Terapia-endotoxemiei la pacienții cu insuficiență cardiacă cronică și bezsindroma cașexie cardiacă

rezumat
Actualitate: laboratornyhpokazateley complex (rata de sedimentare a hematiilor accelerata, leucocitoza, uvelichenieSRB), precum și creșterea activității unui număr de tsitokinovsvidetelstvuyut proinflamatorului asupra dezvoltării cronice (aseptică) vospaleniyapri insuficiență cardiacă cronică (CHF). Pe lângă toksicheskogovozdeystviya produse de inflamație aseptică, tkanevogometabolizma afectata, hipoxie peretelui intestinal care duc la malabsorbtie reduse funcțiile detoxicarea plumb hepatice la poyavleniyuv substanțe serice de greutate medie moleculară, fenol, uree, etc., vol. E. Apare endotoxemiei potențare, care crește patologia organelor . Cele mai multe markeri vospaleniyai toxinele transportate albumina, dar nivelul la paciențiredus de la CHF. Astfel boala, un exces de toxine în transportul corpul potentsialalbumina este inadecvat. obiectiv: explora activitatea de transport prognosticheskoeznachenie albumina (TAA) la pacienții cu influență asupra HSNi terapia ei. Material și metode: vizite1 examinat la 220 de pacienți cu ICC II-IV FC tratate în GKB №4.Cherez 6 luni (Vizita 2) a ramas de stat stabile (stabilnyyves, stabil sau îmbunătăți toleranța la efort, fără a crește senzația de slăbiciune, oboseală), la 122 de pacienți cu HSNIII FC-IV și 41 de pacienți cu ICC FC II. In 21 din 122 (17,2%) patsientovs III-IV CHF FC scăderea greutății corporale cu mai mult de 6,5% din inițială (la Vizita 1), la 101 (82,8%) de pacient ostavalasstabilnoy greutate corporală. Pierderea în greutate au fost observate în oricare dintre bolnogos FC II FC. Vizita finală 3 a fost realizată prin 12 mesyatsevot studiului. La fiecare vizită, în plus față de măsurarea massytela, indicele de masa corporala calculat (IMC), masa musculara fara corp (LBM), fracția de ejecție, concentrația de aldosteron în sânge kontsentratsiyuv substanțe sanguine de greutate moleculară medie (VSMM) effektivnuyukontsentratsiyu albumină (ECA), 6-minute testare. rezultate:A fost o mortalitate mai mare (23,8%), la pacienții cu greutate corporală progressivnymsnizheniem comparativ cu grupul de pacienți cu stabilnoymassoy corp (4,9%). VSMM concentrația inițială în sânge și takzhecherez 6 și 12 luni de observație a fost dostoverna (p<0,05) у больныхс ХСН III–IV ФК. За время наблюдения отмечена тенденция к ростуВСММ в этой группе больных, причем более выраженное нарастаниеконцентрации ВСММ наблюдалось у пациентов со снижением массы тела.Исходная концентрация ЭКА была более низкой у больных с ХСН III–IVФК – 64,9±5,1%, чем у больных с ХСН II ФК – 86,8±4,7% (р=0,05).Наиболее низкий уровень ЭКА зафиксирован у пациентов со снижениеммассы тела – 52,0±2,9%, у пациентов со стабильной массой телаон был равен 74,8±4,2%. Уровень альдостерона и ФВ оставались стабильнымиу всех включенных в исследование пациентов. Назначение дигоксинасpentru a crește fluxul de sânge portal nu modificat nivelul ECA care pot obyasnitnalichiem la acești pacienți semne de ciroză hepatică. Primit dannyezastavlyayut revizuirea se apropie la tratamentul pacienților cu ICC. În primul rând, din moment ce primele semne ale ICC necesită ficat zafunktsionalnym de monitorizare de stat și corectarea încălcărilor. In al doilea rand, una dintre terapiile poate fi o detoxifiere conexiune ekstrakorporalnyhmetodov, cu toate acestea, necesită în continuare în profunzime studiu.

