Steroizi inhalatori boli pulmonare obstructive atunci când

Lista de abrevieri

În prezent, este în general acceptat faptul că sistemul și ingalyatsionnyekortikosteroidy (COP) sunt cele mai eficiente protivovospalitelnymipreparatami pentru tratamentul astmului bronșic (BA). Cu toate acestea comparisonwith steroizi pe cale orala corticosteroizi inhalatori (ICS) imeyutbolee profil sigur clinic, adică cu o eficiență comparabilă, ele au în mod semnificativ mai puțin potențial de a provoca pobochnyeeffekty. Potrivit experților de conducere în domeniul AD, introducerea practicii vklinicheskuyu X este un eveniment revoluționar în terapiiBA, și având în vedere faptul că, în prezent sa dovedit procesul rolvospalitelnogo central al mucoasei căilor respiratorii în astm, IKSmogut considerate ca agenți de prima linie atunci când hronicheskoyBA. În plus, obținută recent effektivnostidlitelnoy date inhalate terapia cu steroizi în obstruktivnoybolezni cronică (BPOC), care permite de a le recomanda mai shirokoeispolzovanie in aceasta boala.

Mecanismul de acțiune sunt compuși IKSIKS vysokolipofilnymi, ele pătrund rapid în celulele țintă, în cazul în care se leaga la tsitozolnymiretseptorami. Complexe corticosteroid - receptor transportiruyutsyak rapid nucleu unde se leagă elementele COP accesoriu specific genei privodyak sau reducerea transcripția genei. Receptorii moguttakzhe COP interacționează cu factorii de transcripție in proteinele citoplasmatice afectează astfel sinteza unor proteine ​​nezavisimoot interacțiune cu ADN-ul din nucleul celulei. transkriptornyhfaktorov inhibiția directă, cum ar fi AP-1 si NF-kB, posibil datorită efectelor IR mnogimiprotivovospalitelnymi în astm. Tabelul 1. Compararea activității IR [Pedersen, O`Byrne-Allergy 1997- 52 (Suppl.39): S1-S34- Weg JG. In: Terapia pulmonara Diagnosticare (ed Khan MG, Lynch JP.), Willams, Wilkins- 1997- 143-175)].

Glyukokortikoidyobladayut efecte inhibitoare directe asupra vospalitelnyyprotsess implicate în multe celule, cum ar fi macrofage, limfocite T, eozinofile, celule epiteliale (Figura 1.). COP poate reduce, de asemenea, celulele kolichestvotuchnyh in caile respiratorii, cu toate că nu exercită eliberare vliyaniyana acestor mediatori in celulele reaktsiy.Epitelialnye cailor respiratorii alergice pot fi, de asemeneaun obiectiv important pentru IRS și podavleniemediatorov eliberat de pe suprafața acestor celule pozvolyaetkontrolirovat inflamație în peretele bronhiilor. COP macrofage suppress obrazovanielimfotsitami și mulți mediatori, cum ar fi interleykiny1, 2, 3, 4, 5, 13, TNFa, RANTES, GM-CFS, care ar putea fi cel mai important mecanism de glucocorticoizi protivovospalitelnoyaktivnosti ca citokine joaca klyuchevuyurol în dezvoltarea și întreținerea eozinofilice și neytrofilnogovospaleniya. COP scad permeabilitatea vasculară mediatori deystviyavospalitelnyh datorate și să conducă la soluționarea dyhatelnyhputey edem. COP au de asemenea un efect inhibitor direct asupra mucusului sekretsiyuglikoproteinov din glandele cailor respiratorii submucoase, ceea ce duce la o reducere a formării secreției bronșice.
orez.1. Kletochnyeeffekty corticosteroizi (P.J.Barnes, S.Godfrey- Astm Terapie, 1998).

ICS crește celulele bronhiile chuvstvitelnostgladkomyshechnyh la b₂-agoniști și predotvraschayutlibo plumb pentru a inversa dezvoltarea tahifilaxiei la aceste preparatam.Na nivel molecular transcriere COP creștere a genei b₂-receptori din legkihcheloveka.

Tabelul 2.Depozitsiya ICS pulmonare [S. Edsbacker. Medicamente 1999- 58 (Suppl.4): 7-16- Barnes P. J., PedersenS, Busse W. Am J. Respir Crit Care Med 1998- 157 :. S1-S53]

Tabelul 3. Studiul în budesonid vitrodostavki folosind un sisteme nebulizator-compresoare [SmaldoneGC. și colab., 1998]

glyukokortikosteroidypri astm inhalate Compararea steroizi inhalatori
Un număr mare de studii, eficacitatea și siguranța sravnivavshihotnositelnuyu preparatovIKS diferite. Evaluarea comparativă a ICS este foarte complicată, deoarece doza curba otvetimeet aplatizat profil și, în plus, diverse preparate IKSprimenyayutsya prin diferite inhalatoarele, care vliyaetna asemenea rezultate comparative. În prezent, a acceptat beclometazona chtodozy, budesonida si svoeyeffektivnosti comparabile flunisolidă și numărul de efecte secundare. Excepție sostavlyaetflyutikazon, doza efectivă care se referă ca 1: 2, în comparație cu alte ICS.
Eficienta in comparatie cu preparatamibudesonid de fluticazona si beclometazona la doze de două ori mai mare decât fluticazon a fost dedicat metanaliz N.Barnes et al., Care a arătat jumătate doze chtoflyutikazon are aceeași effektivnostyuili chiar mai eficiente (la influența asupra performanței funcționale) decât altele X, cu efectul pozitiv al suprimarea dostigaetsyapri funcției corticosuprarenaliană mai mici (Tabelul 1). t.e.po comparativ cu alte medicamente la pacientii cu astm de fluticazona raportul obladaetluchshim eficienta / bezop claritate.
Efectul asupra eficienței dispozitivelor de livrare terapiiIKS
Eficacitatea ICS nu depinde numai de structura lor chimică, ci și prin dispozitiv de eliberare de aerosoli pentru tractul respirator. livrare Idealnoeustroystvo ar trebui să ofere o fraktsiipreparata mare depozitsiyu in plamani, pentru a fi destul de simplu de utilizat, de încredere, pentru a fi disponibil pentru utilizare la orice vârstă și în stadiyahzabolevaniya severă. Livrarea medicamentului la nivelul tractului respirator depinde de factori otmnozhestva, dintre care cel mai important este dimensiunea chastitslekarstvennogo aerosol. Pentru inhalare predstavlyayutinteres terapie dimensiunea particulelor de până la 5 microni (particule respirabile). Fraktsiyapreparata livrate în căile respiratorii, aceasta depinde mai mult otkombinatsii - dispozitiv de formulare / livrare decât de samogoustroystva actuale. Depozitsiya ICS folosind diferite dispozitiv kombinatsiypreparat / livrare poate varia în ordine de mărime (tabelul 2).
Ris.2.Terapiya: adulți și copii cu vârsta peste 5 aniTratamentul preferat este boldat
* Educația pacientului este necesară în fiecare etapă

