Abordări nouă terapie pentru clasificare și tratament arterialnoygipertenzii. Recomandările Organizației Mondiale a Sănătății imezhdunarodnogo Societatea de Hipertensiune 1999

Hipertensiunea arterială (AH) - cel mai frecvent sosudistyysindrom cardiovasculare în multe țări din întreaga lume. De exemplu, în Statele Unite a crescut arterialnoedavlenie (AD) este găsit în 20-40% din populația adultă, grupele de vârstă de peste 65 de ani prichemv de hipertensiune arterială apare la 50% Alb 70% din rasa neagră. Mai mult de 90-95% din toate cazurile de hipertensiune arterială este gipertonicheskayabolezn. La restul pacienților cu atentă clinică și instrumentalnomobsledovanii posibil pentru a diagnostica o varietate de (simptomatică) hipertensiune secundară. Rețineți că, în 2/3 cazuri de hipertensiune secundară obuslovlenyporazheniem parenchimului renal (glomerulonefrita difuză, diabeticheskayanefropatiya, boala rinichiului polichistic, etc.), și hipertensiune, prin urmare, potențial neizlechimy.Lechenie renale în general diferite de la terapia gipertonicheskoybolezni.

Prin urmare, marea majoritate a pacienților cu terapie hipertensiune dlitelnayamedikamentoznaya se efectuează indiferent dacă se cunoaște de a reține cauza exactă a tensiunii arteriale.

prognoza pe termen lung la pacienții cu hipertensiune depinde de trei factori: 1) gradul de creștere a tensiunii arteriale, 2) organele țintă și 3) soputstvuyuschihzabolevany. Acești factori trebuie să se reflecte în diagnozebolnogo cu hipertensiune.

Din 1959, experții Organizației Mondiale a Sănătății (OMS), din când în când publică linii directoare pentru diagnosticul, clasificarea, tratamentul hipertensiunii arteriale, pe baza rezultatelor epidemiologice și klinicheskihissledovany. Din 1993, aceste recomandări sunt preparate ekspertamiVOZ împreună cu Societatea Internațională de Hipertensiune - ish (InternationalSociety Hypertension). De la douăzeci și nouă septembrie - prima octombrie 1998 vyaponskom Fukuoka, a 7-a reuniune a experților OMS Imogene la care au fost publicate noi linii directoare pentru recomandari de tratament AG.Eti în februarie 1999 au fost aprobate de către poetul vliterature noi recomandări pentru tratamentul hipertensiunii arteriale luate datirovat1999 g . - 1999 liniile directoare OMS-ish pentru managementul hipertensiunii arteriale (OMS-ISH 1999 linii directoare pentru tratamentul hipertensiunii).

Recomandările OMS-ISH 1999 sub AG se referă la nivel sistolicheskogoAD egal cu 140 mm Hg. Art. sau mai mult, și (sau) nivelul diastolicheskogoAD de 90 mm Hg. Art. sau mai mult, în cazul persoanelor care nu poluchayutantigipertenzivnyh droguri. Având în vedere semnificative spontannyekolebaniya AD, diagnosticul de hipertensiune trebuie să se bazeze pe rezultatele tensiunii arteriale mnogokratnogoizmereniya pe parcursul mai multor vizite la medic.

Cine ar putea experți au sugerat noi abordări pentru clasificarea AG.V noua clasificare a propus să renunțe la ispolzovaniyaterminov "moale". "moderat" și "sever" AH formulare utilizate, de exemplu, în orientările OMS-ISH în 1993 pentru a caracteriza tensiunii arteriale stepenipovysheniya la pacienții cu hipertensiune este recomandat termeni polzovatsyatakimi ca gradul 1, gradul 2 și gradul 3 zabolevaniya.Sleduet remarcat faptul că în clasificarea 1999 strânse kriteriidlya distinge între diferite grade de severitate al hipertensiunii arteriale (Tabel. 1).

