Diagnosticul artritei reumatoide. criterii de diagnostic

conținut

• Video: despre diagnosticul de factor reumatoid prin utilizarea unui set de reactivi serodia ra
• Video: tratamentul reumatismului, artritei reumatoide

Criteriile de diagnostic pentru poliartrita reumatoida, utilizate în prezent au fost propuse de Colegiul American de Reumatologie (ACR), în 1997. Aceste criterii sunt utilizate pe scară largă datorită sensibilității lor ridicate (91-94%) și specificitate (89%). Diagnosticul artritei reumatoide în prezența a 4 din cele 7 criterii prezentate, criteriile de la 1 la pacient 4a trebuie să prezinte cel puțin 6 săptămâni.

Criteriile de diagnostic pentru poliartrita reumatoida (ACR, 1997)

Aceste criterii pentru artrita reumatoida pot fi aplicate la tabloul clinic deja stabilit a bolii, dar problema este de a face diagnosticul cât mai curând posibil, deoarece mai mult de 60% dintre pacienți articulare eroziuni detectate în primii doi ani de la primul și de multe ori simptome nespecifice. Datele numeroase investigații indică faptul că perioada de timp în care terapia anti-inflamator și imunosupresor activă poate încetini în mod eficient deteriorarea structurală a articulațiilor, foarte scurte și, uneori, de doar câteva luni de la debutul bolii. Astfel, RA este una dintre acele boli în care prognosticul pe termen lung depinde în mare măsură de cât de devreme este posibil să se facă un diagnostic și să înceapă farmacoterapie activă.

artrita reumatoida „timpurie“.

Diagnosticul poliartritei reumatoide în deschiderea bolii este o sarcină dificilă, din cauza numărului de motive obiective și subiective. În primul rând, simptomele „precoce“ artrita reumatoida adesea nespecifice si pot sa apara in alte boli, drept criterii de diagnostic dat „sigure“ artrita reumatoida (ACR, 1997) nu poate fi aplicat la un „timpuriu“ artrita reumatoida. În al doilea rând, în prezent în arsenalul reumatologi sunt teste specifice de laborator pentru diagnosticul „precoce“ artrita reumatoida, t. E. Atunci când nu există nici o dovadă tipic radiografic de daune comune. Mari speranțe pentru noi markeri de boala - anticorpi la peptida tsitrullinsoderzhaschemu ciclic (anti-CCP), datorită specificității lor ridicat (90%), dar datele trebuie încă să fie confirmate. În al treilea rând, terapeuți și medicii generaliști, care de obicei și tratate în stadiile incipiente ale bolii pacienților sunt semnificativ mai mici și mai târziu de reumatologi, diagnosticul artritei reumatoide, și respectiv tardivă prescrie un tratament antireumatic „de bază“ adecvat.

Diagnosticul tardiv și întârzierea tratamentului duce la progresia rapida a artritei reumatoide și a dezvoltării ulterioare a modificărilor ireversibile în articulații. Astfel, un număr de studii au arătat că deja în primele trei luni ale bolii la 26% dintre pacienți prezintă semne de distrugere în articulațiile mici ale mâinilor și picioarelor, și multe dintre ele sunt seronegativi (factor reumatoid seric nu sa prezentat). Având în vedere aceste provocări, un grup de criterii europene și americane clinice Rheumatology au fost formulate „precoce“ artrita reumatoidă, prezența care necesită reumatolog consultare obligatorie:

• mai mult de 3 (inflamarea) articulații;
• leziune interfalangiană proximală și (sau) a articulațiilor metacarpofalangiene;
• pozitiv test de „compresie“;
• rigiditate dimineata timp de 30 min sau mai mult;
• ESR > 25 mm / h.

În urma unei examinări, acești pacienți trebuie să fie convinși de prezența unor schimbări inflamatorii ale articulațiilor, care ar trebui să evalueze testul de „compresie“ (doctorul cu mâna comprimă încheietura mâinii pacientului, în prezența articulațiilor inflamate există durere), precum și datele testelor de sânge de laborator (accelerat rata de sedimentare a hematiilor, a crescut C proteină -reaktivnogo și anti-CCP). Cu toate acestea, trebuie să se țină seama de faptul că rezultatele de laborator in debutul bolii poate fi în limite normale, ceea ce nu exclude diagnosticul de „precoce“ RA, și, prin urmare, să se stabilească un diagnostic definitiv al acestor pacienți trebuie să fie sigur de a fi văzut de un reumatolog.