	Controale tratamentul prelungit	Terapia ameliorează simptomele
* Pasul 4 curs severă	Ezhednevnayaterapiya: ·IKS 800-2000 mcg ·bronhodilatatoare cu acțiune lungă: sau cu eliberare lentă teofilină, sau inhalarea prelungitab2-agoniști, sau orală b2-agoniști, cu acțiune prelungită ·posibila utilizare a steroizi pe cale orala	bronhodilatatoare care acționează scurt: b2-agoniști la cerere
* Etapa 3 pentru severitate moderată	Ezhednevnayaterapiya: IKS 500 mcg, dacă este necesar: ·bronhodilatator cu acțiune prelungită: fie actiune de lunga durata inhalateb2-agoniști sau teofilina sau oral b2-agoniști cu acțiune prelungită (simptome de astm mai effektivnyykontrol poate fi realizat prin inhalare sochetaniiprolongirovannyh b2-agoniști și ingalyatsionnyhsteroidov în doză mică medie comparativ cu creșterea dozei de steroizi) · ia în considerare numirea antagonistovleykotrienovyh receptori, în special atunci când aspirina astmeili astm efort fizic	bronhodilatatoare care acționează scurt: b2-agoniste cum este necesar B1 zilnic de 3-4 ori
* Pasul 2 pentru persistent ușor	Ezhednevnayaterapiya: ·sau ICS 200-500 mcg, sau cromoglicat, ilinedokromil sau inhalare prelungită b2-agoniști sau o teofilină eliberată lent, antagoniști ai receptorilor de leucotrienă, chiar dacă pozitsiyanuzhdaetsya lor clarificare	bronhodilatatoare care acționează scurt: b2-agoniste cum este necesar B1 zilnic de 3-4 ori
* Etapa 1 pentru intermitenta usoara	robust	·bronhodilatatoare care acționează scurt: · b2-agonistypo are nevoie de cel puțin 1 dată pe săptămână ·Intensitatea atacurilor terapiizavisit gravitate ·inhalate b2-cromolin agonistyili înainte de a exercita sau de alergeni kontaktoms
	pas în jos Evaluarea terapiei la fiecare 3-6 luni. În cazul în care este prevăzut un control timp de 3 luni, la treptat reducerea intensității etape de tratament în jos.	spori Dacă controlul nu este atins, o creștere etapă. Dar, mai întâi: verifica Tehnica de inhalare pacient, koplaens, mediu de control (eliminare alergeni de mediu și alte bistabile).
* DozyIKS: echivalent cu dipropionat de beclometazonă, flunisolid budesonidai. Initiativa globala pentru astm (GINA). OMS / NHLBI, 1998

Crearea inhalatori cu doze novyhbezfreonnyh (MDI) umplute cu HFA-134a (HFA-beclometazona) a permis reducerea considerabilă și aerosoli razmerchastits: masa medie chastitsbeklometazona diametru aerodinamic redus la 1,1 microni (față de 3,5 microni la ispolzovaniiDI freon) ceea ce conduce la depunerea crescută a medicamentului vneskolko ori.
Folosind un volum mai mare de distanțare (okolo750 ml) permite nu numai să reducă depozitsiyupreparata nedorite în cavitatea bucală și de a îmbunătăți pacientului dyhatelnogomanevra conformitatea, dar, de asemenea, semnificativ (până la 2 ori) a plămânilor de livrare preparatav.
Pentru copii, pacienții vârstnici și bolnavi în stare critică nebulayzeryyavlyayutsya mijloacele primare de livrare a cailor respiratorii preparatovv inhalate. Având în vedere proprietățile fizice ale formulării budesonid (suspensie) este recomandată utilizarea anumitor compresor sochetaniyanebulayzer (Tabel. 3). nebulizator de droguri de livrare ultrasonore suspensii sistem yavlyaetsyamaloeffektivnoy.
Eficacitatea clinică a ICS în astm
ICS sunt cele mai eficiente terapie preparatamidlya astm. Într-una dintre primele kontrolirovannyhissledovany randomizat dedicat utilizării ICS la pacienții cu astm bronșic, bylopokazano că corticosteroizi sistemici și VIC svoeyklinicheskoy egale în eficiență, dar care primesc ICS semnificativ snizhaetrisk evenimentelor adverse (5 și 30% din Grupul X și oralnyhkortikosteroidov). Eficacitatea ICS a fost în continuare simptome podtverzhdenaumensheniem și exacerbări ale astmului, îmbunătățirea performanței funktsionalnyhlegochnyh, umensheniembronhialnoy hiperactivitate, reducerea nevoii de medicamente cu acțiune scurtă priemebronhorasshiryayuschih și uluchsheniemkachestva vieții pacienților cu astm.
Tabelul 4. Efectul asupra ICS in progresia bolii bolnyhHOBL [Pauwels și numărul de. N Engl J Med 1999- 340: 1948-1953]

