Endometrioza Hysteroscopy uterin intern

Video: Endometrioza. Tratamentul endometriozei. Histeroscopie. laparoscopie

conținut

Video: endometrioza. tratamentul endometriozei. histeroscopie. laparoscopie
Gistostroenie și morfogenezei
Patogeneza endometriozei
Clasificare
Diagnosticare
Ecografie transvaginala
Histeroscopie
Histerosalpingografie cu raze x

Conform definiției actuale, endometrioza - proces patologic, format pe fondul homeostazei hormonale și imune și se caracterizează prin creșterea și dezvoltarea țesuturilor, identic în structura și funcția cu endometru, în afara mucoasei uterine normale cochilia limite de localizare a corpului.

Gistostroenie și morfogenezei

Structura histologică endometrioza se aseamănă în mare măsură structura endometrului (combinație glandular endometriopodobnogo epiteliului și stroma citogenetice), cu toate acestea, spre deosebire de corpul constant uterin mucoase, țesut endometrial este mai puțin supusă transformărilor ciclice - în special sub influența progesteronului în focarele de endometrioza este nici o transformare deplină secretorie și în general, endometrioza răspunde mai degrabă slab la impactul hormonilor exogeni.

endometrioza Macroscopic poate avea forma de noduri infiltrații sau formațiuni chistice, care cavitatea este umplut cu conținut hemoragic (un lichid gros maro în aparență seamănă cu ciocolată caldă). nodurile endometrioza sunt formate ca rezultat al pătrunderii în țesutul înconjurător focarele de endometrioza, menstrualnopodobnoe hemoragice, implanturi patologice enzime proteolitice și lipolitice secretate și produși de degradare tisulară formate în zona endometriozei.

O astfel de evoluție a nodurilor endometriale determină caracteristicile structurii lor, și anume lipsa de țesut conjunctiv care înconjoară capsula. Acest lucru are implicații clinice importante, ca structură caracteristică endometrioza specificată ia în considerare nu numai diagnosticul diferențial cu alte procese de boală, dar, de asemenea, tratamentul chirurgical al pacientilor cu endometrioza.

În plus față de capacitatea de a se infiltra în creșterea înconjurătoare de țesuturi și organe cu distrugerea acesteia din urmă, endometrioza se poate răspândi prin sânge și limfatice vaselor, precum și ca urmare a diseminat chistice Break perete formele sale (de exemplu, ruptura de chist ovarian endometrioid). Cu alte cuvinte, endometrioza are proprietăți metastatice.

Astfel, lipsa țesutului conjunctiv din jurul capsulei, capacitatea de a metastaza și creșterea infiltrative - împreună cu endometrioza reuni procesul tumoral. În același timp, spre deosebire de o tumoră adevărată pentru endometrioza nu se caracterizează prin: a) atipii celulare, b) o auto-creștere progresivă, și c) lipsa de corelare intre bolii clinice si functiei menstruale. Mai mult decât atât, există diferențe semnificative în ceea ce relațiile și sarcina: după cum știți, sarcina stimulează creșterea expansiv a unui cancer de contrast tumorii, pentru pacientii cu endometrioza in timpul sarcinii este un factor fiziologic favorabil - expunere pe termen lung a corpului galben și hormonii placenta pe endometrioza contribuie la inactivarea acestora.

Cele de mai sus face posibilă pentru a face ajustări la imaginea endometriozei: Endometrioza - proces tumoral dishormonal are capacitatea de a creștere infiltrativ.

patogeneza endometriozei

De la primele rapoarte științifice cu privire la problema de endometrioza (H.Muller, 1854- Van Rokitansky, 1860), a propus numeroase teorii pentru a explica originea și dezvoltarea heterotopii endometrioide. În teoria modernă reprezentarea patogeneza endometriozei pot fi împărțite în cinci grupe principale, printre care: 1) de transport (implantatsionnaya- transplantatsionnaya- immigratsionnaya- lymphogenous, diseminarea hematogenă și iatrogenă) - 2) coelomic metaplazii- 3) elemente-4 celule embrional) hormonal și (5), o serie de concepte imunologice.