Laborator si diagnostic instrumental al artritei reumatoide.

După cum arată experiența clinică majoritatea parametrilor de laborator (excluzând antitsitrullinovyh factorul reumatoid si anticorpii) nu sunt patognomonice pentru artrita reumatoida, dar ele sunt importante pentru evaluarea activității bolii și eficacitatea terapiei combinate.

hemogramă.

proces imunoinflamatorii, patogeneza artritei reumatoide este principalele tulburări cauza hematologica din această categorie de pacienți. Cu toate acestea, modificări în compoziția cantitativă și calitativă a sângelui și măduvei osoase periferice se pot dezvolta sub influența terapiei imunosupresoare întreprinsă, care necesită o interpretare corectă cu corectarea ulterioară a măsurilor terapeutice.

Numărul de celule roșii din sânge din sângele periferic al pacienților cu artrită reumatoidă este de obicei în intervalul normal sau oarecum redus, dar conținutul de hemoglobină este adesea redus. Etiologia anemiei in artrita reumatoida este de obicei multifactorială în natură, și, prin urmare, este necesar să se efectueze un diagnostic diferențial între un deficit de fier, anemia hemolitică, anemia de inflamație cronică, precum și pe fundalul terapiei citostatică activ mielosupresia. La identificarea pacientilor cu artrita reumatoida, deficit de fier este obligatorie examinarea clinică și instrumentală a tractului gastro-intestinal pentru a clarifica cauzele anemiei.

Numărul de reticulocite în sângele periferic al pacienților cu artrită reumatoidă, chiar și în prezența anemiei, ca regulă, nu depășește valorile normale (1,0-1,5%). Cu toate acestea, creșterea acestui indicator este marcat în dezvoltarea hemoliză și apariția unei hemoragii interne ascunse.

Numărul de globule albe la pacienți cu poliartrită reumatoidă adesea este în limite normale, observate mai puțin frecvent leucocitoza moderată (de obicei, în timpul tratamentului cu doze mari de corticosteroizi). WBC nu este schimbat, excepția este boala Still la adulți, caracterizată prin leucocitoză (detectat la 92% dintre pacienți).

Cu durata prelungita de artrita reumatoida dezvolta adesea leucopenia, mai ales în prezența pacienților cu splenomegalia. Reducerea numărului de leucocite în sângele periferic se poate datora terapiei citostatice în curs de desfășurare, AINS și alte medicamente. leucopenia persistente cu număr scăzut de neutrofile și splenomegalie aferente este caracteristic sindromului Felty.

Pacientii cu artrita reumatoida pot dezvolta eozinofilie și trombocitoză. Trebuie remarcat faptul că creșterea procentului de eozinofile în sângele periferic este adesea gasit la pacientii cu manifestări viscerale ale artritei reumatoide si vasculita asociate, deși pot apărea, de asemenea, eozinofilie în timpul tratamentului cu medicamente și aur sunt adesea precedate de dermatita „de aur“.

Trombocitoza in artrita reumatoida apare destul de des, paralelismul set cu diferite indicii clinice și de laborator ale activității bolii. În ciuda creșterii numărului de trombocite, detectabil la pacienții cu artrită reumatoidă, complicații tromboembolice acestea apar rar. Aceasta poate fi asociată cu o reducere a activității funcționale plachetare la pacienții care primesc fundal continuu AINS „standard“ care inhibă sinteza de prostaglandine și tromboxan A2, și prin aceasta inhibă agregarea plachetară. Trombocitopenia la pacientii cu artrita reumatoida este rara si este de obicei un caracter autoimun sau iatrogene.