Tabelul 5. Farmacocinetica ICS [Pedersen, O`Byrne / Allergy 1997- 52 (Suppl.39): S1-S34]

Tabelul 6. Efectele adverse OSO

pobochnyeeffekty locale

• disfonie
• candidozei orofaringiene
• tuse

pobochnyeeffekty Sistem

• supresie corticosuprarenală
• întârzierea creșterii
• petesii
• osteoporoza
• cataractă
• glaucom
• tulburări metabolice (glucoză, insulină, trigliceride)
• tulburări psihice

ICS BA pristeroidozavisimoy
Eficacitatea ICS în bolnyhBA arată că sistemul de admisie doar controlat steroidov.Nesmotrya faptul că corticosteroizi sistemici sunt, de asemenea, risc de a dezvolta vysokoeffektivnymipreparatami severe, dezactivarea oslozhneniyochen ridicată. Potrivit cercetării lungi, în vârstă de 8 ani I.Broderi et al., Aproximativ 78% dintre pacienții cu astm hormon-dependente pot polnostyuprekratit sau reduce doza de steroizi sistemici în terapiiIKS fundal. Într-un studiu clinic controlat cu mare randomizat efectuat H.Nelson et al., ICS pe effektivnostimogut lor clinice să fie chiar mai eficiente decât medicamente sistemice.Când utilizați budesonida inhalatorie într-o doză de 400-800 MSU 159 de pacienți cu astm bronșic dependente de steroizi, procentul de pacienți snizivshihdozy steroizi pe cale orala, a fost mai mare comparativ cu placebo (80% și 27%, p < 0,001). Более того, функциональные показатели убольных, принимавших ИКС, значительно улучшились (среднее повышениеобъема форсированного выдоха за одну секунду (ОФВ₁) La 25%), care se reflectă și în ameliorarea efectelor simptomovbolnyh și secundare clinice asociate cu primirea COP a scăzut.
La toate grupele de vârstă de pacienți cu astm au pacientii tyazhelyesteroidozavisimye care raspund slab la corticosteroizi ingalyatsionnuyuterapiyu conventionale. Acest lucru se poate datora fie la terapia plohoykomplaens inhalare sau ingalyatsionnayatehnika nesatisfăcătoare, sau un grup mic de pacienți cu un răspuns slab la oralnyeGKS. În această situație, reducerea sau oralnyhsteroidov completă încetarea poate fi realizat prin utilizarea unui ICS pomoschyunebulayzerov. efect Steroidosberegayuschy steroidovbyl nebulizată a confirmat într-un studiu multicentric isoavt studiu T.Higgenbottam., care a inclus 42 de pacienți cu astm dependente de steroizi. Dupa budesonide terapia 12ned într-o doză de 2 mg pe zi, administrat prin nebulizare 23bolnyh doză redusă COP oral, în medie, 59% din iskhodnoydozy (p < 0,0001). В то же время функциональные легочные показателибольных не изменились или даже улучшились: выявлено повышениеутреннего показателя пиковой объемной скорости (ПОС) в среднемна 6% (р < 0,05).
ICS in fluxul pulmonar astm
Primele studii posvyaschennyekortikosteroidam in astm, efectuat la pacienții cu boală moderată până la tyazheloystepenyami. În momentul apariției ICS, la începutul anilor '70, utilizarea lor primară este limitată la cazurile slab kontroliruemoyBA in ciuda doze mari de steroizi pe cale orala si bronhodilatatorov.Odnako intelegere a rolului central al genezei inflamatorii a protsessana astm schimbat și se apropie de destinație VIC: a recomandat ca acestea nastoyascheevremya prima linie de droguri prakticheskidlya toti pacientii cu astm bronsic, inclusiv a celor cu astm usoara. ICS naznachayutv atunci când admiterea nevoie b₂-agoniști pentru kontrolyasimptomov la pacienții cu astm este mai mult de 3 ori pe săptămână. administrarea precoce ICS Argumentamidlya în astm sunt:

• inflamație a tractului obolochkidyhatelnyh mucoase este prezent chiar și în mai devreme stadiyahBA-
• ICS sunt cele mai effektivnymipreparatami în comparație cu alte mijloace cunoscute terapii-
• anularea ICS la pacientii cu astm legkoystepenyu poate duce la o exacerbare a bolii.
• ICS progressiruyuscheesnizhenie preveni indicii functiei pulmonare, care proiskhoditu pacienții cu astm de peste de timp
• ICS sunt sigure preparatami-
• effektivnymipreparatami IR sunt costul, deoarece beneficiile pacientului și a societății snizheniyaboleznennosti din cauza astmului atunci când este administrat comparisonwith mai semnificativ prin alte mijloace.

