Terapia, boala de reflux gastroesofagian: caracteristici clinice, diagnostic, tratament

Aktivnoeizmenenie structura socio-economică a societății moderne, manifestată prin urbanizarea rapidă și ritmul tot mai mare a efectelor negative asupra mediului de viață ale stresului, uhudsheniempitaniya bruscă, afectează în mod direct sănătatea rușilor și ajustări vnositsvoi la imaginea de ansamblu a incidenței în țară. Toate creșterea boleezameten a frecvenței bolilor gastro-intestinale, inclusiv locul kotoryhosoboe este boala de reflux gastroesofagian (GERD) - o patologie de conducere, atât în frecvență și în intervalul de probleme oslozhneniy.Aktualnost boala de reflux gastroesofagian zaklyuchaetsyav prevalența ridicată, prezența ambelor simptome tipice afecta semnificativ calitatea vieții pacienți și manifestări netipichnyhklinicheskih, care sunt dificil de diagnosticat GERD, overdiagnosis privodyatk anumitor boli, cum ar fi boala coronariană, în astm hudshayut techeniebronhialnoy, plină cu complicații grave (stricturi esofagiene, sangerari la eroziuni esofagiene și ulcere, etc ..). Boala de reflux znachimostgastroezofagealnaya speciale dobândite atunci când o atenție în ultimii ani, a fost plătită esofag Barrett- complicatie a GERD, care creste riscul de adenokartsinomypischevoda. esofag Barrett este identificarea semnificativa si dostatochnymosnovaniem pentru endoscopie verhnihotdelov tractului gastrointestinal la toți pacienții cu frecvență izzhogoy.Rost cronică a bolii de reflux gastroesofagian și oslozhneniytrebuet sale active probleme de invatare GERD nevoie vnedreniyasovremennyh algoritmi de diagnostic, tratamentul și prevenirea complicațiilor sale zabolevaniyai.

Problemele cele mai acute sunt problemele de GERD dupa cum urmeaza: boala indiciu etiologie, mecanismele de decodificare prehodyaschihrasslableny esofagian inferior sphincter - component principal patogenezaGERB, compoziția modelului epidemiologic GERD, timpuriu diagnostikapischevoda Barrett dominanță effektivnostilecheniya evaluare clinică și predicția recurenta.

epidemiologie

Potrivit mai multor autori, rasprostranennostGERB ajunge la populația adultă de 50%. În țările ZapadnoyEvropy și SUA studii epidemiologice largi svidetelstvuyuto că 40-50% dintre oameni sunt în mod constant (la rate diferite) ispytyvayutizzhogu - principalul simptom al GERD. Printre cei care au fost de studiu provedenoendoskopicheskoe din primele departamente pischevaritelnogotrakta în 12-16% din cazuri detectate esofagita diferite stepenivyrazhennosti. Dezvoltarea stricturi esofagiene observate la 7-23% krovotecheniya- 2% din esofagitei erozive. Printre cei starshe80 ani, cu hemoragie gastro-intestinală eroziuni și ulcere pischevodabyli cauza lor, în 21% din cazuri, printre ramuri pacienți intensivnoyterapii în curs de operațiuni - în 25% din cazuri. Barretarazvivaetsya esofagului la 15-20% dintre pacienții cu esofagita. Adenocarcinomul - u0,5% dintre pacienții cu esofag Barrett pe an la un displaziiepiteliya grad scăzut, 6% pe an - cu un grad ridicat de displazie.

Studiile efectuate în rusă cadrul programului VOZMONICA ( „Monitorizarea morbidității și mortalității la niveluri sosudistyhzabolevany cardiovasculare si a factorilor de risc“), în Novosibirsk, pokazalisopostavimuyu cu datele de mai sus frecvența de GERD. Pirozis ispytyvayut61,7% dintre bărbați și 63,6% femei și 10,3% și 15,1% - de multe ori ilipostoyanno. Prevalenta inalta a simptomelor GERD pozvolyaetpredpolagat corespunzător de înaltă frecvență de esofagita și pischevodaBarreta, dar până în prezent țara nu a efectuat sootvetstvuyuschieshirokomasshtabnye studii epidemiologice.

Principalii factori de patogeneza

GERD este în prezent considerată ca fiind una dintre bolile legate de acid ca factor clorhidric kislotavystupaet majore patogene in dezvoltarea si osnovnogosimptoma - arsuri la stomac si esofagita. Cu toate acestea, știm că fiecare eșec este o consecință a epizodreflyuksa pischevodnogosfinktera inferior în raport cu presiunea scăzută sale bazale sau uvelicheniyachisla episoade spontane de relaxare (PRNPS). timp vzaimodeystviyakisloty cu mucoasa esofagului determinată de clearance-ul esofagian, și că mecanismul peristaltismului esofagian joacă un rol.GERB crucială se dezvoltă din cauza:

• reducerea funcției barierei antireflux, kotoroemozhet apar în trei moduri: crestere primar de reducere a presiunii vnizhnem esofagian sfinktere- în numărul de episoade de spontannyhrasslableniy- sale destructurare sale totale sau parțiale, cum ar fi hernie hiatala.

• reducerea clearance-ul esofagului: Chimica - vsledstvieumensheniya neutralizare acțiunea volumului salivei și bicarbonații pischevodnoyslizi- - datorită suprimării peristaltismul secundar și peretele toracic snizheniyatonusa pischevoda- reflyuktata proprietăți dăunătoare (acid clorhidric, pepsina, acizii biliari) - incapacitatea de a rezista la esofag daunatoare slizistoyobolochki deystviyu- narusheniyaoporozhneniya stomach- crește intraabdominal presiune.

Este cunoscut faptul că PRNPS servi ca principalul mecanism de gastroezofagealnogoreflyuksa atât sănătoase, cât și la pacienții cu GERD. Odnakou pacienți cu boala de reflux, aceste episoade relaksatsiiNPS spontane mult mai frecvent decât în sănătoși, însoțite reflyuksom.Prichina această diferență este necunoscut.

Alte cauze de eșec al esofagului inferior sclerodermie sfinkteravklyuchayut, sarcina, fumatul, utilizarea de medicamente care reduc tonusul muscular neted (nitrați, antagoniștii Ca, b-blocante, teofilina), chirurgia sau pnevmokardiodilatatsiya.

Astfel, din punct de vedere fiziopatologic, GERD boala yavlyaetsyakislotozavisimym in curs de dezvoltare, pe fondul funcției motorii pervichnogonarusheniya pieselor superioare pischevaritelnogotrakta. interesul absolut este problema influenței dezvoltării N.rylorina a GERD. Din datele prezentate rezultă că în nastoyascheevremya nu se primește date, indicând influența asupra dezvoltării eradikatsiiH.pylori GERD (Tabel. 1, 1a și 2).

tablou clinic

Simptomele tipice ale gastroezofagealnoyreflyuksnoy bolii - pirozis, eructații, regurgitarea, dificultate boleznennoei trecerea alimentelor - sunt dureroase pentru pacienti, afecta semnificativ calitatea vieții lor, reducând eficacitatea rabotosposobnost.Osobenno redus semnificativ calitatea vieții pacienților cu GERD nochnoysimptomatikoy (Figura 1). arsură este simptom naiboleeharakternym apare la 83% dintre pacienți și poyavlyaetsyavsledstvie un contact prelungit acid (pH<4) желудочногосодержимого со слизистой пищевода. Характерным для данного симптомаявляется его усиление при погрешностях в диете, приеме алкоголя,газированных напитков, физическом напряжении, наклонах и в горизонтальномположении.

Fig. 1. Diagnosticul Chastotapravilnoy de GERD prin semne clinice principale

râgâit, ca fiind unul dintre cele mai importante simptome BRGE vstrechaetsyadostatochno adesea găsite în 52% dintre pacienți. Eructații este de obicei mai rău după ce mănâncă, ce a primit băuturi carbogazoase. Srygivaniepischi observate la unii pacienți cu GERD, consolidată prin fizicheskomnapryazhenii și dispoziții pentru a facilita regurgitare.

disfagie observate la 19% dintre pacienții cu GERD. Harakternoyosobennostyu dat simptom său este intermitentă harakter.Osnovoy astfel disfagia este gipermotornaya esofag dischinezie, încalcă funcția peristaltice. Apariția mai stoykoydisfagii și o scădere a pirozis simultane poate svidetelstvovato formarea stenozei esofagiene, care yavlyaetsyasledstviem de obicei absenta terapiei adecvate a GERD. Strictura pischevodatrebuyut proceduri chirurgicale costisitoare planului.

