare pentru a stabiliza etapa inițială depinde de gradul de severitate al CHF. De exemplu, copiii cu tahipnee ușoară, hepatomegalie și cardiomegalie necesită doar o poziție confortabilă așezat într-un condiții de temperatură confortabilă pentru a evita stresul metabolic cauzate de supraîncălzire și atât suprarăcirii. Această creștere marcată în activitatea de respirație cu creșterea fluxului sanguin pulmonar prezentat administrarea parenterală a furosemid (1-2 mg / kg). In prezenta edem pulmonar (ca tahipnee evidențiat, wheezing și schimbarea radiografică) rezultă hipoxie poate fi eliminată, de obicei, prin limitarea fluid și crește diureza, deși uneori necesară și aplicarea unei constante căi pozitive inspiratorie presiune.

Pentru diagnosticul final și tratamentul malformațiilor congenitale este adesea necesar cateterismul cardiac urmat de o intervenție chirurgicală. Stabilizarea activității cardiace (efectuate inainte de diagnostic suplimentar) utilizând agenți inotropi, cum ar fi digoxina sau dopamina, dincolo de scopul acestui capitol, și poate fi pornit numai cu participarea cardiologul pediatrie.

De stat, însoțită de o scădere a volumului de accident vascular cerebral, determina aparitia semnelor clinice de aprovizionare insuficient de sange la nivelul pielii, sistemului nervos central și rinichi. In studiul sistemului cardiovascular sunt relevate tahicardie și slăbirea pulsurilor periferice. Tensiunea arterială în stare de șoc cardiogen la copii pot sta mult timp în normală de funcționare corect din cauza mecanismelor compensatorii (tahicardie și creștere a rezistenței vasculare sistemice). Apariția hipotensiunii arteriale este un semn de rău augur de a muri.

Cauza de șoc la copii și adolescenți sunt cel mai adesea hipovolemie si sepsis. Cea mai importantă parte a tratamentului, în ambele cazuri este reconstituirea intensivă a volumului de sânge circulant (pornind de la 20 ml / kg de ser fiziologic). șoc cardiogenic este relativ rară și are o varietate de factori cauzali, inclusiv hipoplazia ventriculului stâng, coarctație de aortă, tahicardie atrială paroxistică și miocardită.

Detectarea cardiomegaliei pe radiografia toracică vorbește în favoarea șoc cardiogen naturii. Într-o astfel de situație pentru a evita excesul de volum, ceea ce ar putea exacerba edem pulmonar. Terapia inițială vizează creșterea contractilității cardiace prin corectarea factorului patogenetic astfel de șoc (de exemplu, acidoza) și utilizând o perfuzie continuă de medicamente inotrope (cum ar fi dopamina, dobutamina si epinefrina). Alegerea unui tratament final în funcție de etiologia șocului cardiogen (cardioversie în tahicardie atrială, paroxistică, corectia chirurgicala a coarctație aortică și colab.).

Ritmul cardiac nou-născutului variază în mod normal, de la 120 la 160 bătăi / min. La copii de până la 5 ani, frecvența în 180 la 210 bătăi / min, în diferite situații de stres, nu este mai puțin frecventă. De la bun început, trebuie eliminată astfel de cauze grave, tahicardie sinusală ca șoc hipovolemic, acidoza, hipoxie și numai după aceea tahicardie giperkapniya- poate fi asociată cu factori cauzali mai benigne, cum ar fi febră, durere sau excitație.

Cu excepția tahicardie atrială paroxistică (PPT), aritmie primară este destul de rar în practica pediatrică. Sugarii PPT poate manifesta refuzul de hrănire timp de 4-24 ore, respirație rapidă, palid și letargici. La copiii mai mari simptome distincte includ palpitații și dureri în piept. La o inspecție inițială a determinat puls filiform și tahikardiya-, în timp ce ritmul cardiac este atât de mare încât nu poate fi evaluată cu precizie. În funcție de durata de timp scurs de la apariția altor simptome TIC pot varia de la simptome de ICC șoc cardiogen la amenințare cardiace. debitul cardiac scăzut din cauza timpului inadecvat de umplere ventriculare în diastolă.

Rata de ECG definită ventriculară la 220-360 bătăi / min (a se compara la adulți cu TIC este 150-200 bătăi / min). complexele QRS sunt inguste si regulate. Dinții R sunt absente sau sunt aberant.

În centrele cele mai specializate Digoxin ramane BSA standard de tratament la sugari. Principalul dezavantaj al acestei metode este că, înainte de a restabili ritmul sinusal normal de obicei durează aproximativ 4-6 ore. La pacienții tratați anterior cu digitalice, o doză intravenoasă inițială de 0,02 mg / kg. Calculul dozarea și administrarea corespunzătoare a medicamentului necesită o atenție deosebită, deoarece eroarea poate fi fatală. Alte tratamente includ utilizarea verapamil, tenzilona (clorură de edrofoniuma) și neosinefrina (fenilefrina). Utilizarea verapamilului a dus deja la moartea a multor copii, astfel încât medicamentul este contraindicat la copii cu vârsta sub 2 ani.

Pentru ameliorarea POS pot fi utilizate cu metodele de stimulare a nervului vag, dar rareori duce la succes înainte de prima doză de digoxină. Cea mai mare stimulare a reflexului vagal realizată printr-un piston, care este cauzată de imersarea copilul se confruntă în apă cu gheață. O alternativă la acest lucru este de a umple o pungă de plastic cu apă cu gheață și aplicarea acesteia pentru a face fata copil pe termen scurt.

Sugari și copii în cardiogen amenințare șoc stop cardiac profund demonstrat cardioversiune (0,25-1 W / sec per 1 kg greutate corporală).

J. G. Mc crore

Distribuiți pe rețelele sociale: