Terapie-distructive pancreatita: (. Ix proektsostavlen Materiale de All-rus Congresul a avut loc Chirurgilor 20-22sentyabrya 2000 în Volgograd), diagnostic și algoritm de tratament (proiect) *

VvedenieBolnye pancreatita acută este de 5-10% din numărul total de pacienți chirurgicale. 15-20 / 6 nablyudeniyrazvitie pancreatită acută este distructivă. Pripankreopekroze în 40-70% dintre pacienți devin distrugere ochagovnekroticheskoy infectate. complicații infecțioase reprezintă 80% din cauzele de deces la pacienții cu pancreatită acută.
Scopul documentului - crearea unei clasificări unificate, standardizate algoritm de diagnostic, studiu și lecheniyadestruktivnogo pancreatită. Cu toate acestea, acest proiect nu mozhetohvatyvat toate aspectele legate de această problemă majoră. bază Dokumentasostavlyaet ca experiența clinicii chirurgicale a Federației și a datelor la nivel mondial Rusă pe dovezi de cercetare destruktivnogopankreatita problemă.

Clasificarea clinică și morfologică a acute pankreatitaPredlozhennaya sootvetstvuetsovremennomu nivelul de clasificare complex clinice, de laborator si diagnostic topicheskoyinstrumentalnoy de pancreatită acută și raznoobraznyhoslozhneny acesteia. Ea se bazează pe o înțelegere a distrugerii necrotic transformatsiizon fazică și dezvoltarea complicațiilor prevalenței zavisimostiot și natura leziunilor pancreasului (pancreatic) și fibră bryushippoy sub influența factorilor exogeni infecție endogennogoi.Forme de pancreatită acută
I. pancreatită edematoasă (interstitsialny).
P. necrotizante pancreatită (pancreatic) steril - pentru înfrângerea harakterunekroticheskogo: grăsime, sânge, prevalența smeshannyy-- leziunilor: melkoochagovyj, localizare krupnoochagovyy--: cu înfrângerea capului, corp, coada, toate otdelovPZh.
pancreatită Sh necrozante (pancreatic) infectat.
Complicațiile de pancreatită / acută. Infiltrat Parapancreatic.
P. abces pancreatogenic.
III. Peritonita: enzimatică (abakterial-ny), bacteriene.
IV. Septic fleglyuia fibra zabryuishnnoy: parapancreatic, parakolicheskoy, paranef-Rala loii, pelvine.
V. arrosive sângerare.
VII. Icterul.
VIII. Pseudochist: steril, infectat.
IX. fistule interne și externe ale tractului gastro-intestinal.
Principala pancreatita clinică și morfologică formoydestruktivnogo în stadiile incipiente ale bolii necrozei pancreatice yavlyaetsyasterilny. Formularul Infectat pankreonekrozavyyavlyayut medie 25% dintre pacienți în săptămâna 1, 30% - 2-yi 70% - na săptămâna a 3-a bolii. În ceea ce privește mai mult de 3 boli medicale, de obicei, se dezvolta abcese pankreatogenpye.

Diagnosticul de pancreatita acuta
Pentru a îmbunătăți calitatea diagnosticului și opredeleniyaprognoza în pancreatita acută nevoie în primul rând detalnayaotsenka bolii clinice, determinarea aktivnostipankreaticheskih enzime în sânge (amilază, lipază), urină (amilaza), Perito! Crazy exudat, boxe gomeostatiches-CAL parametri (celule albe din sange, indicele de leucocite de intoxicare , hematocrit, glucoza, bilirubip, uree, kreatipin, proteină totală, albumină, T Al, AST, LDH, Na, K, Ca, C1, ra07krovi), precum și o cuprinzătoare autoritățile de examinare instrumentale vklyuchayuscheedannye cu ultrasunete (US) zabryushishyu-goprostranstva si abdomen, laparoscopie, tomografie computerizata (CT). Diagnosticul de pancreatita acuta fi verificate vtechenie primele 2 zile de spitalizare a pacientului într-un spital chirurgicale.