Pentru a determina activitatea de inflamatie reumatoida este un important criteriu de ESR. Datorită ușurinței de punere în aplicare, precum și prezența unei puternică corelație pozitivă între nivelul VSH și gradul de activitate inflamatorie a artritei reumatoide, această cifră rămâne un important test de laborator în activitatea practică a terapeutului.

proteina C reactiva (CRP) - o globulină, care este detectat în sânge la diferite boli inflamatorii. CRP este implicat în multe răspunsuri imune prin inhibarea activității limfocitelor T antigen-specifice activează Q-componentă a complementului și t. D. sănătoasă DRR umană este determinată în cantități infime, în timp ce în artrita reumatoidă, concentrația acestuia în ser poate crește ca de zece ori. În timpul o exacerbare a conținutului CRP a bolii a crescut în mod continuu, în unele cazuri, chiar și cu valori normale ale VSH. Valorile CRP, împreună cu alt laborator și datele clinice sunt un indicator important pentru a determina gradul de activitate artrita reumatoida.

Proteinogramma la pacienții cu artrită reumatoidă au un conținut mai mare &alfa-₂- și &gamma - globulină, a cărui concentrație se corelează cu activitatea inflamației reumatoide. sângele pacienților a crescut, de asemenea, concentrația ceruloplasminei, transferinei, feritină și lactoferină. Cu o creștere semnificativă a concentrației uneia dintre fracțiunile proteice imunoelectroforeza necesare pentru a efectua cercetări pentru a elimina paraproteinemia.

factor reumatoid (RF) sunt un fel de marker al bolilor autoimune la pacientii cu artrita reumatoida. Factorii reumatoizi, autoanticorpi sunt o clasă de IgM și IgG, IgA, IgE și IgD izotipurile reactivă cu IgG Fc-fragment. Un număr mare de celule care produc RF este în sinoviala, lichidul sinovial și măduva osoasă. Studiul clinic a constatat că prezența rusă în serul pacienților cu RA nu face decât să confirme diagnosticul acestei boli, dar de multe ori caracterizează curs și prognosticul său. Astfel, prezența rusă în titruri ridicate de la începutul procesului de articulare este asociat cu o evoluție nefavorabilă a bolii, în timp ce la pacienții cu poliartrită reumatoidă cu factor reumatoid scăzută în serul de progresie a bolii este mult mai lent.

Pentru determinarea factorilor reumatoizi utilizați reacția lateksagglyutinatsii (probă pozitivă la un titru de 1: 20 sau mai mare), Valera - Rose (titru 1: 32 sau mai mare) și tehnica nefelometrice care este standardizată și permite o mai bună identificare a tuturor izotipuri RF. Folosind metode histochimice poate detecta RF în țesutul sinovial, ganglionii limfatici si reumatoid.

Prezența factorilor reumatoizi este unul dintre criteriile de diagnostic pentru artrita reumatoida, cu toate acestea, aproximativ 25-30% dintre pacienții cu manifestări tipice ale bolii nu sunt detectate. Opțiuni seronegativi artrita reumatoida sunt mai frecvente la femei și la pacienții cu debut RA la vârstnici. În același timp, factorii reumatoizi și sunt rareori detectate în boli ale articulațiilor, care au un diagnostic diferențial al artritei reumatoide (spondiloartropatii seronegative, osteoartrita, guta, artrita si al microcristalina.). Factorii reumatoizi se găsesc la aproximativ 5% dintre persoanele sanatoase, precum și două treimi din purtătorii virusului hepatitei C, frecvența care în multe regiuni ale lumii de mai sus (2%) decât RA efectivă (0.6-1.3%). Astfel, în cazul în care pacientul are titru RF pozitiv nu este întotdeauna un indiciu al prezenței artritei reumatoide sale, ceea ce complică în mod semnificativ diagnosticul formelor timpurii ale bolii.

Pe lângă factorul reumatoid în sângele pacienților cu artrită reumatoidă sunt identificați și alți anticorpi, inclusiv factorul antinuclear, anticorpi pentru celule musculare netede, antifillagrinovye anticorpi (AFA) și altele. Sa constatat că AFA se leaga de ținte antigenice ce conțin citrulină aminoacizi, care a servit ca o condiție prealabilă de a dezvolta metode de laborator pentru detectarea anticorpilor anti-CCP. Pentru diagnosticul anticorpilor la CCP este metoda immunoassay utilizată în prezent, rezultatul este considerat pozitiv atunci când concentrația de anticorpi în serul pacienților 5 Ua / ml și mai sus.

