Principii de anestezie generala in trauma

Video: narcoză. Pacientul adoarme și se trezește! Cu cât nu va fi frică de anestezie!

conținut

Video: narcoză. pacientul adoarme și se trezește! cu cât nu va fi frică de anestezie!
Prenarcosis
Inducție
Menținerea anesteziei

prenarcosis

preparat medicinal Prednarkoznaya (premedicație) este acum un stadiu standard anestezie, iar dacă unele dintre operațiunile planificate pe ea acum de multe ori aruncate în situații de urgență nu ar trebui să facă.

Să luăm în considerare unele dintre sarcinile standard de sedare moderne:
1) sedare pacient, facilitând introducerea sa în anestezie;
2) reducerea dozei de anestezice hipnotice, pentru a ajuta la gestionarea funcțiilor corpului în timpul anesteziei;
3) prevenirea complicațiilor în curs de dezvoltare, ca urmare a închiderii reflexelor autonome.

Această situație se explică prin influența mai multor factori. În primul rând, un conținut ridicat de catecolamine și acetilcolină, reducând astfel pragul de reflecții. Un alt factor este nivelul ridicat de enzime de țesuturi, au primit recent titlul de mediatori agresiune care alterează starea funcțională a organelor vitale. În nici un caz ultimul loc este ocupat de tulburări microcirculatorii care determină starea funcțională a acestor organisme.

Numai aceste motive suficiente pentru a provoca reflexul stop cardiac, bronhiolospazma, vărsături, etc pentru a face față complicațiilor dezvoltate, pentru aceleași motive este mult mai dificilă în etapa de urgență decât în cazul în care le-au programat pacienti.

Specificitatea de sedare la pacienții de urgență este determinată de mai multe circumstanțe. În primul rând, calea de administrare intravenoasă de medicamente datorită faptului că tulburările microcirculație perturba absorbția lor din grăsimea subcutanată, mușchi, și tractul gastrointestinal. În al doilea rând, în selectarea medicamentelor pentru sedare trebuie preferată adrenolytics anticolinergic central periferic și central.

Astfel, este necesar să se ia în medicamente au creat contul de fond în acordarea primului ajutor și transportarea pacientului și este disponibil la momentul livrării victimei la un spital, iar proporționalitatea preparatelor cu doză cu sindroame însoțitori, condițiile de afectare (intoxicație alcoolică, hipotermie, hipovolemie și colab.).

Cele mai frecvente combinatii de medicamente in prezent, care includ unul dintre analgezicele narcotice (promedol, omnopon, morfină, fentanil, moradol și colab.), Ataraktik seduksen (relanium), droperidol neuroleptic, atropină M-anticolinergice. Ultima formulare, cu toate acestea, trebuie spus următoarele.

Cauzarea fiabil blocada M-colinergic, atropină previne vagotoniei dezvoltare care pot să apară bradiaritmie (cu rezultatul asistoliei), bronhospasm, bronhoreya et al., Cu toate acestea, atropina relaxeaza sfincterul cardiac al esofagului, astfel încât gradient de presiune gastro-esofagian dispare, probabilitatea de regurgitare crește .

Inhibarea transpirație poate duce la hipertermie (mai ales la copii). Suprimarea secrețiilor bronșice, traheobronșic dă curățare atropina și în absența bronhiolospazme respiratorii crește rezistența aerodinamică. Reducerea vagotoniei, atropină contribuie la efecte adverse simpatic în cazul circulației sanguine - hipertensiune arterială, tahiaritmii, aritmie ventriculară. În plus, unii pacienți au o intoleranță la medicament. În aceste cazuri, este necesar să refuze de la ea, și acționează asupra tratamentului arcului reflex cu un anestezic (lidocaina trimekain) receptori zone reflexe locale.

inducție

Pentru inducerea anesteziei în situații de urgență legate de necesitatea vitală a intervenției chirurgicale de urgență, fundamental vorbind, este posibil să se utilizeze orice medicamente, inclusiv cele mai frecvente - tiopental de sodiu.