Cu raze X și abdomenului pieptuluipermite un diagnostic diferențial cu pologoorgana perforare, ileus mecanice, set leziuni pulmonare nalichieostrogo (atelectazia, pneumonie, ARDS, sodruzhestvennyyplevrit).
ultrasunete Este obligatoriu condiție skriningovymmetodom RV evaluare, a sistemului biliar, și plevralnoypolostey abdominale în pancreatita acută. Ultrasunete vă permite să diagnozostrogo pancreatită în 40-85% din cazuri, dar nu ajută întotdeauna dostovernoverifitsirovat forma de pancreatită acută, caracterizat prin sostoyaniezabryushishyuy fibre. Practicarea tehnicilor de măsurare parametrovgemodipamiki în vase viscerale, de prostată densitatea zabryushishyuykletchatki și poate îmbunătăți specificitatea, sensibilitatea itochnost cu ultrasunete la papkreonekroze.
laparoscopie diagnosticheskimmetodom medicală obligatorie. Cu toate acestea, metoda nu întotdeauna direct osmotretPZh pentru a evalua amploarea și natura leziunii pancreasului, peritoneului și spațiu-kletchatkiza peritoneal. Metoda videolaparoskopii pozvolyaetvypolnyat chirurgie decompresive pe vezica biliară, nekrsekvestrektomiicherez format omentopapkreatobursostomu și laparoscopia provoditdinamicheskuyu și igienizarea cavității abdominale cu pankreatogennomperitonite.
Indicații pentru tratament și diagnosticare LAPAR-Skopje1. Diagnosticul diferential peritonitarazlichnoy etiologie.
2. papkreonekrozdlya diagnosticat clinic verifikaiii forma si drenajul acestuia (lavaj) abdominale peritonita enzimatice polostipri.
3. Efectuarea laparoscopice holetsistostomiipri tractului hipertensiune bshiarnom.
CT este "standardul de aur" samymchuvstvitelnym și metoda de cercetare în pancreatita acută și egooslozhneniyah oferind informații complete cu privire la starea pancreasului izabryushinnogo implicare zhelchevyvodyaschihputey spațiu în proces, prezentând structurile vasculare și kishechnogotrakta gastro-intestinale.

Indicații pentru CT în pancreatita acută: - Verificarea formei clinice pankreatitapri informații insuficiente acută instrumentale și de laborator (ultrasunete, LAPAR-scopie) datele clinice.
- Rating-ul incidența și natura și diferitele secțiuni din fibre zabryushshshoy porazheniyaPZh la papkreopekrozev pentru 3- zile Yu din timpul spitalizării (temporizare issledovaniyaopredeleny pentru timp optim dezvoltare demarcare RV).
- Deteriorarea severitatea stării pacientului în svyazis suspectate dezvoltarea unor forme complicate.
- Prezența infiltrație palpabile în sochetaniis semne de reacții inflamatorii sistemice și toxicitate.
-Pentru planificarea și efectuarea trapskutappyhdiagnosticheskih și puncții terapeutice și / sau drenaj zhidkostnyhobrazovany localizare retroperitoneala.
- Pentru a determina volumul operativnogodostupa de management și planificarea intervenției chirurgicale.
CT sunt date severitatea obektivizirovannoyotsenki bază de pancreatită acută. CT cu contrast accesoriu (pankreatoangioskanirovanie) cu mare precizie diagnostirovatnalichie Pancreonecroza surround, prevalența și locația, pentru a descoperi o varietate de complicații angiogenpye (arrosion pankreaticheskihi nave parapankrea-Cally formarea psevdoapevrizm, vena portă okklyuziyuvetvey).
Acesta ar trebui să aloce cinci grade de severitate zabolevaniyapo CT cu îmbunătățirea contrastului, care poate fi o însumare integrată estimările prevalenței harakteraporazheniya la scară și în pancreatita acută:
A) prostatice normal (bytes G).
