Posibile complicații postoperatorii în chirurgia tractului biliar

Video: ERCP EPST întâlnire metoda Stenting biliar comun conductă

În ultimii ani, în paralel cu o creștere a incidenței colecistitei a crescut numărul de operații pe tractul biliar, și creșterea incidenței complicațiilor [KS Zhitnikova și colab., 1987-OB Milon și colab., 1990 AL. Movchun și colab., 1998].

Acest lucru este facilitat de lipsa abordării chirurgicale, lipsa de experiență de chirurg efectuează operații asupra tractului biliar, ignorarea opțiunilor de bază și posibile anomalii ale structurilor anatomice importante in zona ficatului si ligamentele poarta pechenochnoduodenalnoy, neglijența și erorile tehnice [O. Milon și colab., 1990].

Complicațiile cele mai multe ori (50-60%) dezvolta datorită unei varietăți de erori de diagnosticare, tactice și tehnice [BV Petrovsky și colab., 1980 și colab.]. marcat Adesea leziuni iatrogene la canalele biliare, care sunt observate ca în operațiile complexe efectuate de chirurgi normal calificat și la colecistectomia obișnuită. Cel mai adesea ele se datorează subestimarea situației, graba, erori tehnice, și așa mai departe. [EI Halperin și colab., 1998].

Complicațiile relativ frecvent observate în TC. Frecvența complicațiilor și a rezultatelor negative ale OX tratamentului depinde în mare măsură de durata de spitalizare a pacienților [R.A. Nihinson et al 1985]. spitalizare tarziu in aceasta boala este de 62,9% [AI Cracovia și colab., 1985-OS Kochnev și colab., 1987]. Acest lucru se datorează în primul rând la pacienții negociabilități intempestive pentru ajutor medical, tactic (19,4%) și erorile de diagnostic efectuate de lucrătorii din domeniul sănătății în faza prespital.

Târziu tratate în spitale sunt, de obicei acele persoane care suferă de crize lungi de durere în cadranul superior drept și au devenit obișnuiți cu auto-medicate. În grupul de pacienți morți constituie 82,9%, mai mult de 5 ani, care suferă de GSD complicată de coledocolitiază (42,3%), XX (37,8%), colangita purulentă (11,2%) [R. Nihinson și colab., 1985]. importanță indubitabilă pentru rezultatul negativ sunt, de asemenea, identificate la pacienții clinic sau la autopsie comorbidități și erori de diagnostic.

În analiza complicațiilor postoperatorii se constată că principalele motive care contribuie la apariția lor, în plus față de erorile tactice și tehnice sunt progresia bolii de bază, eșecul funcțional al sistemelor care furnizează homeostaziei, sau corectarea necorespunzătoare a acestor tulburări și altele.

În funcție de originea tuturor complicațiile pot fi grupate după cum urmează [M. Green și colab, 1987] .:
1) care decurg din evoluția procesului inflamator care stau la baza (intraoperatorie sanitare necorespunzatoare);
2) ca un eșec funcțională a diferitelor organe și sisteme din cauza leziunii toxice sau infecțioase;
3) asociat cu adâncitura de insotire patologii- somatic 4) complicații iatrogene. Cauzele complicațiilor postoperatorii, foarte mult.

Printre acestea se numără următoarele:

1. Defecțiunile tehnice în operațiune, inclusiv:
a) scurgere bilei din patul vezicii biliare, drenarea defectului cavității abdominale;
b) hemostazei inadecvate;
c) eșecul PP ligatură;
d) eșecul BZP;
d) Ligatura OVC;
e) un prejudiciu CBD.

2. greșeli tactice cu colecistectomia, inclusiv:
a) manipulări brute cu infiltrare;
b) rezidual coledociană piatră, o combinație de erori tehnice si tactice, IT CBD și altele. [KI Mishkin și colab., 1986]. Rata de complicatie depinde în principal de gradul de interventie chirurgicala, precum si gradul de modificari-vospalitelno infiltrativ în zona vezicii biliare și holetsistogepatoduodenalnoy.

După o intervenție chirurgicală, biliară marcată relativ frecvent sângerare, care sunt principalele surse ale arterei vezicală [NP Ba-chan și colab., 1976] și patul colecist ficat [IM Matyashin și colab., 1980 și colab.]. În primul caz, cauza hemoragiei este insuficient robust ligatura vasului, mai ales când artera una ligatură ligat împreună și PP. Acest lucru poate contribui la prezența adeziunilor și a altor dificultăți tehnice. Pentru a preveni această complicație, este recomandabil sa se imbrace artera separat chistica si canal cu cusaturi (fara puncția unei artere).

Sangerarea din patul vezicii biliare este rareori observată. Cel mai adesea nu este puternic, iar sângele vărsat prin scurgere. Sangerarea se oprește în mod spontan, fără consecințe. sângerare relativ semnificativă din pat se produce hemostaza atunci când nesigur și suturarea un pat de rău, precum și dificultățile tehnice asociate cu localizarea anatomică a vezicii biliare. Un factor foarte important care contribuie la apariția hemoragiilor din pat, - scăderea de coagulare a sângelui, datorită icter prelungit [LS Zhuravsky, OB modelul anului 1974 Milon și colab., 1990- CA. Kasumyan și colab., 1999].

Opri sângerarea din patul colecist se realizează prin diferite metode :. Electrocoagularea, site-ul sângerare suturarea etc. Mai mulți autori [O. Milon și colab., 1990] a fost dezvoltat și aplicat în mușchi metoda de etanșare cu ajutorul injectorului needleless și tamponada rotund ficat ligament [KD. Toskin, VV Zebrowski 1990]. Cu toate acestea, este disecat între două ligaturi în jurul buricului și mobilizat la nivelul porții. Suprafața de pat este coagulat folosind electrocauterizare, un număr mai mare de nave de sângerare cusute Z cusături. Apoi a mobilizat o parte circulară pachet stivuite într-o cutie.

filament catgut pat continuu cu țesutul hepatic este perforat la punctul cel mai jos, și apoi cusătură pat rotund înfrățire suturat primul fir de la un capăt și apoi pe de altă parte, cum ar fi cheotoare pantofi. În același timp tragerea la ambele capete ale filamentului și legându-l atinge tamponada dens ligamentului rotund pat. Aproximativ același arest mod sângerare din alte leziuni hepatice relativ mică.

Cele mai multe hirurugov pentru rani tamponada hepatice si pentru a preveni erupția cu ligaturi margini folosind un fir de epiploon pe picior. In sângerările repetate pauze hepatice profunde metoda cea mai sigură este rezecat parte, și de multe ori întregul lob al ficatului [AL. Shalimov și colab, 1986]. În cazul în care o astfel de intervenție nu este posibil, utilizați un tifon tamponadă, care, din păcate, este de multe ori insuficient [OB Milon ș.a., 1990].

Cel mai mare număr de complicații postoperatorii observate după operații asupra bazei de date choledochotomy C și manipulare aspră în timpul studiilor de tract biliar Instrumente de la aplicarea HDA în cazul unor modificări infiltrative inflamatorii semnificative in vezica biliara si zona hepatoduodenal [O. Kochnev et al, 1982]. Marea majoritate a complicațiilor observate în timpul operațiunilor de urgență și pe plan intern.

O trăsătură distinctivă a pacienții operați asupra tractului biliar, este că ei au întotdeauna o încălcare ascunsă sau aparentă a ficatului [VN Klimov, 1985- H.H. Artemyev, PN Napalkov, 1986].

De multe ori cauza complicatii pot fi ghid chirurgical inadecvat (extensie nejustificată). Experiența clinică ne-a convins ca pacientii cu boli intercurente severe yavivshimisya cauze imediate ale deceselor, este posibil să se limiteze cholecystostomy paliativă.

precondiții majore de complicatii sunt: durata bolii și modificări morfologice brute în zona gepatopankreatoduodenalnoy, boli concomitente severe, tardiv pentru pacienții care caută îngrijire medicală, erori de diagnostic erori tactice prespitalicești în determinarea momentului de funcționare și caracterul adecvat al chirurgiei, postoperatorii progresia de ingrijire.

