Anticoagulant și antiplachetar terapie suplimentară în infarctul miocardic

Video: Profesor Obrezan AG: Recomandarile actuale in 2012 pentru diagnosticul si tratamentul fibrilatie atriala

Efectele benefice independente și suplimentare de aspirina Opisdeasupra noastră.

Tabelul 1.6

Nu se știe dacă aspirina promovează fibrinolizei, prevenirea reocluziei sau limitarea efectelor microvasculare ale activării plachetare. În studiile de acid acetilsalicilic reocluzarea târziu a fost mai eficace în prevenirea evenimentelor clinice ulterioare decât în sprijinirea permeabilizarea arterei coronare. În primul rând, pacientul trebuie mai întâi mestece doză 150-325 mg (nu se aplică acid acetilsalicilic în izolare!), Apoi se aplică o doză zilnică mai mică (125-175 mg) pe cale orală. Dacă administrarea orală este imposibilă, acidul acetilsalicilic poate fi intravenos (250 mg). In caz de intoleranta aratata clopidogrel. Atunci când sunt combinate cu aspirină, clopidogrel ultima doză poate fi 75-100 mg.

Agregarea plachetară și adeziunea acidului acetilsalicilic a fost inhibată numai parțial, progresul a fost realizat prin dezvoltarea de inhibitori ai receptorilor glicoproteinei plachetare IIb / IIIa, care blochează etapa finală a agregării plachetare și adeziunea la endoteliu porțiunilor deteriorate. Studiile angiografice au demonstrat capacitatea acestor preparate, împreună cu jumătate doza și a redus doza de heparina fibrinolitice imbunatati fluxul sanguin coronarian ca fibrinolitice doza întreagă, dar cu o reperfuzie de tesut plin. Utilizarea acestor medicamente în două studii mari nu a redus mortalitatea în termen de 30 de zile, iar numărul de hemoragie intracraniană, dar a redus numărul de atacuri de cord recidive. De asemenea, pe fondul creșterii numărului de cereri a constatat nemozgovyh sângerare (în principal spontan), în special la pacienții vârstnici. Prin urmare, nu se recomandă utilizarea de rutină a dozelor reduse de fibrinoliticele împreună cu absiksimabom sau alți inhibitori parenterali IIb / IIIa plachetare receptorilor glicoproteici. Evaluarea suplimentară a posibilelor efecte benefice ale unei astfel de terapie combinată în subgrupurile de pacienți individuali, de exemplu la pacienții cu risc ridicat sau planificat efectuarea PTCA.

În ultimii ani, ne-a confirmat teoria exprimată anterior că agentul fibrinolitic (în principal streptokinază) posedă activitate procoagulantă intrinsecă datorită activării eliberării trombinei, un prejudiciu endoteliale la nivel mondial cu dezvoltarea disfuncției sale. Sa observat că TLB activitatea sistemică a trombinei streptokinaza crește de 3 ori și produce schimbări protrombinogennye în sistemul kalikrein kinin. Acest lucru a condus la nevoia de tratament adjuvant, care ar putea compensa activitatea împroșcare trombinei-postfibrino litică.

Eficacitatea heparinei a fost studiată în mai multe studii in timpul sau dupa fibrinolizei, mai ales în combinație cu activator plasminogen de țesut.

Tabelul 1.7

Heparina nu îmbunătățește rezultatele unei administrări fibrinolitice în bolus liza cheagului chiar si doze mari (până la 300 UI / kg) conform angiografia nu duce la o creștere a frecvenței deschiderii spontane a arterei coronare. Cu toate acestea, permeabilității arterei coronare prin ore si zile după terapia trombolitică, activatorul plasminogenului tisular, în timp ce o mai bună utilizare a heparinei intravenos. Administrarea intravenoasă prelungită a heparinei nu împiedică reocluzie după Fibrinolysis coronariană de succes, confirmate prin angiografie. Pentru a rezuma faptele de mai sus, putem concluziona că, fără a avea propria lor activitate tromborazrushayuschey, heparină (cel puțin o administrare în perfuzie intravenoasă controlată) posedă proprietăți preventive împotriva retrombozare coronariene, in special in timpul sistemului de coagulare schimbare procoagulante, sistem fibrinoliza cauzat. În timpul tratamentului intravenos necesită o atentă monitorizare Indicatorul Heparina APTT (care nu trebuie să depășească 70, deoarece valorile sale extrem de ridicate sunt asociate cu o mai mare probabilitate de deces, reinfarctare și hemoragie).