Una dintre cele mai caracteristic simptom al GERD este bolv epigastrică, care apare în mechevidnogootrostka proiecție scurt timp după ce mănâncă și mai rău atunci când mișcările de îndoire.

GERD poate fi principala cauză a dureri în piept sindromav la pacienții cu koronarnymiarteriyami nemodificat. Subestimarea acest fapt duce la giperdiagnostikeishemicheskoy boli de inima într-un număr suficient de mare de pacienți.

GERD poate juca un rol în modelarea modelul de astmykak bronșic prin aspirație directă a conținutului gastric, și a conexiunilor reflex pomehanizmu. gastroezofagealnogoreflyuksa Aderare agraveaza astmul, conform nekotoryhavtorov in 25% din cazuri. Astfel, GERD poate face vkladv patogeneza bolii pulmonare obstructive cronice - odnoyiz principalele cauze de morbiditate și mortalitate în țară.

Există un spectru de bronhopulmonare si ORL manifestări ale GERD: tuse cronică, pneumonie, astm bronșic, sinuzita, răgușeală, laringită, bronșice, granulom de contact, faringite, faringe zlokachestvennoeporazhenie, laringele, corzile vocale. Alte simptomamGERB includ odinofagie, senzație de un nod la înghițire gorlepri, dureri la nivelul maxilarului inferior.

Complicațiile GERD este stricturi esofagiene, ulcer esofagian krovotechenieiz. Cea mai semnificativa complicatie a GERD - esofag Barrett, care include aspectul metaplazirovannogoepiteliya mucoasa enterală a esofagului. esofag Barrett - predrakovoesostoyanie.

Rapid disfagia progresiva si pierderea in greutate poate ukazatna dezvoltarea adenocarcinom (Fig. 2), dar aceste simptome voznikayutlish în stadiile mai târzii ale bolii, astfel încât clinica esofag diagnostikaraka este de obicei cu întârziere. Prin urmare, prevenirea osnovnymputem și diagnosticarea precoce a cancerului si tratamentul esofagian yavlyaetsyadiagnostika esofag Barrett.

Fig. 2. Adenokartsinomapischevoda

diagnosticare

Detectarea bolilor la un negociabilității primar stadiyahosnovano precoce si analiza kartinyzabolevaniya clinice. Prin urmare, primul pas in identificarea pacientilor cu GERD, si prevenirea complicatiilor este de a informa pacientii despre diverse informatsionnymkanalam mass-media, educație și auto-educare a medicilor, pe baza kompleksnoyprogrammy „Identificarea si tratamentul pacientilor cu GERD.“

Alte metode de cercetare

endoscopie. Pacientii predyavlyayuschihzhaloby arsuri la stomac endoscopie adesea esofagita de reflux vyyavlyayutsyapriznaki (GERD endoscopic pozitiv): mucoasa friabilitate giperemiyai (endoesophagitis) eroziune iyazvy (esofagită erozivă severitate diferite - 1 la 4stadii, în funcție de zona afectată) . In multe simptome sluchayahklinicheskaya și modificări morfologice la kletochnomurovne nu este însoțită de prezența esofagitei (negativnayaGERB endoscopie).

examenul microscopic. La analiza gistologicheskoykartiny biopsii ale mucoasei esofagiene pot fi vyyavlenyvyrazhennye în grade diferite modificări epiteliale. Epitelialnyyplast își păstrează rareori grosimea normală, este doar atunci când kataralnomezofagite și durata bolii de la mai multe luni do1-2 ani. De multe ori dezvaluie atrofie epitelială, epitelialnogosloya subtiere, dar stratul epitelial uchastkigipertrofii ocazional, împreună cu atrofie pot fi detectate. Mestaminarushena stratificare a epiteliului, celulele epiteliale (celule epiteliale) nahodyatsyav distrofia capabil, exprimat în grade diferite (Figura 3). In unele cazuri distrofie completat necroza keratinocitelor, în special luminoase exprimate în straturile superficiale ale epiteliului. Bazalnayamembrana epiteliu, în cele mai multe cazuri păstrează dimensiunile tipice, dar unii pacienți pot fi îngroșat și sclerotic.

