Pancreatită acută. o intervenție chirurgicală directă

Abordări chirurgicale la intervenție laparotomie.
Alegerea abordării chirurgicale este determinată de localizarea și prevalența leziunilor ale pancreasului și diferite departamente ale grăsimii retroperitoneale. Cel mai des folosit acces dvuhpodroberny și laparotomie mediană, combinate cu lumbotomy sincron în zona afectată.

acces Dvuhpodroberny (Fig. 47-4) este utilizat în prevalența necrozei pancreatice sterile sau infectate, care necesită mobilizare extensivă, decompresie și necrectomiei sau Sechestrectomia de parapankrealnoy și ambele zone parakolicheskih care implică sechestrarea extensivă și astfel de intervenție mai multe etape în spațiul retroperitoneal.



Fig. 47-4. laparotomie Dvuhpodroberny pentru necrozante pancreatită.

Acest acces oferă condiții optime pentru o mobilizare largă a flexura splenică și hepatică a colonului, zonele retroperitoneale okoloobodochnyh cu anticelulita okoloobodochnoy necrotic, face utilizarea optimă a principiului separării cavității abdominale libere din spațiul retroperitoneal. Preferința de acces Dvuhpodrobernomu în cazurile în care pacientul își desfășoară activitatea în prima săptămână a bolii. Alegerea abordării chirurgicale justificate prin leziuni extinse ale grăsimii retroperitoneale și, mai presus de toate, zonele okoloobodochnyh reabilitată date CT.

acces Dvuhpodroberny vă permite să efectuați o intervenție chirurgicală în totalitate, cu un risc mai mic de complicații intraoperatorii în mobilizarea flexurii hepatice și splenică a colonului. Acest acces oferă condiții optime pentru fibre de decompresie okoloobodochnoy, apoi a efectua Sechestrectomia necrectomiei adecvată sau într-un retroperitoneostomii „deschis“.

Prevenirea herniei postoperatorii mari la acești pacienți se realizează prin faza-suturarea plăgii postoperatorii în scădere zone necrotice, care încep în a treia sau a patra programabil pus în scenă o intervenție chirurgicală, atunci când nu este nevoie de o largă și „deschide“ întregul drenaj al spațiului retroperitoneal.

laparotomie Median, omentobursostoma (Fig. 47-5), în funcție de localizarea leziunii fibrei okoloobodochnoy este utilă combinarea cu stânga sau la dreapta lumbotomy. După laparotomie estimat prevalența și natura leziunilor pancreasului, toate departamentele de grăsime retroperitoneal, organe abdominale. Prin natura efuziune, cantitatea și localizarea acestuia judecător prevalența (locale sau difuze) și caracterul empiric (abacterial sau infectate) peritonita.



Fig. 47-5. Mediana laparotomie A) în combinație cu lumbotomy B) în pancreonecrosis.

acces raționalizate la epiplooice cavitatea - disecția largă a ligamentului gastrointestinal până la nivelul polului inferior al splinei de curbura mare a stomacului (în inflamatorie obliterare omental datorită omentobursita exprimate și parapancreatitis trebuie să fie atent pentru a nu deteriora peretele stomacului, colonului transversal, mezenter și sângele vaselor, în special, artera medie colonică). Dacă procesele necrotice și inflamatorii implicate mezenterului colonului transversal, este intim aproape de corp și capul pancreasului. În aceste situații, ar trebui să crească în mod constant marginea inferioară a structurii mezocolon pancreasului să nu perturbe integritatea mezenterului infiltrate. Nu folosiți accesul în punga de ambalare peste mezenterul colon transvers, deoarece acest lucru ar putea declanșa dezvoltarea peritonitei și mezocolon leziuni vasculare.