B) Extinderea locală sau difuză a prostatei în sochetaniis incluziuni gipodensivpymi din tesatura cu contururi neclare, a crescut duct pancreatic (1 bapl).
C) Modificări în țesut / 7G similar cu etapa B, unite prin schimbări inflamatorii în parapapkreaticheskoykletchatke (2 puncte).
D) Modificări C + RV obrazovaniyavne lichid singur (3 puncte).
E) D + Modificări de două sau mai multe lichide obrazovaniyvne RV sau prezența abceselor - flatulență (4 puncte).
CT si ultrasunete diferenția zhidkostnyeobrazovaniya tesuturilor moi inflamatorii din masele necrotice, dar nu oferă un diagnostic de harakteradestruktsii steril și infectat. În acest sens, metoda differentsialnoydiagnostiki pancreatita precoce și exacte necrozantă sterile și septice oslozhneniyyavlyaetsya puncția percutană sub ultrasunete sau CT nemedlennoyokraskoy Gram frotiu biosubstrate bakteriologicheskimissledovaniem urmat pentru a determina tipul de microorganisme și antibiotice lor chuvstvitelnostik.
Endoscopic vizualizare faterova sosochkai Cholangiopancreatography retrograda (ERCP), iar la pas neobhodimostiendoskopicheskaya pillotomiya prezentat la biliarpom pankreatites icter obstructiv și / sau colangita bazate pe diametrul de detecție rasshirennogov a canalului biliar comun, în conformitate cu SUA si terapia conservatoare neeffektivnostikompleksnoy timp de 48 ore.

Evaluarea Evaluarea obiectivă a severității severității pancreatitei acute care cuprinde trei faze majore, ar trebui să aibă loc la toate bolnyhv în primele 2 zile de spitalizare.Primar (inițial) evaluarea tyazhestiostrogo pancreatită implică forma clinică diferențierea nainterstitsialnuyu a bolii și pan-kreonekroz osnovaniivyrazhennosti simptomele locale de către organele abdominale insuficienta sistemului de complianță de organe (cardiace, respiratorii, renale, hepatice, intestinale, insuficiență cerebrală, metabolice) sale .Tochnost și semnificație prognostică în acest caz sostavlyayutvsego 50%.
pe a doua etapă scor tyazhestizabolevaniya se bazează pe analiza unui număr de laborator-klipiko shkalintegralnoy estima parametrii bolnogoostrym pancreatită starea fiziologică, ceea ce poate îmbunătăți acuratețea bolii prognozirovaniyaiskhoda și dezvoltarea complicațiilor postpekroticheskih do70-80%. Cele mai frecvente sisteme integrate starea pacientului otsenkityazhesti și prognosticul pancreatitei acute yavlyayutsyashkaly Ranson (1974), Glasgow (1984), APACHE II (1984).
- La valori Ranson / Glasgow scară mai 4ballov, scoruri APACHE II peste 9 distructive pankreatitanosit dezvoltarea naturii avantajos complicată.
- Evaluarea zilnică dinamică de severitate sostoyaniyabolnogo prin scorul APACHE II sostavlyaetosnovu indicații obiectivare pentru o intervenție chirurgicală și în alegerea tactici differentsirovannogopodhoda tratament complet de pankreonskroze.
- Folosind scalele integrate pozvolyaetdat obiectiv a evalua `rezultatele diferitelor tratamente, care are o semnificație deosebită pentru issledovaniyv comparativă Federația Rusă.
- La nivelul actual pentru prognozirovaniyatecheniya exacte pancreatită acută și complicațiile sale yavlyaetsyaopredelenie corespunzătoare activității Capcane aminidazy nivelul sanguin al proteinei CO-reactive, procalcitonin, dacă este posibil, în pancreatita krovibolnogo în cursul bolii.
pe a treia etapă scor tyazhestizabolevaniya se bazează pe determinarea prevalenței și spațiul harakteraporazheniya RV zabryushinpogo si abdominale pe baza rezultatelor ecografiei papkreonekroza pa pridiagnostike, laparoscopie CT.