Fig. 3. Morfologicheskayakartina esofagitei în GERD

Împreună cu distrofice severe și modificări necrotice epiteliyaotmechaetsya navelor hiperemie, în toate cazurile, valoarea sosochkovvesma a crescut semnificativ, cu majoritatea pacienților cu numărul dlitelnymanamnezom de papile a crescut direct proporțional cu davnostizabolevaniya. Grosimea epiteliului și în vyyavlyayutsyaochagovye stratul subepitelial (de obicei perivascular), și, uneori, cu un adaos de eozinofile unitare limfoplazmotsitarnyeinfiltraty și polinucleare difuze neytrofilov.Infiltraty localizate atât în papile și în boleeglubokih straturi sub epiteliului, observând fibrele razvolokneniemyshechnyh. În unele cazuri, curent infiltrate inflamatorii zabolevaniyasredi lungi pot fi detectate nave syavleniyami vasculita productivă. Infiltra de obicei chrezvychaynopolimorfny dominat de monocite, plasmocite, limfocite, macrofage, și a prelungit esofagita curent - fibroblaști. Priaktivno numărului curent esofagita neutrofile este semnificativ, în care o porțiune de neutrofile observată în epitelialnogoplasta mai gros intracelulară (leykopedez epiteliului). Această imagine mozhnonablyudat mai ales în treimea inferioară a epiteliului plasta.V cazuri izolate, împreună cu care sunt detectate neutrofile și celule sanguine roșii mezhepitelialnyelimfotsity.

Într-un procent mic de cazuri, evenimente curente în mod activ nu vospaleniyagistologicheski detectate. În mucoasa obolochkepischevoda proliferarea marcata de locuri libere și strâmt voloknistoysoedinitelnoy țesut (scleroză). În domeniul sclerozei multiple, adesea, macrofage vstrechayutsyafibroblasty și distruse. Celulele musculare netede sobstvennoyplastinki mucoasa expune vyrazhennoydistrofii fenomen sau atrofie și, în cazuri rare, starea koagulyatsionnogonekroza.

În unele cazuri, treimea inferioara a celulelor epiteliale plastaokazyvayutsya polimorfa, cu nuclei moderat hipercromatici în edinichnyhkletkah observate figuri mitotice. Astfel de modificări harakternydlya displazie epitelială ușoară.

Examinarea histologică poate fi detectat metaplaziyaploskogo neorogovevayuschy epiteliului esofagian (Fig. 4), kotorayaprivodit ridica la epiteliului columnar cu glande fundice (parietal detectat, celulele principale si suplimentare in glande si forme ale epiteliului un capac yamochnymepiteliem acoperire role tipice acoperite). Atunci când această glandă sunt puține, „stors“ țesut razrastaniyamisoedinitelnoy și difuze infiltrat limfoplasmocitic.

Fig. 4. PischevodBarreta. Afișează tranziția de epiteliu scuamos stratificat în cilindric

Dacă metaplazie duce la epiteliul columnar kardialnogoili tip fundică mucoasa stomacului, riscul de adenokartsinomypischevoda nu a crescut. În cazul în care, cu toate acestea, duce la poyavleniyuspetsializirovannogo metaplazie cilindrice riskozlokachestvleniya epiteliu enterică devine evidentă. Specializat tsilindricheskiyepitely astfel, diagnosticat ca fiind incompletă prezență redusă a intestinului metaplaziyas celulelor calciforme (Fig. 5).

Fig. 5. PischevodBarreta. metaplazia intestinală a epiteliului esofagian

manometriei. Un studiu al funcției motorii pischevodapozvolyaet examinează indicatori de mișcare a peretelui și deyatelnostisfinkterov acestuia. Cand GERD studiu releva gauge snizheniedavleniya sfincterului esofagian inferior, esofagian hernie otverstiyadiafragmy, creșterea numărului de relaxărilor tranzitorii de sfincter, a redus contracții peristaltice amplitudine ale peretelui esofagului.

Studiul pH-metric al esofagului. Diagnosticul Osnovnymmetodom al GERD este pH-metrie. Investigarea mozhetprovoditsya ambulator și de staționar. Dlyadiagnostiki GERD pH-metrie evaluate de timpul total în care valoarea pH-ului ia reflux mai mică de 4 unități obschemuchislu pentru numărul sutki- refluxuri Durata bolee5 minute- durata mai lunga de reflux.

Monitorizarea pH de 24 de ore are cea mai mare sensibilitate (88-95%) și detectarea GERD exacte lekarstvennyhpreparatov selectie individuala.