Tipuri de intervenții chirurgicale

În funcție de natura procedurilor chirurgicale efectuate asupra pancreasului, când necrozei pancreatice, distinge rezecție (Pentru îndepărtarea unei porțiuni din pancreas necrotic) și organ (Abdominizatsiya necrectomiei pancreas sau Sechestrectomia) tipuri de operații.

pancreatectomie în pancreonecrosis funcționează cu condiția strictă. În cazul totală (întreaga grosime a corpului) necroza în regiunea cozii și / sau a pancreasului și a corpului pacientului stare stabila este prezentat complet pancreatectomie korporokaudalnaya bloc din splină (sau cu păstrarea acestuia).

Cea mai importantă etapă a procedurilor chirurgicale efectuate în stadiile incipiente ale bolii la pacientii cu necroza pancreatica sterila - eliminarea patologiei biliare. Când distructivă colecistita arătat colecistectomia, în timp ce hipertensiunea biliară (sindrom icter, semne ecografice hipertensiune zholchnoy extrahepatice) și incapacitatea de a efectua endoscopice și lithoextraction papillotomy laparotomiei - prin cholecystostomy decompresie colecist. Dacă colelitiaza este din cauza necrozei pancreatice stabilit, absența modificărilor infiltrative pronunțate în zona hepatoduodenal, o stare generală stabilă a pacientului în timpul fazei principale de chirurgie justifica executarea colecistectomia simultane.

necrectomiei (Îndepărtarea țesutului necrozat în zonele perfuzate asociate cu parenchim organ), sau Sechestrectomia (Îndepărtarea țesutului necrozat situată liber în țesutul mort) se efectuează prin prudentă și dozare digitoklazii arrosive pentru a preveni sângerarea din arterele si venele mezenterice ale bazinului, care sunt asociate cu pierderi mari de sânge și de mortalitate ridicată. În acest sens, este recomandabil să se utilizeze un aspirator de vid.

Cele mai frecvente cauze de sângerare arrosive - necroză și / sau traumatisme arterei splenice și venă, vena mezenterică superioară la locul de confluența acestuia cu splenic, vena gastrica scurt, mezenterului vasculară a colonului transversal. Sângerarea din vasele majore pentru a opri nava ligatura străpungerii fir sintetic și difuz hemoragie în țesuturile infiltrate și zonele necrotice și calea expedient de a elimina tamponada tifon strâmt.

După executarea pas sau necrectomiei Sechestrectomia lavaj efectuat toate zonele saline localizare retroperitoneal suplimentat cu soluție 3% peroxid de hidrogen (soluția trebuie evitată aplicarea la buclele intestinale!). Abdomenul a fost spălat cu un volum mare de soluție salină.

Pas obligatoriu interventii chirurgicale in prevalenta necrozei pancreatice - abdominizatsiya pancreasului korporokaudalnom în departamentul ei (fig. 47-6), precum și mobilizarea duodenului prin Kocher și mobilizarea largă a funcției hepatice (de tip dreapta) și flexura splenică (cu tipul de stânga față-verso) a colonului, care permite decompresia toate părțile pancreasului și necrectomiei adecvate de punere în aplicare Sechestrectomia sau intervenții ulterioare punct de reper în okoloobodochnyh parapankrealnom și spații celulare.



Fig. 47-6. Conducerea operațiuni abdominizatsii pancreasului în pancreatita necrozantă: mobilizarea flexures poperechnoobodochnoy și duodenului.
pancreatice Abdominizatsiyu funcționează disecarea succesiv peritoneu la marginea inferioară și superioară a regiunii corpului si corpul cozii. Este apoi izolat prin glanda retroperitoneal bont de fibre parapancreatic, făcând astfel mișcarea pancreasului din spațiul retroperitoneal în cavitatea abdominală. Această etapă a operației este îndreptată spre decompresie parapancreatic fibră pankreatogennogo evacuare adecvată și / sau efuziunea infectat foarte toxic. Când operația efectuată timp de 2-3 minute și bolile săptămâni mai târziu cu delimitarea definită a țesuturilor și formarea cariilor execuție abdominizatsii pancreatice impracticabilă.operațiuni golirii.
Identifica mai multe metode de operații de drenaj în necrotică pancreatită, care asigura un drenaj adecvat al spațiului retroperitoneal și cavitatea peritoneală a compartimentelor afectate, în funcție de prevalența și natura leziunilor pancreasului, grăsime retroperitoneale, și cavitatea abdominală.