La unii autori străini și locali studii au arătat că sensibilitatea acestei metode nu este, practic, inferior detectarea sensibilității metodei factorilor reumatoizi in artrita reumatoida (50-80%), dar depășește cu mult în specificitatea este estimat ca 96-99%. In plus, anticorpii la CCP a relevat aproape 30% dintre pacienții cu artrită reumatoidă, seronegative pentru factorul reumatoid.

Având în vedere aceste date, determinarea anticorpilor anti-CCP în practica clinică, poate facilita diagnosticul de „precoce“ artrita reumatoida, precum și definirea pacienților cu un prognostic mai nefavorabil cu privire la progresia distrugerii articulare (rezultatele mai multor studii sugerează că prezența anticorpilor la schimbări distructive ale PCC rosturile se dezvolta in aproximativ 70% dintre pacienți în următorii doi ani). Prin urmare, medicul în stadiile incipiente ale bolii pot atribui terapia de bază adecvată ajută la prevenirea (sau întârziere) procesul-erozive distructive la acești pacienți.

Investigarea populației de celule T la pacientii cu artrita reumatoida include o evaluare a ambilor parametri cantitativi și funcționali. Acestea includ determinarea numărului de limfocite T și subpopulațiilor lor studiază răspunsul proliferativ al limfocitelor la mitogeni alergeni sau nespecifice - fitohemaglutinină (PHA) și concanavalin A (Con A), determinarea sensibilității limfocitelor și a altor imunomodulatoare.

Determinarea numărului de limfocite T și subpopulațiilor acestora se realizează prin tehnica imunofluorescență cu anticorpi monoclonali (mAbs) obținute în antigenii de diferențiere celulară. Pacienții cu artrită reumatoidă într-un bazin de celule T se observă o creștere a numărului de activitate helper T-limfocitar predominant (tip Thl), iar raportul CD4 + / CD8 + (în mod normal, cifra este 1,8-2,2).

Pentru a determina starea funcțională a populației de celule T se folosește de limfocite reacția de transformare blastică (BTR) și testul de inhibare a migrării leucocitelor (RTML) în prezența mitogeni, dar aplicarea lor este limitată în reumatologie, de obicei, de cercetare.

Pentru a evalua starea funcțională a imunității umorale folosind determinarea cantitativă a imunoglobulinelor în plasma sanguină. proprietate biologică principal Ig este interacțiunea cu antigenul, membranele de diferite tipuri de celule, sistemul complement. În serul pacienților cu RA este seropozitiv determinată de creșterea tuturor claselor de imunoglobuline - IgG, IgM și IgA. La 30-50% dintre pacienții cu RA pot fi determinate crioglobuline, în special atunci când manifestările sistemice ale artritei reumatoide, cum ar fi vasculita, pneumonita, sindromul Raynaud, și altele.

De o mare importanță pentru diagnosticarea gradului de activitate imunologică a procesului în artrita reumatoidă este definită ca fiind concentrația componentei C3 a complementului în serul sanguin. Complement - acest sistem enzimatic constând din plasma de sânge mai mult de 20 de proteine ​​proenzimov. Ele pot fi activate succesiv, conform principiului de amplificare biologică în reacția specifică antigen-anticorp (calea clasică a activării complementului) și factori non-specifici (activare căii alternative). componenta C3 a receptorilor de complement pentru care exprima-xa pe multe celule, îmbunătățește chemotaxia leucocitelor, pentru a activa fagocitoza și interacțiunea dintre C3 și subcomponentele sale (C3b, S3S, C3d) cu un limfocit B-ter joacă un rol important în inducerea unui răspuns imun specific.

Nivelul componentei complementului C3 la pacienții cu artrită reumatoidă, de obicei normale sau ușor crescute. Reducerea conținutului său se observă în forme comune și viscerale severe ale bolii, indicând activarea sistemului complement datorită formării de complexe imune. In lichidul sinovial al pacienților cu artrită reumatoidă conținutul complement este în general redusă. Efectul unor agenți antireumatici de bază în RA (preparate de aur, D-penicilamină) este legată de inhibarea activității sistemului complement.