Simplitatea aparentă a colecistectomia execuție excluderea variantelor anatomice poate conduce, de asemenea, la o serie de complicații, care necesită o serie de laparotomie repetate cu reconstituiri complexe asupra țesuturilor modificate în condiții aseptice depreciate [OB Milon și colab, 1990 ml. Krasilnikov și colab, 1992].

Atunci când se efectuează colecistectomia de multe ori există dificultăți tehnice semnificative pentru care pot fi, de asemenea, admise erori, deteriorate conducte biliare coloana vertebrală. Acest lucru se datorează în primul rând trecerea chistice mare variabilitate și duct biliar, precum inflamator-infiltratavnymi sau cicatrici in vezica biliara gatului, duct cistic și ligament duodenal hepatic alterarea brusc topografia zonei în operațiune [EI Halperin et al, 1998].

Din fericire, incidența de deteriorare iatrogenă a căii biliare principale nu depășește I% [CS. Astapenko și colab., 1982]. Cu toate acestea, atunci când consideră că în fiecare an se face destul de un număr de colecistectomii, numărul de pacienți care în timpul acestei operații a fost deteriorat CBD este destul de un număr la build- care ar trebui să se țină seama de faptul că numărul real al acestora nu poate fi stabilită cu exactitate.

daune Iatrogena la canalul biliar în timpul intervenției chirurgicale nu este considerată ca un accident fatal, și ca o eroare gravă chirurgicale [O. Milon și colab., 1990]. Cele mai multe dintre erorile asociate cu organizarea de funcționare incorectă, lipsa de experiență de chirurg și nerespectarea metodelor tehnice pentru a asigura siguranța operațiunilor, precum și refuzul nejustificat al unui studiu cuprinzător de duct biliar intraoperator [EI Halperin și colab., 1998].

Chirurgii de multe ori erori apar din cauza expunerii proaste din cauza incizia incorect selectată a peretelui abdominal, relaxarea musculară slabă, iluminare insuficientă a câmpului chirurgical, asistenți chirurg experimentat lipsa si graba. Din cauza acțiunilor improprii de chirurg poate marca ligare PCB sau hepaticocholedochus lezarea canalului biliar, „uitate“ pietre în conductele, drenaj necorespunzătoare a tractului biliar, legate de bila dribla în cavitatea abdominală, și altele. Complicațiile enumerate apar adesea când cholecystectomies la canalele biliare extrahepatice decât cu mai multe intervenții complexe [T. Nillis și colab, 1977].

Erorile tehnice în timpul cholecystectomies chirurg de multe ori este supus faza cea mai complexă și periculoasă a colecistectomii, și anume:
1) alocarea PP și artera cistică;
Două) separarea elementelor gate hepatice vezicii biliare;
3) când compartiment intern colecist biliar fistulă;
4) de oprire bruscă sângerare [N. Malinovsky și colab., 1980].

Pentru a evita erorile (deteriorări ale căilor biliare) separarea PP, PA și vezicii biliare, în toate cazurile, mai ales în condiții tehnice dificile, este recomandat din partea de jos, în special în modificările prezența vospalitelnoinfiltrativnyh în gâtul GB care împiedică identificarea structurilor anatomice în zonă. Fără a nega utilitatea acestui Consiliu, observăm că, în toate cazurile de colecistectomia producem din partea de jos cu extremă precauție și atraumatic bazate pe anatomia lor și posibilele opțiuni de localizare anatomice și anomalii congenitale, precum și încălcări ale relației anatomice topografic cu procesul inflamator, care împiedică punerea în aplicare a acestei părți a operațiuni. În acest sens, acei autori care cred că colecistectomia pot fi efectuate numai după identificarea tuturor structurilor anatomice.

Încălcarea acestei reguli este o cauză importantă de daune magastralnyh căii biliare principale. La unii pacienți deteriorarea duct cauzate de erori tehnice, oprirea hemoragiei „orb“, eșecul de iluminat. În astfel de circumstanțe, puncție preliminare și conținutul aspirarii vezicii biliare ocupat de multe ori facilitează foarte mult izolarea sa și pentru a preveni mișcarea de pietre mici în lumenul coledociană [AI Nechay și colab, 1998].

Când dificultăți tehnice în cazul în care nu se poate determina cu exactitate a peretelui vezicii biliare, se recomandă să se deschidă, elimina conținutul și selecție suplimentară peretelui vezical pentru a produce un deget controlat, introdus în lumen (Figura 22). În această situație, este uneori mai bine să lase o parte din departamentul de col uterin de GB, efectua mukoklaziyu, face suturarea sau drenaj extern temporar, ce s-ar depune eforturi în ceea ce a fost de a identifica și cravată PP, ceea ce poate duce la deteriorarea elementelor tubulare hepato-duodenal ligament [O .B. Milon și colab., 1990].

Figura 22. Repartizarea DGP sub controlul degetului, introdus în lumenul

La încercarea de a izola PP poate fi format hepatic defect duct peretelui până la ruperea completă (Figura 23). Hepaticocholedochus poate fi traversată și bandajat, fiind luate ca PP, mai ales în aranjamentul lor paralele (figura 24) și trăgând incizie excesivă în vezica biliară și mobile OVC, evită o pușcă (Figura 25). Acest lucru se poate întâmpla în cazul în care PCB este scurt, și, de asemenea, atunci când este rupt de hepaticocholedochus aleatoare. Nu este mai puțin frecvente LQ se transformă în nodulul cicatrice este aproape complet lipsit de lumen, iar hepaticocholedochus este implicat în cicatrici dense. În astfel de cazuri, numai disecție atentă, liniște și calm de chirurg, precum și utilizarea Cholangiography puncție de diagnosticare poate preveni deteriorarea hepaticocholedochus. Este necesar să se respecte cu strictețe regula: nu lega și să nu treacă fără a se asigura pe ce anume sunt făcute manipulări.

Figura 23. confluență scăzută PP și posibile relații între straturile musculare ale PP și CBD:
și - mușchi separat futlyar- b - un singur futlyar- musculare - CBD daune perete cu un caz singur muschi

Figura 24. Ligatura CBD și intersecția în mod eronat luată ca PP, în cadrul aranjamentului în paralel a acestora și un strat muscular unic

Figura 25. hepaticocholedochus legat în mod eronat de strângere excesivă de GB

Consecințele leziuni ale căilor biliare este atât de gravă încât să justifice măsurile cele mai riguroase pentru a preveni aceste complicatii. Graba dăunătoare atunci când orice operațiune, iar la etapa biliara in special.

În cazul în care gravitatea stării pacientului forțează chirurg pentru a grăbi finalizarea operațiunii (în absența capacității de a utiliza metode de cercetare intraoperatorie hepaticocholedochus sau experiența insuficientă a chirurg de operare, se confruntă cu dificultăți insurmontabile pentru el), a permis posibilitatea de a diviza funcționarea în două faze, finalizarea primului pas de deviere bilă afară. Dorința prin aceea că, la toate costurile pentru a face o operație radicală fără evaluare critică a condițiilor specifice și posibilitățile reale ale chirurgului poate duce la consecințe grave. După cum a subliniat în mod corect B.A.Petrov, există chiar și o mică greșeală tehnică poate duce la un rezultat fatal.

ele pot fi legate împreună (Figura 26), imediata apropiere a canalului cistic și hepatic drept și disponibil în această regiune a exprimat adeziunilor. Pentru a preveni aceste și alte erori din cauza numeroaselor variante de confluență PP preferabil să se înceapă selecția la locul de evacuare a vezicii biliare, și pentru prezența suspectată a posibilelor variante anatomice recomandate pentru a efectua Cholangiography de operare. relațiile Anatomic constatate și fiecare identifică o entitate separată, este posibil de a lega PP, la o oarecare distanță de 5-6 mm de la locul de intrare sale în canalul hepatic comun (CPE).

