Durere în picioare în timpul sarcinii, renunță, ce să facă, cum să trateze?

In Marea Britanie, embolism pulmonar - o cauza majora a mortalitatii materne. Este evident că boala primară - tromboza venelor profunde ale membrelor inferioare.

Cu toate acestea, în timpul sarcinii dureri la nivelul picioarelor și umflarea sunt destul de comune și pot avea motive serioase. umflarea picioarelor din cauza insuficienței venoase nu sunt periculoase. Această patologie se manifesta prin durere, greutate in picioare, crampe nocturne si parestezii, precum și necesitatea unei examinări suplimentare. dureri la nivelul picioarelor Cauza pot fi infectate cu varice si tromboflebite superficiale. Cauzele cele mai frecvente benigne ale durerii și umflarea picioarelor - o poziție lungă așezat și în picioare (zborurile lungi, excursii auto).

Durerea si umflarea picioarelor in timpul sarcinii poate fi un semn de preeclampsie asociat cu tensiune arteriala crescuta si proteinurie. Chiar înainte de naștere a edemului detectate în aproape toate femeile.

Modificările fiziologice asociate cu sarcina, duce la reechilibrare hemostatic în favoarea trombozei și hipercoagulabilitate. Ca urmare a acestei modificări în timpul sarcinii toate componentele triadei de Virchow - coagulare, deteriorarea schimbarea peretelui vasului și a fluxului sanguin. Acest lucru face ca boala tromboembolică este o complicație gravă și poate pune viața în pericol. Dacă există durere / umflarea membrelor inferioare sau dureri în piept / dificultăți de respirație ar trebui să fie examinate pentru a identifica o femeie de tromboză venoasă profundă a membrelor inferioare sau tromboembolism venos. Se pare că, în suspectat tromboembolism venos la femeile gravide medicii nu sunt dispuși să examineze pe deplin femeia.

Cauzele durerii și a piciorului edem în timpul sarcinii

• Creșterea duratei sarcinii
• Prelungită picioare sau așezat
• insuficiență venoasă
• Pre-eclampsie cu hipertensiune arteriala si proteinurie
• Infecția (tromboflebită superficială)
• Ruptura chistului Baker (poplitee Bag)
• Obstrucția vaselor limfatice (adenopatie)
• Transferat tromboză venoasă profundă
• Interventii chirurgicale abdominale / pelvină
• istoria Accidentării
• Varsta, obezitatea
• Boli concomitente (insuficienta cardiaca, boli de ficat / rinichi)
• Preparatele (de exemplu, blocante ale canalelor de calciu, antidepresive)
• tromboză venoasă profundă / tromboembolism venos (primul relevat)

studiu

modificări fiziologice procoagulantă în timpul sarcinii

• schimbarea Progemostaticheskie - un timp de coagulare scurtat:
• creșterea concentrației de fibrinogen concentrația crescută a factorului VIII și a altor factori de coagulare
• Redusă fibrinoliză sistemică - dizolvarea lentă a cheagului:
• creșterea concentrației de inhibitor al activatorului plasminogenului concentrației proteinei reduse a S - diverse efecte
• Concentrația crescută de proteină C - diverse efecte

Diagnosticul clinic și diferențial pe baza:

• istorie (inclusiv istoricul familial, alti factori de risc);
• inspecția și examinarea fizică;
• teste de screening inițiale;
• sprijinirea cercetării.

istorie

In timpul anamneză exclude astfel de cauze durere și umflarea picioarelor, ca insuficienta venoasa sau pre-eclampsie. Frecvența evenimentelor tromboembolice venoase in timpul sarcinii - 1: 1000, care este de 5 ori mai mare decât în ​​non-gravide. Există un risc în timpul sarcinii, este semnificativ mai mare decât în ​​trimestrul III și în timpul nașterii și chiar mai mare în perioada postpartum.

Evaluarea riscurilor pentru un anumit pacient se bazează pe mai mulți factori. Principalii factori favorizanți de risc de tromboză venoasă profundă și tromboembolismul venos - tromboembolism venos, combinate cu obezitatea și nașteri multiple.

În plus față de bine-cunoscuta asociere cu sindrom antifosfolipidic avort implica un risc semnificativ - de 3 ori arterială, tromboza venoasă, tromboza vaselor mici.