rezumat
actualitate: Un indicii de laborator număr cat (accelerat VSH, leucocitoză neutrofilică, nivelurile crescute de proteină C-reactivă și activități superioare ofsome citokine proinflamatorii sunt elocvente aseptic) inflamație cronică (în insuficiența cardiacă cronică (CHF). Pe lângă thetoxic efectele produselor inflamației aseptice, tissuemetabolism afectata, hipoxie peretelui intestinal care duce la malabsorbtie, o descreștere a funcției hepatice detoxifiant conduce la agenții serice medii occurrenceof greutate moleculară (MMWA), fenol, uree etc.ie endotoxicozei ridică la o putere mai mare, ceea ce face organpathology progresiv. Cel mai inflamație markere și toxinele aretransported prin nivelul său însă albumină este redus în CHF pacienti cu. Astfel, atunci când toxinele sunt prezente în exces în organism, potențialul de transport este inadecvat. Scop: Pentru a studia valoarea theprognostic a activității de transport albuminei (ATA) în CHF și pacienti cu impactul terapiei asupra ATA. Material și metode:la Vizita 1, un total de 220 de pacienți cu clasele funcționale (FC) II-IV NYHA tratați la City Spitalul Clinic Four. Următoarele șase luni (Vizita 2) starea pacienților a fost stabilă (greutate permanentă, toleranță stabilă sau mai bine exercițiu, non-creștere ofweakness senzație și oboseală), la 122 pacienți cu FC III-IV NYHA și pacienții in41 cu FC II CHF. Douăzeci și unu (17,2%) din 122 FC III-pacienti cu IV CHF pierdut in greutate cu mai mult de 6,5% din thebaseline (vizita 1), 101 (82,8%) pacienți au avut organism permanent weight.There a fost nici o scădere a greutății corporale, în orice pacienții cu FC IICHF. A treia vizită finală a fost făcută la 12 luni după beginningof studiului. În plus față de măsurarea greutății corporale, corp-massindex a fost calculat, masa musculara fara corp (LBM), fracția de ejecție (FE), concentrațiile sanguine de aldosteron și MMWA, au fost măsurate effectiveconcentration de albumină (ECA), și 6 min testwas efectuate pe fiecare vizită. Rezultate: Au existat rate highermortality (23,8%) în grupul de pacienți cu pierdere progressiveweight comparativ cu 4,9% în grupul celor cu greutate corporală permanentă. Linia de bază și cu 6 și 12 luni de urmarire MMWAconcentrations de sange au fost semnificativ crescute la pacienții cu FCIII-IV CHF (p < 0.05). During the follow-up, there was a tendencyfor MMWA to be on the rise in this group of patients, a more significantincrease in MMWA concentrations being observed in underweightpatients. The baseline ECA was lower in patients with FC III-IVCHF (64.9±5.1% versus 86.8±4.7% in those with FC II CHF) (p =0.05). The lowest ECA was recorded in underweight patients (52.0±2.9%versus 74.8±4.2% in those with permanent body weight). Aldosteronelevels and EF remained stable in all those included into the study.The use of digoxin to increase portal blood flow failed to changeECA, which can be explained by the signs of hepatic cirrhosisin these patients. The findings make one reconsider approachesto treating patients with CHF. Firstly, monitoring of hepaticfunction and correction of its impairment is needed since thefirst signs of CHF occur. Secondly, addition of extracorporealdetoxifying methods that yet requires further in-depth study isone of the treatments.
În prezent, dezvoltarea neyrogormonalnayateoriya medicinei este eșec comun și dominant teoria patogenezahronicheskoy inimii (CHF). Acesta vozdeystviempovyshennogo nivelul hormonului major al sistemului renină-angiotensină-aldosteronovoysistemy - angiotensină II (AII), aldosteron și simpatoadrenalovoysistemy - noradrenalină explica ineobratimuyu progresia leziunii sistemice a bolii [1].