Figura 26. eroare legat chistice și adiacent canalului hepatic drept

Când ligaturarea la confluența unei ligaturi conductă poate fi tras coledociană de perete, prin care fluxul poate dezvolta stenoza. O atenție deosebită este necesară în timpul manipulării cu PP largi și prezență vezico holedohealnyh fistula între gâtul vezicii urinare si CBD, buzunar Hartmann și CPE [O. Milon și colab., 1990]. În unele cazuri, de deschidere fistulos poate fi piatra de mare, astfel încât poate fi tolerată eroare gravă, în cazul în care chirurgul nu verifică în timp util această stare va prelua o vezicii biliare extins CBD cu o piatră mare și colecistectomia produce o hepaticocholedochus completă intersecție (Figura 27).

Figura 27. CBD intersecție eronate luate pentru lipsă PP

În astfel de situații recomandat pe scară largă pentru a expune vezica biliara, pietrele si elimina determina starea canalului biliar, ceea ce face interiorul studiului. Atunci când un defect este situat în apropiere de perete hepaticocholedochus recomandat pentru a elimina vezicii biliare, cu excepția o parte a acesteia, care este în apropierea canalului biliar comun și apoi prin pereții rămași ai bubble pentru a închide drenarea în formă de T defect hepaticocholedochus (Figura 28).

Figura 28. Închiderea defectului mare în DGP hepaticocholedochus reziduuri

In fistule vezico holedohealnyh recomandate în toate distanță cazuri de colecist exsect de 1-1,5 cm de peretele canalului biliar comun, ceea ce facilitează foarte mult închiderea defectului ductus prin aplicarea unei articulații continue sau nodale sau aparate de suturare NCU [V. Vinogradov et al 1977].

Deteriorarea canalelor biliare de multe ori sunt rezultatul colecistectomia urgente produse din accese mici și fără identificarea structurilor anatomice în gât și duodenal ligamentului hepatică [EM Bare, 1986].

Cel mai frecvent (34%), leziuni biliare se produce atunci când, în timpul funcționării există puncte care complică funcționarea, în special atunci când oprirea brusc dezvolta în timpul sângerării holetsistek-Tomii a chistice aditiv sau PA privat, cel puțin - BB [E .yu. Gusev, 1989- W. Yohnaston, 1988]. Firește, sângerarea abundentă care a apărut în timpul colecistectomia, chirurgul ia de echilibru, forțându-l să se grăbească, ca urmare a ceea ce el produce o acțiune periculoasă și irațional, accidental hepaticocholedochus surprinde zizhimom hemostatic atunci când încearcă să oprească sângerarea.

Deoarece vasele de sânge și canalelor biliare situate apropiate una de alta, atunci toate manipulările pentru a opri sângerarea (clip de suprapunere, împletirea sau ligatura), adesea produs în timpul orb domeniu de operare insuficient uscat poate cauza deteriorarea canalelor biliare (Figura 29, 30). Prin urmare, este necesar să se accentueze încă o dată pericolul de încercări pripite de a captura nava sângerare în rană, pătat de sânge.

Figura 29. Peretele canalului biliar comun capturat accidental clip la oprirea sângerării din artera cistică deteriorate

Figura 30. Peretele canalului hepatic comun cusută accidental la oprirea sângerării din artera cistică deteriorate

În această situație, chirurgul trebuie să demonstreze calm și liniște. Degetele de prindere hepatoduodenal ligament este posibil pentru a reduce foarte mult sau chiar să oprească sângerarea. Numai după aceea ar trebui să se scurgă rana și să înceapă în liniște căutarea unui vas de sângerare în vederea sângerarea de oprire finală. În plus, prezența aderențelor dense sau modificări inflamatorii infiltrative complică și elementele de identificare hepato duodenal ligamentului și sursa de sângerare.

Rețineți că trunchiul arterei deteriorate, în jos, poate merge adânc în poarta de ficat situată în spatele canalului biliar, și, uneori, partea mediană a acesteia. de sânge imbibiția spațiu subhepatic grăsime complică și orientarea țesutului, în special la pacienții cu obezitate.

Atunci când sângerarea bruscă grele trebuie să apese imediat degetul vasului deteriorat. Pentru a face acest lucru, chirurgul de operare introduce degetul arătător de la mâna stângă, în deschiderea glandei, iar degetul mare al unui ligamentului hepato-duodenal și comprimă pentru a opri sângerarea. Apoi aspirată de sânge și de ochire ochi produc clemă de precizie de suprapunere sau sutura la vasul deteriorat.

Sângerarea poate fi oprit ca prin prinderea temporar hepatic ligamentul turnichet duodenal sau pensa vasculară moale enteric (Figura 31). După izolarea sursei de sângerare, localizare daune rafinament poate clip cu precizie de suprapunere, și apoi ligatură vasculară sau sutura la sângerare oprire finală.

Figura 31. oprire temporară de sângerare din artera hepatică deteriorată sau chistică:
și - folosind o clemă vasculară impusă hepatoduodenal svyazku- b - prin apăsarea unui ligament hepatoduodenal deget

Pentru a evita confuzia și să atragă dreapta PA ligatura, artera chistică a fost ligaturate numai după ce se asigură că acesta a fost mutat în peretele vezicii biliare în cazul în care se destramă artera.

Uneori situația din rana este atât de complex încât poate deforma chiar si chirurg cel mai experimentat, care nu este în măsură să decidă dacă el trebuie să se ocupe de un vas de sânge sau de canal biliar. Într-o astfel de situație ajută testul puncție, efectuată printr-un ac de injecție subțire. La detectarea de bilă recomandată fără a scoate acul, pentru a efectua colangiografie de operare, care, fără practic imposibil de a decide dacă canal biliar intersecție în condiții de siguranță suplimentare, precum și PP pentru diverse aplicații concrete confluență în el canalului hepatic [0.B. Milon ș.a., 1990].

În cazul în care prejudiciul este auto-PA și explozibili în timpul unei colecistectomia, care din fericire este foarte rar, este recomandat să se impună o ligare sutură vasculară ca propria sa PA și BB, de obicei se termină lethally [I.Litgman, 1981].

Foarte mare pericol este daune accidentale biliare extrahepatice [EI Halperin et al, 1982- RA. Nihinson, 1989- R. Longmire]. Cele mai multe se produce daune OVC [O. Milon și colab, 1990, VI Vecherko și colab, 1995]. Principalele motive sunt:
1) sângerare din artera cistică și hepatică;
2) o operațiune eronată a chirurgului în confluență PP și OVC;
3) anomalii ale canalelor biliare și a vaselor de sânge, timpul de nerecunoscut. Probabilitatea de deteriorare chiar dispuse în mod normal biliare crește tubulaturi în țesutul inflamator de infiltrare cicatriceal și exprimată în poarta aderențele ficatului [EI Halperin et al, 1998].

Discutați despre frecvența acestor complicații cu o anumită precizie nu este posibilă, deoarece nu are întotdeauna informații despre operații eșuate, în timpul căreia accidentatului canalele biliare extrahepatice. Din motive evidente, nu există, și statistici exacte. Mai ales că nu există date cu privire la frecvența prejudiciului ductal în operațiunile de urgență, întrucât toate complicațiile sunt adăugate la cele pentru operațiunile planificate.

În prezent, atunci când o intervenție chirurgicală la nivelul tractului biliar sunt efectuate nu numai în spitale chirurgicale majore, dar, de asemenea, în spitalele raionale mai mici, nu au întotdeauna profesioniști cu înaltă calificare, cunoașterea complicațiilor neprevăzute în chirurgia tractului biliar și soluțiile lor devin esențiale pentru toți chirurgii. Deteriorarea principalelor canalelor biliare gasite in 0,3-1,43% din toate operațiunile asupra tractului biliar [KD Toskin și colab, 1990 VN Vecherko et al, 1995- Andrén, A. Sanolberg și colab, 1985]. 400-500 Colecistectomia este o medie de un caz daune hepaticocholedochus [M. Ganda, 1988].

