Boala Crohn: caracteristici ale patogenezei, clinici si tratament

ileita Terminal a devenit nosologically conturată formă tolkoposle B.Crohn lucrare, în 1932, este descris în detaliu klinicheskuyukartinu 14 cazuri. Alte observații au arătat că procesul inflamator similar cu cel descris, scoate nu numai că afectează intestinul subțire, dar poate să o rasprostranyatsyana frecvență mai mare sau mai mică, toate părțile tractului digestiv: intestin orb și ieșirea (V.Crown 1949), stomacului și duodenului (H.Fahimii et al ., 1963), esofag (N.Dyer și colab., 1969). Izolirovannoeporazhenie colon și implicare în procesul descris analnogokanala H.Lockhart-Mummery și colab., I960, 1964.
Numele comun al bolii -"Boala Crohn"Dar până în prezent pentru sale oboznacheniyaispolzuyut Alți termeni colita grapulema-tozny, granulematozpyyenterit, colita regională, colită transmurală, etc. termen"Boala Crohn" este cel mai mare succes, ca vklyuchaetv toate multiplele forme ale bolii.
Epidemiologia dificultate evaluarea adevăratei rasprostranennostizabolevaniya decurge din complexitatea diferențială diagnostikiot alte leziuni ale intestinului subțire și gros. Nu am găsit dostatochnogoobyasneniya fapt mai răspândite țări dezvoltate sredizhiteley bolii in Europa si America de Nord obschayarasprostranennost boala este de 40-60 de cazuri la 100.000 de locuitori. Diferențe semnificative de gen în rasprostranennostizabolevaniya nu a observat, cu toate că femeile încă suferă neskolkochasche.

Etiologia bolii Crohn și patogenezEtiologiya complet dezinstalat. Există speculații că geneticheskiefaktory joacă un rol semnificativ în provocând zabolevaniya.Esche B.Crown în 1949 a constatat 11 cazuri de boala in rude apropiate.
În ciuda informațiilor disponibile cu privire la o vysokoychastote identifica străzile, boala Crohn, diverse shtammovmikobaktery și infecții virale, în prezent nu există clar osnovaniyschitat agenților infecțioși cauzali factor al bolii.
În ultimii ani, o atenție specială issledovateleyprivlekaet Conceptul imunopatogenia vospalitelnyhzabolevany intestinale cronice. Se poate considera ca fiind dovedit că în bolezniKrona crescut producția locală de anticorpi și detectate sdvigsootnosheniya IgG și IgA secreție produktsiiIgG ascendentă. A crescut producția locală de anticorpi funcției oposredovateffektornye capabile (activarea complementului, citotoxicitatea mediată celular) activarea .żn limfocitelor B și funcțiile lor de control ia număr uchastiebolshoe de factori diferiți: interacțiunea eliberarea opredelennyhtsitokinov cu celule T, etc. Mai mult, otsutstviepro-liferativnogo răspuns cu celule T ale sistemului imunitar, assotsiirovannoyso mucoasei (MALT), poate servi ca suprimarea confirmare ihregionalnoy. Astfel, implicarea inflamației soprovozhdaetsyazakonomernym în procesul diferitelor componente immunnoysistemy mucoasei. Recent aktivnoobsuzhdaetsya, de asemenea, rolul vasculita în patogeneza acestei boli.
Deoarece mecanismele de declanșare de dezvoltare bolezniKrona poate fi considerat dovedit rolul fumatului (risc de zabolevaniyapovyshen în 1,8-4,2 ori). Restul mecanismelor discutate anterior (rolul anumitor tipuri de grăsimi, aportul crescut de zahăr, oralnyekontratseptivy), evident, nu a jucat nici un suschestvennoyroli.