Cu toate acestea, valorile crescute ale unor laboratornyhpokazateley (VSH, leucocitoză, CRP) dezvoltare svidetelstvuyuto a (aseptică) inflamație cronică în CHF [2] .Spravedlivost acest fapt este confirmat de o creștere a aktivnostiryada citokine - IL-6, IL-1, TNF-D. Produse de adiție toksicheskogovliyaniya inflamațiile aseptice continue, hipoxie intestin, ceea ce duce la malabsorbtie metabolism ale țesutului, funcției hepatice snizheniedetoksikatsionnoy induce aparitia in greutate krovotokeveschestv moleculară medie, fenol, uree, etc., t.e.proiskhodit potențare endotoxemia. Multe dintre acestea veschestvokazyvayut un efect toxic direct asupra țesutului, agrava microcirculației care agravează patologia de organe. Deoarece cele mai multe markerovvospaleniya si toxinele transportate de albumina, și egouroven la pacienții cu ICC este redus, apoi excesul de toxine în potențialul albumina organizmetransportny nu este suficientă.
Este posibil ca tratamentul cu succes a insuficienței cardiace cronice endotoxemiei snizituroven, ceea ce va afecta aktivnostialbumina de transport (TAA).
Scopul acestei lucrări a fost de a studia TAA prognosticheskogoznacheniya la pacienții cu insuficiență cardiacă cronică și influența tratamentului.

Materiale și metode Studiul a inclus 220 de pacienți sHSN II-IV clasa funcțională - FC (NYHA), care au fost internați în Spitalul Clinic №4 din 16.09.1996 pe 16.06.1999g. Pacienții incluși în studiu, în ultimele 6 mesnahodilis în stare stabilă. Pacientii cu CHF FC bylo49 II, III-IV FC - 171. Raportul dintre pacienții din grupurile 1: 3.5.
Partea principală a inclus în studiu bărbați patsientov-, vârsta medie 54,2 ± 4,6 ani. Motivul pentru toți pacienții a fost HSNu inima ishemicheskayabolezn. Marea majoritate a pacienților au suferit arterialnoygipertoniey și afumat. Odată ce tratamentul bolnavului IECA prinimali34,6% dintre pacienții cu ICC FC II și 45% dintre pacienții cu ICC FC III-IV. Bolee90% dintre pacienți au primit nitrat, 2,9% - statine. Indicele de masă corporală (IMC) a fost normal la 60% dintre pacienți.
Prima fază a studiului - "stabilizarea de stat"- a fost andone. Condiția la pacienții cu doze stabile hodetitrovaniya medicamente standard pentru tratamentul CHF (beta-blocante, inhibitori ai ECA, diuretice etc.). După 6 luni de la lecheniyabolnogo spital invitat pentru examenul fizic (vizita 1). Stabilnoesostoyanie (greutate corporală stabilă timp de 6 luni, sohranivshayasyana același nivel sau de a îmbunătăți toleranța la fizicheskoynagruzke fără a crește un sentiment de slăbiciune, oboseală), pacientul pozvolilovklyuchit intr-unul din grupurile de cercetare. După 6 luni (vizit2) au arătat că pacienții cu greutate redusă mai mult de 6,5% din inițial (la vizita 1). Astfel de pacienți avansat 21 (17,.% 2) Vizita 3 (final) - după 12 luni de la începutul studiului.
Volumul examinării pacientului. De fiecare dată când viziteprovodili examenul fizic standard de. S-au efectuat următoarele studii la criteriile de stabilitate sootvetstviipatsienta: 1) testul 2 6 minute) FV- 3) masa de țesut-4 mușchi) toschayamassa corp (TMT) - 5) IMT- 6) Concentrarea unei molekulyarnoymassy medii (VSMM) - marker de non-specific intoksikatsii- 7) effektivnayakontsentratsiya albumină (ECA).Determinarea concentrației VSMM. Metoda Ispolzovanspektrofometrichesky (lungime de undă 254 și 280 nm) după ser predvaritelnoyobrabotki 10% acid tricloracetic.
Determinarea CCE. ECA a fost determinat prin utilizarea reactivilor standartnoymetodike "Probe-albumină". Intensitatea Fluorestsentsiiotsenivali la o lungime de undă de excitație de 430 nm și o lungime de undă nm ispuskaniya550.