Relativ frecvent provoca daune hepaticocholedochus stavnovitsya adevărate conducte de anomalie extrahepatice biliare (PP intrări în canalul drept hepatic), precum și variantele anatomice structura conductă (sindromul Miritstsi, Kara, PP desigur spirală, offset-ul de la canalul hepatic comun în departamentul retroduodenalnom). O complicație apare în cazul în care prezența infiltratului inflamator în vezico hepatice chirurg zona fistulă în timp util nu abandonează încercările de a efectua o colecistectomia pe gât.

Deteriorarea căii biliare principale poate fi delimitare completă (pristenochnymi) și posibila îndepărtare a unei părți a conductei (rezectie).

În funcție de locația și dimensiunea conductei este deteriorat și unul sau alte simptome. scurgere Biliari în rana în timpul intervenției chirurgicale este sugestiv prezenta leziuni, în timp ce ligaturarea duct obicei rămâne nediagnosticată.

Bilă daune conductă poate avea loc patru variante clinice: peritonite, san, bila fistula, san in asociere cu fistulă biliară.

Apariția acestei complicații duce la moartea a aproximativ 30% dintre pacienți [BS Rozanov și colab., 1973]. Pentru a restabili integritatea și permeabilitatii conductelor și a bilei de evacuare în intestin necesară pentru a efectua operațiuni complicate de mai multe ori [BV Peter și colab., 1980].

Astfel, deteriorarea conductelor extrahepatice are loc din mai multe motive: PP proces inflamator pronunțat în duct vezico hepatic, peretele cusătura intim al vezicii biliare cu hepaticocholedochus și ligament hepatoduodenal foarte scurtat posibile variații anatomice, anomalii congenitale ale canalelor biliare extrahepatice, recidivanta PP în canalul biliar comun, precum și acțiunile nesăbuite ale chirurgului în timpul mobilizarea gâtului vezicii biliare și PP, sângerare grav bandajat PA, calificarea insuficientă a chirurg de operare.

prejudiciu duct biliar poate fi evitată dacă:
1) nu se intersectează și nu sunt legate PP fără a stabili locul de confluență a canalului biliar comun și să urmeze cursul ultimei poarta în ficat;
2) produc hemostază în poarta „orb“, modul în ficat „balta“ de sânge;
3) să-și amintească numeroasele variante anatomice ale structurii canalelor hepatice și a arterelor și, dacă anomalii sunt suspectate conducte, înainte de orice manipulare pe ele pentru a produce COLANGIOGRAFIA de operare.

Doar 15% dintre leziuni biliare duct detectate și eliminate în timpul operației, în timp ce celălalt - la momente diferite după [B. Niederle, 1982]. Hepaticocholedochus rană în timpul intervenției chirurgicale este de obicei determinată de bilă începe să scape. Atunci când o gaură de știft și lipsa de atenție chirurgului, acesta poate trece neobservat.

În perioada postoperatorie, în astfel de cazuri, aproape se va dezvolta în mod inevitabil, peritonita biliare difuze sau delimitate în cazul în care nu există nici un spațiu de încredere subhepatic de drenaj. În acest sens, operația de finisare pe tractul biliar, se consideră necesară pentru a asigura absența bilei în cavitatea abdominală liberă. În cazul chiar ușoare tampon de colorare din bumbac sau bilă tampon interzisă pentru a începe suturarea plăgii, fără a face nici o deteriorare a canalelor biliare. În cazurile îndoielnice, se recomandă să re-producă Cholangiography pe masa de operație.

Uneori, un chirurg poate trece brusc canalul biliar în separarea aderențe în hepatis porta, confundandu-l pentru componenta cicatricial. Forma tipică a capetelor centrale și periferice ale fluxului de trecut - sub formă de rozetă, alocarea acestor bilă indică apar complicații.

Din nefericire, cele mai multe daune duetul biliar ramane nedetectate, în special în acele cazuri în care canalul biliar nu a fost trecut, și a lovit ligatura și atunci când o gaură de știft atunci când se produce congestie în rană. În aceste cazuri, în următoarele câteva zile după operație apar în creștere treptat icter, eflux biliar prin obstructive de drenaj exterior sau peritonita biliari.

A identificat conductele biliare deteriorate trebuie să fie eliminate în timpul funcționării. Cand defectele nedetectate postoperatorii format biliar exterior fistula icter persistente sau progresive apar. Toate acestea necesită intervenții chirurgicale repetate, care trebuie să fie produse înainte de NP. Ranind a canalului biliar extrahepatic, rămânând neobservate și nu sunt eliminate prompt, amenință complicație. Dezvoltat în aceste cazuri, bila peritonita este cel mai frecvent (66%) cauza relaparotomii (RL). El conduce greu și de multe ori (52%) se termină lethally [VJ Vasyutkov și colab, 1983, KI Mishkin, 1987-EI Halperin și colab., 1998].

In cazurile usoare de ulcere formate, fistulă biliară externă, duetului biliar structura cicatrice, pentru a elimina operațiuni repetate care necesită complicate.

Cauzele Bilă peritonită pot fi:
1) scurgere bilei din regiunea pat vezicii biliare;

2) de alunecare reziduală ligaturi PP;
3) NS BZP;
4) precipitarea tubului de drenaj al canalului biliar comun;
5) defect coledoc care rezultă din răni;
6) non-etanșe țesut hepatic cusute după rezecția;
7) cholecystostomy ventilat.

După cum se poate observa din datele de mai sus, principalele cauze ale complicațiilor severe sunt specifice. Ieșind pe această bază choleperitonitis vechi. Acest lucru este facilitat de perfuzie și de terapia cu antibiotice. Cu toate acestea, icter, non-sosire sau încetarea fluxului biliar din drenarea canalului biliar, scurgeri excesive de bilă și bandaj sânge, vărsături, tahicardie, scăderea volumului de urină, apariția și progresia NP ar trebui considerate motive alarmante de suspiciune „dezastru“ în cavitatea abdominală.

Tabloul clinic al peritonita se bazează în principal pe simptomele de creștere progresivă a intoxicației pareză intestine. Aceasta depinde de cantitatea și rata de bilă care intră în cavitatea abdominală. La unii pacienți bilă peritonită stătut, fără manifestări de intoxicare. Ei au observat leucocitoză moderată cu o ușoară deplasare spre stânga. Acest lucru se datorează aparent bilă aseptică prins în cavitatea abdominală. În aceste cazuri, nu este pronunțat întotdeauna peritonită cu modificări morfologice peritoneală și manifestări clinice.

După intervenția chirurgicală pe vezica biliară și peritonita tractului biliar apare relativ frecvent. Ca complicație amenințătoare, peritonită în structura mortalității este al doilea numai la NP. Datorită naturii de aranjament GB este peritonită locală mai frecvente, care, în cazul în care nu există o acumulare semnificativă de lichid în sub-spațiu și suprarenalele, pentru cea mai mare parte a permis tratamentul conservator.

Motivul pentru a suspecta peritonita includ simptome cum ar fi icter, lipsa de primire sau întreruperea tratamentului cu bilă în bandaj, tahicardie, pareza gastro-intestinală, vărsături, aspectul NP.

Pentru diagnosticul de peritonită, unii chirurgi recomanda utilizarea laparoscopie. Considerăm că această metodă este nesigură. Utilizarea „dibuite“ a cateterului prin plaga peretelui abdominal pentru acest lucru este considerat mai informativ. Astfel, deteriorarea canalului biliar în timpul funcționării apar în cazul situației chirurgicale non-standard cauzate de anomalii anatomice sau structură materializări conductă cu inflamație extinsă a ficatului în zona țintă, împiedică orientarea.

La fel de important, fără îndoială, este lipsa de calificare a chirurg de operare. Recunoașterea de deteriorare iatrogenă a canalelor biliare, nu de obicei, o sarcină dificilă. Simptomele clinice sunt extrem de caracteristice și dezvoltat într-o perioadă scurtă de timp.