Managementul medical al ostrompankreatiteTaktika si metode de tratament complex al patologiei distructive fază pankreatitaopredelyayutsya și sostoyaniyabolnogo severitate. Tratamentul complex al pacienților cu cheltuieli pankreatitomsleduet distructive în unitatea de terapie intensivă.Principalele direcții și metode kompleksnoyterapii pancreatită distructive. 1. terapie intensiva care vizează restabilirea hemodinamica, rehidratare, corectarea tulburărilor CBS, menținând nivelul optim dostavkikisloroda.
2. Blocarea funcției secretoare a pancreasului și mediatoza.În acest scop, în primul rând oktreotidav util să se utilizeze o doză de 100 mg de trei ori pe zi timp de 5-7 zile, sau antimetaboliți (5-fluor-ratsil) la o doză de 10 mg / kg o dată, cel puțin de două ori.
Lipsa de dovezi cu privire effektivnostiingibitorov proteaze în necrotică pancreatita nu permite rekomendovatv acum cererile lor viitoare clinice.
3. detoxifiere extracorporală.
4. Profilaxia cu antibiotice și terapie.Baza de selecție a medicamentelor antimicrobiene în cercetarea datelor pankreonekrozeyavlyayutsya microbiologice. spectru de Deystviyaantibiotikov gram-negative și ar trebui să acopere grampolozhi-telnyeaerobnye și microorganisme anaerobe patogeni pankreatogennoyinfektsii. Acest lucru oferă un antimikrobnoyprofilaktiki rațional mod empiric și terapia necrozei pancreatice.
Al doilea factor determinant al deystviyaantibiotikov eficienței este capacitatea lor de a penetra selectiv prin bariera gematopankreatichesky tkaniPZh.
În funcție de diferite penetrant țesutul pancreatic capacitatea poate fi identificat Trei grupuri de medicamente antibacteriene.
Grupul I. Aminoglicozide, cefalosporine și aminopeniciline I generație, concentrația ajunge la kotoryhposle intravenoasa podavlyayuscheykontsentratsii minim (DMO) în țesutul prostatei pentru cele mai multe bacterii.
Grupul II reprezentat antibakterialnymipreparatami, concentrația tisulară care depășește CMI după vnutrivennogovvedeniya împotriva multor microorganisme vstrechayuschihsyapri infecție pancreatice - protejate peniciline cu spectru larg: piperacilină / tazobactam și tikartsil-lin / generație klavulanat- tsefalosporinyIII: Țefo-perazon tsefotaksim- și cefalosporine IV generație (cefepimă).
grupa III cuprind fluorochinolonele (tsiproflok-satsin special pefloxacina) și carbapenemi (IMI-penem / cilastatin, meropenem), care asigură o concentrație în țesutul pancreatic, depășind semnificativ CMI pentru majoritatea agenților patogeni infektsiipri necrozei pancreatice. Metronidazolul atinge de asemenea bakteritsidnoykontsentratsii în țesuturile prostatice pentru bacterii anaerobe, deci mozhetbyt utilizate ca o componentă a antibakterialnoyterapii combinate (cefalosporine de generația a III-IV metronida + carbonat acid de sodiu).
Tactics antibiotice la ostrompankreatite - Edem pancreatită profilaktikane antibacterian arătat. - Diagnosticul absolyutnympokazaniem necrozei pancreatice este destinat antimicrobiene (Grupul II și III), creând o zoneporazheniya eficientă concentrare microbicid.
- Diferentiaza obiectiv de destinație dreapta pancreonecrosis antibiotikovpri - profilakticheskuyuili vindecare - în multe cazuri, este dificil, având în vedere pancreasul necrotice ridicat riskinfitsirovaniya și dificultatea de a determina metodele clinice și instrumentale laboratornymii în timp real.
- Dezvoltarea de sepsis fatale la necroza pancreatica necesita antibakterialnyhpreparatov numirea imediată, cu efect maxim și efecte secundare minime.