Principalul scop ICS argumentamiprotiv pentru astm usoara este razvitiyamestnyh posibilitate și efecte secundare sistemice, precum și faptul că umnogih pacienți, în absența oricărui tratament nu se observă progressirovaniyazabolevaniya.
Una dintre primele dovezi a eficacității ICSPRO astm bronșic ușor au fost primite de către cercetătorii finlandezi provodivshimisravnenie două regimuri au Pacienții cu simptome de astm durata de medicamente cel puțin 1 an nu sunt disponibile anterior și anti-inflamatorii: ingalyatsionnogob₂-agonist (terbutalin750 ug / zi) și IR (budesonide 1200 mcg / zi). Pacientii prinimavshihIKS, a existat o reducere mai pronunțată a simptomelor de astm ibronhialnoy hyperresponsiveness, și a crescut pacienții PIC comparisonwith iau terbutalina. Această diferență nablyudalosuzhe 6 săptămâni și menținut timp de 2 ani de follow-up.
Mulți pacienți cu astm bronșic ușor nu sunt observate vspetsializirovannyh birouri și, în general, beneficiază de un tratament în ajutor de usloviyahpoliklinicheskoy, de multe ori cu atat pacienti si medici obschegoprofilya cred că astfel de pacienți pot face fără ICS. In studiile odnomiz au arătat că între 40 la 70% dintre acești pacienți, care, în opinia unui astm medic generalist imelilegkuyu și nu a putut obține klinicheskogoeffekta suplimentare de destinație X, a avut noaptea și dimineața devreme simptomele asociate cu astm. La aceiași pacienți, administrarea de budesonidav inhalat doze zilnice de 400 mg a condus la o îmbunătățire semnificativă și creșterea klinicheskihsimptomov PEF, precum și o scădere a veniturilor bolnyhv departament de urgenta pentru astm acut.
Administrarea precoce a rezultatelor IRS parametrilor pulmonari mai uluchsheniyufunktsionalnyh decât în ​​cazul naznacheniyas amânate (atunci când este utilizat pentru o lungă perioadă de timp doar bronhodilatatoare) care a fost dovedit în studiul O.Serloos et al., durata Izuchavshimivliyanie a simptomelor de astm a imbunatati indicatorii simptomovi clinice ale funcției pulmonare în timpul 2 ani de la naznacheniyaIKS la 105 pacienți cu astm. Cele mai bune rezultate au fost ICS pacienți, terapia dostignutyu cu cea mai mica durata a simptomelor de astm (< 6 мес),хотя хороший эффект препаратов наблюдался и у больных с длительностьюзаболевания до 2 лет, у больных с более длительным анамнезом БА(до 10 лет) эффект стероидов был более скромным.
Rezultatele acestor studii podtverzhdayutpredpolozhenie că procesul prodolzhayuschiysyavospalitelny ICS poate suprima cailor respiratorii si pentru a preveni modificări razvitiestrukturnyh (fibroza, hiperplazia musculaturii netede, și altele.) Apare ca rezultat al inflamației cronice. O.Sutochnikovai și colab. bazat pe studiul citologice repetate issledovaniybronhoalveolyarnyh lavaj (BAL) au arătat că, chiar astm bolnyhlegkoy inhalat terapie budesonid duce la znachitelnomuumensheniyu inflamație activă a mucoasei bronșice: umensheniyuchisla eozinofile, neutrofile, BAL, precum și inflamația indeksaintensivnosti redusă a bronhiilor.
Doza recomandată de ICS în funcție de tyazhestiBA prezentate în Fig. 2. Deși nu există date exacte cu privire la ICS nachalnyhdozah atunci când nou diagnosticat astm. Una dintre recomandările calculate pe baza problemei atinge rapid controlul procesului inflamator la pacienții cu astm, este scopul inițial dozyIKS medii (800-1200 mg pe zi), care este în proces de klinicheskihsimptomov îmbunătățire și parametrii funcționali pot fi reduse la minimalnoeffektivnoy. Pe de altă parte, un issledovaniyahne controlat a fost obținut probe inițiale ale dozelor ICS eficacitate terapiivysokimi: doze mari și mici ale IR (1000 mcg si fluticasone 100mcg timp de 6 săptămâni, în studiul N.Gershman et al, 200 micrograme și 800 micrograme. budesonidă timp de 8 săptămâni în studiul T.van der Molleni et al.) cu astm nou diagnosticat nu difera povliyaniyu simptomelor clinice și a parametrilor funcționali, b potrebnostv₂-agoniste markeryvospaleniya și hiperreactivitate bronșică.