Tratamentul chirurgical al statului patologice menționat sunt cunoscute prezintă dificultăți considerabile. În cazul în care se constată deteriorarea duct biliar extrahepatic în timpul intervenției chirurgicale, este recomandat să se facă o corecție imediat după descoperirea. Cea mai bună opțiune operațiunea de recuperare a reprezentat fistulă-Bilio pe biliare de drenaj transhepatic detașabile.

produse în prezent în urma operațiilor de recuperare în cazul canalelor biliare deteriorate tubulare duct sutură duct sutura cu drenaj extern, drenaj extern prin sudură circulară ductului defect asupra drenării sub acoperire, ligatura gepatikoduodenoanastomoz duct suplimentare, gepatikoeyunoanastomoz cu anastomoză intestinală și „plug“ a lui A .A. Shalimov la operație BS Rozanov.

chirurgie reconstructiva pentru daune iatrogenă a conductelor extrahepatice considerate adecvate la momentul intervenției chirurgicale primare, cu condiția pereți traumatice minore încrucișate conducte și buna circulatie a sangelui. Pentru drenaj format fistula bilio biliare este de dorit să se utilizeze drenaj transhepatic [R. Nihinson și colab., 1983]. chirurgie reconstructiva Caracter depinde de nivelul de deteriorare a canalului biliar [EI Halperin et al, 1998].

În cazul în care diagnosticul peritonitei biliare, precum și așa-numitele ascita fiere a făcut urgent radar. Caracter peritonita bilă în timpul funcționării este de a găsi și de a elimina sursa de expirare bilă, îndepărtarea conținutului cavității abdominale, prin uscare atentă cu bilă și puroi ei, drenaj adecvate a acesteia.

Trebuie remarcat faptul că, cu laparotomie repetată nu este întotdeauna posibil să se stabilească în mod fiabil sursa de peritonită. Atunci când o scurgere sursă neidentificată bilă (peritonita) și imposibilitatea îndepărtarea astupare operație chirurgie zona sursă infecție se termină tampon de tifon trabuc. Când sursa este un pat al vezicii, suturat suplimentar și drenată spațiu obstructiv.

Când zhelcheistschenii ale căilor biliare extrahepatice efectuat drenaj lor extern. anastomozele biliare cu suprapunere pe un fundal de peritonita este considerată eronată. Când NSH anastomotica tractului biliar și scurs. Formată vindecã fistula intestinale pe cont propriu. Este necesar să se efectueze decompresia tractului gastrointestinal superior. Datorită diapyustike în timp util peritonită în perioada postoperatorie, în ultimii ani s-au îmbunătățit foarte mult rezultatele reoperations.

Tactici impotriva cancerului pulmonar a devenit mai activ și creșterea frecvenței acesteia, ducând la mortalitate scăzută. Ar trebui să depună eforturi pentru a se asigura că radarul nu a purta natura operației de „disperare“. RL diagnostic mai puțin periculos decât complicație ratat. După RL este realizată folosind controlul infecției cu mijloace pentru creșterea reactivității imunologice a organismului, corectarea tulburărilor metabolice, desensibilizarea și detoxifiere.

Atunci când colecistectomia nu exclude posibilitatea structurii ovc din cauza amestecare cu PP ligare ligatură. Principalul simptom al acestei complicații este o creștere rapidă a bilirubinei din sânge după colecistectomia. În astfel de cazuri, o crestere a fluxului biliar de drenaj cavitatea abdominală în timp ce o scădere ulterioară a bilirubinei din sânge poate fi indicația pentru RL. Volumul de cancer pulmonar include îndepărtarea ligatură, colangiografie intraoperatorie și drenarea canalului biliar comun.

Din erorile operaționale și tehnice, ar trebui să fie, de asemenea, remarcat faptul hepaticocholedochus necorespunzătoare externe de drenaj, drenaj slab al cavității abdominale, defectele în crearea de BDA.

Dupa colecistectomia pot prezenta, de asemenea, complicații, cum ar fi ho-Lange, ulcere (obstructive, mezhkishechnye, subdiafragmatică) din cavitatea abdominală. Cu o deschidere mică în peretele său conductă se suturează suturile întreruptă pentru ac atraumatic. Suturile sunt aplicate în direcția transversală, astfel încât să nu reducă lumenului conductei. Din același motiv, nu este recomandat să folosiți o cusătură continuă. Pentru o mai bună etanșare cusături sau aplicat adeziv de fibrină pianokrilatny care este aplicat prin suturi de linie.

Dacă o gaură mică este situată într-un loc îndepărtat pentru sutură (pe coledoc suprafață posterioară) apoi se aplică metoda Sitenko-Nechaya care constă în efectuarea de drenaj choledochotomy și drenaj în formă de T, la convenabil pentru această porțiune conductă. O conductă avariată nu este suturate, dar vina este furnizat separat de drenaj. Bilă care intră în cavitatea abdominală a plăgii conductă este scoasă la ieșire la al doilea scurgere. După vindecarea rănii, CBD și efectuarea controlului fistulocholangiography două drenaj îndepărtat.

În prezența defectelor mari suturii peretelui OVC produc găuri în drenaj în formă de T sau normal în combinație cu spațiu subhepatic drenaj extern. În aceste cazuri, drenarea canalului biliar comun alimentat prin canalul plăgii suturate (Figura 32) sau printr-o deschidere separată în peretele conductei. drenaj în afara facilitează reconstituirea CBD intacte, oferă cusături de etanșare, promovează vindecarea rănilor. Cu hepaticocholedochus extinse daune, fragment al acestuia excizia folosit de scurgere externă transhepatic, lăsând drenarea de 6-12 luni pentru a preveni ridarea în domeniul suturilor și dezvoltarea structurii cicatrice canalelor biliare.

Figura 32. Închiderea deteriorate conductei comune biliar la ieșire T-scurgere prin rana lui

Cu intersecția transversală completă capete CBD tubulatură sunt cusute un capăt la altul. Acest lucru produce un ac atraumatic suturi intrerupte rare de fire sintetice resorbabile pe scurgere, care este descărcat în afara metodei transhepatic [O. Milon ș.a., 1990]. Capetele conductei, care compară între ele, ar trebui să fie posibil să se adapteze CO traversat toate, deoarece numai restaurare anatomice care rețin hepaticocholedochus obturatoare funcția papilei Vater poate ameliora în mod fiabil pacientul ulterior al holantita în sus. Când rezecție aleatoare CBD și nici o posibilitate de a le aduce mai aproape de capetele de contact fără tensiune recomanda suprapunere de sudură circulară, după mobilizarea PDK Kocher. În acest caz, în cazul în care este imposibil să se ia în defect sau coase capetele de curgere a trecut, impune una dintre BDA - gepatiko- sau holedohoduodenoanastomoz.

hepaticocholedochus dressing zilnic în cele mai multe cazuri sunt diagnosticate dupa operatie, atunci cand sanul este în curs de dezvoltare. Dacă această complicație este detectată imediat de sondare conducte sau care funcționează Cholangiography ligatură trebuie îndepărtate imediat, iar în cazul în care a trecut neobservat, dar în momentul de radar pentru a detecta sau elimina ligatură nu este posibil, în funcție de nivelul de legarea canalului biliar impune o anastomoză între canalului hepatic și duodenului sau TK. Dacă după îndepărtarea ligatures a găsit sfărâmare peretele conductei, ea rezecat și permeabilitate redusă prin reticulare anastomoză end-to-end sau suprapunerea gepatikodigestivnogo [EI Halperin et al, 1998].

În unele cazuri, din cauza pacientului grele, complexitatea tehnică a funcționării sau insuficiente chirurg de formare limitată conductă de drenaj extern intersectat și formează o fistulă biliară completă externă. În acest caz, tubul de evacuare este fixat în capătul proximal al canalului, și ieșire aceasta printr-o puncție suplimentară a peretelui abdominal anterior spre exterior, iar capătul distal al conductei ligirutot [V. Vinogradov și PI Iarna 1973].