- Factorul de eficiență ar trebui să domine o față factor de cost.
Medicamentele de alegere atât pentru uz profilactic și terapeutic în pancreonecrosis sunt: ​​- carbapeneme, - fluorochinolonele (in special pefloxacina) + metronidazol - tsefalosporinyIII-IV Generation + metronidazol - protejate peniciline (piperacilină / tazobactam, ticarcilină / clavulanat).
Durata terapiipri antibiotice pancreonecrosis termeni definiți simptomovsistemnoy regresia completă a răspunsului inflamator.
Având în vedere rolul important intestinogen-noytranslokatsii infecție bacteriană în modul de comutare patogeneză pankreonekrozatselesoobrazno decontaminarea selectiva a intestinului, în special, administrarea orală a aminoglicozide (gentamicină / tobramitsin320 mg / zi polimixină M + 400 mg / zi) sau fluorochinolone (pefloksatsin800 mg / zi).
necroza pancreatică este un razvitiyagribkovoy suprainfecție factor de risc care determină dacă fondurile vklyucheniyaantifungalnyh (Fluka-Nazol) în programul de tratament bolnyhpankreonekro Zoom. Având în vedere dinamica pripankreonekroze proces patologic de steril la proceduri chirurgicale mnogoetapnyyharakter infectate și, adesea, pentru antibakterialnoyterapii eficiente ar trebui să furnizeze schimbe modul său de clinice, de laborator, și nu semne temporare.
5. suport nutrițional Acesta arată pacient prityazhesti cu pancreatită acută pe o scară de la Ranson>2 puncte, pe baza scorului APACHE II >9 puncte, în timp ce verifikatsiiklinicheskogo diagnosticul necrozei pancreatice. În identificarea formypankreatita edematos și există un răspuns pozitiv la kompleksnoelechenie sale timp de 48-72 ore, 5-7 zile la estestvennoepitanie arată tranziția în conformitate cu dieta 1 și 5.
Când necrotică pancreatită arată estestvennogopitaniya dispensă prin gura și trecerea la hrănirea artificială. Effektivnostdlitelnogo (2-3 săptămâni) cu totalul pankreonekrozesomnitelna nutriție parenterală. Acest lucru se datorează următoarele efecte negative: atrofie a enterocitelor, contaminarea crescută și translokatsiibaktery enterogenous și toxine microbiene, riscul de a dezvolta angiogennoyinfektsii și colestază, iar puterea imunnosupressiya etogometoda cost ridicat.
În acest sens, mai pancreonecrosis adecvat și effektivnympri cred că trecerea la iskusstvennoepitanie enterală în stadiile incipiente ale bolii. Suportul nutrițional osuschestvlyayutcherez sonda nazo-țional montat distal față de ligament Treyttsaendoskopicheskim calea sau în timpul intervenției chirurgicale. Nutrient standardul mixtures-: berlamin, nutri-zone nutrilan mode etc. enteralnogopitaniya tempo -startovy și volum, cu soluții și amestecuri glucoză saline perehodomot treptată himusopodobnyh la oligomernympitatelnym amestecuri în concentrații crescătoare de 5-10-20%.. In sluchaerazvitiya intoleranta la enterală (în creștere urovneyamilaz- și lipazemii rezistente intestinale pareze, diaree, aspirație), la pacientii cu necroza pancreatică prezintă o tranziție de nutriție parenterală totală la întoarcere enterală pitaniyupo cel restabili funcția tractului gastrointestinal.
Tratamentul chirurgical al necrozei pancreatice în otnosheniiprintsipov tratamentul chirurgical diferențiat pankreonekrozai complicațiile sale septice sunt principala preocupare razlichiya.Oni momentului optim de intervenție chirurgicală și a modurilor de acces, tipuri de operații asupra pancreasului, sistemului biliar, operații metodovdreniruyuschih retroperitoneale și bryushnoypolosti.