În tratamentul pacienților cu astm bronșic ușor ICS adesea traditsionnyefunktsionalnye indicatori (PIC FEV₁) Nu reflectă efectul steroizilor asupra procesului inflamator în dyhatelnyhputyah. La acești pacienți, se recomandă să monitorizeze deystviyaIKS asupra unor indicatori precum hiperreactivității bronșice (provokatsionnayadoza sau concentrație provocatoare), markeri non-invazive de inflamație (spută indusă de aer NO exhalat).
Dozele mari de ICS sau ICS combinație cu drugimipreparatami?
De multe ori, atunci când astmul nu este controlat ICS naznachennymidozami, se pune întrebarea: dacă pentru a crește doza de ICS libodobavit alt medicament ar trebui să fie.
Cel mai mare număr de studii au comparat salmeterol sau formoterol effektivnostkombinatsii / ICS și ICS în dvoynoydoze, și a constatat că indicatorii uluchsheniefunktsionalnyh, reducerea simptomelor pe timp de noapte și snizhenieispolzovaniya la cerere b₂-agoniști cu acțiune scurtă au fost semnificativ mai multe grupuri distincte de pacienti tratati cu salmeterol daca formoterol. Nekotoryeissledovateli și-a exprimat îndoieli cu privire la raționalitatea acestei abordări, există riscul ca b₂-agoniști cu acțiune prelungită pot "ascunde" snizheniekontrolya inflamație astm si duce la mai severe obostreniyBA. Cu toate acestea, studiile ulterioare nu au confirmat "mascare"inflamație, așa cum au fost obținute date chiar și reducerea BA chislaobostreny.
Explicația pentru eficacitatea efectului inhibitor combinat se terapiimozhet b₂-Agoniștii privind reducerea stimulatoare a mușchiului neted bronșic, plasmă propotevanie în lumenul cailor respiratorii inflyuks vospalitelnyhkletok în timpul exacerbărilor astmului, precum si pentru a creste lumenul cailor respiratorii depozitsiiIKS datorată creșterii dyhatelnyhputey după inhalare b₂-agoniști.
Studii privind combinarea ICS cu drugimipreparatami, relativ puține. Dovezile vysokoyklinicheskoy combinatie eficienta de teofilină / IR. Effektivnostkombinatsii teofilină / ICS poate fi asociat nu numai cu teofilină bronhodilatiruyuschimdeystviem, dar proprietățile sale anti-inflamatorii.
Combinația de antagoniști IR leykotrienovyhretseptorov poate duce, de asemenea, la un control mai bun astm prin comparisonwith monoterapie cu ICS, de înaltă eficiență kombinatsiyzafirlukast / ICS și montelukast / ICS.
Datele din aceste studii reflectă răspunsul rezultate issledovaniydoza atunci când este foarte dificil de a determina vliyanieIKS dependente de doză asupra parametrilor funcției pulmonare. ICS sunt medicamente anti-inflamatorii naiboleemoschnymi,dar ICS mari pot cauza un risc crescut razvitiyamestnyh efecte secundare sistemice. Adăugarea de medicament cu acțiune drugimmehanizmom poate fi mai optimă doză de alegere chempovyshenie ICS, având în vedere faptul că alte protivoastmaticheskiepreparaty pot avea mehanizmamideystviya favorabile suplimentare.
Influența ICS asupra mortalității pacienților cu astm
Un sposobnostiIKS foarte important studiu reduce mortalitatea pacienților cu astm au fost publicate recent S.Suissai et al. Studiul a fost realizat pe o baza de date la pacienții cu astm (pacienți 30569) provincia Saskatchewan (Canada), o analiză bazată pe caz kontrol.Na de doză-răspuns a fost estimat că riscul de AD letalnogoiskhoda redus cu 21% pentru fiecare ICS ballonchikpreparata suplimentare pe parcursul anului precedent (raportul shansov- SSM - 0,79- 95% CI 0,65-0,97). Numărul de decese a fost dostovernovyshe la pacienții care au întrerupt ICS în timpul primei 3 mesot, deoarece eliminarea lor, în comparație cu pacienții care au continuat ihpriem. prima probă astfel preparate care ispolzovanieIKS asociată cu un risc redus de deces de astm.