Când colecistectomia observate uneori leziuni hepatice și ale tractului gastro-intestinal. Această complicație este mai puțin periculos decât deteriorarea iatrogenă a canalelor biliare. Ficat în timpul intervenției chirurgicale pot fi deteriorate prin alocarea neglijentă a YF și compresie de cârlige de metal - oglinzi la pridavlivaniya-l către AI coaste de margine atunci când încercați să trageți și îndoiți în sus [ Thalmann 1965]. Sangerarea secțiunilor de ficat rupte apăsați cârpă înmuiată în soluție fierbinte de clorură de sodiu izotonică, hemostaza finală și produc suturată tsianokrilatnogo folosind adeziv injectat sub presiune dintr-un injector needleless, bureți hemostatice sau biofilm.

Deteriorarea tractului gastro-intestinal în timpul colecistectomia apare cel mai frecvent la pacienții cu aderențe severe sau proces inflamator infiltrativ, atunci când este dificil să se identifice organismele ale frontierei, precum și fistulele puzyrnodigestivnyh interne.

În prezența disocierii patologice ultimei anastomoză se realizează prin secțiuni ale peretelui vezicii biliare, lăsate într-o corolă în jurul unui defect organ tubular. Când selectați o ZL de adeziuni cu bucle intestin sau de stomac, în cazuri dificile dezvăluie YF, elimina pietrele, și alocarea în continuare se face pe degetul, introdus în lumenul. Site-uri Deserozirovannye intestinului suturează cu atenție, pentru a evita formarea de fistule duodenale și colonice. De multe ori observate după colecistectomia cu eliberare susținută de bilă afară.

Nu este întotdeauna un indicator al deteriorare a canalelor biliare. Uneori, ea este eliberată și după colecistectomia convenționale din caseta chistică sau PP la NS. Toate acestea vorbește despre necesitatea de a lua întotdeauna cu atenție în pat YF catgut sutura continuă pe un hemodializă ac atraumatic după o atentă și colestază. spațiu subhepatic, în toate cazurile, trebuie golit tub PVC printr-o puncție la ieșire suplimentară a peretelui abdominal anterior. Colmatarea este numai justificată în cazul în care este imposibil să se oprească sângerarea din țesutul hepatic.

Pentru erorile tactice includ nonradical efectua operații când timpul scoaterii nu produc corectarea choledocholithiasis BDS sau stenoza sau la aplicare și papillosfinkteroplastiki implementarea HDA fără motiv la stânga YF, ceea ce conduce la progresia procesului inflamator în acesta (AG Pugachev et al, 1982- B. Niderle 1982 și colab.).

erori de diagnostic pot fi tolerate și colangiografie intraoperatorie. In 3,6-7,3% din cazuri sunt asociate cu erori în domeniu efectua cercetări sau caracteristici ale modificărilor patologice ale canalelor biliare. Frecvența acestor erori poate fi redusă dacă în cazurile când există dubii pentru a aplica hepaticocholedochus elektroholegrafiyu și transiluminare metoda de compresie (OB Milonov, Gryaznov, S., 1986).

Erorile tehnice includ separarea PP hepaticocholedochus de formarea unui defect mare. Astfel de complicații pot apărea atunci când introducerea forțată a canulei în lumenul înguste ale PP ciot cu pereți subțiri, PP în timpul disecției de perete în apropierea ovc.

Înainte de a canularea PP recomandat pentru a verifica (palparea, prin transiluminare), în absența concrements PP nu pentru a le împinge în principal canalul biliar. Este recomandat să încercați cu atenție pentru a extinde lumen cu o sondă de plastic subțire sau „masca“ de tip prindere în PP contractura cicatrizate. În cazul în care, datorită diametrului mic al PP a pus în canula lumenul de metal nu este posibil, se recomandă să utilizați o canulă de plastic subțire, care de obicei trece cu ușurință în CBD.

Atunci când se utilizează ace metalice pentru a perfora peretele conductei poate deteriora peretele opus. Pentru a preveni dezvoltarea unor astfel de complicații, se consideră adecvat să se utilizeze un ac pentru a pune pe ea canulă de plastic. Dacă după Cholangiography nu este nevoie de a efectua choledochotomy, gaura puncție în peretele conductei trebuie să fie ac atraumatic cu atenție suturat, sau ca urmare a scurgerilor de bilă poate dezvolta peritonita. Pentru rosturi de etanșare fiabile utilizate tsianokrilatny adeziv sau film polimeric de acoperire a liniei articulațiilor.

Dacă cholegraphy preoperator set canal biliar neschimbat, acesta este considerat a fi justificat refuzul de a se conforma cu COLANGIOGRAFIA puncție de operare.

Complicațiile observate frecvent și operațiile din canalele biliare. Frecvența intervențiilor pentru operațiunile biliare primare este de la 20 la 46% din toate operațiunile asupra tractului biliar [V. Vinogradov et al 1977]. Problema choledochotomy în fiecare caz, se decide în mod individual, luând în considerare rezultatele studiilor instrumentale operaționale complexe ale canalelor biliare și tabloul clinic al bolii.

Utilizarea unor astfel de tactici poate reduce rata de eroare în determinarea indicațiilor choledochotomy [0.B. Milon ș.a., 1990]. Rezultatele Choledochotomy sunt puternic influențate de, și diverse erori tehnice în funcționarea sa.

În timpul acestei operații, se consideră important să se evite mobilizarea excesivă a duct biliar comun, astfel încât să nu rupă puterea zidurilor sale, ceea ce poate duce ulterior la o ingustare a rubiovomu conductei. Înainte de deschiderea sa pe peretele frontal este luat ligaturi-inregistrat impuse ace subtiri atraumatice. Greseala impune pe marginea de taiere de clipuri hemostatice, care pisate foarte mult peretele conductei.

CBD incizie între ochi recomandat-cusături lipite cu un bisturiu sau foarfeci, respectând în același timp grijă să nu deteriora peretele posterior al conductei. Este, de asemenea, să se abțină de la secțiunea de conductă în jos, direct la marginea KPD, unde este posibil să se deterioreze ramura sau pankreatikoduodenalnoy arterelor gastro-duodenal.

Aparuta sângerarea nu se recomandă să se oprească impunerea de clipuri krovoostanavlivyuschih care pot deteriora peretele canalului biliar comun este nu numai, dar, de asemenea, exploziv, provocând pot apărea sângerări periculoase. Atunci când extinderea holedohotomicheskogo deschiderea ar trebui să fie conștienți de posibilitatea de deteriorare a VA dreapta, care este de aproximativ 12% din cazuri traversează canalului hepatic comun nu este înapoi, și din față.

În cazul în dificultate detectarea CBD (modificari cicatricelor inflamatorii exprimate) recomanda pre-introduceți-l prin ciot sonda PP, iar în cazul în care acest lucru nu se face, poziția de încercare facilitează puncție sale cu ac fin urmat cholangiography. Acest lucru ajută pentru a evita rănirea accidentală sau BB PA.

Pietre, penetrari OBD eliminate prin choledochotomy transduodenalnym sau papillosphincterotomy. Pasul final după toate daagnosticheskih choledochotomy și manipulări terapeutice pot fi suturate strâns găuri holedohotomicheskogo, exterior de drenaj biliar intern temporar sau permanent.

Pentru a determina starea canalului biliar și confirmarea prezenței stenozei OBD produc detectare. Cu această manipulare ar trebui să fie foarte atent, deoarece sonda aspră sau violent metalic comportament prin BDS modificat cicatricelor posibila perforare a peretelui și coledociene sau formarea unui atac cerebral fals (Figura 33), care, în cazul în care nu a observat în timpul operației, poate duce la dezvoltarea peritonită sau formarea de flegmon retroperitoneale, iar în perioada pe termen lung - la cicatricial flux stenoza.

