Chisturile și fistule pancreatice și tratarea acestora. tratamentul chirurgical

Video: Tratamentul modern de chisturi coccis, webinar 04/24/2015

Tratamentul chirurgical. Cea mai mare parte vizează scurtarea duratei tratamentului, care este în tratamentul conservator este amânată pentru câteva luni (uneori până la un an sau mai mult). Prin urmare, este indicat atunci când tratamentul conservator nu progresează timp de 3-6 luni. În aceste cazuri, există problema închiderii acestuia chirurgical. Trebuie să se înțeleagă că fragmentarea fistulei sau închiderea totală ar putea duce la dezvoltarea de chisturi, recidiva ei.

Abordarea chirurgicale, alegerea tratamentului chirurgical asociat cu eșecul tratamentului conservator, natura fistulei și a complicațiilor care apar. Acest lucru provoacă întotdeauna unele dificultăți. In plus, fistule pancreatice în formă pură sunt rare (11 cazuri). Conform literaturii de specialitate și propria noastră experiență, toate metodele chirurgicale pot fi împărțite în mai multe categorii.

• Zgârierea fistula externă.

• Formarea anastomozele interne cu orice organe tubulare ale tractului digestiv (fistulogastroanastomoz, fistuloenteroanastomoz, fistuloduadenoanastomoz) în diferite modificări.

• rezecția fistulei împreună cu țesutul pancreasului (pankreatofistulektomiya).

• Rezecția fistulei pancreatice, împreună cu o parte a pancreasului, in functie de orice complicații (rezecția cozii sau corpului pancreasului, rezectie pancreatoduodenal).

• Transferul fistulei pancreatice de la o cavitate la alta, sau transformarea acestuia într-o fistula exterioară.

Răzuire fistulei pancreatice. Esența acestei tehnici se bazează pe faptul că fistula de granulare existente lung, și, uneori, în cel mai chist, devin letargici și non-creștere (sticlos). Ei osliznyayutsya. Pentru a le activa, folosind o tehnică de îndepărtare a acestora prin razuire, cauterizare nitrat de argint, uneori.

Granularea în natură - este divizarea rapidă a endoteliului vascular al capilarelor. După răzuire de intensificarea creșterii lor. Acestea din urmă reflectă starea generală a pacienților (nivelul de proteine din sange, hemoglobina). Chiuretaj reușește să distrugă membrana mucoasă, potrivite pentru partea de jos a fistulei conductei pancreatice. coagularea sângelui lui, procese proliferative poate duce la obliterarea completă și vindecarea rapidă a fistulei pancreatice. Cu toate acestea, acest lucru nu este întotdeauna posibil datorită adâncimii fistulei și riscul de complicații: sângerare, perforație fistula în cavitatea liberă, perforarea unui organ cavitar. Prin urmare, această tehnică este folosită cu mare precauție, înlocuindu-l prin spălare soluții coagulante, antiseptice, aseptice cauza arsurilor chimice.

Pankreatofistulogastrostomiya. Aceste operațiuni au fost aplicate de la începutul secolului trecut (Dowen, 1905). In afara gurii de fistule pancreatice cu fistulă și de îngrijire a pielii alocate porțiuni dintr-o țesătură, astfel încât să formeze un pămătuf (Fig. 168). Ulterior, între jantă și lumenul stomacului anastomoza a fost format (Fig. 169). Cu toate acestea, cu un astfel de eșec semnificativ sutura anastomoza de risc, dezvoltarea peritonitei.

Fig. 168. Formarea corola pielii fistulei pancreatice:
1 - țesut pancreatic zhelezy- 2 - izolat din țesutul pancreatic svisch- 3 - lumenul fistulei pancreatice pentru dermică venchike- 4 - corolă duct pancreatic cu interior 5 lateral - din exteriorul măturică

Fig. 169. Pankreatofistulogastroanastomoz în peretele frontal sau posterior al stomacului Dowan (I. Littman, 1970- 1982)

Prin urmare, această tehnică este acum aproape niciodată folosit. Cel mai des folosit tehnica pentru crearea pankreatofistuly (anastomoza) la intestinul subțire. anastomoze directe cu lumenul intestinului subțire este acum aproape nu se aplică datorită faptului că abandonarea conținutului intestinal în lumenul fistulei duce la o exacerbare a procesului inflamator. Din același motiv sa oprit folosind metoda A. Shalimov cu buclă aferente ștecher datorită recanalizare sale a lumenului.