Examinarea cu raze X a esofagului mozhetukazat prezența herniei hiatale, strikturypischevoda, spasmului esofagian difuz, reflux dezvăluie modul de studiu takovoy.Eto utilizat pentru screening-diagnostic de GERD.

In diagnosticul tehnicilor GERD cum pot fi folositebilimetriya, scintigrafia, testul omeprazol. Bilimetriyapozvolyaet verifica alcalină (bilă) de reflux, încălcări stsintigrafiyavyyavlyaet funcția motorie-evacuare a esofagului. Etimetodiki utilizate în instituții foarte specializate.

Identificarea p53 patologia genelor si simptome ale celulelor epiteliale esofagiene tulburări stroeniyaDNK în viitor Barrett va metodomgeneticheskogo screening pentru adenocarcinom esofagian.

metodă citometrie fluorescente posibil budetvyyavlyat populațiile de celule aneuploice metaplazirovannogo epiteliyapischevoda, precum și raportul celulelor diploide și tetraploide.

Introducerea pe scară largă a chromoendoscopy (Metoda Otnositelnonedorogogo) va identifica și displasticheskieizmeneniya epiteliului metaplastic al esofagului prin acoperirea obolochkuveschestv mucoase diferit colorate cu țesutul sănătos și bolnave.

ultrasonografia endoscopică a esofagului,cu siguranță că va fi metoda principala, dezvăluind tumora endofitnorastuschie. Fluorescența endoscopie poate identifica modificări uchastkidisplasticheskih ale mucoasei esofagiene și displazie otsenitstepen.

tratament

Tratamentul direcționat către umensheniereflyuksa, reducând proprietățile dăunătoare reflyuktata, uluchsheniepischevodnogo clearance-ul și protecția mucoasei esofagiene.

În prezent, principiile de bază ale tratamentului GERD yavlyayutsyasleduyuschie. In tratamentul GERD necesita combinatii preparatovili doze mai mari. În cazul în care pacientul este atribuit un tratament de susținere, probabilitatea reapariției esofagitei erozive în cursul anului sostavlyaet90%. Din acest lucru este absolut necesar podderzhivayuschegolecheniya. Termeni un tratament eficient al esofagitei erozive săptămâni sostavlyayut8-12. Acesta este cursul de bază de tratament nu ar trebui să fie luni meneeodnogo, iar apoi timp de 6-12 luni, pacientul ar trebui poluchatpodderzhivayuschee tratament.

Schimbarea stilului de viață este piatra de temelie de tratament effektivnogoantireflyuksnogo la majoritatea pacienților. În primul rând, aveți nevoie pentru a elimina fumat și normalizarea greutății corporale. Nuzhnoizbegat de băut sucuri de fructe acide, produse usilivayuschihgazoobrazovanie și grăsimi, ciocolată, cafea, usturoi, ceapă, ardei. Este necesar să se elimine consumul de alcool, alimente foarte condimentate, calde sau reci și băuturi acidulate.

Pacienții trebuie să evite consumul de prea mult și nu ar trebui să mănânce pentru neskolkochasov să doarmă. Ridicarea partea patului cap cu podstavokznachitelno reduce intensitatea reflux. Pacienții care primesc dolzhnybyt notă indezirabilitatea unor astfel de preparate, ceea ce reduce tonusul sfincterului esofagian inferior (teofilină, progesteron, antidepresive, nitrați, blocante ale canalelor de calciu), atakzhe se pot provoca inflamații (protivovospalitelnyesredstva nesteroidian, doxiciclina, chinidina).

stresul trebuie să fie evitate pe mușchii abdominali, rabotyvnaklon, purtarea de centuri strânse, etc.

Tratamentul medicamentos include grupe cunoscute de droguri.

Antiacidele (Almagel) alginate și lecheniisrednevyrazhennyh eficace și simptome rare. Antiacidele trebuie prinimatchasto de obicei 1,5-2 ore după mese și pe timp de noapte în simptom zavisimostiot. alginaţii, gustuyupenu crearea pe suprafața conținutului stomacului, cu fiecare episod reflyuksavozvraschayutsya in esofag, oferind un efect terapeutic.

prokineticelor presurizarea pischevodnomsfinktere inferioară a îmbunătăți clearance-ul esofagian si golirea zheludka.Osnovnoy de droguri prokinetici domperidonă (Motilium) este un mijloc de tratament patogenic al GERD, având antidofaminergicheskimdeystviem si motilitatea normalizare pischevaritelnogotrakta secțiunile superioare. Motilium în tratamentul de 10 mg de 4 ori pe zi endoskopicheskinegativnoy catarală esofagitei sau GERD în cea mai importantă reducere semnificativă a simptomelor patsientovnablyudaetsya.