• Sarcina. risc: Creșterea de 5 ori (1: 1000 de risc).
• Transferat tromboză venoasă profundă. risc: a crescut de 3,5 ori.
• trombofilie ereditara. gradul de risc: O creștere de 3-15 ori.
• Varianta protrombinei. Nivelul de risc: Riscul estimat de 1: 200.
• Factor V Leiden. Nivelul de risc: Riscul estimat de 1: 400.
• Deficitul de proteină C + S. Gradul de risc: Risc Estimarea 1: 100.
• Deficitul de antitrombină III. Nivelul de risc: Riscul estimat de 01:40.
• Obezitatea (IMC >30). risc: Risc semnificativ.
• Numărul de nașteri (>4). risc: Factorii identificați într-o analiză multivariată, și sunt de o mare importanță în determinarea riscului absolut.
• Boli concomitente: insuficienta cardiaca, boli de celule secera, boli maligne, boli mieloproliferative, paraplegie, boli inflamatorii, vene varicoase mari.
• sindrom antifosfolipidic.
• Lupus anticoagulant (pozitiv și de lungă durată,).
• Anticorpii anticardiolipinici (niveluri moderate>20 unități).
• Vârsta (risc crește odată cu vârsta >35).
• Factori de risc suplimentari.
• Leziuni.
• chirurgie mare.
• Catetere venoase centrale / fire.
• vărsături incontrolabile.
• Deshidratarea.
• Imobilizarea (inclusiv de călătorie pe distanțe lungi).
• IMC - indicele de masa corporala.

tromboză venoasă profundă în piciorul stâng prevalează, datorită caracteristicilor anatomice ale circulației în venele iliofemurale stânga și efectul stoarcere a uterului gravidă. Este destul de comună și sindromul postflebitichesky. Tromboembolismul venos în timpul sarcinii nu este asociată cu trombofilie ereditară în 70% din cazuri și nu are alți factori de risc in afara sarcinii in 25% din cazuri.

sindrom antifosfolipidic (APS) si sarcina

APS

• Riscul crescut de tromboembolism venos (arterial, tromboză venoasă și tromboza vaselor mici).
• A pierdut sarcina (mai devreme, târziu), întârzierea creșterii fetale.
• Preeclampsie, desprinderea de placenta (perfuzie slabă a placentei).

diagnostic

• Lupus anticoagulant (creste in 2 sau mai multe ori cu un interval de 6 săptămâni)
• Anticardiolipina imunoglobulina G (IgG) sau IgM-moderate valorile (>Și 20)

tratament

• Tromboprofilaxia - HGMM + doza mica de aspirina
• Tromboza - anticoagulare terapeutică: heparina cu greutate moleculară mică + heparina sau warfarina timp de șase săptămâni postpartum

Inspecția și examenul fizic

Pentru a exclude alte cauze posibile și de a identifica factorii de risc comorbidități necesară o examinare completă și un examen fizic. De multe ori raporteaza durere si sensibilitate in proiectarea venelor profunde. Umflarea picioarelor pot fi semnificative fără semne evidente. Durerea Dorsiflexia picior (Homans semn) - diferential nespecific caracteristica de diagnosticare. clinică de risc și scara de probabilitate bazate pe rezultatele semnificative la examenul fizic, și formează baza de probabilitate la scară teste de laborator.

clinică de risc de tromboză venoasă profundă

• Paralizia / pareze
• Un sejur recent în pat >3 zile
• chirurgie mare în termen de 12 săptămâni
• Localizate durere, venoasă profundă
• Umflarea întregului picior
• Diferența în circumferința piciorului inferior >3 cm
• Edemul cu apariția foveei sensibil la presiune
• circulație colaterale
• tromboză venoasă profundă în istorie

Obiectiv de cercetare - măsurarea circumferinței picioarelor la puncte fixe în comparație cu piciorul sănătos. Răspândirea celulită (inflamarea țesutului subcutanat) - un indicator important. Este necesar să se identifice și să marcheze varice și umflarea în articulația sinovial. În cazul în care există echimoze sau hematoame, un posibil motiv ar putea fi o diateza hemoragica.

teste de screening

Testele standard de laborator.

Video: Tratamentul durerilor de spate

• Hemoleucograma completa si viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) pentru a exclude potențiale cauze secundare, inclusiv tulburări mieloproliferative, tumori maligne și infecții. a numărului de trombocite normale și scăderea ulterioară în administrarea sa ca urmare a heparinei indică trombocitopenie indusă de heparină.
• Coagularea pentru a stabili linia de bază și de a elimina posibila coagulopatiei asociate cu lupus anticoagulant, consumul de trombocitopenie în timpul DIC sau hemoliza, în combinație cu valori crescute ale enzimelor hepatice, și număr scăzut de trombocite (.HELLP-sindrom).
• Analiza negativă pentru D-dimer exclude tromboza venoasa profunda sau tromboembolism venos. Nivelurile crescute de D-dimer indică tromboembolism venos, care necesită o examinare suplimentară. Cu toate acestea, nivelurile crescute ale D-dimer poate avea loc pentru multe alte motive, inclusiv răspunsul inflamator și neoplasmele maligne. Există mai multe modele de utilizare a D-dimer ca parametru de evaluare a riscului, care crește suspiciunea de tromboembolism venos. În timpul sarcinii, există o probabilitate mare suspiciune de tromboză venoasă profundă și tromboembolismul venos, indiferent de nivelul de D-dimer.

Factorii trombofilie Studiul ereditari nu este arătat în debutul acut al bolii. Când tromboembolism venos care rezultă din schimbarea situației cu sinteza și consumul acestor factori vor determina lor eronate. În plus, prezența sau absența acestor factori nu vor afecta tratamentul. În plus, sarcina in nici un fel modifica nivelurile acestor factori.