După cum sa menționat deja, formarea de reacții imunopatologice în poliartrita reumatoidă este asociată cu formarea de complexe antigen-anticorp solubil - complexe imune (CIC) circulant. Semnificația clinică a CEC este că concentrația lor ridicată în sângele pacienților cu artrită reumatoidă este un indicator al activitatii bolii, iar studiul dinamicii pentru a evalua eficacitatea tratamentului. Numărul de CRC a crescut dramatic la pacientii cu variante RA (adesea peste seropozitivi 100 unități la o rată de 22-66 unități).

Examinarea lichidului sinovial are de asemenea o valoare de diagnostic la pacientii cu artrita reumatoida. exudat acumulează în articulații caracterizate printr-o creștere a numărului total de celule, lichid sinovial devine opalescent, vâscozitatea acestuia este redusă, fulgi de fibrină cad. Conținutul de proteine ​​din lichidul sinovial precum și în alte fluide biologice, servește ca indicator al modificărilor permeabilității celulare și, prin urmare, reflectă activitatea sinovită. In artrita reumatoida, concentrația proteinei atinge de obicei 40-70 g / l, în timp ce pentru osteoartrita este de 20-30 g / l.

examenul citologic al lichidului sinovial permite de a judeca activitatea inflamatorie: activitate ridicată a artritei reumatoide este observată o creștere a numărului de celule (până la 20 x 109 / L celule și mai mult), cu predominanta leucocitelor segmentului nuclear (peste 80%) și ragotsitov (peste 50%) . Ragotsity - Acest granulocitele, conținând organisme unice sau multiple de includere sub formă de albastru gri dimensiune citoplasmei de 0,5-2,0 microni. Deosebit de bine acestea sunt vizibile sub microscopie cu contrast de fază. Incluziunile sunt complexe imune care conțin RF în compoziția lor include, de asemenea, albumină, lipide, glicoproteine, fibrina, și alte nuclee de celule detectate in Ragotsity SJ in 30-97% dintre pacienții cu artrită reumatoidă și alte boli ale articulațiilor -. 5-10 % dintre pacienți. Metoda de precipitare în fluidul sinovial al pacienților cu RA sunt, de asemenea, în imposibilitatea de a determina IgM, care este în mod normal absent.

mielograma.

La pacienții cu artrită reumatoidă și modificări observate ale sângelui măduvei osoase, cel mai adesea natura reactivă. In particular, maduva osoasa studiu citologie adesea marcat creșterea procentului de monocite, limfocite și celule plasmatice, care sa corelat cu activitatea procesului imunoinflamatorii. Total myelokaryocytes număr, precum și conținutul de limfocite și eozinofile, de regulă, nu diferă de valorile normale. La unii pacienți există iritație hematopoiezei mieloblastică și o inhibare moderată a maturării celulelor eritroide.

Rentgenologigeskoe de cercetare comună are adesea un rol dominant pentru diagnosticul artritei reumatoide „precoce“, precum și necesare pentru a evalua dinamica bolii. Radiografiile articulațiile pacienților cu RA in stadiul I a relevat umflarea țesuturilor moi și osteoporoză periarticular (difuză sau neregulată), care este unul dintre semnele majore precoce și radiologice ale artritei reumatoide, restructurare osoasă cistoid. Odată cu dezvoltarea osteoporozei epifizei afectate în comun par mai transparente decât în ​​mod normal.

Îngustarea de fisuri comune este un semn de diagnostic valoros, care să ateste distrugerea cartilajului articular. Suprafețele comune devin neclare și inegale, uneori, există un contact direct în oase care alcătuiesc articulația. La formarea unui strat substanțial de defect cortical detectate pe radiografiile primă unitate (etapa II), eroziunea osoasă (Uzury) urmat de multiple (stadiul III), care va crește în cele din urmă în mărime substanțial. Numărul și rata de apariție a noului Uzury ne permite să judece natura RA curente.

Artrita reumatoidă. Îngustarea de fisuri comune ale articulațiilor interfalangiene proximale ale mâinilor

Artrita reumatoidă. osteoporoza periarticular, restructurare osoasă racemosa, îngustarea fisuri comune ale majorității articulațiilor mâinilor, eroziunea osoasă multiplă

Artrita reumatoidă. osteoporoza periarticular, multiple eroziuni articulare, subluxație și anchilozarea articulațiilor ale mâinilor

Artrita reumatoidă. osteoporoza periarticular, clustering restructurare osoasă, eroziunea osoasă, multiple articulații anchiloză picior