Figura 33. Opțiuni de trecere fals cu o BDS de sondare brute:
1 - în peretele posterolateral: 2 - BDS- peste gura 3 - în peretele posteromedial cu deteriorarea fluxului pancreasului

Pentru a evita acest lucru, pe care doriți să efectueze sonda fără forsirovaniya- dacă există vreo rezistență la capătul său, dezvoltarea în continuare a sondei, se recomandă să se oprească și să o înlocuiască cu un alt, calibru mai mic. Datorită frecventelor execuție detecție OBD în operații directe asupra acestora erori și complicații frecvente (prejudiciu CBD și la sonde introducere dur catetere forțate până la hemobilia) [Niederle 1982]. Pentru a evita această complicație manipulările necesare pentru a produce delicat, încercând cât mai mult posibil pentru a cruța fluxul de CO, în special în terminalul departamentului său [IM Thalmann 1965].

complicații grave pot apărea în timpul cholangioscopy intraoperatorie și: pereți deteriorarea duct până la descoperire lor completă [PN Napalkov și colab., 1980], mai ales atunci când se utilizează o holedohoskopa structură rigidă. Când holedohoskopii la pacienții cu risc purulente colangită de infecție a cavității abdominale transmise de conductele și lichidul de spălare a peritonita, abcese, etc.

Astfel, diverse manipulări endoholedohealnye efectuate cu scop de diagnostic și terapeutic, prezintă un risc de deteriorare a canalelor biliare și peritonitei postoperatorii OD și alte complicații. Endoholedohealnye manipulare nu trebuie sa fie traumatice după suturarea nu hepaticocholedochus originea SO edemul OBD sau spasm al sfincterului Oddi, însoțită de o creștere a presiunii în canalul biliar, afectând în mod negativ etanșeitatea cusături. complicații severe pot apărea atunci când aceste condiții sunt: eșecul de suturi, având ca rezultat dezvoltarea peritonitei [AL Fishenko 1975] și altele.

Pentru a preveni complicațiile, în plus față de respectarea condițiilor de cusături de etanșare, suprapunere de sudură pe CBD cuplat la acesta printr-un PP ciot de drenaj. Pentru a asigura o fiabile linie cusătură de etanșare acoperă lipici biologică, care formează o peliculă solidă în timpul polimerizării.

Atunci când este aplicat în timpul drenaj extern OVC cu un singur orificiu în drenaje cu acea parte a tubului, care este în conductă, este dificil să le stabilească în siguranță. În acest sens, există întotdeauna pericolul unei ieșiri plin de gaura de scurgere sau o parte cu dezvoltarea peritonitei biliar. Aceste dezavantaje sunt lipsite T drenuri, care sunt fixate ușor și sigur în canalului biliar comun, care asigură circulația liberă a bilei în intestin, și așa mai departe.

CBD nu trebuie administrat prea mult timp (mai mult de 2 cm) genunchi cruce de drenaj, care nu trebuie să se potrivească perfect pe pereții conductei. Pentru a preveni vindecarea rănilor după îngustarea cicatriceal administrate prin rigole de holedohotomicheskoe gaura overlay cusătură oarbă este considerată cea mai justificată temporar din urmă de drenaj ovc prin tub PVC subtire butuc PP.

O complicație frecventă este o încălcare a fluxului de tub de drenaj biliar datorită locației sale incorecte în canalului biliar comun, drenajul genunchiului inflexiune atunci când este administrat capătul său proximal unul dintre canalele hepatice și alții. (Figura 34). Nociv alunecarea prematură, de asemenea, de drenaj din lumenul hepaticocholedochus nesigur atunci când găurile de suturare holedohotomicheskogo [O. Milon și colab., 1990].

Figura 34. Erori drenajul exterior al canalelor biliare
a - îndoire a genunchiului drenaj proximala konflyuensa- b - un cot în escape trubki- - o inflexiune de flux luminos IE de drenaj în genunchi g holedoha- - blocada proximală hepatică dreaptă a genunchiului drenaj protoka- d - indoite profund inserat în evadarea suflare rece trubki- e - alunecarea drenarea distală a hepaticocholedochus genunchiului nesigure atunci când suturarea coledoc în jurul drenazha- w - blocarea gura de scurgere a canalului pancreatic, realizat printr-o DPK- papilei - capătul tubului de evacuare nu se efectuează în butuc PP holed OX și - comprimarea tubului de drenaj strâns legat de ligatură

Atunci când drenaj prin ciot PP biliar de scurgere poate fi rupt în cazul în care capătul tubului de drenaj este lăsat în conductă și a avut loc în canalul biliar comun. Periculos este dens de drenaj neabsorbabilă care leagă o ligatură pe PP cult cu compresie a tubului de drenaj sau o gaură existentă în aceasta din urmă, ceea ce poate cauza drenaj nefuncțional și împiedică eliminarea acestuia, timp în care se poate produce spațiul dintre tubul de drenaj sau un prejudiciu gepatoholedoha. În timpul tubul de drenaj prin lumenul papilei duodenale. se poate dezvolta pancreatita postoperatorie.

erori tehnice enumerate pot fi evitate în timpul intervenției chirurgicale pentru a controla de drenaj și în caz de suspiciune de poziția sa greșit să efectueze holantiografiyu de control și eliminarea defectelor în timpul intervenției chirurgicale.

Jgheaburi poate de multe ori se amestecă sau să cadă din canalul biliar, cu fierea peritonită posibila dezvoltare. Acest lucru se întâmplă de obicei, atunci când există o fixare insuficientă a tuburilor de drenaj, tampoane de extracție din cavitatea abdominală sau tuburile de drenaj scos accidental pacienți.

complicație relativ rare, dar foarte gravă a hepaticocholedochus drenaj extern este sângerarea, care are loc după îndepărtarea drenajului [V. Vinogradov 1975]. Motivele pentru astfel de sângerare poate fi navele arrosion care apar pe site-ul escarelor, care este format dintr-un prejudiciu de presiune tub de drenaj la demontarea sau procesul purulent, care a dezvoltat în jurul valorii de drenaj. Aceste complicații apar cu drenarea bol și transpapilar navele arrosion provin de la OBD [O. Milinov și colab., 1990].

Eroare este considerat și eliminarea prematură a drenaj în 2-3 săptămâni după operație fără un fistulocholangiography de control. În astfel de cazuri, abordarea poate fi format ovc permeabilitatii externe fistulă biliară, și, uneori, apare peritonita bilă, în cazul în care de această dată în jurul tubului de evacuare nu a dezvoltat încă procesul de aderare fiabil.

Complicațiile se referă la drenaj extern și pe termen lung (5-8 zile) de scurgere biliar după îndepărtarea de drenaj la ora obișnuită (10-12 zile după operație). Aceste complicații pot fi cauzate de colangita supurativa, care întrerupe trecerea naturală a bilei și este o consecință a lipsei de pregătire de drenaj suficient înainte de ao scoate. Prin urmare, creșterea de drenaj timp de formare de strângere este o măsură necesară la toți pacienții cu un CBD drenaj extern, nu cu excepția celor în care numărul de drenaj separate de bilă ușor.

O cauză frecventă de scurgere biliar prelungită sunt concrements ovc sterse. Practica arată că o cantitate mică de bilă și absența durerii în timpul drenajului transversale de prindere pe care curge de drenaj nu exclude prezența calcul chiar și relativ mare în canalul biliar comun, care subliniază încă o dată Cholangiography chrezdrenazhnoy legat.

Una dintre cele mai severe complicatii de drenaj extern al duct biliar comun este el stenoeirovanie în locația de drenaj. Pentru prevenirea, se recomandă să se efectueze choledochotomy într-o direcție oblică de gura PP. Al doilea punct de a provoca o stenoză sunt cusături prea aspre pe canalul biliar comun cu o criză semnificativă a mucoasei sale. In cele mai multe cazuri, se observă sub pereții de infiltrare substanțial purulente tractului biliar extrahepatic. Pentru rezoluția timpurie a proceselor-pyo inflamatorii și reducerea cicatricilor la acești pacienți este indicat în special terapia intra-holedohealnaya antibacterian anti-inflamator.