Metode de operațiuni de drenaj implică anumite alegeri moduri tactice sau Sechestrectomia necrectomiei repetate:

• audituri de reper și de remediere (sau necrectomiei Sechestrectomia) retroperitoneale efectuate în modul de programare (program);
• relaparotomies imediate și pe plan intern (indicarea, la cerere) dezvoltarea de complicații datorate retroperitoneum, pancreasul și zona organelor abdominale.

Video: Beautiful nas, fără intervenție chirurgicală! Cum de a reduce nas? : s

Metode de „închise“ ale operațiunilor de drenaj display-uri cu limitate (mici și macrofocal) formează pancreatice sterile și infectate care implica retroperitoneal formarea sau formațiuni lichide în vrac abdominale care nu implică sechestrarea pe scară largă.

opţiunea percutanata „Închis“ drenaj sub ghidaj ecografic este folosit ca intervenția chirurgicală finală în vizualizarea fluidului volumetric (steril sau infectate) formațiuni, leziuni abces izolate cu grăsime retroperitoneale minimă. In conditii pe scara larga pancreatice infectate în asociere cu formarea de abcese drenaj percutan - prima etapă a intervenției chirurgicale, laparotomie anterior. Odată cu dezvoltarea complicațiilor după laparotomie (abces rezidual, drenaj necorespunzătoare) a recurs la minim invazive tehnici de „închis“ de drenaj.

Metode de „închise“ de drenaj în timpul operațiunilor de laparotomie își asumă activ grăsime retroperitoneale de drenaj și / sau tubul de canalizare mai multe canale abdominale sub plăgilor chirurgicale bine suturate. Structuri de drenaj în spațiul retroperitoneal ar trebui să fie amplasate în afara zonelor de trunchiuri vasculare majore și pereții tractului gastro-intestinal. Este recomandabil să se utilizeze canalele de scurgere silicon, care ar trebui să fie retrase în zonele laterale lombare. Aceasta contribuie la efectul gravitațional.

Postoperator prin sistemul de drenaj se realizează degradarea camerei lavajul și / sau soluții antiseptice infecție cu un vacuum de aspirație constantă sau fracționată. monitorizare camera de scurgere atunci când metoda „închisă“ se realizează prin rezultatele ecografiei dinamicii Stare Fistulografie perioada postoperatorie.

În procesele de sechestrare a formelor sterile și infectate comune Pancreonecroza, purificarea și organizarea tisulară retroperitoneului continuă 2-8 săptămâni de la debutul bolii sunt caracterizate prin respingerea de matrice mari de țesuturi necrozate cu dezvoltarea răspunsului inflamator sistemic severe și tulburări de organe multiple. In astfel de condiții clinice patologice în care componenta necrotic focus-pyo inflamator predomină substanțial asupra elementului de drenaj său metoda retroperitoneal „închis“ în stare lichidă în faza inițială a utilizării ineficiente. Prin urmare, este rezonabil componenta tratamentul chirurgical al programului la pacientii cu necroza pancreatica comună - utilizarea metodelor "semideschis„Și“deschis„Scurgeti de grăsime retroperitoneală cu efectuarea necrectomiei repetate sau Sechestrectomia.

Metoda „semi-deschis“ de drenaj grăsime retroperitoneale în pancreonecrosis presupune instalarea în zonele de necroză și infecție cu multe canale tubulare structuri de drenaj (active) în combinație cu tifon „trabuc“ drenuri Mikulicz-Penrose rub- (cauciuc-tifon). În aceste condiții, incizia este suturată strâns, și design „hard“ (tubular) și drenaj „moale“ (Penrose-Mikulicz) evacuate printr-un counteropening larg în zonele laterale lombare sau răni lyumbotomnye combinate.