Tabelul 1. Compararea criteriilor de severitatea hipertensiunii arteriale în OMS și klassifikatsiyahekspertov ish, 1993 (1996) și 1999

Noii experți de clasificare-ish care nu predusmatrivaetsyavydeleniya trei etape în timpul hipertensiunii arteriale. EkspertyVOZ să acorde o atenție la rezultatele studiului Framingham, care a fost găsit la pacienții cu hipertensiune arterială riscul de sosudistyhoslozhneny inimii timp de 10 ani de observație depinde nu numai de povysheniyaAD gradul și severitatea afectării organelor țintă, dar și de la alte faktorovriska si a bolilor asociate. Este cunoscut faptul că klinicheskiesostoyaniya, cum ar fi diabetul zaharat, angina sau serdechnayanedostatochnost congestive, au un efect mai nefavorabil asupra prognosticului pacienților cu hipertensiune arterială decât cantitatea de creștere a tensiunii arteriale sau levogozheludochka hipertrofie.

La alegerea unui tratament la pacienții cu hipertensiune arterială, se recomandă să ia în considerare vsefaktory care pot afecta prognosticul (tabelul. 2).

Tabelul 2. Factorii care determină prognosticul hipertensiunii, care trebuie luate în considerare la evaluarea riscului și vyboreterapii

A. Factori de risc pentru bolile cardiovasculare

I. folosit pentru evaluarea riscurilor

• tensiunii arteriale sistolice și diastolice (stepeni1-3 hipertensiune)
• Bărbații cu vârsta peste 55 de ani
• Femeile cu vârsta peste 65 de ani
• fumat
• Colesterolul total peste 6,5 mmol / l (250 mg / dl)
• diabetul zaharat
• Indicații de dezvoltare prematura a istoriei familiei sosudistogozabolevaniya cardiovasculare

II. Alți factori care afectează în mod negativ prognosticul

• Niveluri mai scăzute de colesterol lipoproteic vysokoyplotnosti
• Nivelurile crescute de LDL colesterol
• Microalbuminurie (30-300 mg / zi) diabet
• toleranță deficitară la glucoză
• obezitate
• sedentarism
• Nivelurile crescute de fibrinogen
• Grup socio-economic, cu un grad ridicat de risc
• grup etnic cu un risc ridicat
• Zona geografică cu un risc ridicat

B. leziuni ale organelor țintă

• hipertrofie ventriculară stângă (conform electrocardiografie, ecocardiografie sau radiografia toracică)
• proteinurie (>300 mg / zi) și / sau un mic creatinina povysheniekontsentratsii în plasmă (1,2-2 mg / dl)
• Cu ultrasunete sau rentgenoangiograficheskie carotide priznakiateroskleroticheskogo, iliace și bedrennyhartery, aortic
• îngustarea sau Generalizat focal al arterelor retiniene

C. asociate conditii clinice

Boala vasculara a creierului

• accident vascular cerebral ischemic
• accident vascular cerebral hemoragic
• atac ischemic tranzitor

boală de inimă

• infarct miocardic
• anghină
• revascularizare coronariană
• insuficiență cardiacă congestivă

boli de rinichi

• nefropatia diabetică
• Insuficiența renală (creatinină conținutul în plazmekrovi peste 2 mg / dl)

boala vas

• anevrismul disecant
• arteriopatie cu manifestări clinice

Exprimat retinopatia hipertensivă

• Hemoragia sau exudate
• Umflare a papilei nervului optic

Notă. Afectării organelor țintă IIctadii hipertensivi de clasificare a bolii ekspertovVOZ 1996 și conexe condiții clinice consistente - boala IIIstadii.

Înainte de începerea tratamentului la orice pacient cu hipertensiune trebuie sa otsenitabsolyutny risc de complicații cardiovasculare și ia-kodnoy patru categorii de risc, în funcție de disponibilitatea factorilor de risc pentru bolile cardiovasculare iliotsutstviya, tinta porazheniyorganov și condițiile clinice asociate (Tabel. 3).

Tabelul 3. Evaluarea de risc pentru pacienții oslozhneniyu cardiovasculare cu hipertensiune arteriala pentru a determina prognosticul *

Scopul principal al tratamentului la pacienții cu hipertensiune arterială reduce maksimalnovozmozhnom riscul de complicații cardiovasculare. Acest lucru înseamnă că este necesar nu numai pentru a reduce tensiunea arterială ridicată, dar, de asemenea, toate celelalte vozdeystvovatna factori modificabili (reversibil) de risc (fumat, hipercolesterolemie, diabet), precum si trata coexistente sostoyaniya.Eksperty clinic, care ar putea crede că pacienții tineri și de mijloc vârstă, precum și la pacienții cu diabet zaharat ar trebui să fie posibilă podderzhivatAD "optimă" sau "normal" nivelul (<130/85 мм рт.ст.). У больных пожилого возраста следует добиваться сниженияАД по меньшей мере до "повышенного нормального" уровня (<140/90мм рт. ст.).