Eroarea este direcția capătului bontului introdus prin drenaj PP în sus, spre canalele hepatice confluență de capital (ca în drenarea Vishnevskomu) [Î.H. Zemskov și colab, 1986].

Setarea de drenaj final, în direcția de drenaj de ficat prin bontul PP determină îndoirea peretelui și îngustarea canalului biliar comun (Figura 35).

Figura 35. Schema de drenaj și de fixare:
și - introducerea unui tub de drenaj și fixarea acestuia după introducerea în CBD bont prin PP-b - CBD cu restricție eronată (în direcția hepatis porta) introducerea unui tub de drenaj

Trebuie remarcat și dezavantaje de gestionare postoperatorie a pacienților cu canale de scurgere externe CBD. Cele mai frecvente dintre acestea este gestionarea pasivă a perioadei post-operatorie, atunci când nu este efectuat intraholedohealnaya terapia cu antibiotice, de multe ori suficiente schimbari zhelchepriemnaya feluri de mâncare, și anume Nu se efectuează ca prevenirea uplink infecții ale tractului biliar steril, precum și aderarea la tulpinile spital floră deja existente [V. Zemskov și colab., 1986]. Pentru sunt prezentate prevenirea infecției secundare schimbări frecvente zhelchepriemnoy preparate și administrarea intraholedohealnoe obligatorie a antibioticelor cu a treia zi a perioadei postoperatorii.

După separare, în primele două zile după intervenția chirurgicală biliară infectată toxică suplimentară este elementul pierdere nefavorabil, creșterea gradului de tulburări metabolice, hipocoagulabilitati, disbak-terioz intestin etc .. Prin urmare, atunci când un flux postoperator neted recomandat [V. Zemskov et al 1986] de prindere de drenaj incepe (la intervale de 1-2 ore ore) tranzitorii cu a patra zi după operație.

Până în acest moment începe să scadă de presiune intraductal cauzată de umflarea zonei chirurgie [V. Vinogradov et al 1972]. Excepțiile sunt pacienții cu OD, a caror prindere timpurie drenaj până inflamație complet diminuat în glanda poate cauza agravarea fenomenelor inflamatorii în ea și exacerbarea procesului inflamator anastomoza [BV, Peter și colab, 1980].

În legătură cu riscul de complicatii severe, cele mai multe chirurgi în ultimii ani nu se aplică transpapilar drenaj extern.

Așa-numitele pierdute ( „ascunse“ sau submersibile) canalele de scurgere nu s-au justificat, iar acum acestea sunt aproape nu sunt utilizate [AL. Fishchenko, OB 1975- Milon și colab., 1990].

Astfel, în chirurgia reconstructivă obstrucția biliară ridicată a declarat canalele de scurgere sunt considerate ineficiente, care nu sunt în furnizarea de conducte de drenaj, pentru mai mulți ani fără a rupe-le cruce, funcționează funcția de carcasă - o bandă de rulare, care are loc și se termină anastomoza. În plus, atunci când trece un drenaj ascuns în intestin, dezvoltarea hepaticocholedochus cicatrice contracție și de a găsi acest drenaj, încrustarea și blocarea pigmenților biliari a necesitat o intervenție chirurgicală pentru a elimina scurgere sau elimina strictura repetate.

În acest sens, în ultimii ani, o metodă de recunoaștere a transhepatic hepaticocholedochus în creștere (transhepatic) drenaj exercitată prin pasaj hepatic și parenchimul propus de R. Praderi în 1961 sub numele de „transhepatic.Rezultate gepatikostomiya“. Acest drenaj nu se poate pur și simplu înlăturat în mod arbitrar, în orice moment, dar, de asemenea, ușor de înlocuit [NA Aricii și colab., 1988- VN Vecherko et al., 1995].

Cu toate acestea, după drenarea unor astfel de modificări patologice apar adesea în spațiul subdiafragmatică ca striații bilă-hemoragice sau abces intrahepatic subdiafragmatică et al. Apariția acestor complicații este insuficientă promova hemostază, eșecul sutură și anastomoza gepatikodigestivnogo suprapuse. măsuri preventive bune aceste complicații sunt fiabile hemostaza, aplicarea anastomoza completă, și drenaj adecvate spații subdiafragmatică subhepatice, creând un drenaj bun în jurul ermetic prin sutura pungă-șir, și altele.

În aplicarea acestei metode pot fi observate uneori și sângerare hematobilia spațiu subhepatic cauzate de anastomoza eșec gepatikodigestivnogo. În astfel de cazuri, sangerarea este de obicei profuze și în mod frecvent, în ciuda reapar exploatație măsuri conservatoare intensive. În acest sens, pentru ultima oprire a sângerării arătat RL de urgență și suturarea sau zhelchnoeyunalnoy fistulă intestinală în interiorul peretelui posterior al ultimului [EI Halperin și colab., 1987].

Adesea, această complicație severă pot apărea, deoarece eșecul anastomoza (AT), folosind tehnici convenționale supraduodenală-clorhidric HDA. Cauzele AT sunt:
1) erori tehnice în timpul operațiunilor - Suturarea insuficient atent, tensiunea reticulabil peretelui intestinal și biliar comun conductă, traumatisme uneltele lor;
2) reducerea proceselor de regenerare la persoanele în vârstă și la pacienți cu diabet diabetom- 3) HDA - contraindicații per utilizator modificări inflamatorii infiltrative CBD și duoden pereți, subțire duodenostază duct perete, purulente colangita.

Pentru a preveni această complicație se recomandă efectuarea unei decompresivă nadanastomoznoe OVC drenaj sau drenaj nazobiliarnoe temporar (Figura 36) [IM Matyashin și colab., AJ 1977- Fishenko, 1980]. Important drenaj subhepatic spațiu. Când NSH HDA are loc citirea la radar, deoarece conținutul duoden și bilă care curge pe drenaj, furnizate anastomoza. În cazul peritonitei se observă din cauza drenaj inadecvate spațiu subhepatic LC este prezentat cu un drenaj suplimentar OVC în formă de T de drenaj la locul de origine și suturarea în jurul său de drenaj și canalizare adecvat spațiul subhepatic în cavitatea abdominală. Numai cu rosturi plin de divergență anastomoza, care este extrem de rară, drenaj în formă de T drenaj ilustrat CBD și suturarea defectului în peretele duodenului.

Figura 36. În afara drenaj transnasal în timpul suturii deteriorate OVC

La aplicarea supraduodenală HDA poate fi, de asemenea, a făcut unele erori tehnice, care duc la complicații grave. Acestea includ formarea anastomoza prea mare, ceea ce conduce la formarea pungilor mari nadanastomoznogo si deformarea si fistula duodenala cu insuficiență [O. Milon ș.a., 1990]. Secția vetrei-nastomoznom CBD bilă și conținutul duodenal stagnează și devin infectate, rezultând într-un terminal de colangita în creștere, uneori, formate și zamazkoobraznye concrețiuni. Toate acestea au un impact negativ asupra pancreatitei concomitente și contribuie la agravarea acesteia.

Greșită anastomoza este considerată, de asemenea, cât mai scăzut posibil, folosind departamentul retroduodenalny CBD [S. Ryneysky și YI Morozov, 1968- R. Soupault, 1961]. Alocarea de canal biliar comun la locul de departamentul de tranziție supraduodenală în retroduodenalny considerate periculoase din cauza posibilității de sângerare și de leziuni tisulare pancreatice. În plus, atunci când anastomoza implică CBD, lipsite de acoperire seros, există riscul de apariție pe [V. Vinogradov et al 1977]. Eroare este considerat ca deschiderea duodenului la un loc îndepărtat de găuri holedohotomicheskogo că aplicarea anastomoza conduce la formarea unui fel de supapă de drenaj care rupe liber bilei din comuna gtroksimalnogo duetul biliar și secțiunile distale.

Una dintre cele mai grave greșeli este

Distribuiți pe rețelele sociale:

înrudit