Teoria cea mai răspândită de implantare (sau teoria menstruație retrogradă), propus pentru prima JASampson în 1921. Conform acestei teorii, formarea de endometrioza apare ca urmare a turnat retrograd in celulele endometriale cavitatii abdominale ottorgnuvshihsya in timpul menstruatiei si implantarea in continuare in organele din jur și peritoneu (naturale, dar, cu condiția trompele uterine).

Teoria metaplazie coelomic este cel mai controversat aspect al patogeneza endometriozei. Conform acestei ipoteze, mai întâi extins N.S.Ivanovym în 1887 și a dezvoltat R.Meyer (1903), dezvoltarea endometriozei se datorează degenerare (metaplazie) mezogeliya peritoneului, rezultând în formarea focii endometriopodobnyh glande și stromă. Din punct de vedere al teoriei metaplaziei coelomic se explică prin descoperirea semnelor de endometrioza la femeile cu agenesis Mullerian, absenta uterului sau gipiplaziey, disgenezie gonadal.

Cu toate acestea, în cazul în care teoria de transport a originii endometriozei dovedită în condiții experimentale, ipoteza este metaplazie coelomic până în prezent nu a primit o astfel de confirmare.

Teoria embriologică a originii endometriozei presupune dezvoltarea reziduurilor sale Mulleriene și rinichi primar. Un studiu comparativ al epiteliului germinativ al mezogeliya ovar și peritoneală, atât femei sănătoși și la pacienți epdometriozom a ajutat la stabilirea caracteristicilor structurale caracteristice ale endometrioide focare, indicând lor „Mller“ origine. Cu toate acestea otcytstvie dovezi bazate pe știință pentru a susține existența gamargy de celule postnatale Mueller, a pus la îndoială legitimitatea acestei teorii.

Referitor la conceptul de patogeneza hormonale si imunologice endometriozei trebuie subliniat faptul că tulburările hormonale și / sau imunologice nu sunt cauza directă a formării focarelor de endometrioză, ci contribuie doar la aceste procese, adică, factori joacă un rol (declanșatori) predispun la proces patologic.

Schema patogeneza endometriozei

În ciuda numărului mare de publicații dedicate problemei endometriozei și patogeneza acesteia până în prezent nu este complet înțeles. Nici unul dintre teoriile cunoscute nu îndeplinesc pe deplin moderne reprezentări cu privire la boala. Polimorfismul endometrioza clinic, iar leziunile sale gistostroeniya sugerează că originea (în cele ce urmează, și dezvoltarea) a focarelor de endometrioză, care diferă atât în curs clinic și structura histologică are diferite baze patogenetic.

Teoria cea mai probabilă care explică originea endometriozei uterin intern este un implant, deoarece este această teorie corespunde histogeneză sale. În ceea ce privește acestea din urmă, există un anumit punct de vedere, în conformitate cu care, de prostata si stroma endometrială stratului bazal creste in stratul muscular al uterului. În ceea ce privește mecanismul de implantare a celulelor endometriale in endometrioza interna, ipoteza cea mai preferată arata ca iatrogenă lor de difuzare (celule endometriale incarnarea în baza musculare care stau la baza in timpul de livrare avorturi complicate, terapeutice si de diagnostic chiuretaj endometriale) și lympho- și calea hematogena.

clasificare

În conformitate cu clasificarea elaborat și publicat B.I.Zheleznovym și A.N.Strizhakovym, endometrioza, interior corp uterin este împărțit în trei niveluri, în funcție de adâncimea de penetrare a țesutului endometrial în miometru: I mucoasa -prorastanie grad la o adâncime de un câmp vizual la mărire microscop scăzut, gradul II - până la jumătatea grosimii peretelui uterin, gradul III - în procesul patologic implicat întregul strat muscular.