Cauciuc-drenaj structura tifon (drenuri Mikulicz-Penrose) într-un tratament „jumătate deschis“ și „deschis“ pe scară largă funcționează Pancreonecroza Funcția de drenaj pe termen scurt (La sfârșitul zilei scurgere Penrose-Mikulic pierde complet capacitatea de drenare, ceea ce face obligatorie sincronizat cu localizarea drenajului multi-tub) Funcția scheletic continuare. Acest lucru se realizează prin efectuarea tuturor cavităților și buzunare în mare tifon grăsime retroperitoneală îmbibat în unguent „Levomekol“.

La metoda „semi-deschis“ drenuri Mikulicz-Penrose eliminate progresiv prin tragerea lor de zi cu zi începând de la 3-4 zile după operație. Până în momentul în care îndepărtarea completă (6-7 zile) sunt formate canale largi plăgilor care permit evacuarea în timpul unui reper pansamente sequesters nou formate și grohotiș. În acești termeni „semi-deschis“ canal de drenaj extern format în alte canalele de scurgere tubulare pot fi setate, ceea ce îmbunătățește semnificativ eficiența de drenaj de focus-purulente necrotice. În contextul „deschide“ efectua rana lor la fiecare operație de înlocuire a produs 24-72 de ore, atunci când necrectomiei programabil sau Sechestrectomia sau pansamente sub anestezie. În plus, sunt necesare tampoane pentru efect hemostatic la difuze parenchimatos sângerarea din vasele cu diametru mic.

„Ins“ și mai ales „deschis“ metode de drenaj grăsime retroperitoneale demonstrat total prevalență (steril sau infectate) necrozei pancreatice, parapancreatic flegmon necrotică, okoloobodochnoy, regiunile pelvice grase perirenal și retroperitoneale. Metode de „semi“ de drenaj în timpul operațiunilor comune forme Pancreonecroza au o eficiență relativ mai mic de drenaj decât „deschide“ golire operațiune, deoarece nu respectă principiul de bază de tratament chirurgical adecvat al Pancreonecroza extinse - de control de zi cu zi activă pentru necrotice purulentă. focarele Cu toate acestea, formarea de topografie complexă a canalelor „pentru tampoanele“ într-un drenaj „semi-deschis“ și a prelungit înlocuirea lor treptată, fără vizualizarea adecvată a tuturor zonelor sau purulent necrotice se concentreze plină de grohotiș întârziere și puroi.

Creșterea substanțială a eficienței de drenare a capacității metodei „semi-deschis“, în necroza pancreatica comună poate fi realizată prin recurgerea la punerea în aplicare punct de reper necrectomiei programabil sau Sechestrectomia videoopticheskoy folosind tehnici și instrumente endoscopice prin canalele formate „pe tampoanele a 7-a zi după prima operație. tactici chirurgicale adecvate într-o metodă „semi-deschis“ de drenaj extern pentru necrotică pancreatitei este de a utiliza numai modul programabil de intervenții chirurgicale sau înlocuirea tampoanelor sub anestezie.

Metode de „deschise“ ale operațiunilor de drenaj sunt utilizate exclusiv în tratamentul chirurgical al pacienților cu necrozei pancreatice infectate comun. În acest sens, ele nu au dezavantajele metodelor „închise“ și „semi-deschis“. Printre avantajele metodei „deschise“ de drenaj al spațiului retroperitoneal, care este considerat de bază în crearea retroperitoneostomy cu forme comune de necroza pancreatică, trebuie subliniat:

• audit și reorganizarea tuturor zonelor de distrugere necrotice și infecție adecvată;
• hemostaza în timp util la sângerare intraabdominală arrosive;
• înlocuirea și dispunerea adecvată a structurilor de drenaj.

Video: pancreatită acută și Transfer Factor

„Open“ chirurgie drenaj includ 2 opțiuni principale pentru soluții tactice și, prin urmare tehnice: pankreatoomentobursostomiyu și laparostomy.