Este halo nerecomandată implantează fistula pancreatic dezactivat parțial în bucla de Brown (Fig. 170). Cel mai bun și mai puțin sigure este pankreatofistuloenteroanastomoz cu bucla dezactivată a intestinului subțire, prin Roux. O metodă comună este anastomoza „un capăt la altul“. Cu toate acestea, frecvent asimetrie anastomoza capăt (gaura din intestinul subțire mai mult de corolă) prezintă un risc de eșec. În această situație, producem anastomoza „fistulă de capăt în partea de pe intestin. (IN Grishin). Patru pacienți operate de aceasta tehnica, bine tolerat o astfel de intervenție, fără complicații.

Fig. 170. Pankreatofistuloenteroanastomy (diagrame):

1 - A 2 pankreatofistuloanastomoz- directă deconectată bucla intestinului subțire de Braunu- treia off bucla intestinului subțire de AA Shalimovu- 4 - pankreatofistuloanastomoz-dezactivat buclă în modificările noastre (IN Grishin) - 5 - entero-enteroanastomoz

Este de dorit, în toate cazurile, pentru a închide bucla nu a fost mai mică de 40-60 cm de la entero-enteroanastomoza. curaj de pe principiul a fost deja stabilit mai sus.

Rezecția fistulei pancreatice cu țesutul pancreatic. Aceasta este cea mai simplă metodă de îndepărtare a fistulei pancreatice. După colorarea cu fistula albastru de metilen (sau un verde diamant), mai bine de jumătate diluat soluție de apă oxigenată, așa cum se face în proctologie când înlăturarea fistulei adrectal, cu precauție ascuțite și bont fistulei pancreatice alocate. Pentru o mai bună orientare sonda de metal este introdusă în tkanyahv acesta (Fig. 171).

Fig. 171. Introducerea în lumenul vârfului fistulei metalic pentru o mai bună orientare în alocarea modificărilor sale tisulare cicatrizate inflamatorii

Fistula poate avea loc în apropierea organelor vitale (vasele mari de sânge), organele de gol. Prin urmare, selecția ar trebui să fie precaut și bine gândite. Uneori, selecția este pur și simplu imposibil din cauza riscului de deteriorare a organelor din apropiere. Fistula este un fel de ghid pentru focalizarea patologic: porțiunea distructivă a țesutului pancreatic, un chist sau la canalul pancreatic principal, care tinde să fie blocat în partea distală a glandei.

Toate dungile de-a lungul fistula este larg deschis. În cele din urmă, în imposibilitatea de a găsi sursa de fistulei chirurgical: granularea, debit, nu îndepărtat peretele chistului. Această etapă de operare este cel mai bine realizată prin disecția hidraulică soluție novocaină 0,25% pentru AV Wisniewski. Tot țesutul afectat trebuie să fie excizat. Etapa finală de funcționare este cavitatea astuparea și Rezumând tubul de drenaj. În unele cazuri, chiar excizate țesut pancreatic porțiune bucată. Dacă se poate identifica o gaură în canalul pancreatic, acesta se suturează ac atraumatic.

Evaluarea acestei metode de tratament chirurgical al fistulei pancreatice, este posibil să se conta pe un efect favorabil numai în cazul în care fluxul stocat de suc pancreatic în direcția naturală. Prin urmare, în cazul în care se determină capătul proximal al canalului pancreatic, de exemplu, din partea cozii, se dezvolta practic si teoretic fistula recurente. Într-o astfel de situație este mai bine pentru a efectua rezecția a cozii pancreasului, sau umplerea conductei.

Sigilarea fistulei pancreatice. Această tehnică a fost suficient fundamentată AA Shalimov și le-a aplicat la clinica la 32 de pacienți. Concluzia este că lumenul fistulei este introdus sub presiune o soluție de polimer. În special, AA Shalimov recomandă în acest scop să se utilizeze un adeziv poliuretanic CL-3 este cel mai fiabil pentru a activa funcția exocrină glandei. Introducerea adezivului în principalele și suplimentare canale duce la atrofia parenchimului glandei păstrarea dispozitivului funcției insuliță.