MorfologiyaOdnim din priznakovbolezni microscopic cardinal este răspândirea infiltratana inflamatorie Chron toate straturile peretelui intestinal (Fig. 1). Procesul inflamator incepe de la Covorul Zist-strat, maloizmenennoy totuși mucoasa predstavlyaetsyavnachale. Și pentru perioada timpurie zabolevaniyaharakterna makrofagalpaya și Lim-fotsitarnaya infiltrare kishechnoystenki. Join epitelială ulcerație însoțită infiltratsieyneytrofilami (Fig. 1 și Fig. 2 p. 264).
densitate neuniforma sobstvennoyplastinki se infiltreze mucoasa ca este legitim atunci când bolezniKrona. In toate straturile peretelui intestinal se poate produce limfoidpyeskopleniya ("granulom incompletă"). În 60% din cazuri Kronavstrechayutsya tip granulomul sarcoid (Fig. PENTRU p. 264). Onisostoyat din celule epiteloide și gigant tip Pirogov-Langhans înconjurat de buză fibros și cureaua limfocitelor. granuloame tuberculoase Unlikefrom le lipsește kazeozpy vtsentre degradare. Aceste granuloame pot fi detectate nu numai în stenkekishki, dar, de asemenea, în ganglionii limfatici regionali.
ulcere adânci și înguste (Fig. 1, ST la p. 264), în general, orientate de-a lungul sau transversal pe axa de intestin (pietruita mostovaya- Fig. 4 Pa s. 264), fibroza peretelui intestinal (Fig. 5.6 la p. 264) , aderențe multiple (Figura 9 de la pag 264 ..) - nablyudaemayakartina natural atunci cand sunt instalate stadiul bolii. izmeneniyasosudov morfologică, de asemenea, exprimate ca depozite de fibrină în arteriole și ocluzia lor.

Simptomele clinice depind kartinaKlinicheskaya leziune otlokalizatsii și profunzimea modificărilor patologice în kishechnoystenke. Cele mai frecvente simptome la pacienții care suferă de boleznyuKrona sunt diaree, dureri abdominale si pierderea in greutate. Astenizatsiyabolnogo și febră apar de obicei pe fundalul unui atac activ zabolevaniya.Dlya leziuni caracteristice ileonului simptomyostrogo apendicita. Mai mult decât atât, atunci când acest fenomen localizare neredkovoznikayut ileus. La examenul fizic regiunea iliacă dreaptă poate propalpirovatopuholevidnoe educație relativ des.

Fig. 1. leziuni intestinale Schema in boala Crohn.

de editorii

Atunci când leziunile colonului vstrechaetsyachasche diaree severă decât cu procesul de localizare intestinală. Klinicheskoetechenie în acest caz seamănă cu simptomele nespetsificheskogoyazvennogo colita (in special in leziunile tolstoykishki din stânga inimii). Există un scaun cu sânge, nevoia bruscă de a defeca de noapte. Cu implicarea părților distale ale procesului tolstoykishki boala se poate manifesta simptome de abces acut, precum si dezvoltarea stenozei anal sau rectal, obuslovlivayuschihzapor.
Izolarea complicațiilor bolii Crohn este destul de arbitrar, deoarece în practica clinică este foarte dificil predstavlyaetsyadifferentsirovat manifestări individuale ale complicațiilor severe ale zabolevaniyaot în sine. Complicațiile Crohn otnosyatsyastriktury, fistule interioare si exterioare, perforații, krovotecheniya.Striktury - una dintre cele mai frecvente complicatii ale bolii în sine clinic prezența Krona.Ih manifesta crampe dureri abdominale, constipație și dezvoltarea unei intestinale neprohodimosti.Massivnye mai puțin sângerare parțială sau totală asociată distructive izmeneniyamistenki navelor la locul de ulcerații, se manifestă în procesul de localizare zavisimostiot, prezența de sânge roșu în scaun, melenă, și cu leziuni ale stomacului și vărsături de culoare pentru ofeynoy groase și simptome generale organism anemizatsii.
Procesul inflamator in Chron postepennorasprostranyaetsya boala submucoase asupra intestinului sloistenki musculare și seroase și poate conduce la formarea de infiltrate și fistule abdominale abstsessovv și apariția ulterioară. Fistule mogutraspolagatsya între intestin și corpul tubular și între petlyamikishki (Fig. 7). fistula ieșire deschisă extern otverstiemna anterioara peretelui abdominal (de obicei, în postoperatsionnogorubtsa).
Perforarea in boala Crohn vstrechayutsyaprikrytymi de multe ori că este important să se păstreze în minte pentru o înțelegere corectă a bolii klinicheskogotecheniya.
În unele cazuri, se poate presupune că dlitelnoehronicheskoe inflamate coajă malignitate de colon promovat, dar incidența tumorilor maligne bolezniKrona semnificativ mai mici decât în colita ulcerativă.
Manifestările extraintestinale ale vesmamnogoobrazny bolii Crohn, acestea pot fi împărțite în aktivnostyuprotsessa legate și fără legătură cu aceasta (a se vedea. Tabelul).