Cu toate acestea, să fie conștienți de faptul că aceasta nu este doar un vasodilatator venos, dar, de asemenea, inhibă puternic miocardului, care trebuie să fie în mod necesar luate în considerare în condițiile de anestezist hipovolemie. FJ Halfard (1945) într-o analiză critică a anesteziei intravenoase în tratamentul rănilor și leziunilor în război, susține că, în aceste condiții, tiopental de sodiu este o metoda ideala de eutanasiere (Eutanasia - timpul de accelerare intenționată a morții, sau „lumină“ moarte nedureroasă la o boală incurabilă (în engleză pe termen filosof Bacon, XVI în.).).

Logica cunoscută pentru a combina efectul negativ al anesteziei spinale si anestezia tiopental intravenoasa, desigur, se datorează faptului că un prejudiciu ca fiind sever și șoc traumatic la un moment dat însoțit de blocarea inervației simpatic, și în aceste condiții, acțiunea vasodilatatoare a anesteziei spinale și într-o mai mică măsură, tiopental de sodiu poate fi foarte periculoase.

Ar trebui, totuși, să fie subliniat faptul că acest efect advers tiopental de sodiu probabil nu sunt asociate cu un prejudiciu în sine, dar cu hipovolemie traumatică. Lipsa de eliminare în timp util a hipovolemie sau prin normalizarea CCA nu utilizează periculos, nu mai de tiopental de sodiu pentru inducerea în traume acute decât cu situația planificată. Cu toate acestea, vor exista daune excesive mecanice în doză mai mare acută de tiopental de sodiu la inducția anesteziei limita a 0,5 g de medicament, și, desigur, într-un ritm lent de administrare.

Sibazon (seduksen, relanium, diazepam) la inducerea anesteziei la acte hemodinamice asupra leziunilor de fond precum tiopental de sodiu [Knapp R. B. și colab., 1970]. Prin urmare, atunci când este utilizat pe un fond de hipovolemie nedecontatã etiologie traumatica aceleași măsuri de precauție necesare ca și în cazul introducerii de tiopental de sodiu.

Principii pentru aplicarea altor acțiuni generale anestezice intravenoase, incluzând etapa de administrare a anesteziei (ketamină, fentanil, etomidat și colab.), Mai jos.

Utilizarea miorelaxante, intubare traheală la sfârșitul inducției anesteziei, în general, nu au nici specifice la deteriorări mecanice, cu excepția cazului în două situații. Prima se referă la persoana vătămată, atunci când apar dificultăți la efectuarea intubarea traheala și prevenirea aspirarea sângelui. A doua situație este adesea asociată cu leziuni acute apărute ca urmare a unui dezechilibru al electroliților, atunci când acțiunea dozelor convenționale de miorelaxant cu pot fi distorsionate.

Împreună cu cunoscute și bine studiat succinilcolina agenți (ditilin, listenon, miorelaksin) pentru a relaxa mușchii în timpul intubării de urgență (inclusiv inducerea anesteziei), efectuate bine atracurium (trakrium) [Lennon R. L. și colab., 1986].

Menținerea anesteziei

Ca principala metodă de anestezie pentru leziunile mecanice acute de a utiliza diferite tipuri de inhalare sau intravenoasă anestezie neyroleptanalgezii (NLA), neyroleptanestezii, ataralgezii în diferite exemple de realizare. În acest caz, de o mare importanță în raționalizarea anesteziei pentru leziuni acute are (în plus față de specificul mai prejudiciului, natura sa, zona leziunii și așa mai departe.) Efectul diferitelor medicamente asupra tonusului vascular din cauza hipovolemie traumatice.

De un interes particular anestezic intravenos este ketamina - intravenoasa anestezic general utilizat pentru administrarea anesteziei și să o mențină. Este cunoscut faptul că ketamina stimulează sistemul nervos simpatic și, în acest sens, s-ar părea, ar putea fi considerată ca anestezic de alegere pentru hipovolemie traumatice.

În același timp, acesta a arătat că prejudiciul extrem de grele la pacienții care sunt în stare critică, ketamină, în ciuda efectelor sale simpatomimetice, poate provoca un grad periculos de hipotensiune arterială și colaps [Lippman M. și colab., 1983]. In plus, ketamina crește nivelurile sanguine de catecolamine, îmbunătățește formarea lactatului și adanceste aproape întotdeauna disponibile în leziuni acute acidoză metabolică. Cu toate acestea, în condiții de hipovolemie traumatice și ketamina pentru administrarea anesteziei, și întreținerea acestuia trebuie luată în considerare este prezentat.