Pankreatoomentobursostoma - una dintre soluțiile tehnice ale principiului „retroperitoneostomii controlate“, esența, care este acela de a asigura un acces adecvat la toate zonele de leziuni necrotice ale spațiului retroperitoneal pe fundalul diferențierea optimă a spațiului retroperitoneal și cavitatea peritoneală. La accesarea dvuhpodrobernom realiza acest principiu prin formarea pankreatoomentobursostomy ca 3 variante principale (Fig. 47-7), în funcție de localizarea preferențială (cum ar fi leziunile retroperitoneale) și topografia etajului superior al cavității abdominale.



Fig. 47-7. Materializări Formarea retroperitoneostomy la acces dvuhpodrobernom: epigastrică A), B dreapta) și C), ipohondria din stânga.

Atunci când prevalența pancreonecrosis 1-2 minute Saptamani retroperitoneostoma boli formate din dvuhpodrobernogo acces; - (. Figura 47-8) un desen controlat decât întruchiparea drenaj „deschis“ a laparotomie mediană (și / sau lyumbotomnogo) de acces.



Fig. 47-8. Formarea retroperitoneostomy laparotomic A) și lyumbotomnogo B), la partea stângă accese de tip degradare retroperitoneal.
Acest lucru se datorează faptului că lyumbotomnye accesează, obligatoriu bursostomu pankreatoomento- complementar cu prevalenta necrozante pancreatită, nu este întotdeauna posibil să se realizeze formarea unui canal direct și larg la zonele de necroză și okoloobodochnoy sechestrarea și localizare pelvină. Pe de altă parte, atunci când accesează dvuhpodrobernom său două laterale „Chevron“ folosit pentru a forma o „laterală“ pankreatoomentobursostom oferă un unghi de vizionare perfect pentru audit și accesul optim pentru drenarea și Sechestrectomia eficient okoloobodochnyh zonele de grăsime retroperitoneale în timpul respingerii de țesut activ pe o arie largă de leziuni necrotice.

exsudație tisulară extinsă și hemoragie, necroză supuse, precum și necesitatea de drenaj eficiente zone diferite retroperitoneului postoperatorii pluralitate de utilizare a sistemelor de drenaj obligatorii. lumen dublu, sau „prin“ canale de scurgere, menite să elimine în mod activ exudat prin aspirație cu vid este stabilită la regiunea pancreatica para: marginea superioară și inferioară a spațiului pancreasului sau retropankrealnom. Cavitatea abdominală (podpechonochnoe, spațiu subdiafragmatică, cavitatea pelviană, canalele laterale) este drenat prin gravitație sau canale de scurgere „active“ de siliciu, prin kontrappertury separat scoase. Printre sistemul de drenare trebuie să țină cont de design „prin“ scurgere de silicon oferind funcția optimă de drenaj cu locația retroperitoneale.

Tampoanele Penrose-Mikulic impregnat cu unguent „Levomekol“ stabilit în cavitatea omentale, mobilizat în zona okoloobodochnoy parapancreatic (dreapta, stânga) de fibre - un element important al „retroperitoneostomy controlat“. Ele sunt în fiecare etapă a oferi acces liber la aceste zone, în viitor, necrectomiei punct de reper sau Sechestrectomia. Tampoanele ar trebui să aibă latex ( „trabuc“ de drenaj), în special în acele zone în care acestea sunt în contact cu peretele corpului tubular.

Necrectomiei sau Sechestrectomia funcționează în modul programabil la fiecare 48-72 de ore. Intervalul dintre intervențiile și asanarea multiplicitatea acestora se determină ca vatra pyonecrotic și severitatea stării pacientului. În aceste condiții, utilizează principiul care economisesc chirurgie în necrectomiei volum sau Sechestrectomia. Este necesar să se renunțe la necrectomiei directă în absența sechestrarea și delimitarea în stadiile incipiente ale bolii. necrectomiei implementare etapizate sau Sechestrectomia evită îndepărtarea nejustificată a țesutului pancreatic viabil și rezecția acestuia.