Studiu HOT (Hypertension optim de tratament) Reducerea podtverdilobezopasnost tensiunii arteriale diastolice sub 80 mm Hg. Art. Bolnav, sa constatat că la pacienții cu hipertensiune combinată cu diabet zaharat diabetomrisk evenimente cardiovasculare a fost cel mai mic dintre cei cu tensiune arterială diastolică în decurs de 3-5 ani urovnenizhe menținută la 80 mm Hg. Art.

evaluarea riscurilor de ansamblu a evenimentelor cardiovasculare (vezi Tabelul 3). utile în a decide cu privire la începerea și intensitatea antigipertenzivnoyterapii.

De exemplu, în grupuri de pacienți cu risc ridicat și foarte ridicat medikamentoznuyuterapiyu ar trebui să înceapă imediat. În grupul de pacienți cu tratamentul hipertensiunii arteriale srednimriskom începe cu măsuri pentru a schimba imaginea zhizni.Esli expunerea nemedikametoznye timp de 3-6 luni nu privedutk reducerea tensiunii arteriale sub 140/90 mm Hg. Art., Recomandat naznachitantigipertenzivnye medicamente.

În grupul de pacienți cu tratament cu risc scazut, de asemenea, începe cu nemedikamentoznyhvmeshatelstv, dar perioada de observație crește la 6-12 luni. Eslicherez 6-12 luni BP rămâne la nivelul de 150/95 mm Hg. Art. sau mai mare, începe medicamente (vezi. figura).

Figura. Sfaturi despre cum să antigipertenzivnoyterapii
SBP - sistolică ad- DBP - diastolică daune ad- Ar arterialnayagipertenziya- POM- organ misheni- de stat soputstvuyuschieklinicheskie SKS-.

Intensitatea terapiei antihipertensive depinde și de riscul la care gruparea aparține pacientului. Riscul global mai mare de sosudistyhoslozhneny cardiovasculare, cu atât mai importantă lucrare pentru a reduce tensiunea arterială la sootvetstvuyuschegourovnya ("optimă". "normal" sau "normal înaltă") Și lupta cu alți factori de risc. Calculele arată că, cu același grad de eficacitate hipertensiune antigipertenzivnoyterapii la pacienții cu risc ridicat și foarte ridicat este mult mai mare decât la pacienții cu risc scăzut. Deci, terapiei antihipertensive, care scade tensiunea arterială, cu o medie de 10/5 mm Hg. Art., Permițând predotvratitmenee 5 de evenimente cardiovasculare grave la 1000 pacient-letlecheniya la pacienții cu risc scăzut și mai mult de 10 de evenimente în bolnyhs de risc foarte ridicat.

modificarea stilului de viață ar trebui să fie recomandat pentru toți pacienții cu hipertensiune arterială, cu toate că nu există în prezent nici o dovadă directă că nemedikamentoznyevozdeystviya, scăderea tensiunii arteriale, reduce riscul de cardiovasculare oslozhneniy.Dokazano că intervenția non-farmacologică, în plus, snizheniyaAD reduce, de asemenea, necesitatea preparatahi antihipertensive crește eficiența acestora, precum și ajuta în lupta împotriva riscului drugimifaktorami.

Deosebit de important este incetarea fumatului. Disclaimer otkureniya, se pare, cel mai eficient sposobsnizit nefarmacologice riscul pacienților zabolevaniyu cardiovasculare și non-cardiovasculare cu hipertensiune.

Pacienții trebuie sfătuiți să obezitate Telani scăderea în greutate mai mică de 5 kg. Această reducere a greutății corporale nu numai a tensiunii arteriale soprovozhdaetsyasnizheniem, dar, de asemenea, are un efect benefic asupra altor factori de risc, cum ar fi rezistența la insulină, diabetul, hiperlipidemia și hipertrofia ventriculară stângă. Antigipertenzivnyyeffekt pierderea in greutate este amplificat în timp ce activitatea uvelicheniifizicheskoy, limita consumul de băuturi spirtoase sodiu solii.