DiagnozTe sau alte manifestări ale simptomokomp extinse Lex caracteristice bolii Crohn (diaree, dureri abdominale, febra dengue progresiva pohu-Danie lovit regiunea terminală), nevoie pentru a obține un doctor-intern pentru a suspecta dannogozabolevaniya posibilitate.
Testele de sânge de laborator relevă anemiyukak o consecință a pierderii de sânge sau dezvoltarea sindromului de malabsorbtie, diferitele manifestări ale intoxicației și inflamației: leucocitoza cu palochkoyadernymsdvigom, creșterea vitezei de sedimentare a hematiilor, crescute în fază acută belkovkrovi. Ca și anemie, hipoalbuminemie și narusheniyaprisoedinyayutsya electrolit în cazul pro-progresia sindromului de malabsorbție secundar.
Endoscop studiu metoda pischevaritelnogotrakta este esentiala in diagnosticul bolii Crohn, Neravnomernoeutolschenie mucoasei, prezența înguste crăpături ulcere, visceral suzhenieprosveta - imagine "galeți" (Fig. 8 la p. 264), caracterizat prin Boala lui Krona.Odnako în stadiile inițiale ale bolii și formarea unei astfel de model tipic freca-tsovyhizmeneny nu pot fi obținute. Pritselnayabiopsiya executat la endoscopie poate podtverditdiagnoz. Trebuie reamintit faptul că pribolezni proces Boala Crohn apare inițial podslizistomsloe, prin urmare, este necesar să se includă o porțiune a stratului biopsiynyymaterial. Cu toate acestea, pentru a detecta boala patognomichnye Kronasarkoidopodobnye granulom nu este întotdeauna posibil.
examinările cu raze X - clisma bariu (Figura 10 de la pagina 265 ..), radiografie de serie a intestinului subtire - takzheimeyut o mare importanță. Cu toate acestea, pentru a clarifica statutul tonkoykishki cel mai informativ nu este de obicei suspensie orală priembarievoy și introducerea acestuia printr-un tub pentru un pachet tavă-Tserova.
ecografie abdominală, CT furnizează informații valoroase atunci când diagnostikeabstsessov, de multe ori apar în boala Crohn. Când fistula nalichiinaruzhnyh provedeniefistulografii arătat.

Diferentiala diagnostikaNaibolee adesea prihoditsyadifferentsirovat boala Crohn de colita ulcerativă, porazheniyakishki tuberculoză, colită ischemică, iersinioza, apendicita acuta.
colită ulceroasă, care curge cu soputstvuyuschimpa-raproktitom sau ileita retrograd, pot servi erori prichinoydiagnosticheskoy. În plus, chiar și cu utilizarea sovremennyhendoskopicheskih, metode de cercetare radiologice biopsii gistologicheskogoizucheniya de aproximativ o zecime din cazuri nu udaetsyarazgranichit aceste două boli ("colită nediferențiat").
Dezvoltarea de cicatrici, The svischeyharakterny intestinal nu numai pentru boala Crohn, dar, de asemenea, pentru tuberculoza kishechnika.Abdominalnye durere, intestinale sângerare - simptome ishemicheskogokolita pot fi evaluate în mod adecvat numai după examinarea nadlezhaschegokliniko și instrumentale.