Trebuie clarificat faptul că clasificarea prezentată combină leziuni numai difuze miometrului în care implanturile endometriale au forma buzunare oarbe sau fistulele și nu este acceptabil pentru nodul formă (focal) bolii, deoarece clinica-morfologice de localizare a poziției și mărimea leziunilor de endometrioza interna la nodal sale forma nu sunt esențiale.

endometrioza uterin intern (schema):
a) forma nodulară, b) formă difuză

Clasificarea histologică internațională a tumorilor ale organelor genitale feminine reprezintă doi termeni, care combină o leziune musculară a uterului endometrioza - „endometrioza internă“ și „adenomioza“. Cu toate acestea, termenul „adenomioza“ adecvat să se utilizeze numai cu hiperplazia fibrelor musculare (și, prin urmare, o îngroșare a pereților uterului) care formarea este observată sub forma de gradul bolii nodulare și leziunile difuze miometru II-III. În acest sens, gradul I endometrioza interna la care nu hiperplazia țesutului muscular și îngroșarea peretelui uterin si gradul interior endometrioza II nu este însoțită de miometru hiperplazia nu este recomandată numit adenomioza.

In clinica, endometrioza interna, de corp uterin este dominat de lungi și / sau menstruație grele, ceea ce duce la dezvoltarea de anemie secundara, durere la nivelul abdomenului inferior, înainte și în timpul primelor zile ale menstruatiei, creste in dimensiuni a uterului. Cu toate acestea, tabloul clinic este determinat cu endometrioza intern, în principal, gradul de distrugere a stratului muscular al uterului. „Simptomatica“ ar trebui să fie considerate ca endometrioza II-III, severitatea bolii, precum forma adenomioza nodal. uterin la nivel intern I endometrioza trebuie considerată constatarea histologică, având în vedere că pentru o anumită formă de boală nu se caracterizează prin orice manifestări clinice ale endometriozei, simptome și este determinată numai de greutatea procesului patologic concomitente.

diagnosticare

Fără îndoială, un studiu detaliat al rezultatelor cercetării clinice joacă un rol-cheie în examinarea complexă a pacienților și determinarea tactica de tratament. Cu toate acestea, diagnosticul clinic al endometriozei interne, de corp uterin este adesea plină de dificultăți, ceea ce împiedică în timp util pentru a formula un diagnostic precis și, în consecință, să ofere măsuri terapeutice adecvate. În legătură cu cele de mai sus, în diagnosticul de endometrioza, corp uterin interior de o importanță considerabilă acordată utilizării metodelor instrumentale foarte informativ.

In practica clinica pentru a detecta focare interne de endometrioza, folosind ecografie transvaginala, histeroscopie și histerosalpingografie.

ecografie transvaginala

La momente diferite ale ecografiei formării au fost dezvoltate criterii acustice patognomonice endometrioza internă: creșterea dimensiunii antero-posterior uterin, rotunjimea și forma apariției sale în ajunul miometru menstruale anormale cavitatile chistice diametru mediu de 3-5 mm. Studiile noastre cu privire la materialul clinic mare, cu diagnostic histologic a verificat convins că valoarea predictivă a simptomelor enumerate mai sus este ambiguă. Astfel, doar un procent mic de pacienți adenomioza (5,8%), este posibil să se identifice cavitatea chistică aberant în miometru, care este extrem de dificil, având în vedere caracteristicile morfologice ale fistule endometrioză: subțire stroma citogenetic predomină în focarele interioare endometrioza, care în mod substanțial nu întârzie semnalul ultrasonic.

senzori Prin urmare, chiar și utilizarea de scanere ultra diagnostic de indivizi cu undă de frecvență de oscilație de peste 7,0 MHz oferind o rezolutie maxima pe monitor, nu permite un grad ridicat de precizie pentru a diferenția „adevărat“ cavitatea endometriala a ecourilor „false“. În aceste observații, când în imposibilitatea de a înregistra semnalul reflectat de la fistule endometrioză în miometrul la ecograme obținută prin metoda transvaginală este vizualizată captuseala leziuni ca înconjurătoare formă neregulată linie subțire ecou pozitiv cavitatea chistică. Corect să spunem că, în toate cazurile, detectarea heterotopii endometrial apărut III amploarea procesului patologic și mărimea uterului depășește 9 săptămâni de sarcină.