Există dovezi că aportul regulat al umerennyhkolichestvah de alcool (până la 3 "standard" pahare pe zi) reduce riscul de boli de inima razvitiyaishemicheskoy (CHD). În același timp, a găsit lineynayazavisimost nivelurile tensiunii arteriale (sau prevalența AH) Suma populyatsiyahot consumat băuturi alcoolice. chtoalkogol Stabilit atenuează efectele terapiei antihipertensive, iar pressornoedeystvie ei persistă timp de 1-2 săptămâni. Din acest motiv, bolnyms hipertensiune arteriala care beau alcool ar trebui rekomendovatogranichit consumul de alcool nu este mai mare de 20-30 ml pe zi pentru bărbați nu mai mult de 10-20 ml pe zi pentru femei. Pacienții care zloupotreblyayutalkogolem ar trebui să informeze cu privire la riscul ridicat de a dezvolta mozgovogoinsulta.

Studiile randomizate au arătat că o scădere a potrebleniyanatriya produse alimentare de la 180 până la 80-100 mmol pe zi duce la snizheniyusistolicheskogo tensiunii arteriale cu o medie de 4-6 mm Hg. Art. Chiar și mici de admisie ogranicheniepotrebleniya de sodiu (40 mmol pe zi) umenshaetpotrebnost semnificativ in medicamente antihipertensive. Pacienți cu limita hipertensiune sleduetrekomendovat aportul alimentar de sodiu la mai puțin 100 mmol pe zi, ceea ce corespunde la mai puțin de 6 grame de sare pe zi.

Pacienții cu hipertensiune arterială ar trebui să reducă consumul de carne și de grăsime pischii crește în același timp consumul de pește, fructe și legume. Bolnav, ceea ce duce un stil de viață sedentar ar trebui să fie încurajate exerciții regulyarnyefizicheskie în aer liber (timp de 30-45 minute, de 3-4 ori pe săptămână). mers rapid și înot mai eficient decât de funcționare, și de a reduce tensiunea arterială sistolică cu aproximativ 4-8 mm Hg. Art. Dimpotrivă, exerciții izometrice (cum ar fi greutatea de ridicare) mogutpovyshat AD.

Cine ar putea experți recomanda utilizarea următoarelor clase lekarstvennyhpreparatov pentru tratamentul pe termen lung al hipertensiunii arteriale - tiazide (și tiazidic) diuretic, b-blocante, antagoniști de calciu, enzima de conversie a angiotensinei (ACE) blokatoryAT₁-receptorilor de angiotensină și o₁-adrenoblokatory.Vmeste același timp, ei recunosc faptul că, în unele țări sub lecheniiAG utilizate adesea reserpină și metildopa în pervuyuochered datorită costului redus al acestor medicamente antihipertensive.

Fiecare dintre principalele clase de avantaje și dezavantaje medicamente antihipertensive obladaetopredelennymi care neobhodimoprinimat în considerare atunci când selectarea medicamentului pentru terapie inițială (tab. 4).

Tabelul 4. Recomandări pentru alegerea antigipertenzivnyhpreparatov

Pentru tratamentul inițial se recomandă utilizarea de medicamente dozyantigipertenzivnyh mici pentru a reduce la un minim pobochnyeyavleniya. În cazurile în care o doză mică de primul medicament antihipertensiv efect dayuthoroshy, este recomandabil să crească medicația dozyetogo pentru a reduce tensiunea arterială la nivelul dorit. Cu ineficacitatea tolerabilitate a primului preparatasleduet antihipertensiv nu crește doza, și se adaugă un alt mecanism de droguri sinym de acțiune. Puteți înlocui, de asemenea, un medicament mâine.

Pentru a minimiza riscul de evenimente adverse, experții OMS ar putea recomanda utilizarea următoarelor medicamente kombinatsiiantigipertenzivnyh:

- diuretic și b-blocant;

- un diuretic și un inhibitor ECA (blocant AT₁-angiotenzinovyhretseptorov);

- blocant al canalelor de calciu din seria dihidropiridinelor și b-blocant;

- antagonist de calciu și un inhibitor ECA;

- o-blocant și o₁-blocante.