Determinarea TMT. TMT determinat prin formula:

TMT (kg) = 0,0291 · Excreția creatininei (mg / zi), 7,38.
6 minute de test a fost realizată prin metoda standard.
Volumul fluxului sanguin prin ficat determinată prin ecografie Doppler.
Concentrația de aldosteron în metoda otsenivaliradioimmunologicheskim de sânge.

Studieze rezultatele pentru primele 6 luni de urmarire in 31 patsientas III-IV NYHA deteriorat FK, necesitand gospitalizatsii.Progressiya lor observate la 22 CHF, infarct miocardic a apărut la 6, pneumonie - y 2, cerebrovascular accident - pacient y1. Acești pacienți au fost excluși din studiu. pacienții Umerlo18. Cauza de deces la 4 pacienți au prezentat progresia insuficienței cardiace, și 5 - infarct miocardic recurent, și 1 - embolie pulmonară, 8 pacienți umerlivnezapno. Astfel, la vizita 2 au fost analizate podvergnuty122 pacient III-IV CHF FC.
Dintre cei 49 pacienți cu ICC II FC miocard razvilsyau infarct 3, progresia CHF a fost observată la 3, 1 pacient a decedat subit u1 a fost indisponibil pentru un contact ulterior. Astfel, la vizita 2 a fost supusă analizei de 41 de pacienți cu ICC FC II.Tabelul 1. Caracteristicile clinice ale pacienților vizite III-IV 2 FC namoment

Fig. 1. Dinamica VSSM.

Fig. 2. Dinamica ECA la pacienții III-IV cohorta FC. * - ECA nivel retrospektivnovydelenny la pacienții cu o massytela reducere ulterioară.

Dinamikimassy Analiza corp a arătat că 21 (17,2%) din cei 122 de pacienți cu greutate corporală CHF III-IVFK scăzut (subgrupul A). La 101 pacienți greutate telaostavalas stabilă (subgrupul B). Pierderea in greutate nu este otmechenoni a pacienților cu ICC FC II. harakteristikapatsientov clinică cu și fără reducerea greutății corporale este prezentată în tabelul.1. Trebuie remarcat faptul că pierderea în greutate a fost în principal la pacienții cu mai mulți factori de risc (fumat, saharnyydiabet) și a fracției de ejecție scăzută.
Scăderea greutății corporale la 15 pacienți sostavilo6,5-10% din original, de la 6 - 10-15%.
Pe parcursul perioadei dintre vizitele 2 și 3 din umerli6 Un subgrup de pacienți (3 progresiei CHF2 de infarct miocardic, bruscă 1) .În legătură cu progresia CHF 29 de pacienți internați, 2 pacienți au suferit infarktmiokarda, edem și de creștere a crescut la 11 pacienți odyshkiotmecheno . Reducerea greutății corporale a fost observată în patsientov.V subgrupului B 5 5 pacienți au murit progresia insuficienței cardiace, gospitalizirovanov datorită progresiei CHF 13 pacienți, unul dintre ei de trei ori, 2 patsienta- pentru pneumonie congestive.
Astfel, rata mortalității la pacienții cu greutate corporală progressivnymsnizheniem de pacienți a fost de 23,8%, în timp ce la stabilnoymasse corp - 4,9% (Tabelul 2).
La pacienții cu insuficiență cardiacă clasa II pentru aceeași perioadă de timp fix 5 spitalizari. Motivul gospitalizatsii2 pacienți au prezentat progresia de CHF, 2 - infarct miocardic, 1 - diuretice pnevmoniya.Doza a fost crescută la 4 pacienți. A murit un pacient, cauza morții - atac de cord.
Dinamica VSMM este prezentată în Fig. 1. Iskhodnayakontsentratsiya VSMM în sânge, precum și concentrația acestora după 6 și 12 luni de la momentul inițial a fost semnificativă (p = 0,05), mai mulți pacienți cu vysokoyu III-IV CHF FC. In timpul follow-up (12 luni) otmechenatendentsiya VSMM la o creștere în acest grup de pacienți. O mai mare concentrare vyrazhennoeuvelichenie VSMM a fost observată într-un subgrup A (reducerea patsientyso a greutății corporale) decât în ​​subgrupul B (cu pacientii corp stabilnoymassoy). Cu toate acestea, această diferență nu a fost semnificativă din punct de vedere statistic (p = 0,05). concentrație VSMM la pacienții cu FC II FC a rămas stabilnoyna pe tot parcursul perioadei de observație.