După 6 luni de tratament, acești pacienți Motilium polovinnoydoze la 80% dintre pacienți este mentinut remisie endoscopice. Etotpreparat poate fi utilizat ca monoterapie pentru GERD în srednevyrazhennyhstadiyah și ar trebui să facă parte din terapia complexă a esofagitei de reflux tyazhelomerozivnom.

În prezența esofagitei erozive trebuie sa fie pompa ingibitorovprotonnoy numire, tratamentul trebuie să fie de 8 săptămâni (Fig. 6).

Fig. 6. Sravnitelnayaeffektivnost inhibitori ai pompei de protoni și H2-blocante GERD prilechenii

Cel mai eficient este un nou inhibitor al pompei de protoni -rabeprazol (Pariet) la o doză de 20 mg / zi. Când se primeneniinablyudaetsya rapid și de lungă durată efect clinic. Cursul rabeprazol tratament erozivnogoezofagita ca 8 săptămâni. Remisia este observată la 80% din cazuri cu terapia de intretinere rabeprazol la o doză de 20 mg. Effektivnostrabeprazola în timpul terapiei de întreținere pentru GERD conform S. Sloan (2000) sunt prezentate în tabelul 3.

Cel mai mare procent de vindecare și păstrarea remisie dostigaetsyapri tratamentului combinat cu inhibitori ai pompei de protoni și prokinetic.

Unii pacienți cu boala de reflux se dezvolta pe zhelchnogoreflyuksa fundal. În acest caz, prokinetics sunt eficiente, precum și inhibitori ai pompei de protoni. Poate obyasnyaetsyatem că nu le reduc numai aciditatea, dar, de asemenea, volumul zheludochnogosoderzhimogo care, la rândul său, reduce pischevodnyyreflyuks gastro-intestinale chiar și atunci când eșecul sfincterului esofagian inferior.

În prezența unui compus alcalin (fiere) la reflux ingibitorovprotonnoy pompa combinație și procinetic necesară adăugarea preparatelor mari dozyobvolakivayuschih.

chirurgie antireflux schitaetsyapokazannym în boala complicate (sangerare repetate, strictura peptica a esofagului, dezvoltarea sindromului Barrett cu un displazieyepiteliya grad ridicat) precum și cu medikamentoznoyterapii ineficacitate. Tratamentul chirurgical al GERD necomplicate efectuat întrebarea redko.Rassmatrivat tratamentului chirurgical necesar în sopytnym conjuncție în domeniul chirurgiei, dacă konservativnoelechenie lung GERD, sunt foarte activi, a avut succes, toate măsurile pentru normalizarea modului de viață și a demonstrat (cu un pH-metru), prezența exprimată pischevodnogoreflyuksa gastro-intestinale.

Managementul pacientilor cu esofag Barrett

Rațiunea dispensare activ nablyudeniyabolnyh esofag Barrett este posibilitatea preduprezhdeniyaadenokartsinomy prin diagnosticarea precoce a displaziei epiteliului esofagian, stare precanceroasă potential curabile. mucoasa esofagului Barrett Gistologicheskoeissledovanie ar trebui să fie provedenodlya să verifice diagnosticul și determinarea gradului de displazie. Eslivyyavlyaetsya displazie de grad scazut, nu este necesar pentru a atribui menee20 mg rabeprazol repetiție issledovaniyacherez histologică 3 luni. Menținându-displazie de grad scazut prodolzhitpostoyanny a primit 20 mg de rabeprazol și dețin gistologicheskoeissledovanie după 3 și 6 luni. Gistologicheskoeissledovanie ulterior, anual. Cand grad ridicat de displazie neobhodimonaznachit cel puțin 20 mg rabeprazol gistologicheskogoissledovaniya rezultatele evaluării și soluția ulterioară a problemei tratamentului chirurgical endoskopicheskomili al esofagului Barrett.

Distribuiți pe rețelele sociale:

înrudit