Danilevich E. J. (1988), folosind anestezie intravenoasa cu un amestec de ketamină (2 mg / kg) și seduksena (0,15 mg / kg) în 221 afectate cu traume severe și șoc, a declarat efectul favorabil al metodei asupra hemodinamicii. tip hyperdynamic Observat de circulație cu o creștere a volumului indicelui si accident vascular cerebral cardiac cu 15-16%. Autorul consideră că acest tip de anestezie este destul de favorabil pentru traume severe și șoc, în special indicat atunci când este imposibil să se normalizeze în timp util CCA.

Etomidate - un medicament relativ nou din grupul constând din derivați de imidazol - a fost studiat extensiv ca mijloc pentru inducerea anesteziei și întreținerea acestuia în timpul operațiunilor la pacienții cu traumatisme acute severe. Medicamentul are un spectru terapeutic larg și acțiunea ketamina ca și oferă stabilitate hemodinamica suficiente la pacienții cu circulație alterată.

Se administrează intravenos, în doză de 0,3 mg / kg, timp de 1 minut și determină venirea anestezie rapidă într-o perioadă relativ scurtă - 8-10 min. Anestezia întreținerea ulterioară realizată prin introducerea unor doze de jumătate din medicament. avantaj incontestabil Etomidate constă în menținerea stabilității hemodinamice.

Medicamentul este indicat în special în tratamentul pacienților cu traumatisme mecanice, cu toate acestea, cu condiția ca acestea nu au hipovolemie severă. În ceea ce privește pacienții cu hipovolemie traumatice incomplet eliminate, dat etomidat supresia moderata a functiei suprarenalei, utilitatea sa necesită investigații suplimentare și confirmarea [Wagner R. L. White P. F., 1984].

În principiu, aceleași considerații se aplică la utilizarea de analgezice narcotice cum ar fi fentanil, sufentanil, alfentanil, care au fost foarte eficiente în anestezie la pacienții cu normovolaemia dar cu greu au studiat la statele hipovolemie, în special pe fondul hipovolemie traumatice. Experiența de zi cu zi prezintă rezultatele bune ale utilizării analgezice narcotice în combinație cu AEN și ataralgezii operațiunile de la victimele cu leziuni mecanice grave.

În general, se poate argumenta că anestezic modern, în perioada acută de leziuni grave și răni nu se poate face fără utilizarea de analgezice narcotice, și mai presus de toate, deoarece acestea provoacă modificări hemodinamice minime în timpul intervenției chirurgicale.

De la anestezice inhalatorii sunt folosite destul de succes în tratamentul chirurgical al pacienților cu protoxid de azot traumatism acut sever, dar numai ca o componentă a NLA și ataralgezii. Inhibarea circulației sângelui, uneori se face referire în cererea de oxid de azot pe fondul hipovolemiei severe, nu poate explica intervenția farmacologică, ci mai degrabă insuficientă pentru o astfel de pacienti oxigenare.

Halothane adăugat în doze mici, se evită acțiunea cardiodepresive, condiții foarte periculoase, în hipovolemie traumatice, și astfel, creșterea concentrației de oxigen din amestecul inspirat prin reducerea concentrației de oxid de azot. Aproximativ același efect conținând halogen anestezic de inhalare nou Ethran furnizat la o concentrație de 0,5-3% [Semenov, V., Reabov GA 1978].

Astfel, administrarea optimă a anesteziei și menținerea acesteia pentru presare operații cu deteriorări mecanice acute pot fi realizate cu ketamină, etomidat, analgezice narcotice, cu adaos de cantități mici sibazona, oxid de azot halotan și inhalarea de oxigen pe fondul unei concentrații de 40%.

Selecția de medicamente specifice, este asigurată de specificitatea și caracterul prejudiciului, prezența sindroamelor asociate, precum și experiența anestezistul.

In ultimii ani, o nouă generație de medicament obținut din grupul nalbufinei analgezic mixt medicament (nubalan). De droguri afecteaza sistemul nervos central prin intermediul receptorilor opioizi a două tipuri. Efecte asupra receptorilor myuopioidnye intensifică activitatea antagonistă a medicamentului, care este superior efectului de naloxonă similare 1,25-1,5 ori.