Astfel, concentrația poate VSMM severitatea sluzhitmarkerom stării pacienților cu ICC.
Dinamica nivelul ECA este arătat în Fig.2. Iskhodnyyuroven ECA a fost semnificativ (p = 0,05) la gruppebolnyh CHF III-IV FC pacienți cu ICC chemv FC II, constituind respectiv 64,9 ± 5,1% și 86,8 ± 4,7%. Ulterior, a existat o raskhozhdenieznacheny chiar mai mare această cifră în două grupe de pacienți cu ICC, chtosvidetelstvovalo un conținut mai ridicat de toxinepacienții cu III-IV CHF FC. Analiza detaliată a grupului vetoy nivelurile ECA de pacienti au aratat ca cea mai mică znacheniyanablyudayutsya la pacienții cu greutate scade progresiv tela.Tak în Subgrupurile A și B de nivel sootvetstvennoraven sursă ECA a fost de 52,0 ± 2,9% și 74,8 ± 4,2 % (p<0,05). Через 6 и 12 мес различиеэтих показателей стало более существенным.
La pacienții cu ICC și sursa FC II posleduyuschieurovni ECA nu au fost semnificativ diferite.
fluxul de sânge de cercetare prin pechenpokazalo că el a fost mai puțin pe parcursul studiului pacienții cu ICC FC III-IV, decât într-un grup de pacienți cu ICC IIFK.
Rezultate interesante care compară gradul de endotoxemie (stratul ECA) și magnitudinea fluxului sanguin prin ficat și pacienți uvyzhivshih decedați (Fig. 3). In subgrupa A umershiebolnye toate au valori scăzute ale fluxului sanguin prin nivelul scăzut ECA hepatice. Pacienți care au supraviețuit în cele mai multe cazuri imelisnizhenny fluxul sanguin volumetric prin ficat, dar gradul endotoksikozau ei nu au atins încă o valoare critică (mai puțin de 50%).
Pacienții cu ICC III-IV cu FC massoytela stabilă a avut volum mai mare a fluxului sanguin prin vena portă și endotoxemiei umerennovyrazhenny.

Dinamica valorilor de aldosteron și PV la patsientovs și fără a reduce greutatea Telani diferență semnificativă (p = 0,05), valoarea PV determinat pe studiul a 12 luni, comparisonwith pacientii audio originale subgrupa de pacienți A și nici podgruppyB. PV nu sa modificat semnificativ în timpul perioadei de observație și patsientovs FC II FC.
Nivelele crescute de aldosteron au rămas stabile uvseh pacienți incluși în studiu.
Astfel, nici o creștere niveluri semnificative izmeneniyFV și aldosteron la pacienții cu massoytela redusă.Dinamica endotoxemiei în inotropnoyterapii fundal. Având în vedere importanța volumetric endotoxemiei scăzut de dezvoltare cherezpechen flux, este interesant otsenitvliyanie valoarea sa de unul dintre inotrope (digoksinv doză de 0,25 mg / zi). Digoxină subgrupurile de pacienți Aprivelo pentru a crește fluxul sanguin prin ficat la 587 ± 29,1 ml / Myndo 662 ± 33 ml / min. Cu toate acestea, nici un pacient nu a avut loc endotoxemiei izmeneniyastepeni, nivelul ECA a rămas aproape neschimbat (52,4 ± 8,0% vs. 53,1 ± 7,2%).

Vorbiti niveluri rezultatovVysoky de toxine intestinale, activitatea ridicată a neurohormones stră- speranței de viață est datorită metabolismului narusheniyaih naturale in ficat alterat permit incidenței predpolozhitbolshuyu endotoxemiei la pacientii cu CHF.