Dovada cercetării

Atunci când diagnosticul sarcinii de tromboză venoasă profundă și tromboembolismul venos problematică. Flebografie de importanță istorică - nu este un studiu de alegere pentru creșterea cantității de picior și suspectate de tromboza venoasa profunda. Din cauza riscurilor clinice care însoțesc testul invazive, și complicațiile asociate cu iradierea cu raze X, venografie a căzut treptat în desuetudine.

Tehnicile imagistice moderne pentru tromboembolism venos suspectate

venografie

Video: Durere în fesă, cum să scape. Nervul sciatic. Trăiește cu Elena healthily Malysheva

• Istoric „standard de aur“ tromboză venoasă profundă
• Risc semnificativ (invazive,, postflebografichesky tromboză venoasă profundă alergic)

ultrasunete

• senzor de compresie
• Lipsa senzor de compresie
• scanare duplex color
• venele pelviene sunt indisponibile

Sensibilitate ridicată cu proximale tromboza venoasa profunda

scanare de ventilație-perfuzie

• ⁹⁹albumină marcată cu Tc
• scanare perfuzie limitată pentru gravide

Spiral CT angiografia arterei pulmonare

• Doza de radiații care alăptează glandele mamare - problema trebuie abordată

Angiografia invazivă a arterei pulmonare

• Studiul „ultimă instanță“, într-o stare gravă a pacientului și luarea în considerare a tromboliza

La femeile gravide cu embolie pulmonară suspectată sau tromboză venoasă profundă și embolie pulmonară metodă de diagnostic primar - ventilatie-perfuzie (V / Q) scanare. În prezent, o bună alternativă pentru a lua în considerare angiografia arterei pulmonare folosind CT spirala, dar ambele studii sunt doze moderate de radiații, și riscurile inevitabile în timpul sarcinii.

Pentru suspectate tromboză venoasă profundă a metodei de diagnostic primar inferior la nivelul membrelor - scanare cu ultrasunete duplex subsumate pe scară largă în practica clinică. Atunci când un indice ridicat de suspiciune clinică a pacientului în timpul tratamentului asupra trombozei venoase profunde sau tromboembolism venos de scanare duplex negativ trebuie repetată timp de câteva zile.

Tomografică calculator angiografia arterei pulmonare, scanare V / Q-limitate și flebografie însoțească doza de radiație mică, care transportă unele riscuri pentru făt.

Riscurile în sarcinile viitoare

sarcinile ulterioare au un risc semnificativ de recurență. Motivele sunt diferite - vârsta, numărul de nașteri, și deteriorarea venele în transferul de tromboembolism venos. În sarcinile ulterioare este necesară trombotice.

Video: Exercitarea durerii în articulația șoldului (osteopat Eugene Lim)

tromboprofilaxiei obstetrică

Efectele secundare ale warfarină și heparină nefracționată limitează utilizarea lor în timpul sarcinii. Warfarina este contraindicat la începutul sarcinii și în trimestrul I, deoarece se poate traversa placenta și poate deteriora dezvoltarea normală a oaselor și a cartilagiului (warfarină embriopatie).

Heparina nefracționată nu are nici un efect teratogen direct, dar riscuri pentru mama - reacții alergice cutanate, trombocitopenie indusă de heparină și un risc semnificativ de osteoporoză după utilizare prelungită. Majoritatea pacienților sunt confortabile pentru a efectua în mod independent o injecție, heparină cu acțiune prelungită cu greutate moleculară mică, ceea ce împiedică monitorizarea necesară în aplicarea de heparină nefracționată și warfarină.

Factori de risc Tromboza trebuie să fie evaluate în toate femeile la inceputul sarcinii, ca parte a anchetei în capturarea de înregistrare. Femeile cu risc ridicat de a fi tratat în colaborare cu hematolog clinica de specialitate. Toate femeile au nevoie pentru a calcula indicele de masa corporala pe baza de greutate la începutul sarcinii. În cazul unor probleme intercurente în timpul sarcinii produc reevaluare a riscului.

Tratamentul de tromboembolism venos în timpul sarcinii

Pentru tratamentul tromboembolism venos suspectate sau dovedite în timpul sarcinii recomanda heparina cu greutate moleculară mică. Datorită clearance-ul rapidă a medicamentului în timpul sarcinii, se recomandă introducerea unei doze duble de zi cu zi. Recomandări pentru enoxaparina de sodiu, sunt la fel de potrivite pentru a altor heparine cu greutate moleculară mică.

Aceasta trebuie să fie monitorizat cu utilizarea nivelurilor anti-Xa. Dupa tromboembolism venos in timpul sarcinii, tratamentul trebuie continuat pe tot parcursul sarcinii și perioada postpartum timp de cel puțin 3 luni de anticoagulare. In tratamentul cu heparină cu greutate moleculară mică și warfarină, o femeie poate alăpta.