ICS la HOBLIKS joaca un rol crucial in astmul bronsic, BPOC valoarea odnakoih a fost încă suficient studiată. BPOC opredelyayutkak cronică lent boala progresiva a harakterizuyuscheesyaobstruktsiey tractului respirator care nu suferă izmeneniyv timp de mai multe luni. BPOC include boli destul de neodnorodnuyugruppu, cum ar fi bronșită cronică, emfizem pulmonar, bolile cailor respiratorii mici. BPOC narusheniyapri funcțională, spre deosebire de BA fixe și doar ca răspuns parțial reversibil la terapia bronhodilatatoare si alte medicamente. Predposylkamiispolzovaniya ICS in BPOC sunt date vazhnostivospalitelnogo proces dovedit în progresia BPOC, cu toate că natura inflamației dannomsluchae în mod semnificativ diferit de vospaleniyapri BA. Efectul asupra progresiei ICS BPOC
Evaluarea eficacității BPOC vmeshatelstvpri terapeutic ca distinct de cel în astm include două vazhneyshihparametra: efecte benefice de supravietuire si progresia zabolevaniya.Dokazannymi asupra supraviețuirii pacienților doar două HOBLobladayut intervenția terapeutică - respingerea pe termen lung kureniyai terapie cu oxigen. obstruktivnyhzabolevany progresie a estimat, de obicei, prin reducerea vitezei pokazatelyaOFV₁, sănătos el este de aproximativ 25-30 ml / an, și la pacienții cu BPOC -40-80 ml / an. Pentru a evalua rata de progresie zabolevaniyaneobhodimo studiu al unui număr mare de pacienți pentru dovolnoprodolzhitelnogo pe termen (mai mulți ani).
În ultimii 2 ani au fost opublikovanydannye 4 mari, dublu-orb, controlat cu placebo, studiu randomizat, multicentric privind eficacitatea ICS utilizarea pe termen lung (okolo3 e) la pacienții cu BPOC, au fost efectuate 3 studii în Europa (EUROSCOP, Copenhagen City Studiu Lung și ISOLDE ) și 1 - în SUA (LungHeath Studiul II).
EUROSCOP studiu au fost inrolati 1277 pacientiBPOC fără anamnezaBA înainte, toți pacienții au fost fumat și a avut o tulburări ușoare și moderate bronhialnoyprohodimosti (media FEV₁aproximativ 77% din prezis). Un grup de pacienți (634 persoane) naprotyazhenii 3 ani a primit budesonida 800 mcg pe zi 2priema, un alt grup (643 pacienți) - placebo pentru togozhe perioadă. În primele 6 luni de tratament la pacienții poluchavshihbudesonid, a observat creșterea indicelui FEV₁(17 ml / an), în timp ce în grupul placebo, rata de incidenta FEV₁ a fost de 81 ml / an (p < 0,001). Однако к концу 3-гогода терапии скорости снижения ОФВ₁ în ambele grupuri nu a fost diferită: FEV₁pacientii care au luat ICS a scăzut până la 140 ml / 3 ani, și în gruppeplatsebo - 180 ml / 3goda (p = 0,05). În plus, o dovadă nahodkoyyavilis interesant faptul că efectul benefic al boleevyrazhen budesonidei la pacienții care au avut o experienta mai putin de fumat: sostazhem la pacienții cu mai puțin de 36 de ani-pack, luând budesonid, FEV₁ au scăzut de peste 3 ani, cu 120 ml din grupul placebo - na190 ml (p < 0,001), в то время как у больных с большим стажемкурения скорость прогрессирования заболевания оказалась сходнойв обеих группах (табл. 4).
Studiul Copenhagen City Lung Studiul bylovklyucheno 290 pacienți cu BPOC obstrucției ireversibile (creșterea FEV₁ Ca răspuns la bronhodilatatoarele mai puțin de 5% după un curs de 10 zile de prednisolon) .Kriteriem includerea pacienților a fost FEV valoarea₁/ FZhELmenee 70%, în timp ce valoarea medie a FEV₁ pacienți la momentul înscrierii în studiu a fost de 86%, cu doar 39% dintre pacienți au avut FEV₁ < 39%. Активная терапия включала ингаляционный будесонидв дозе 800 мкг утром и 400 мкг вечером в течение 6 мес, и затемпо 400 мкг 2 раза в сутки в течение последующих 30 мес. Скоростьснижения показателя ОФВ₁Acesta a fost similară în grupurile și budesonid placebo: 45,1ml / an și 41,8 ml / an, respectiv, (p = 0,7). Terapia ICS îngrijite un impact semnificativ asupra numărului și severității exacerbărilor respiratornyhsimptomov bolii (exacerbare 155 și 161).
Studiul ISOLDE mai multe diferite otdvuh anterioare: set de pacienti au fost in clinici respiratorii, așa că a inclus pacienți cu bronhialnoyobstruktsiey mai severă (medie FEV₁- aproximativ 50%), toate în studiu au participat 751 patsientv in varsta de 40 la 75 de ani (vârsta medie 63,7 ani). Toate bolnyev fluticazona au primit fie o doză de 1000 mg în 2 doze în decurs de 3 ani (376 de pacienți) sau placebo (375 pacienți). declin anual FEV₁Acesta a fost similară în cele două grupuri de pacienți: 50 ml / an de pacienți tratați cu IR, și 59 ml / an - la pacienții care au primit placebo (p = 0,16). Valoarea medie a FEV₁ după primirea bronhodilatatoare pe parcursul vremeniissledovaniya a fost semnificativ mai mare (cel puțin 70 ml) gruppeflyutikazona comparativ cu grupul placebo (p < 0,001).
Rezultatele studiilor American Lung HeathStudy II au fost publicate recent. În acest issledovaniebylo a inclus 1116 pacienți cu BPOC ușoară până la moderată vozrasteot 40 și 69 ani, toți pacienții au continuat să fumeze sau aruncat kuritv în ultimii 2 ani. Un grup de pacienți (559 de persoane) poluchalaingalyatsionny triamcinolon la o doză de 600 mg de 2 ori pe zi, celelalte (557 pacienți) - placebo. Ca și în studiile europene, rata de declin a FEV₁luna a 40-a de observare a avut nici o diferenta semnificativa 44,2ml / an și 47,0 ml / an la placebo și grupe X, respectiv. terapie activă Vgruppe a relevat, de asemenea, o scădere a țesutului plotnostikostnoy vertebrale (p = 0,007) și femurul (p <0,001).