Efectul asupra receptorilor kappa este efectul analgezic al nu mai puțin de 1/2 din efectul analgezic al morfinei. Nalbufena efect analgezic la o doză de 0,15-0,3 mg / kg, este echivalentă cu cea a morfinei atunci când este administrat. În general, nalbufină are proprietăți similare cu alte medicamente - analgezice de tip mixt (butorfanol, pentazocina, naîorfină).

In contrast, depresie respiratorie morfină atunci când este administrat nalbufinei nu depinde de doză și nu este crescută după atingerea platoului specific ( „efect de margine“, atunci când este expus la respirație). Ca și alte medicamente, analgezice, nalbufină are proprietăți calmante excelente. Introducerea medicamentului este însoțită de o ușoară eliberare de histamină.

presiune arterială sistemică și presiunea în circulația pulmonară nu este crescut. Cu toate acestea, acești indicatori nu sunt reduse, ceea ce permite utilizarea nalbufinei în loc fentanil înrudire, alfentanil, morfină.

Ritmul cardiac (HR) nu este crescut, așa cum este cazul când se utilizează petidină, pentazocină. În caz de supradozaj, efectul naloxona nalbufină neutralizat cu ușurință. O astfel de antagonism nu se aplică bupranorfin. acțiune rapidă nalbufină apar (5-15 min) permite determinarea în avans a efectului său analgezic care distinge, de asemenea, acest medicament din bupranorfina care prezintă un efect analgezic după 45-60 min.

În general, nalbufină - membrul cel mai proeminent al unei noi clase de medicamente opioide - are următoarele proprietăți avantajoase:
1) un efect analgezic pronunțat comparabil cu adâncimea și durata acțiunii de morfină;
2) un grad mic de dependență;
3) Efectul de depresie respiratorie scăzută;
4) capacitatea de a provoca o ușoară amețeală și vărsături;
5) influența psychomimetic puțin;
6) lipsa proprietăților hemodinamice adverse;
7) impact minim asupra tonusului musculaturii netede, în special a sfincterului Oddi.

Aceste avantaje au identificat o gamă largă de aplicații clinice ca un potent inseamna anestezie nalbufinei pentru ingrijirea acuta, în special atunci când travmah- adăugări la inhalare anestezii- inversiune efecte depresive respiratorii ale opioidelor utilizate ca agenți anestezici.

Mențiune specială merită o astfel de componente importante ale anestezic și resuscitare în traume severe acute, ca alegerea modului de ventilație, suport de perfuzie și monitorizare. Pe baza considerațiilor fundamentale ar trebui să fie considerate ca fiind de preferat pentru utilizare traume severe în timpul intervenției chirurgicale și ventilator anestezie. Acesta reduce riscul de dezvoltare ulterioara a sindromului de detresă respiratorie și îmbunătățește perspectiva generală.

De aceea, intubație endotraheală și anestezia cu menținerea mioplegii artificiale administrarea intermitentă a miorelaxante este întotdeauna inclusă în complexul anesteziei la acești pacienți. Modul complet de ventilație oferi piept obligatoriu traumatisme, abdomen, fata, însoțită de o inhibare semnificativă a centrului respirator.

ventilație Metoda cu presiune expiratorie finală pozitivă este prezentată în perioada timpurie la risc crescut de sindrom de detresă respiratorie (ARDS). În primul rând vorbim despre traume și leziuni severe în piept, însoțite de șoc și care necesită transfuzii masive. Mascate menține anestezia este posibilă numai în intervențiile cele mai scurt termen la extremitati, suturare răni.

Infuzia furnizarea de anestezie depinde în primul rând extinderea în mod continuu de-a lungul terapiei anestezie intensivă a șocului traumatic, corectarea hipovolemie și hipotermie. Pentru a rezolva această din urmă problemă tehnic posibil încălzirii fluidelor intravenoase trebuie furnizate la 38-40 ° C. Un aspect important al perfuziei - furnizarea de microfiltrare temeinică a produselor din sânge, ca in leziuni combinate severe, ele sunt adesea masive, și anume, care cresc riscul de ARDS ...

Anestezic și resuscitare în traume acute severe nu poate fi avansat în cazul în care nu este însoțită de o monitorizare continuă a ratei pulsului, ECG, nivelul sanguin și a presiunii venoase centrale, sânge de gaze arteriale, presiunea de injecție în timpul ventilației și diureza mecanică.

VN Tsibulyak, GN Tsibulyak

Distribuiți pe rețelele sociale:

înrudit