În ceea ce privește alte caracteristici acustice - mări dimensiunea antero-posterior al uterului - trebuie precizat că valoarea predictivă de sine, el nu pentru corpul endometrioza uterin intern, așa cum sa observat și în alte stări patologice ale miometru - miomul uterin, endomyometritis, LMS.

În legătură cu cele de mai sus, criteriul ecografică cel mai informativ ar trebui să fie luate în considerare forma de endometrioza rotunjimea internă a uterului. Dat fiind faptul că raportul dintre diametrul cercului geometric egal cu unu, pentru o evaluare obiectivă a acestei caracteristici, am determinat raportul dintre lungimea corpului uterin grosimii. Calculele au arătat că valorile interioare endometrioză uterine ale acestui indice sunt la 1.00-1.18.

Pentru a „vârstă“ ecografice transvaginale anumite dificultăți care reprezintă un diagnostic diferential cu ultrasunete de fibrom uterin si nodulara adenomioza. Odată cu apariția senzorilor transvaginale mari se deschide posibilitatea de a identifica caracteristicile leziunilor de endometrioză - absența țesutului conjunctiv din jurul capsulei, ceea ce contribuie în mare măsură la acustice Adenomioza ansambluri de diferențiere a miom uterului. In echograms nodurile endometrioză sunt definite ca formațiuni de formă neregulată, fără contururi clare și o densitate acustică mai mică decât miometrul nemodificat.

histeroscopie

Posibilitățile au fost studiate histeroscopie în diagnosticul de endometrioza interna, de corp uterin timp de mai mulți ani. Potrivit majoritatea autorilor, predictor principal al bolii este vizualizarea gurilor de mișcări endometrioide sub formă de pori de culoare roșu închis pe fondul mucoasei nuanță uterin roz pal, din care, în unele cazuri, toarnă sânge (în localizarea multiplă a imaginii endometrioza endoscopic seamănă cu structura unui fagure de miere ). Cu toate acestea, valoarea diagnostică a acestei caracteristici este discutabilă, având în vedere observația după pre-extracția stratului funcțional al endometrului în timpul căreia a deteriorat integritatea sistemului vascular al stratului bazal al endometrului, și adesea luate pentru endometrioide heterotopie venule sângerare.

Mai mult, lipsa alarmantă a literaturii străine (inclusiv monografii fundamentale și manuale privind histeroscopie) informații cu privire la aplicarea metodei pentru detectarea endometriozei uterin intern. Cu toate acestea corect să spunem că, în majoritatea cazurilor, prin histeroscopie posibil pentru a diagnostica adenomioza nodular, care se caracterizează printr-o creștere deformare cavității uterine, datorită proeminențelor locale ei ziduri afectate, precum și apariția lor multiple formațiuni cu o nuanță galben galben sau pal, fără limite clare , uneori cu prezența suprafeței endometriale „ochi“ (structuri de culoare albastru-violet cu formă neregulată, și arată ca elevul). semne endoscopice indirecte ale formei adenomioza difuze trebuie privit ca o extensie a cavității uterine și schimbarea topografia zidurilor sale: în astfel de cazuri, suprafața stratului bazal al endometrului devine caracterul plisat dur cu contururi neregulate ( „model de undă“ fenomen).

Valoarea diagnostică a histeroscopie în identificarea focarele de corp uterin intern endometrioza variază în limite largi, în funcție de forma și amploarea procesului patologic. În acest sens, nici o valoare informativă a histeroscopie și valoarea de prognostic a diferitelor semne endoscopice de endometrioza uterin intern este indicat să se discute în detaliu, care este destul de ambiguă. Astfel, detectarea deformarea uterului cu o nuanță galben galben pal sau fără limite clare și „ochi“ endometriale superficiale 100% din cazuri favorizează adenomioza nodular.

dedicat de contact fenomenul de „model de undă“ a fost înregistrată la 87,50% dintre pacienți cu difuze adenomiozom- ex ținând seama de criteriile menționate mai sus acuratețea histeroscopie în diagnosticul de adenomioza ajunge la 85,71%. Dimpotrivă, valoarea predictivă a acestor semne endoscopice ca „fistule unice endometrioză“ și „fagure de miere“ este de numai 0% și respectiv 20%. Și simptom de „fagure de miere“ are o anumită valoare numai în legătură cu extinderea uterului. Târg de a spune că criteriul histerescopica „extensia cavității uterine“ are, de asemenea, nici o valoare independentă pentru diagnosticul corpului uterin intern endometrioza.