Indicațiile pentru o intervenție chirurgicală pentru pankreonekrozeyavlyaetsya.
- Necroza infecțioasă pancreatice și / sau pancreatic-gennyyabstsess, țesut abces retroperitoneal septic, purulent peritonitnezavisimo gradul de tulburari de organe multiple.
infecție fapt yavlyaetsyavazhnym țesutului necrozat, dar nu indicația numai pentru o intervenție chirurgicală, în special în boala ranniesroki.
- insuficiență persistentă sau progresivă multiplă de organe, în ciuda complex terapia conservatoare intensiv techenie1-3 zi, ceea ce indică necroza extensivă a pancreasului și zabryushinnoykletchatki sau un risc ridicat de a dezvolta infectie pe termen pankreatogen.
Pentru indicații obiectualizare pentru chirurgie neobhodimoispolzovat de evaluare la scară integrală a severității pacientului (Ranson / Glasgow, APACHE II), amploarea și natura grăsimii retroperitoneale porazheniyaPZh și (scala CT).
- Tratamentul chirurgical este indicat la pacienții care au, în conformitate cu CT cu accesoriu contrast, prevalenta nekrozaprevyshaet 50% parenchimului pancreatic și / sau diagnosticat cu rasprostranenienekroza extinse în spațiul retroperitoneal, ceea ce corespunde infecției cu vysokomurisku și complicații sistemice fatale.
Pancreatogenic (enzimatică, abakterial-ny) Peritonita este o indicație pentru laparoscopice XYZ reajustare și cavitatea drenirovaniyubryushnoy.
Abordări chirurgicale: valoarea mediană sau 2-podrebernayalaparotomiya. tratamente chirurgicale variaza ca procesul de opredelyaetsyadinamikoy patologi agenții din pancreas, grăsime retroperitoneale și abdominale etapă de decizie polosti.Tehnicheskoe necro Sechestrectomia predpolagaetee același tip și performanța cât mai mult posibil, menținând în același timp structurile estestvennyhotgranichivayuschih - peritoneală și mezenteric sinusurilor bryzheykiobodochnoy intestin. De o importanță deosebită trebuie acordată de colon mobilizatsiisootvetstvuyuschih segmente laterale konturui metoda de selecție operații în funcție de pancreas rasprostranennostiporazheniya și diverse departamente retroperitoneum drenaj. Izbrannyyuzhe prima metoda de funcționare a operațiunilor de drenaj suschestvennoopredelyaet tactici operaționale de selecție modul.
În prezent, folosind trei operațiuni osnovnyhmetoda de drenaj în necrozante pancreatită, Condiții kotoryeobespechivayut diferite pentru drenaj abdominal prostranstvai retroperitoneale în funcție de scara (prevalența) și natura leziunilor pancreatice, grăsime retroperitoneale și organisme bryushnoypolosti.
Metodele propuse operații de drenaj vklyuchayutopredelennye mijloace tehnice grăsime drenaj extern razlichnyhotdelov retroperitoneale și abdominal obyazatelnopredpolagaet selecție povtornyhvmeshatelstv anumite moduri tactice: - sanations programabile toate zonele de audit și nekroticheskoydestruktsii și infectate, în diferite părți ale retroperitoneum ("programul") - - presare și intervenții repetate forțate ("la cerere") Datorită complicațiilor disponibile și / sau dezvoltate (sechestrare a continuat, de drenaj inadecvate, sângerare etc.) în dinamica transformării zonelor de necroză patologice / infecție spațiu retroperitoneal și cavitatea peritoneală.