necrectomiei programabil Landmark sau Sechestrectomia se realizează sub anestezie generală în sala de operație pentru a finaliza curățarea tuturor compartimentelor necroza grăsime retroperitoneale și detritus, evidențiată prin apariția țesutului de granulație. De obicei, 3 sau 4 trepte necrectomiei sau Sechestrectomia prezintă semne clare de demarcare suprafețelor de purificare bobinate se observă dezvoltarea țesutului de granulație, ceea ce permite intervenția programabil într-un volum mai mic (ca un pansament) sub anestezie intravenoasă, intervalul dintre operații este crescută până la 3-4 zile. In perioada de la momentul primei interventie canale largi bine formate permit schimbarea de zi cu zi, canale de scurgere Penrose Mikulic și controlează funcționarea structurilor tubulare in UTI.În acest stadiu, cel mai bun tratament va fi o tranziție la o variantă de drenare a „închis“. În acest scop, în reorganizarea ultimei etape a efectua tratamentul chirurgical al plăgii cu excizia marginile sale și în leziunile stabili „transversală“ sau mai multe canale ( „active“) drenuri de silicon, care conduc prin kontrappertury, straturi ushivaya răni bine laparotomie și / sau lyumbotomnuyu. Această soluție este etapa finală a intervențiilor programabile ajută la prevenirea formării de mari hernii ventrale postoperatorii.

În funcție de dinamica vatra pyonecrotic suma reperul de stat intervențiile de remediere poate fi 2-14 într-un singur pacient.

Cand infectate necroza pancreatică complicată de dezvoltarea peritonitei fibrinopurulent pe scară largă, sau la gravitatea extremă a pacientului recurs la laparostomy pentru drenarea largă a tuturor părților cavității abdominale, și optim de reducere a presiunii abdominale folosind avantajele cunoscute ale metodei „deschis“.

Tratamentul chirurgical al formelor comune de peritonita fibrinoase-purulentă care sa dezvoltat pe fundalul necrozei pancreatice infectate, nu este fundamental diferită de cea într-o altă etiologie peritonită. În această situație, drenarea se realizează nu numai etajul superior al spațiului retroperitoneal, inclusiv okoloobodochnuyu și / sau zona perirenal, dar toate locurile în pantă abdomen. În acest caz, mai multe canale de scurgere Penroza- Mikulic evacuate prin lyumbotomnuyu și / sau rana laparotomie. Marginile plăgii laparotomic ligaturi Dacron trage împreună prin toate straturile cu un anumit diastazei pentru a asigura scurgerea adecvată a exudat peritoneal și reducerea presiunii intraabdominal ridicată. În contextul intervențiilor programabile cum ar fi peritonita de regresie și de purificare a grăsimii retroperitoneale trecerea de la retroperitoneostomii laparostomy la exemplul de realizare, și apoi la un drenaj închis.

Un plus semnificativ de o interventie chirurgicala pentru pancreatita necrozantă complicată de dezvoltarea peritonitei fibrinopurulent pe scară largă - intubare nazointestinalny.

În ultimul deceniu în Pancreatology de urgență dezvoltarea progresivă a tehnologiei de mini-invazive chirurgie. Odată cu utilizarea de tehnologii complexe de drenaj percutanata, endoscopice și laparoscopice instrumente sub CT (US) și echipamente cu raze X sunt formate succesiv canale în zona de distrugere retroperitoneal. Folosind principiile „închise“ canale de drenaj și poziții multiple de reper necrectomiei și Sechestrectomia folosind instrumente endoscopice steriliza zone de necroză. Între operațiunile efectuate prin fluxul de scurgere sau zone de lavaj fracționate de degradare retroperitoneal.

Îmbunătățirea metodelor tradiționale de operații chirurgicale (laparotomic), introducerea în practica clinică a tehnologiilor de minim invazive au arătat că acestea nu intră în concurență, deoarece obiectivul comun subordonat - să asigure condiții adecvate pentru îndepărtarea de focalizare necrotic și / sau purulentă și ar trebui să fie utilizate într-o combinație rațională în funcție de particularitățile situație clinică.

Î.Hr. Savelyev, MI Filimonov, SZ Burnevig