Studiul HOT (Hypertension optim de tratament) Viteza schema de alocare antigipertenzivnyhpreparatov bine sebyazarekomendovala. Pentru terapia inițială utilizată formaantagonista felodipina retard de calciu 5 mg / zi. S-a adăugat a doua retardul stupenik felodipina sau inhibitor ACE b-adrenoblokator.Na treia doză zilnică gradul de felodipina retard a crescut la 10 mg. dublarea dozei de inhibitor la etapa a patra sau b-blocant, și al cincilea - diuretic adăugat, dacă este necesar.

Cel mai bine este de a folosi medicamente antihipertensive dlitelnogodeystviya care asigură o monitorizare de 24 de ore de urovnemAD atunci când se iau 1 pe zi. Exemple de lungă antigipertenzivnyhpreparatov sunt următoarele: b-bisoprolol adrenoblokatory-, betaxolol, metoprolol și inhibitori ai ECA -perindopril retard-, trandolapril și fozinopril- antagoniști de calciu -amlodipine, verapamil și felodipină retardat - blocante AT₁-angiotenzinovyhretseptorov - valzartan și irbesartan. In termen de 24 de ore kontroliruetAD o₁-deystviyadoksazozin blocant extins.

Avantajele de medicamente cu acțiune prelungită sunt că îmbunătățesc conformitatea pacienților cu hipertensiune arterială umenshayutkolebaniya la tratament și a tensiunii arteriale în timpul zilei. Se crede că antigipertenzivnayaterapiya, care prevede o reducere mai uniformă a zilei naprotyazhenii tensiunii arteriale, previne mai eficient dezvoltarea cardio-sosudistyhoslozhneny și a afectării organelor țintă la pacienții cu hipertensiune.

Având în vedere că pacienții cu hipertensiune general de risc ridicat de sosudistyhoslozhneny cardiac asociat nu numai cu tensiune arterială ridicată, dar, de asemenea, cu alte faktoramiriska, pentru a reduce riscul de utilizare insuficientă numai antigipertenzivnyepreparaty.

Intr-un studiu randomizat, prezentat HOT că bolnyhs AG a primit aspirină eficiente antihipertensiv doză terapie dobavleniemalyh (75 mg / zi) reduce semnificativ evenimentele risksereznyh cardiovasculare (15%), inclusiv chislerisk infarctul miocardic - 36%. Mai multe issledovaniytakzhe randomizat instalat de înaltă eficiență gipoholesterinemicheskihpreparatov statina ca mijloc de pervichnoyi prevenirea secundara a CHD la pacientii cu niveluri diferite de holesterinav din sânge. Cel mai bine studiat eficiența bezopasnostpri și administrarea pe termen lung a statine, cum ar fi lovastatin, pravastatin, simvastatin. cerere Promițător atorvastatinai cerivastatina, care sunt superioare altor statine pentru acțiune vyrazhennostigipoholesterinemicheskogo.

Rezultatele obținute în aceste studii permit aspirina rekomendovatispolzovanie date si statine (in asociere cu antigipertenzivnymipreparatami) la pacienții cu hipertensiune și risc ridicat razvitiyaIBS.

Astfel, noile orientări ale OMS-ISH pentru lecheniyuAG oferit abordări oarecum diferite pentru evaluarea și gestionarea bolnyhs tensiunii arteriale decât în ​​recomandările experților OMS în 1993-MOGobraschayut atenția asupra importanței evaluării la pacienții cu hipertensiune arterială globale complicații-riskaserdechno vasculară, nu doar organele de stat misheney.V Prin urmare, tratamentul ar trebui să vizeze atât tensiunea arterială snizheniepovyshennogo și de alți factori de risc modificabil. terapiei antihipertensive Opredelenatsel, care constă în podderzhaniiAD sub 130/85 mm Hg. Art. și pacienții tineri srednegovozrasta și diabet, și la un nivel mai mic de 140 / 90mm Hg. Art. la pacienții vârstnici. Tratamentul hipertensiunii arteriale ar trebui să bytkompleksnym și să includă nu numai schimbări în stilul de viață și de droguri primenenieantigipertenzivnyh, dar utilizarea pe scară largă a medicamentelor hipolipemiante antitromboticheskihi aspirina in primul rand malyhdozah si statine.