Un număr semnificativ de substanțe care sunt ambele mozhnorassmatrivat toxice nu estimare endotoxemiei slozhnoyzadachey, în primul rând din cauza complexității sale. Cu toate acestea indicele ispolzovanietakogo integrantă a endotoxemiei modul în care yavlyaetsyaEKA facilitează în mod semnificativ situația și aduce la povsednevnoyklinicheskoy practică.
Sub ECA înțeleg albuminasvyazyvatsya capacitatea unei molecule cu o anumită cantitate de substanțe poluante transportate [3]. La persoanele sanatoase posibilitatea de a- contactul molekulyalbumina cu diferite substanțe și transportirovatih foarte mare. În cazurile în care este supraîncărcate molecula de albumină, care este de obicei observate în intoxicațiile, capacitatea sa de svyazatsyas chiar mai multe substanțe este neglijabil.
Ipoteza ovyrazhennosti endotoxemiei la pacienții cu insuficiență cardiacă cronică, prin compararea podtverzhdenonami anterior nivelurile ECA la subiecți sănătoși și la pacienții cu ICC razlichnyhFK [4]. Ca o regulă, de mare CHF FC întâlni urovenendotoksikoza de mare.
Înțeles endotoxemiei în dezvoltarea de CHF chetkodemonstriruyut rezultatele de comparație urovnyaEKA ne la pacienții cu III-IV NYHA FC cu și fără massytela reducere dinamică. Analiza retrospectivă a arătat că pacienții cu nivelul inițial ECA corp snizhayuscheysyamassoy a fost semnificativ mai mică decât la pacienții cu greutate corporală stabilă. Astfel priznakiendotoksikoza la acești pacienți a fost precedată de o reducere a greutății corporale tela.Snizhenie în masă a fost însoțită de un nivel de cădere ECA, deși velichinaFV și aldosteron suschestvennone schimbat.
De ce se întâmplă acest lucru? bareromna naturală dezvoltarea endotoxemie este în mod normal funktsioniruyuschayapechen. Aceasta are loc în procesul de hepatocite funcția hepatocitului detoksikatsii.Normalnaya și obemnogokrovotoka normale prin ficat pentru a proteja împotriva creșterii pacienților cu ICC endotoksikoza.U fluxul sanguin volumetric prin ficat este scăzută (shuntirovaniyakrovi datorate). Presupunând că utilizarea inotropele mozhnouvelichit fluxului sanguin volumetric prin ficat, ne-am numit bolnyms CHF și greutatea redusă a corpului digoxina. Rezultatyne a primit căzut scurt de așteptările noastre. Trebuie remarcat, totuși, că pacienții bolshinstvaetih în profunzime examinare a arătat semne tsirrozapecheni. În lucrarea noastră anterioară a demonstrat că administrarea de CHF digoksinapatsientam II FC fără ciroză hepatică soprovozhdalosuvelicheniem întotdeauna fluxul sanguin prin ficat si scaderea endotoxemie.
Astfel, putem spune că ciroza un volum redus fluxul sanguin prin ficat sunt obstacole insurmontabile nastoyaschiymoment limitare pacientii prodolzhitelnostzhizni cu ICC.
În același timp, această situație ne face să se apropie de iskatnovye pentru a optimiza tratamentul pacienților cu ICC. În primul rând, noi credem că controlul sostoyaniempecheni morfofuncțional ar trebui să fie considerat ca fiind unul dintre standardele dinamicheskogonablyudeniya pacienți cu ICC. Mai mult decât atât, acest control ar trebui să osuschestvlyatsyas apariția primelor simptome de CHF. Este posibil ca uvelichenieobemnogo fluxul sanguin prin ficat la pacienții cu proyavleniyamitsirroza hepatica initiala va ajuta la incetinirea progresia insuficientei cardiace.
În al doilea rând, aderarea la ekstrakorporalnyhmetodov detoxifiere ridicată CHF FC și sostoyaniyahmozhet terminale, aparent, considerată ca fiind una dintre modalitățile de tratament, cu toate acestea, necesită în continuare în profunzime studiu.