Metode de operații drenuri retroperitoneale abdomen prostranstvai în pancreonecrosis clasificate sleduyuschimobrazom:
- "închis"
- "deschis"
- "întredeschis"
"închis" Metoda operațiunilor de drenajAcesta include drenaj activ și bryushnoypolosti de grăsime retroperitoneale sub anatomice cavitatea integritatea salnikovoysumki și cavitatea abdominală. Acest lucru se realizează prin implantarea structurilor de drenaj mnogokanalnyhsilikonovyh pentru administrarea antisepticheskihrastvorov fractionally sau degradarea ka-Pelny focalizat (infecție) cu o aspirație constantă activă. "închis" Metoda drenirovaniyapredpolagaet de a efectua doar intervenții repetate "la cerere".Kontrol focar de distrugere / de infectare și a funcției de drenaj rezultatele osuschestvlyaetsyapo de ultrasunete, CT, tehnologia videoopticheskoy, FIS-tulografii.
Este recomandabil să se utilizeze tehnici XYZ laparoscopice"închis" bursoomentoskopii și omental salubritate. Cu arta ispolzovaniemlaparoskopicheskoy opera laparoscopie dekompressiyuzhelchnogo vezicii urinare, canalizare și drenaj abdominale și dalees folosind instrumente special concepute pentru a inspecției efectuate minilaparotomnogodostupa RV și necrosectomy formiruyutpankreatoomentobursostomu. Începând cu 3-5-a zi după operație, cu un interval de 1-3 zile, care efectuează o reorganizare punct de reper. În mezhoperativnomperiode cheltui cavitatea lavajul epiplooice.
Se aplică tehnici de spațiu endoscopic drenirovaniyai de reabilitare retroperitoneal prin vnebryushinnyydostupy lombare. Devin tot mai frecvente minim invaziva puncție percutană drenaj hirurgicheskiemetody parapan-kreaticheskoyzony și alte departamente ale grăsimii retroperitoneale, vezica biliară este sub controlul ultrasunete și CT. intervenții minim invazive, ușor de realizat, lotravmatichny ma și eficiente la indicație rezonabilă și soblyudeniimetodologii. In metodele de mai sus ineficienței laparotomiei pancreonecrosis drenirovaniyapri.
"deschis" Metoda operațiunilor de drenajîn pancreatita necrozantă include un număr de sanations reviziyi programabile spațiu retroperitoneal și are două soluții principale variantatehnicheskih este determinată în primul rând de scara (prevalența) și natura leziunii și metoda polosti.Etot abdominale retroperitoneale include: - pankreatoomentobursostomiyu + lyumbotomiyu-- pankreatoomentobursostomiyu + laparostomy. Pokazaniyamik principal "deschis" Metoda de drenaj a spatiului retroperitoneal sunt: ​​- formă pe scară largă a necrozei pancreatice în asociere cu kletchatki- porazheniemzabryushinnoy - infectate necrozei pancreatice și pankreatogen-nyyabstsess combinate cu forme macrofocal infitsirovannogopankreonekroza- - relaparotomy după eșecul "închis"sau "semideschis" Tehnici de drenaj.
Indicații pentru pankreatoomentobursostomii + lyumbo tomiiyavlyaetsya infectate și steril combinație comună pankreonekrozv cu o parapancreatic leziune, fibre parakolicheskoy itazovoy. Pankreatoomentobursostomu formă • putempodshivaniya (sau fara sutură) fragmente zhelu-zling-obodochnoysvyazki la peritoneul parietal în treimea superioară a laparotomnoyrany mijloc sau cruce bisubkostalnogo tip de acces (pseudo-gama) marsupializatsii și drenarea zonelor necrotice / infektsiidrenazhami Penrose în combinație cu set-goprosvetnymi trubchatymikonstruktsiyami. Penrose de scurgere, denumit în continuare literaturekak internă "colica nou-tifon", Impregnată cu antiseptice și baze mazyamina solubile în apă ("Levosin". "Stânga-KOL"). Acest hirurgicheskayataktika oferă acces facil în viitor zonele ketim și punerea în aplicare a necrosectomy adecvateîn modul de programabil orele intervalom48-72. O inlocuire piatra de hotar drenuri Penrose elimină ihsuschestvenny rambursare pentru elementele asociate cu drenazhnoyfunktsiey pe termen scurt și exogene (re) infecție rd. Ca purificare zabryushinnoykletchatki prin necroză și detritus, apare când o tranziție la granulyatsionnoytkani "închis" Metoda de drenaj.