tratament
Sulfasalazină și mesalazină
Sulfasalazina a fost prima uspeshnoprimenennym de droguri în tratarea bolii Crohn. Componente preparata- sulfapiridină și acid 5-aminosalicilic - sunt eliberate prin clivaj vkishechnike sub azot legătură vozdeystviembaktery. sulfapiridină în continuare absorbit și 5-aminosalitsilovayakislota (5-ASA), rămâne în intestine și fecale ex-kretiruetsya.

Manifestările extraintestinale ale bolii Crohn

Complicațiile asociate cu activitatea procesului
Artrita, piodermite necrozante, stomatită aftoasă, eritem nodular, episclerită

Activitatea Complicațiile non-proces
colangită Pervichnyyskleroziruyuschy, sacroiliitis, spondilita anchilozanta

Complicațiile asociate cu malabsorbtie din cauza leziunilor tonkoykishki
Nefrolitiază, cholecystolithiasis, amiloidoza, etc.

Alți agenți 5-ASA nu conține sulfogruppy.K această clasă de medicamente includ mesalazina. Mesa Lazin proyavlyaetsvoyu activitate biologică, contactarea intestine de coajă direct soslizistoy, în această privință, terapevticheskayaaktivnost legată direct de lumen kontsentratsieyv adecvate ale intestinului. Realizarea de droguri uchastkakishechnika adecvat și, prin urmare, realizarea unei aktivnogodeystviya biologic depind "ambalaje de transport". Intr-un mesalazine lekarstvennyhform învelită, dizolvare care proiskhoditpri mediu pH adecvat tonkoykishki distal și proxy mal gros. lekarstvennayaforma Mai târziu, a fost dezvoltată în care mesalazina conținute în granule acoperite cu etil celuloză, în care dizolvarea nu depinde de valorile respective rNsredy. După ce a luat medicamentul și dizolvarea exterior eliberat obolochkimikrogranuly și exercite lor terapeutice spectaculoase pe tot parcursul colon. Preparate din 5-ASA reduce aktivnostvospalitelnogo proces in boala Crohn, inhibarea activității acidului metabolitovarahidonovoy sinteza-neutron philous lipoksigenazy.Oni inhiba, de asemenea, migrația, degranulare și fagocitoza neytrofilov.Immu-acțiune nomodulyatornoe 5-ASA este de asemenea evidentă în podavleniisekretsii imunoglobuline nou-limfocite.
Sulfasalazina este eficace în tratamentul bolii Crohn, dar numai în cazul unor leziuni izolate ale intestinului subțire. Eficacitatea nedovedite a acestui medicament pentru prevenirea vozniknoveniyaretsidivov (inclusiv după intervenția chirurgicală). Preparatymesalazina dovedit efectul clinic in cazurile de boala Cronan înfrângere ca amenda și colon, dar numirea lishpri a unor doze relativ mari de medicament (4 g vsutki). Pentru a menține doza mesalazina remisie mogutsostavlyat clinic de 2-3 g pe zi. Cu toate acestea, eficacitatea remisie clinică menținerea mesalazinav rămâne controversată după lecheniyabolezni chirurgicale Crohn.

