Cerințe pentru terapie de bază pentru proiectarea și gestionarea istoricului medical

URL-

Istoric: Principalul document medical oficial despre sostoyaniibolnogo, de diagnostic și procedurile terapeutice efectuate în statsionare.Za corectitudinea si acuratetea inregistrarilor, medici si asistente medicale responsabilitatea nesutyuridicheskuyu.
Aversul medic Copertă însoțitor:
a) monitorizează executarea corectă a med.sestroy de primire otdeleniyapasportnoy piese și diagnostic al direcției, timpul de primire receptor bolnogov și departamentul medical;
b) indică tipul de transport și se înregistrează diagnosticul postuplenii.Lechaschy la medic:
a) expune un diagnostic clinic detaliat al bolii nu este pozdnee4 a zi gospitalizatsii- b) specifică o listă de intolerabilă lekarstvennyhsredstv- c) în studiul înregistrat grupa de sange si Rh a factorului ^ declarațiile eve înregistrate în graficele okonchatelnyydiagnoz relevante, complicațiile și comorbiditățile sale;
d) marchează data descărcării sau transferului (sau data și ora decesului), numărul de zile petrecute în spital.
Medicul curant face documentația lipsă sau adăugări izmenyaetnepravilnye înregistrare nu prin distrugerea lor, și stabilește metoda de confirmare a semnăturii sale.
A doua pagină a medicului coperti tratarea remarcat: a) primar de retransmisie postupleniya- b) data închiderii prezenței în vydachi-) chirurgie netrudosposobnostis, puncție intracavitară DATA lor de căutare g) date privind certificatul de înregistrare al incapacității de periodgospitalizatsii, opinii CIAC (IHC), recomandări medicul polikliniki-

e) lizibil numele și prenumele șefului (cap) birouri, atunci când medicii schimbarea repetat recordul cu datarea lui.
foaie de atribuire (care urmează să fie completat de serviciu, atunci medicul curant: semnătura asistenta demonstrează valabilitatea numiri): a) un semn privind regimul și regimul alimentar;
b) medicamente de înregistrare și în alte scopuri terapeutice la 13 ore;
c) înregistrarea studiilor și consultările necesare cu privire la data numirii (cu specificarea obiectivelor consiliere de specialitate).
Lista de temperatură:
a) pictogramă medic BP valori, chastotypulsa și respirație;
b) un medicament de bază tratamente (agenți gormonalnyepreparaty antibiotice, citostaticele si alte medikamentyi potent keying (biopsii înțepare și așa mai departe.);
c) un grafic asistent note de zi cu zi temperatura, diureza, prezența scaun și săptămânal - pacientului greutate corporală.
Register medic introdus de narkoticheskihsredstv numire scrisă, precum și evaluarea rezultatelor (vklyuchayaantibiotiki) proces biologic și alte este condusă ca o asistentă medicală într-o foaie separată.
Se înregistrează examinarea inițială:
a) starea pacientului (corect, severitate moderată, severă, foarte severă) - b) reclamația;
c) istoricul bolii și a vieții (inclusiv profesionale, epidemiologice, alergice, ereditare, ginecologice la femei);
g) a datelor de examinare obiective (sisteme) - d) obosnovaniepredvaritelnogo diagnoza- e) o dezvoltare a bolii și diagnozosnovnogo pre
bolile asociate;
g) Principalele domenii de diagnostic diferențial de căutare g) Planurile de măsuri de diagnostic majore și tratament.

Justificarea pentru diagnosticul clinic și stadializarea
Medicul curant va la finalizarea bolnogoili examen inițial nu mai târziu de a 4-a zi de spitalizare detaliate klinicheskiydiagnoz expune boala de bază, complicațiile și soputstvuyuschihzabolevany sale (ca în descrierea textului, iar pe de titulnogolista partea din față), în conformitate cu clasificarea bolilor.
Atunci când pacienții de admitere elective examinate cu stadiul ustanovlennymnadogospitalnom al bolii nu este nevoie să podrobnomobosnovanii diagnostic. În toate celelalte cazuri este necesar diagnosticul obosnovanieklinicheskogo, care este un rezumat de identificare a datelor ^ patologie privind plângerile pacienților, anamneza. idokumentam predstavlensh, examenul fizic, iar rezultatele labor` Horno-instrumentalnyhissledovany.
În diagnostician cazuri neclare ar trebui să descrie protivorechivostsimptomatiki sau manifestări atipice ale bolii, întârziind diagnosticul otmetivpri indică spre a 4-a zi metodele și calendarul studiului, konsultatsiispetsialistov, nevoia de consiliul medical gospitalizatsiineobhodimye suplimentare.
Înregistrați jurnale de zi cu zi: a) evaluarea stării generale sau egodinamiki- b) modificări în natura plângerilor, starea de somn si pofta de mancare, c) ritmul cardiac, a tensiunii arteriale, examinarea dinamicii datelor cu un sistem de opisaniemstradayuschey primar sau organism;
g) un rezumat al patologiei sau varianțe rezultatamanalizov și alte studii;
d) justificarea noilor numiri în tratamentul, examinările suplimentare, au nevoie de consiliere de specialitate, motivele pentru procedurile de anulare preparataili;
e) modificări primare de diagnostic sau de justificare soputstvuyuschihzabolevany, noi complicații;
g) remarcă prin încălcarea pacientului erori de mod sau meditsinskogopersonala;
h) în 4-a zi (dacă nu este deja) un jurnal detaliat cu obosnovaniemokonchatelnogo diagnostic, în cazul în care este imposibil - diagnostic detaliate obyasnenietrudnostey, plan pe termen lung obsledova;
6