Trebuie remarcat faptul că, în majoritatea studiilor privind utilizarea heparinei intravenos la pacienții în faza acută a mediilor MI APTT nu a atins valorile țintă pentru primele 48 de ore ale bolii, cu care poate fi asociat cu o serie de rezultate negative obținute în studiile de mai sus. In ciuda lipsei de dovezi directe a unui sindrom clinic „ricoșeu“ cu anularea bruscă semnificativă a heparinei la pacienții cu infarct miocardic acut, fundal teoretic pentru un regim de tratament cu o reducere treptată a dozei de medicament (e posibil tranziție la injectarea subcutanată) este încă destul de convingătoare. Astfel, infuzia de heparină după terapia fibrinolitică poate fi oprită după 48 de ore și du-te la heparină cu greutate moleculară mică sau subcutanat convențional. Extinderea tratamentului cu heparină intravenoasă poate fi asociată cu dezvoltarea unor complicatii specifice - „geparinindutsiruemoy“ trombocitopenie și creșterea numărului de hemoragiilor, care ar trebui să fie luate în considerare. Motivul adoptării unei astfel de tactică poate fi ischemia lungă persistentă (mai ales în lipsa posibilității de a efectua un procedeu mecanic sau re reperfuzie farmacologică).

Heparinele cu greutate moleculară - subfracțiuni de heparina standard cu o greutate moleculară de aproximativ 4500 Da (heparina nefracționată cu greutate moleculară de 12 000-15 000 Da). Se caracterizează printr-o serie de avantaje teoretice peste standard de heparina. Printre ei - cea mai bună prevenire a generării de trombină noi, ca urmare a unui grad mai mare de factor de suprimare a Xa, cel mai bun profil farmacocinetic prospectiv, proteinele de legare minime, activarea plachetară mai puțin, incidența mai mică de trombocitopenie, nu este nevoie de control APTT.

greutate moleculară mică examinate în studii mai mari la pacienții cu sindroame coronariene acute fără supradenivelare de segment ST, dar numai recent au început să exploreze utilizarea lor în combinație cu agenți fibrinolitici în infarctul miocardic acut. Earlier'd dori să verifice cercetările clinice permit să se presupună că heparina cu greutate moleculară mică, comparativ cu heparina nefracționată poate reduce riscul de ischemie recurente si formarea de cheaguri de sânge în ventriculi, deși datorită frecvenței mai mari de sângerare.

In ultimele trei studii angiografice ale utilizării enoxaparinei de sodiu sau dalteparinei de sodiu a fost asociat cu o tendință de a reduce riscul reocluziei și / sau mai prelungit infarktobuslovivshego retenție vas permeabilitatii. primul studiu mare cu greutate moleculara mica heparina pe fondul TNK-tPA, enoxaparina de sodiu (30 mg injecție intravenoasă în bolus și 1 mg / kg subcutanat, la fiecare 12 ore), timp de 7 zile ASSENT-3, a redus riscul de reinfarctizare in spital sau in spital, ischemie refractară, comparativ cu heparină. Astfel, studiul nu a determinat creșterea frecvenței observate de hemoragie intracraniană (cu excepția o ușoară creștere a numărului nemozgovyh hemoragiilor, comparativ cu heparina). Tendința spre o reducere a mortalității la 30 de zile, a depus mărturie în favoarea enoxaparina de sodiu, deși timp de 1 an de urmarire nici o diferenta a fost gasit in mortalitate intre cele doua grupuri de pacienți care au primit heparine nefracționate și cu greutate moleculară joasă.

Studiul ASSENT-3 PLUS (2002) prespitalicești atribuire enoxaparină sodică însoțită de o creștere semnificativă a riscului de hemoragie intracraniană, comparativ cu heparina la pacienți cu vârsta &ge-75 de ani. Constatările EXTRACTUL TIMI-25 indică faptul că enoxaparina de sodiu, numit ca tratament adjuvant la pacienții cu infarct miocardic acut și elevația segmentului ST care au primit terapie de reperfuzie, după 48 de ore a dus la o scădere a ratei de recidivă MI cu 36% din cazurile de revascularizare urgentă cu 22%, comparativ cu terapia nefracționată perfuzie cu heparină. După o lună de tratament de pornire acestor raporturi au fost menținute, în timp ce scăderea mortalității de 30 de zile în grupul de enoxaparina de sodiu a fost de doar o tendință.