corticosteroizi
Corticosteroizii sunt cele mai eficiente boala Crohn activă atracție. Dar durata de recepție a acestor preparatovogranichivayut efecte secundare sistemice și, de asemenea, effektivnostv mici mentinerea remisie clinica. Dependența Steroid ilirefrakternost de a primi le dezvolta in aproape jumatate dintre pacientii care au primit ei. Protivovospalitelnoei efect imunosupresor al acestor medicamente provine din sleduyuschihmehanizmov acțiunile lor: reduce formarea kislotyi arahidonic, ca urmare a formării de prostaglandine, leucocite activitate de scădere a activității de citokine (interleukine - 1,2,4,6,8, interferon-y) .Din corticosteroizii nou dezvoltate au rapid meta ficat bolizatsieyv și efecte adverse mai puțin severe, în mod corespunzător, numai dezonidă bu a fost eficace în tratarea activă bolezniKrona (3-6 mg pe zi). Cu toate acestea, corticosteroizi traditionale budesonid nu acceptă remiterea.

de editorii


Fig. 2. macropreparations: boala Crohn. Deschis prosvetpodvzdoshnoy mucozală a intestinului ulcerație este văzut mnogochislennyeaftoznye.	Fig. 3 A. micropreparatelor: boala Crohn. tip granulomul sarcoid peretelui intestinului subțire.	Fig. B. 3 slide-uri: boala Crohn. Ulcer-fisură pronizyvayuschayaprakticheski întregul perete al intestinului subțire.

Fig. 5. macropreparations: boala Crohn. Iliacă kishkas gâtuiri caracteristice: kishkiotdeleny afectate segmente ale zonelor relativ sănătoase.	Fig. 4. macropreparations: boala Crohn. Deschis ileon prosvetterminalnogo. izmeneniyaslizistoy vizibile în mod clar de tip "galeți".

Fig. 6. macropreparations: boala Crohn. Același medicament ca și în Fig. 5. lumen autopsiei in intestin peretyazhki.Stenka îngroșat semnificativ din cauza fibroza, prosvetkishki redus. Aceasta stenoza in boala Crohn poate privestik ileus.	Fig. 8. cercetare Fibroendo-spectroscopice kishkipri boala Crohn colonică. îngroșarea inegala a mucoasei, prezența înguste crăpături ulcere, îngustarea lumenului intestinal - imagine"galeți" .

Fig. 7. macropreparations: boala Crohn. Mezhkishechny fistule (iliac sigmoid) in boala Crohn.	Fig. 9. Fibroendo-spectroscopice dvenadtsatiperstnoykishki de cercetare in boala Crohn. Adeziunilor vazut in lumenul intestinal, format după vindecarea ulcerului.

de editorii

Figura 10. Boala Crohn Irrigoscopy

antibiotice
În mucoasa ficat genezevospaleniya în mikrobnyyfaktor boala Crohn poate juca un rol. Antibioticele reduc vospalenieneposredstvenno datorită efectului său antibacterian, atakzhe acțiune imunomodulatoare.
Metronidazol dovedit eficace în tratamentul desigur patsientovs ușoară și moderată a bolii Crohn, precum si takogooslozhneniya boli, cum ar fi raproktit pas. Metronidazolul poate naznachatsyai pentru prevenirea reapariției bolii după ileon rezecția terminalnogootdela.
Eficacitatea ciprofloxacinei în tratamentul formelor legkihi moderate ale bolii Crohn este similară cu cea de aviz mesalazina.Vyskazyvayutsya că, atunci când o combinație de ciprofloxacină și metronidazolaeffekt tratament îmbunătățește.