Niya, planificarea de consultare.
Conținutul de recepție, transmisia sau epicriza pus în scenă: a) starea pacientului;
b) dinamica bolii asupra fizice, de laborator și c instrumentalnymdannym-) specificarea diagnosticului și lecheniya- în desfășurare ^ somneniya- diagnosticheskietrudnosti și e) necesitatea doobsledovanii, rekomendatsiipo mai departe
e lecheniyu-) semnătura medicului curant și) sediul central cap (.
Bypass cap de înregistrare conținut sau nachalnikakafedry adjunct, cap (cap) de separare,
profesor
În plus față de caracteristica Următoarele informații sunt aduse la jurnalele:
a) a dezvăluit în continuare plângeri și anamneza Data- b) datele de sondaj;
c) rafinat (modificat) interpretarea datelor obsledovaniya- g) diagnosticarea bolii mnenieo (pentru rațiunea izmenenii-) - d) ukazaniyao completează (schimbarea) tratarea și examinarea pacientului;
g) decizia de a prezenta s komissiyu-), dacă este posibil, situațiile orientirovochnyysrok.
Conținutul înregistrării consultării medicale:
a) componența consultării (poziție, titlu, numele, inițialele) - 6) starea pacientului, colectarea tuturor datelor cu privire la boala,
dificultăți (lipsa de claritate) în diagnosticul;
c) setul de date membru consultarea (date noi sau interpretatsiyaimevshihsya) - d) un aviz cu privire la diagnostic si tratament, prognosticul, etc.) recomandări pentru inspecție și lecheniyu- e) semnătura.
Consultatii si studii de medici specialisti

În urma consultărilor, în plus față de înregistrările consultant medical, următoarele informații se reflectă în medicul istoriibolezni:
a) gradul de participare a medicului curant în consultare pentru a ajuta un specialist (o explicație a istoriei, scopul de a atrage de specialitate, a participat vprovedenii sondaj, etc) .;
b) participarea la evaluarea acestor studii (citire cu raze X, decodarea ecocardiografie, PCG, etc.) .;
c) noile evoluții în diagnostic, care sunt prezentate pe foaia stranitsutitulnogo frontal cu o dată de timbru.
Descărcarea de gestiune de caz (tradus):
a) numele, prenumele pacientului, vârsta, vstatsionare mandatului;
b) un diagnostic definitiv al bolii preexistente, complicațiile sale boli asociate;
c) un rezumat al stării plângerilor și admitere dannyhpri obiectiv;
g) plângerile și statutul de obiectiv pus pe descărcarea de gestiune;
d) date de laborator și investigațiile instrumentale (obscheprinyatyhi special care să confirme diagnosticul), dinamica acestora;
e) încheierea consultanților;
g) tratamentul uzat (antibiotice, agenți hormonali, Qi tostatikis indicând doza totală), și evaluarea eficacității sale;
h) recomandări pentru pacient și medic, care a transferat bolnoydlya follow-up și de tratament;
i) semnătura medicului curant și) sediul central cap (.
epicriza postumă:
a) să fie întocmită pe formularul rezumatului de descărcare, cu excepția punctelor b) și h) - b) descrie în detaliu starea finală a pacientului, cauza măsurilor reanimatsionn1h morții volumului obstoyatelstvai în comportamentul lor;
c) un diagnostic definitiv este formulată la sfârșitul înregistrării după podrobnogoobosnovaniya;
g) în cazuri de prost detectate (din cauza cursului atipic al bolii, incapacitatea de a utiliza dreptul de tipuri de cercetare sau de sedere spital krayneneprodolzhitelnogo) a permis obosnovaniepredpolagaemogo diagnostic concurente.

SECȚIUNEA II. DIAGRAMA RAPORTULUI medicul de gardă
1. numele de familie de servicii de apel, inclusiv asistenți otvetstvennogodezhurnogo doctor. 2. Mișcarea pacienților:
separare
primit
Se compune
BIT

1 compartiment

2 parte

3 Departamentul de

Potrivit clinica (spital), în total

3. Pacienții care au murit: nume, vârstă, data primirii, diagnozosnovnogo boala si complicatii majore, neposredstvennayaprichina moartea, circumstanțele decesului și valoarea măsurilor medicale (în cazurile acute - în detaliu, cu rezultatele unor afectiuni cronice nu au nevoie de asistență medicală de urgență, -kratko).
4. pacienți au primit: nume, vârstă, volum diagnozzabolevaniya pre de îngrijire medicală (pentru spitalizare de urgență, analiza în detaliu a cauzelor de spitalizare, cu planificate - pe scurt).
5. pacienți grele, adică ATI bolnav (unitate de terapie intensivă), și a adoptat lista din cartea pacientilor in stare critica din partea liderilor (capete) birouri, precum și pacienții au primit la urgență cu ukazaniemfamilii, vârsta, diagnosticul bolii de bază și a complicațiilor opredelyayuschihsostoyanie, măsuri terapeutice suplimentare de urgență.
6. solicită pacienților pentru departamentul medical - numele, vârsta, diagnosticul bolii de bază, spitalizare, data, ora de apel, motiv pentru apel efectuat scop și provedennyemanipulyatsii în continuare.
7. Raport privind inspectarea de audit, vizitarea șefii andother evenimente.
8. Caracteristicile personalului medical însoțitor de lucru și de catering, protivopozharnoybezopasnosti