Condiția de bază pentru aplicarea adezivului poliuretanic CR-3 este neinfectati (non-inflamate) fistulei pancreatice, adică în cazul în care există puroi din fistulă, atunci nu ar trebui să fie nici o etanșare.
Metoda de etanșare: după stabilirea prezenței unei fistule prin Fistulografie ultimele câteva zile spălate antiseptice (AA Shalimov și colab., 1997).

Înainte de a închide gura sigiliul de plumb este tratat cu antiseptice. Clorura de vinil este introdus prin tubul de 3-6 ml TC-3 adeziv. După aceea, tubul este retras treptat. Intrare din nou tratat cu antiseptic. Dieta Assigned postoperatorie, administrarea unei doze unice de 5-fluorouracil ml soluție de glucoză 400 ml 5% intravenos, soluție 0,1% de atropina intramuscular 1 ml de 3 ori pe zi, pentru atașare regiunea epigastrică rece. Cu latex balon introdus în stomac cu un gepotermiya tub cu lumen dublu transportat de perfuzie. Metoda a fost aplicată la 32 de pacienți.

proces de etanșare realizat, uneori, de mai multe ori. Noi nu avem o astfel de experiență și se referă pe deplin la datele conținute AA Shalimov. Toți pacienții au primit un rezultat bun. Cu toate acestea, condiția de bază să fie asigurarea completă a absenței necroză în țesutul de prostată, a maliginizatsii sale. Pentru inhibarea tripsinei a acini prostatei recomandă introducerea în asociere cu kontrikalom adeziv. Ultimul indicat sa fie administrat intravenos pentru prevenirea pancreatitei acute. Astfel, acest lucru aparent simplu, metoda necesită o aplicare atentă.

Rezecția fistulei pancreatice cu o parte a pancreasului. Acest tip de intervenție chirurgicală (Fig. 172) este cea mai radicală, deoarece porțiunea îndepărtată sau segment al glandei, care susține exploatarea fistulei pancreatice. Cel mai adesea, jumătatea din stânga este îndepărtată (coada, coada-corp). Indicația principală pentru utilizarea acestei tehnici este anterior chist vindecat nu este indepartat o parte proximală conductă a glandei, modificări necrotice în coada. Această așa-numita stânga față-verso pancreatectomy.

Fig. 172. Etapele de rezecție a fistulei pancreatice cu o parte a pancreasului:
și - selectarea cu kozhey- b - o laparotomiya- mediana - alocarea a fistulei pancreatice zhelezy- g - linia de rezecție a porțiunii distale împreună cu fistula pancreatice si d splenektomiya- - etapa finala operatsii- 1 - fier- iod-gastric 2 - pancreatic svisch- 3 - cateter metalic introdus in svisch- 4 - laparotomie accesibil 5 - pancreatică selecție de marginea superioară și inferioară a corpului și în hvosta- - linia roșie - intersecția pancreatici zhelezy- 7 - 8 selezenka- - colonul transversal - 9 - capătul distal al disecate constanta pancreatice zhelezy- 10 - coada pancreasului să fie udaleniyu- 11 - intersecția gastrointestinal splenic svyazki- 12 - cross-splenic colon transversal svyazki- 13 - distal bont pancreatic zhelezy- 14 - în afara drenajului cavității abdominale

Intervenția este operațiunile de volum traumatice, deoarece este necesar să se efectueze o altă splenectomie. Ligatura a navelor gastro-splenică, vasele de sânge ale pancreasului din punct de vedere tehnic nu este pur și simplu justificată.

funcționării echipamentului: prima etapă - alocarea unei fistule la aponevroza, și uneori - la peritoneu. deschidere sau fistula cusute sau sonda de metal introdus cateter în acesta. laparotomie linia mediană superioară este realizată. Al doilea pas - alocarea cozii și corpul glandei. Disecat ligamentului gastro-intestinal. Marginea de sus și de jos a glandei este deschis peritoneu. splina-diafragmalnayasvyazka Apoi disecat, ligamentare splenice.

Etapa cea mai dificilă a operațiunii este de a acoperi porțiunea distală a glandei. Există mai multe metode, cu condiția AA Shalimov și colab., IN Grishin și colab. (Fig. 173). Oricare dintre ele nu au fost efectuate, în toate cazurile în care există un risc de insolvabilitate (Fig. 174).