Rezultatymetanaliza dedicat studiului și pe termen lung tratamentul pacientilor cu BPOC IKSU difera de rezultatele prezentate issledovaniy.V metanaliz a inclus datele din trei randomizate, kontroliruemyhissledovany, lungimea care nu a fost mai mică de 2 ani. Gruppubolnyh primirea IR (beclometazona 1500 mcg / zi, budesonidv doze de 1600 mcg și 800 mcg / zi), formată din 95 de pacienți și grupul placebo - 88 pacienți. Pacienții incluși în dannoeissledovanie au avut un grad mai severe de boală a pacienților comparisonwith studii prospective (medie FEV₁= 45%). Până la sfârșitul doilea an la pacienții cu grupul IRS, comparativ cu gruppoyplatsebo a fost o creștere a FEV₁ la 34 ml / an (p = 0.026). Cu toate acestea, spre deosebire de bolshihkrupnyh studii si studii europene pacienti Lung Heath StudyII analizate in metanalize, utilizat ICS doză boleevysokie (1500/1600 ug / zi), în plus, analiza a arătat că aplicarea unor doze mari de o creștere a FEV₁a fost de 39 ml / an, iar la primirea budesonida 800 mcg / sut- de 2 ml / an. Pe baza acestor date, putem presupune că, pentru a obține un efect semnificativ la pacienții cu doze mari BPOC neobhodimybolee, comparativ cu pacienții cu astm bronșic cu aceiași indicatori znacheniyamifunktsionalnyh. Această nevoie de dozahIKS mari pot fi asociate cu diferite tipuri și vospalitelnogoprotsessa localizarea în aceste boli. În AD sunt principalele eozinofilele elementamivospaleniya celulare, și bronhiile centrale boleevyrazhen inflamatorii, in timp ce in protsessvospaleniya BPOC implicat în căile respiratorii distale și joacă neutrofilelor preobladayuschuyurol și limfocite.
Efectul ICS exacerbarilor BPOC
Dezvoltarea de exacerbări la pacienții cu BPOC rezultat mogutbyt de diverși factori, care sunt mult mai reduse decât nevsegda agentului infecțios, în unele cazuri, inflamația acută Vosnove este, chuvstvitelnyyk terapia cu steroizi. Un aspect important al eficienței ICS la HOBLmozhet fi capacitatea lor de a reduce numărul de exacerbări ale bolii.
Obiectivul unui, dublu-orb, multicentric, randomizat, controlat cu placebo studiu, provedennogoP.Piggiaro, a fost de a studia problema, reduce numărul de dacă IRS și tyazhestobostreny, severitatea simptomelor clinice la pacienții HOBL.Vsego Studiul a inclus 281 pacienti cu BPOC, 142 patsientav timp de 6 luni, cu luarea de fluticazonă 500 mg de 2 ori pe zi, pacienții i139 în aceeași perioadă - placebo. BPOC chisloobostreny totală și procentul de pacienți au avut un ilibolee exacerbare timp de 6 luni, a fost similară în ambele grupuri: 37% placebo vgruppe și 32% în grupul X (p < 0,05), однако по числутяжелых и обострений средней тяжести были значительные измененияв пользу группы ИКС: 86 и 60 % (р < 0,001). По данным исследования,наилучший ответ на ИКС наблюдали у больных, страдающих ХОБЛ более10 лет. Таким образом, результаты данного исследования свидетельствуютв пользу назначения ИКС больным ХОБЛ.
Reducerea numărului de exacerbări ale BPOC ispolzovaniiIKS a fost confirmat și de studiile ISOLDE: chisloobostreny a fost semnificativ mai mic (25%) pacienți, prinimavshihIKS (0.99 pe an), comparativ cu pacienții tratați cu placebo (1,32 exacerbări pe an) - p = 0,026.
Influența IKSna parametrilor funcționali și clinice la pacienții cu BPOC
Metoda principală de BA preparatovpri eficiența este de a evalua efectul acestora asupra parametrilor funcționali (FEV₁, PIC și colab.), Cu toate acestea, având în vedere ireversibilitatea obstrucției fluxului de aer în BPOC, această abordare nu este foarte util pentru evaluarea medicamentelor, inclusiv X, pentru o anumită boală. Practic, toate provedennyhissledovaniyah privind utilizarea ICS in BPOC, pentru redkimisklyucheniem, nu a existat nici o îmbunătățire semnificativă a parametrilorteste ale funcției pulmonare.
Multe studii au aratat ca IKSmogut imbunatati in mod semnificativ simptomele clinice ale bolii modificări semnificative priotsutstvii în parametrii pokazateley.Krome funcției pulmonare ale funcției respiratorii pentru a evalua effektivnostiIKS pacientii cu BPOC sunt încurajați să estimeze indicatori precum kakkachestvo de viață, starea funcțională (de exemplu, testul 6-minutnoyhodboy) . Studiul ISOLDE calitatea vieții pacienților la scară otsenennoepo Sf. Gheorghe, până la sfârșitul perioadei de observație znachitelnobolshe a scăzut în grupul de pacienți care nu au primit ICS (3,2 puncte / godprotiv 2.0 puncte / an, la pacienții tratați cu fluticazonă,
r < 0,0001).
Investigarea R.Paggiaro și colab. De asemenea, a aratat ca, luand condus fluticazonă Reducerea kznachitelnomu simptomelor clinice (volum tuse mokroty- p = 0,004 și p = 0,016, respectiv) uluchsheniyufunktsionalnyh parametrii pulmonare (FEV₁-r < 0,001, и ФЖЕЛ- р < 0,001) и повышению физической работоспособности(увеличение дистанции пути во время теста с 6-минутной ходьбой:от 409 до 442 м- р = 0,032) [43]. У больных, получавших ингаляционныйтриамцинолон в рамках исследования Lung Heath Study II, к концу3-го года терапии по сравнению с больными группы плацебо отмеченоreducerea simptomovna respiratorii 25% (21,1 / 100 persoane / an și 28,2 / 100 persoane / an la p = 0,005) și o scădere a numărului de vizite medicale pentru zabolevaniyna respiratorie 50% (1,2 / 100 persoane / an și 2,1 / 100 persoane / an la p = 0,03).
Perspectiva utilizării ICS in BPOC
Astfel, aceste studii au aratat ca pacientii cu BPOC de IRS medie si severa poate uluchshitklinicheskie simptome și calitatea vieții pe care yavlyaetsyaochen obiectiv important al tratamentului BPOC. În plus, IRS permite exacerbari umenshitchislo BPOC si vizite la medic pentru zabolevaniya.Uchityvaya că tratamentul spitalicesc al pacientilor cu BPOC prihoditsyaokolo 75% din costul economic total al bolii, effektIKS in BPOC poate fi considerat ca fiind unul dintre cele mai importante realizări în tratamentul pacienților cu BPOC. Un alt efect ICS potentsialnoblagopriyatnym in BPOC este prezentat în issledovaniiLHS II, este de a îmbunătăți hiperreactivitate bronșică, care, cu toate acestea, nu este asociată cu o îmbunătățire a FEV₁,sau încetinirea evoluției bolii. dannyhJ.Hospers Date fiind și colab. despre importanța respiratorii predictor hiperreactivitate puteykak de mortalitate la pacienții cu BPOC un impact asupra acestui pokazateltakzhe IRS poate fi evaluată ca o provocare clinică semnificativă.
Deci, ce este rolul ICS la pacienții cu BPOC? Naosnovanii Rezultate 4 majore de cercetare pe termen lung IKSmogut fi recomandat pentru tratamentul pacientilor cu BPOC si tyazhelogotecheniya medie cu simptome clinice marcate și obostreniyazabolevaniya frecvente, dar nu pentru pacienții cu BPOC flux pulmonar. ICS eficient de securitate (fluticazonă, budesonid și triamcinolon) utilizate în aceste studii au fost similare pentru un efect semnificativ isklyucheniembolee de triamcinolon asupra densitatii osoase.