Odată cu dezvoltarea purulente pe scară largă peritonitai severitatea extremă a pacientului la rasprostranennomi pancreonecrosis / sau infectate (Sepsis sever, șoc septic, severitatea stării poshkalam APACHE II > 13 puncte, Ran-fiu >5 puncte) pokazanalaparostomiya (retroperito-neostomiya) deține grăsime retroperitoneale programmiruemyhsanatsy și / sau cavitatea abdominală prin 12-48ch.
"întredeschis"metoda de drenajcând necroza pancreatică implică instalarea unei structuri multi-tubulare prosvetnyhdrenazhnyh în combinație cu un canal de scurgere Penrose. În etihusloviyah rana laparotomie se suturează în straturi și de ieșire kombinirovannuyukonstruktsiyu de drenaj pe o counteropening larg în-yasnichno abdomen bokovyhotdelah (lumbotomy). Acest tip de operație se numește"tradițional"În cazul în care schimbarea structurilor de drenaj, de obicei, amânată timp de 5-7 zile. Pentru necroză la scară largă și sechestrarea topografie complexă canale generate sunt adesea inadecvate necroza usloviyadlya de drenaj / infecție povtornyeoperatsii și la 30-40% dintre pacienți funcționează cu o întârziere în timp vrezhime "la cerere". Prin urmare, pentru a preveni aceste drenaj oslozhneniypotentsial de grăsime retroperitoneale poate fi crescută esliproizvodit de înlocuire adecvat modul de drenaj "programul", Ie. nu mai puțin de 48-72 ore pentru a impregna antisepticheskimirastvorami Penrose de scurgere, se combină cu adsorbanți sau unguente de pe vodorastvorimoyosnove ("Levosin"/"levomekol"). Punerea în aplicare a unor condiții adecvate în hirurgicheskoytaktiki "semideschis" Metoda drenirovaniyapri exterior pancreonecrosis realizat prin efectuarea de intervenții doar programmiruemyhoperativnyh. Utilizarea "la cerere"la "semideschis" Metoda de drenaj transforma în mod eficient în "închis". În această situație, astfel de tactici priznatne fi eficiente, fără a avea teoretic sau prakticheskogoobosnovaniya.
Trebuie remarcat faptul că cele prezentatemetode "închis" și "deschis"drenaj de grăsime retroperitoneale nu sunt concurente, deoarece metodologia de subiect și indicii rezonabile prizvanyobespechit reorganizare adecvată și completă a tuturor zonelor și a infecției cu pancreatogenic nekroticheskoydestruktsii.
Probleme care necesită un studiu suplimentar vdokazatelnyh issledovaniyah1 multicentric. Intra si endolimfaticheskoevvedenie antibacteriene moderne, tsitostatiches-cal și antifermentnyhpreparatov.
2. Efectele diferitelor metode și sredstvimmunokorrektsii.
3. Eficacitatea diferitelor metode ekstrakorpo-ralnoydetoksikatsii.
4. Eficacitatea medicamentelor somatostatina / bucura de un frumos-otida.
5. Selectarea compoziției optime și noypodderzhki mode-Nutritiv.
6. Indicații, calendarul și alegerea dreniruyuschihoperatsy (inclusiv tehnologiile maloipvazivpyh) și regimul hirurgicheskogolecheniya în necrozante pancreatită.
7. fezabilitate a crea spetsializirovannyhpodrazdeleny - pancreat municipal / regional și logică tsentrovpo tratamentul infecțiilor severe și abdominale chirurgicale (pankreatogen-TION) de sepsis.
Autorii proiectului sunt rugați să trimită propuneri pentru zamechaniyai prof document publicat. MI.Filimonovupo adresa: 117049, Moscova, Leninsky Prospekt, 8, locuințe I.Klinika Facultatea de Chirurgie, meditsinskogouniversiteta de stat din Rusia.