Fig. 173. Forme adăpost porțiune de capăt proximal rezecat a pancreasului:
1 - pentru AA Shalimovu- 2 - conform metodei noastre (IN Grishin) - 3 - suturarea nagluho- 4 - DuVail- de 5 - de AA Shalimov

Fig. Formarea de circuit 174. pankreatoeyunoanastomoza Du Vail: 1 - 2 fier- pancreas - Buclă deconectată subțire kishki- 3 - pankreatoeyunoanastomoz după rezecția cozii prostatei

Cu rare excepții în timpul fistule pancreatice care provin de la cap, este de a efectua pancreatoduodenectomy reale ca operatia cea mai radicală.

Mutarea fistule pancreatice interne din cavitatea pleurală în abdominală. Aceasta tehnica presupune ligaturarea fistulei pancreatice în spațiu subdiafragmatică cu scopul principal - pentru a preveni dezvoltarea hidrotorax recurente ca urmare a curge în cavitatea pleurală a sucului pancreatic. Stabilirea unui loc de ieșire a fistulei pancreatice în cavitatea pleurală se poate presupune numai.

Metode de operare: laparotomie mediană superioară se realizează. De obicei, prin deschiderea esofagiană direct de pancreas depărteze benzi inflamatorii ale țesutului conjunctiv (aproape 90% - la stânga esofagului și adiacente splinei). Intersecteze ligament transversal gastrointestinal și suprafața anterioară este prevăzută de sân goale.

Marginea de sus și de jos a glandei relevat peritoneu. șuvițe inflamatorii care se extinde de cancer esofagian, si împreunate panglica alocate. Aceasta este etapa cea mai crucială a operației (Fig. 175). Evaluată posibilitatea cursului în continuare a operațiunii: o fistulă sau tradusă în cavitatea abdominală și porțiunea sa distală este dopat sau după ligaturarea se efectuează rezecția prostatei a cozii cu fistulă. Nu a reușit drenaj extern și un tampon, uneori, nu salvați de la o recidivă a fistulei pancreatice, dar devine exterior.

Fig. 175. conducere eliminarea fistulei interne în cavitatea pleurală stângă:
și - traducerea fistulă din cavitatea pleurală in bryushnuyu- b - tratamentul radical intrapleural pancreatic glanda fistula cozii cu rezecție și splenzktomiey- 1 - kishka- duodenul 2 - pancreas 3 cu fier - pischevod- 4 - zheludok- 5 - deserozirovannaya suprafață stomach- 6 - un pankreatiko interior svisch stânga pleural - 7 - 8 selezenka- - cozii pancreatice zhelezy- 9 - tub de drenaj

Mai multe tactici chirurgicale diferite, cu fistule pancreatice în cavitatea pleurală dreapta. De obicei cablul de inflamator conjunctiv trece la dreapta a esofagului la deschidere esofagian. Acest cablu poate potrivi perfect la lobul stâng al ficatului. Prin urmare, o serie de eforturi pentru a rupe legătura. Fără această ligaturarea fistulei transversală și este destul de periculos din cauza minciunii langa esofag si arterele mari de sânge.

În prezent, există posibilități tehnice de utilizare mai largă a fotocoagulare cu laser sau utilizarea de ultrasunete si de tip «Liga-Sure» aparate. Cu toate acestea, în toate cazurile, după subvenționarea fistula și etanșarea capătului proximal al conductei este de drenaj extern obligatoriu. Acest lucru este justificat de dezvoltarea procesului inflamator local, ceea ce duce uneori la formarea fistulei externe.

Eliminarea hidrotorax cu fistula pancreatica este atat de eficient, care aduce nu numai viata inapoi la pacienti, dar, de asemenea, duce la o recuperare completă.

Tratamentul fistulei pancreatice trebuie combinate, iar metodele conservatoare si chirurgicale combinate. Întârziind calendarul terapiei conservatoare este însoțită de complicații, cum ar fi sangerari masive din fistulă, procesele supurative in glanda in sine, formarea de chisturi și supurației, și în cele din urmă, provocarea de pancreatită acută și complicațiile sale până la distrugerea țesutului. Nu este exclus problema transformării procesului patologic în cancer.

Trebuie înțeles, că fistulelor pancreatice pot să apară inițial simultan cu chisturi ale pancreasului și cu posibile complicații.

ÎN Grishin, VN Uruială, SN Lagodich

Distribuiți pe rețelele sociale:

înrudit