In plus, terapia cu fie enoxaparină sodică a fost asociat cu un (50%), creșterea semnificativă a frecvenței sângerărilor majore de a 30-a zi de tratament, care cu siguranță trebuie luat în considerare în alegerea unui anticoagulant și regimul de tratament la pacienții cu infarct miocardic acut și risc crescut de sângerare. In acest studiu a fost utilizat anterior testat la pacienți cu schema de administrare IM acut: 30 mg enoxaparină sodică bolus intravenos la începutul terapiei trombolitice, urmată de injectarea subcutanată a 1 mg / kg greutate corporală (maximum 100 mg) la fiecare 12 ore timp de 5 zile .

plus esențială pentru schema de tratament în cauză reducerea dozei cu 25% și eliminarea bolus intravenos la pacienții cu vârsta peste 75 de ani, evitându-se astfel creșterea frecvenței de hemoragie intracraniană în timpul tratamentului cu enoxaparină fie sodiu. Dată fiind o dovadă convingătoare că beneficiază de utilizarea tratamentului de mai sus regimuri enoxaparina de sodiu, poate fi recomandat pentru utilizare în tratamentul infarctului miocardic acut. Cu toate acestea, se pare că modificarea adecvată la pacienții cu risc crescut de sângerare (mai ales la pacienții cu exacerbări ale gastrită și ulcer gastric peptic) cu scăderea dozelor cu 25% și excluzând bolus intravenos. Pentru a reduce și mai mult riscul de hemoragie la acești pacienți justificat includerea terapiei concomitente cu inhibitori ai pompei de protoni (omeprazol, lansoprazol, etc.).

In studiile anterioare, în plus față de agentul fibrinolitic utilizat inhibitori direcți ai trombinei - bivalirudin, lepirudina, argatroban, efegatran. Aceste medicamente îmbunătăți permeabilizarea arterei coronare și a scăzut incidența hemoragiilor, comparativ cu heparina. În ciuda acestui fapt, două studii pe scară largă cu privire la utilizarea hirudină împotriva terapiei fibrinolitice nu oferă un avantaje clinice clare față de heparina. Studiul HERO-2 bivalirudin in asociere cu streptokinază nu a redus mortalitatea timp de 30 de zile, comparativ cu utilizarea de heparina intravenos. Atunci când se administrează intravenos, bivalirudina timp de 48 ore cazuri reinfarctizare mai puțin marcate, dar nu a crescut semnificativ numărul de sângerare noncerebrale. Dozele recomandate de heparină sunt prezentate în Tabelul. 1.8.

În ceea ce privește problema tratamentului anticoagulant la pacienții cu SCA trebuie remarcat faptul că există un nou grup de medicamente, în ultimii ani, care este asociat cu speranțe pentru optimizarea tratamentului acestor pacienți. Acest inhibitori selectivi ai factorului Xa, structura chimică reprezentând o secvență pentazaharidică care este activ împotriva respectivei molecule porțiuni factor heparină. Efectuat un mare randomizat MICHELANGELO studiu: OASIS 5, care a implicat mai mult de 20 de mii de pacienți cu SCA fără supradenivelare de segment ST ..

In acest studiu pentazaharidică fondaparinux sodic 2,5 mg 1 dată pe zi a fost la fel de eficace ca enoxaparina de sodiu în prevenirea decesului, IM nefatal sau ischemie refractară în decurs de 9 zile de la înscriere. Dar aplicarea pentazaharidică reducere de 17% a mortalității la 30 de zile de 11% - mortalitatea la 6 luni și 47% - frecventa mare de complicații hemoragice. Mai mult decât atât, atunci când se aplică pentazaharida a scăzut semnificativ incidența de geparinindutsiruemoy trombocitopenie. S-au obținut MICHELANGELO primele rezultate: OASIS 6, în care mai mult de 12 mii de pacienți cu infarct miocardic acut și supradenivelare de segment ST ..

Acest studiu a arătat că pentazaharida, administrat la o doză de 2,5 mg 1 dată pe zi, în ziua 9 în infarctul miocardic acut, a permis de a reduce incidența reinfarctizarii și deces până în ziua 30 cu 18% la pacienții care nu au urmat angioplastie urgentă și frecvența de complicații hemoragice în timpul aplicării a fost chiar mai mică decât în grupul de control al pacienților tratați cu heparină nefracționată. Conform studiilor pilot la pacienții cu infarct miocardic acut și supradenivelare de segment ST pe fundalul aplicației alteplazei pentazaharidică comparativ cu heparina nefractionata intravenos a dus la o frecvență mai redusă a reocluziei și revascularizare în timpul primei săptămâni a bolii.

MI Lutai, AN Parkhomenko, VA Shumakov, IK Sledzevskaya "Boala arterelor coronare"

Distribuiți pe rețelele sociale:

înrudit