ImmunomodulyatoryIspolzovanie aceste medicamente este destul de opravdannyms cont de rolul tulburărilor imune în patogeneza bolii Crohn. utilizarea Pokazaniyak imunomodulator în ultimii ani rasshirilis.Esli mai devreme aceste medicamente sunt prescrise doar la pacienți, terapia cu steroizi re-frakternymk, este în prezent imunomodulatori primenyayutuzhe primul care permite de multe ori, pentru a evita utilizarea de corticosteroizi, precum și de a extinde perioada de adăugare remissii-, au dat dovadă atunci când svoyueffektivnost tratamentul fistulei externe și interne - boala Crohn chastogooslozhneniya. Azatioprina și 6-mercaptopurina snizhayutkolichestvo celulele T si perturba sinteza imuno-noglobulinov. Mecanismul de acțiune se explică prin faptul că lor metabolit activ 6-tioguaninyavlyaetsya antagonist competitiv al bazelor purinice.
Pentru effektaaza clinice vizibile tioprin-și 6-mercaptopurina trebuie sa fie doze adecvate de cel puțin 3 mesv (2-2,5 mg / kg zilnic și azatioprină 1-1,5mg / kg pe zi, 6-mercaptopurina).
Pentru evitarea reacțiilor adverse severe (încălcarea circulației medular, hepatita indusă de medicamente, afecțiuni alergice), toți pacienții tratați cu aceste medicamente ar trebui sa fie sub supraveghere medicală constantă.

MetotreksatMetotreksat ispolzovalsyakak inițial de droguri chi-mioterapevtichesky în tratamentul cancerului, precum artrita reumatoida, psoriazis si astm. Mecanismul Deystviyapreparata asociat cu inhibarea enzimei lor digidrofolatredukta-PS, care este implicată în metabolismul folatului. medicament Immunomodulyatornayaaktivnost asociate cu limfocitele T interleukina-1 ingibirovapiem isupressiey. Administrarea parenterală de 25mg metotrexat săptămânal (subcutanat sau intramuscular), la pacienții cu Crohn aktivnoyboleznyu dat effekt.V clinic pozitiv semnificativ doze mai mici (15 mg) a fost utilizat pentru remitere preparare podderzhaniyaklinicheskoy. La preparataneeffektiven orală același timp. Cursul de tratament necesită o atentă celule sanguine kontrolpokazateley, și markeri hepatice.

TsiklosporinEto peptidă ciclică ispolzuemyyv în mod tipic în timpul transplantului de organe. În plus față de posibila utilizare în colita ulcerativă bolnyhnespetsificheskim, ciclosporina zarekomendovalsebya bine în tratamentul bolii Crohn.

Biologică preparatyInfliksimab a fost primul medicament biologicheskogoproiskhozhdeniya, aplicat pentru tratamentul bolii Crohn. Prin infliximab svoeyprirode este un immupoglobulin monoclonal care se leagă circulant și fixate pe membranele faktornekroza tumorii (TNFa). Ir1fliksi-mab poate, de asemenea, lizează aktivirovannyeT-lim-fotsity și macrofage. Administrarea intravenoasă a unei singure 10ili 20 mg na 1 kg de greutate corporală este majoritatea pacienților klinicheskuyui endoscopice remissiyu- reduce sau complet primirea otkazatsyaot corticosteroizi. Efectele secundare sunt reduse, glavnymobrazom, la dureri de cap și reacții alergice.
Un mare interes este, de asemenea, utilizarea de atractie Chron alte preparate de acțiuni biologice: inhibitori de dehidrogenază interleukina-10,11-lipooksi și aspecte talidomida.Klinicheskie de utilizare a acestor medicamente sunt dezvoltate în mod activ.
In tratamentul bolii Crohn la droguri sredstvampervogo o serie de probleme pe care o combinație a s-nosalitsinatov, corticosteroizi, antibiotice și imunomodulatoare. noi preparate Primeneniezhe de origine biologică pot yavlyatsyatsennym plus față de terapia convențională.

Literatura.
1. Ivashkin VT, Shetschlin AA. sindromul diaree. M:. Medicina GEOTAR, 2000- 135.
2. Lochs H, MayerM, Fleig WE. și colab. Gastroenterolog>2000- 118: 264-733. Sandbom W`J, Tremain WJ, Wolf DC. et al Gastroenterology1999- 117: 527-35.
4. Baron TH, Truss CD-uri, Elson CO. DigDis Sci 1993- 38: 1851-6.
5.RedueiroMD.JClin Gastroentorol2000- 31 (4): 282-91.

Distribuiți pe rețelele sociale:

înrudit