Efecte secundare IKSVse asociate cu priemomIKS pot fi împărțite în locale și sistemice. effektyrazvivayutsya sistem datorită absorbției sistemice și locale - în medicamente mestedepozitsii (a se vedea tabelul 5 și 6 ..). literatură
1. Barnes PJ, Pedersen S, Busse W.Efficacy si siguranta de corticosteroizi inhalatori. Am J Respir Med CritCare 1998- 157: S1-S53.
2. Barnes PJ, terapia Godfrey S. astm. Martin Dunitz Ltd, London1998: 1-150.
3. British Thoracic Society. orientări britanice privind gestionarea astmului: 1995 de revizuire și declarația de poziție. Toracele 1997- 52 (Suppl 1): S1-S21.
4. Barnes NC, Hallett C, Harris TAJ. Clinică Experiența withfluticasone propionat în astm: o meta-analiză a activității sistemice efficacyand comparativ cu budesonidă și beclomethasonedipropionate la jumătate din doza micrograme sau mai puțin. Respir Med 1998-1992: 95-104.
5. Lipworth BJ. Ținte pentru medicamente inhalat. Respir Med 2000- 94 (Suppl.D): S13-S16.
6. Dempsey JO, Wilson AM, Coutie WJR, Lipworth BJ. Evaluationof efectul unui volum mare distanțare pe sistemic bioactivityof propionat de fluticazonă inhalator cu doză măsurată. Chest 1999- 116: 935-40.
7. Vecchiet L, Pieralisi G, Ambrosi L, Di Lorenzo L, Cantini L.Inhaled beclometazon dipropionat administrat printr-un dispozitiv newspacer: un studiu clinic controlat. Adv Ther 1996- 13: 335-46.
8. Smaldone GC, Cruz-Rivera M, Nikander K. In vitro determinationof masa inhalatorie și distribuția particulelor pentru nebulizingsuspension budesonidă. J Aerosol Med 1998- 11: 113-25.
9. British toracice și de asociere a tuberculozei. Inhalată corticosteroidscompared oral cu prednison la pacienții care încep pe termen lung corticosteroidtherapy pentru astm. Un studiu controlat de Thoracicand Association Tuberculoză britanic. Lancet 1975- 2 (7933): 469-73.
10. Haahtela T, Jarvinen M, Kava T, și colab. Compararea unui terbutalina beta2-agonist, cu un glucocorticoid inhalatorii, budesonid, in astm nou detectat. N Engl J Med 1991- 325: 388-92.
11. Nelson HS, Busse WW, deBoisblanc BP, Berger WE, Noonan MJ, Webb DR, Wolford JP, Mahajan PS, Hamedani AG, Shah T, HardingSM. Propionat de fluticazona pulbere: oral corticosteroizi sparingeffect și îmbunătățire a funcției pulmonare și a calității vieții în astm cronic sever pacienti cu. J Allergy Clin Immunol 1999- 103: 267-75.
12. Broder I, Tarlo SM, Davies GM, Thomas P, Leznoff A, SturgessJ, Baumal R, Mintz S, Corey PN Siguranța și eficacitatea lung termtreatment cu dipropionat de beclometazonă inhalatorie în steroid-dependentasthma. CMAJ 1987- 136: 129-135.
13. Nelson HS, Bernstein L, Fink J, Edwards T, Spector SL, StormsWW, Tashkin DP. pentru Turbuhaler Grupul de studiu Pulmicort. efect de budesonidă administeredby Turbuhaler Oralglucocorticosteroid care economisesc. Un studiu dublu-orb, controlat cu placebo în adultswith astm cronic moderata pana la severa. Chest 1998- 113: 1264-1271.
14. Higgenbottam TW, Clark RA, Luksza AR, Morice AH, Bateman NT, Matthews AW, Petrie G.R., Taylor M.D., Richardson P.D.I. Roleof nebulizată budesonid îngăduind o reducere a steroizi pe cale orală doseof în astm sever persistent. Eur.J.Clin.Res. 1994-5: 1-10.
15. O'Byrne PM. Inhalate terapia cu corticosteroizi in astm nou detectedmild. Medicamente 1999- 58 (Suppl.4): 17-24.
16. O'Byrne PM, Cuddy L, Taylor DW, Birch S, Morris J. SyrotuikJ. Eficacitatea si beneficiile terapiei cu corticosteroizi inhalatori în patientsconsidered de a avea astm usoara in practica de ingrijire primara. Poate RespirJ 1996- 3: 169-75.
17. Serloos O, Pietinalho A, Lofroos AB, Riska H. Efectul earlyvs intervenție târzie cu corticoste inhalatăastm roidsin. Chest 1995- 108: 1228-1234.
18. Sutochnikova OA, Samsonov MV, Chernyak, AV Chernyaev A.L.Ingalyatsionnaya pacienți terapia cu glucocorticosteroizi bronhialnoyastmoy flux pulmonar. Efectul asupra inflamației și giperreaktivnost.Pulmonologiya 1996- 4: 21-8.
19. Sutochnikova OA, Samsonov MV, Chernyak, AV Chernyaev A.L.Ingalyatsionnaya pacienți terapia cu glucocorticosteroizi bronhialnoyastmoy flux pulmonar. Efectul asupra inflamației și giperreaktivnost.Pulmonologiya 1996- 4: 21-8.
20. van der MOlen T, Meyboom-de JongB, Mulder HH, Poștaș DS. Începând cu o doză mai mare de inhaledcorticosteroids în tratamentul astmului de ingrijire primara. Am J RespirCrit Care Med 1998- 158: 121-5.
21. Schmier JK, Leidy NK. Complexitatea tratamentului adulților adherencein cu provocări și oportunități de astm. J Astmul 1998-1935: 455-72.
22. Factorii Edsbacker S. Pharmacological care influențează choiceof inhalat corticosteroizi. Medicamente 1999- 58 (Suppl.4): 7- 16.
23. Campbell LM. corticosteroizi inhalatori o data pe zi in astm tomoderate ușoară. Medicamente 1999- 58 (Suppl.4): 25-33.
24. Nathan RA, Li JT, Finn A, Jones R, Payne JE, Wolford JP, HardingSM. Un studiu de doză de fluticazona propionat administeredonce zilnic prin Mul