Literatura de specialitate au discutat probleme biopsii miometriale folosind hysteroresectoscopy pentru verificare histologice focarele interioara ulterioara a endometriozei. Sa constatat că la 66% dintre pacienți cu o imagine a uterului utilizare histerescopica resectoscopy intact permite identificarea adenomioza. În opinia noastră, valoarea diagnostică a unui astfel de studiu nu este mare: în primul rând, adâncimea de biopsie nu evaluează adevărata severitatea formei difuze a endometriozei interne, dar nu este nevoie de a utiliza această metodă cu proces de boala nodale (ca detectarea leziunilor adenomiozei pe pereții cavității uterine este suficient de indicație fiabilă a leziunilor nodulare miometru) - în al doilea rând, un rezultat negativ al studiului nu exclude prezența endometrioza internă (adenomioza chiar, luând în considerare Această miometru nemodificată) biopsie poate fi efectuată incorect.

histerosalpingografie cu raze X

Până în prezent, histerosalpingografie reprezintă una dintre metodele instrumentale mai informative de diagnostic a corpului uterin intern endometrioza. Cercetările efectuate la Departamentul de Obstetrica si Ginecologie 2 Facultatea de Medicina al Academiei Medicale din Moscova numit după IM Setchenov, a permis să se dezvolte criterii radiografice adenomiozei și submucoase fibromul uterin diferentiale (caracteristici distinctive dispariția endometriozei internă a defectelor sunt umplute cu umplutură strânsă a cavității uterine, contururi inegale, fără penumbre pe o serie de imagini de referință), și să aloce diferite variante interne endometrioza radiografică:

a) cavitatea uterului formă triunghiulară neregulată, cu dimensiunea longitudinală mărită, card de expansiune istmic și canalul cervical;
b) o cavitate de formă triunghiulară neregulată, cu contururi aspre ale uterului;
c) cavității uterine formă triunghiulară neregulată, cu o dimensiune transversală mai mare;
g) uter formă triunghiulară neregulată cu un defect de umplere;
d) cavitatea formei triunghiulară neregulată cu colțuri rotunjite uter.

Efectuat studii aprofundate în viitor, bazat pe o comparație a rezultatelor studiului macropreparations morfologice eliminate în timpul intervenției chirurgicale, cu raze X de date histerosalpingografie TV, a găsit o valoare predictivă diferită a criteriilor de mai sus. Majoritatea datelor cu raze X acuratețea setului atunci când caracteristicile de identificare, cum ar fi creșterea transversală dimensiunea cavității uterine - modificarea 37% în configurația cavității uterine, crește dimensiunea sa longitudinală, card de expansiune istmic și endocervical - 19%, iar cavitatea de identificare formă triunghiulară neregulată a uterului tub cu colțuri rotunjite - 19%.

Analiza rezultatelor cercetărilor efectuate de noi timp de mai mulți ani, s-a arătat că diagnosticul preoperatorie de endometrioza intern, gradul de corp uterin I-II de răspândire nu este posibilă: gradul I este doar constatare histologice, și în gradul II Nu există simptome patognomonice (atât clinice și instrumentale ) endometrioza. Prin urmare, cu mare probabilitate posibilă numai pentru a diagnostica adenomioza (nodular sau formă difuză a procesului patologic gradul II-III de proliferare este însoțită de miometru hiperplazia).

În același timp, un tratament patogenetic rezonabil pentru pacienții ar trebui să fie luate în considerare o intervenție chirurgicală radicală adenomioza, deoarece focarele adenomiozei afectează întreaga grosime a țesutului muscular. În consecință, hysteroresectoscopy nu poate fi utilizat pentru tratamentul adenomioza.

AN Strizhakov, AI Davydov

Distribuiți pe rețelele sociale:

înrudit