Abordări Terapie moderne pentru tratamentul ulcerului gastric și duodenal

antiacide

Antiacidele au fost izvestnyesche în antichitate. Acest grup de medicamente care umenshayutkislotnost conținutul gastric datorită unei interacțiuni chimice între un acid cavitate în stomac. In prezent preferat otdaetsyanevsasyvayuschimsya antiacide, care sunt săruri ale otnositelnonerastvorimye baze slabe. antiacide neabsorbabili conțin, de obicei un amestec de hidroxid de aluminiu și gidroksidamagniya (Almagel, Maalox) sau fosfat de aluminiu sunt (Fosfalyugel). În schimb, de antiacide de aspirare (sodă) unih mult mai puține efecte secundare. Ei interacționează cu solyanoykislotoy care formează săruri neabsorbabili sau slab absorbite, astfel, creșterea pH-ului intragastric. La un pH mai mare de 4 snizhaetsyaaktivnost pepsinei și poate fi absorbit de anumite produse cu antatsidami.Kislotnaya ulcer duodenal kolebletsyamezhdu 60 și 600 meq / zi, în două treimi din pacienți - între 150 și 400mekv / zi. Doza zilnică totală a unui antiacid care ar trebui să fie în neytralizuyuscheysposobnosti 200-400 meg, în ulcerul peptic stomach- 60 - 300 mechiv.

Descifrarea mecanismul de lucru al celulelor parietale și acid regulyatsiisekretsii permis de a crea noi clase lekarstvennyhpreparatov. Secreția de acid clorhidric este sub stimuliruyuschimkontrolem trei clase de receptori de celule parietale: retseptorovatsetilholina (M), histamină (H₂), Gastrina (G). efect Putfarmakologicheskogo asupra receptorilor muscarinici okazalsyaistoricheski mai devreme. holinoblokatory neselectiv M (atropină) și selectiv M₁-antagonist (Pirenzepin) valoarea utratilisvoe în tratamentul ulcerului peptic cu progresul lekarstvennyhpreparatov alte clase care acționează la nivel molecular, intervenind în procesele intracelulare intime și obespechivayuschihbolee efect antisecretor puternic.

blocante H₂-retseptorovgistamina

Prin issledovaniyambylo clinice a constatat că vindecarea ulcerelor și între capacitatea de a suprima lekarstvennyhpreparatov aciditatea unei durate directe ulcer zavisimost.Zazhivlenie este determinată nu numai agenți naznacheniyaantisekretornyh, dar, de asemenea, capacitatea lor de a „ține“ intragastralnyyrN 3 de mai sus pentru o perioadă predeterminată de timp. Metaanalizpozvolil efectuat pentru a stabili că duodenal zazhivetza ulcer 4 săptămâni 100% (!) În cazul în care a sprijinit intragastralnyyrN peste 3 timp de 18-20 ore pe zi.

În ciuda faptului că pacienții cu ulcer gastric performanță nablyudayutsyaumerennye secreției gastrice, terapiyaobyazatelna antisecretorie pentru ei. ulcer gastric se caracterizează printr-un medlennymzazhivleniem decât duodenal. Prin urmare, preparatele durata naznacheniyaantisekretornyh ar trebui să fie mai mare (până la 8 săptămâni). Se presupune că ne putem aștepta la un ulcer cicatrici ale stomacului în 100% din cazuri, în cazul în care pH-ul intragastric este menținut peste 3 pentru 18chasov pe zi, timp de aproximativ 8 săptămâni.

Pentru a realiza o astfel secreția de acid de control ar putea blagodaryablokatoram H₂-receptorii de histamină parietal medicamente kletok.Eti afectate în mod semnificativ în timpul ulcerului peptic: ulcere cicatrici reduse de sincronizare, frecventa zazhivleniyayazv a crescut, mai putine complicatii ale bolii.

ranitidina în timpul exacerbarea dozei ulcer peptic naznachaetsyav de 300 mg pe zi (o dată seara sau 2 r / d, 150 mg) la ulcer duodenal de obicei 4 săptămâni, ulcer gastric săptămâni na6-8. Pentru a preveni recidiva precoce tselesoobraznoprodolzhit administrarea unei doze de întreținere de ranitidină 150 mg / zi.

Famotidina (Kvamatel) - se aplică o sutochnoydoze mai mică decât ranitidină (40 și 300 mg, respectiv). de droguri Antisekretornayaaktivnost este mai mult de 12 ore la odnokratnomprieme. Famotidina administrat într-o doză de 40 mg în același timp cu ranitidina chtoi. Pentru prevenirea recidivei ulcerului peptic stomach- 20 mg / zi.

De o importanță deosebită sunt blocante H₂-Terapia receptorilor gistaminapri de sângerare din kishechnogotrakta gastrointestinal superior. Efectul lor se datorează inhibării scăderii producției și hloristovodorodnoykisloty mediat în fibrinoliză. Când massivnyhkrovotecheniyah preparatele parenterale avantaj sunt formamivvedeniya (Kvamatel).

Eficacitatea antagoniștilor H₂-Receptorii gistaminaobuslovlena, în primul rând, acțiunea lor inhibitoare asupra sekretsiyukisloty. efect antisecretor de cimetidină se extinde până la 5 doze chasovposle, ranitidina - până la 10 ore famotidina, nizatidina și roxatidine - 12 ore.

Inhibitorii pompei de protoni

Un alt pas în crearea antisekretornyhprepa inhibitori de oțel Ratov de H +, K + -ATPaza a enzimei kletok- parietal, de fapt, oferind celulele vodorodaiz parietale de transfer de ioni în lumenul gastric. Acești derivați benzimidazolaobrazuyut legături covalente puternice cu pompă sulfhidril gruppamiprotonnoy și ieșirea sa deteriorat permanent. secreție Kislotyvosstanavlivaetsya numai atunci când sintetizat nou molekulyN +, K + -ATPaza. Cel mai puternic inhibarea de droguri zheludochnoysekretsii astazi ofera exact acest gruppoypreparatov. Acest grup include medicamente: omeprazol (Gastrozol), Pantoprazol, lansoprazol și rabeprazol.

derivați de benzimidazol păstrează pH-ul în intervalul favorabil pentru vindecarea ulcerului gastric sau dvenadtsatiperstnoykishki pentru o perioadă îndelungată de timp de până la 1 zi. Posleodnokratnogo care primesc o doză standard de inhibitor de pompyrN proton peste 4 a avut loc timp de 7-12 ore. Stolaktivnogo urmare a reducerii producției de acid este eficacitatea porazitelnayaklinicheskaya acestor medicamente. Aceste teste mnogochislennyhklinicheskih tratament cu omeprazol împotriva tabelul 2.

În paralel cu dezvoltarea de ultima generatie plecat antisekretornyhpreparatov acumularea de date științifice iklinicheskogo experienta, care sa dovedit infecția znacheniimiroorganizma decisivă cu Helicobacter pylori patogeneza gastroduodenal bolezni.Lechenie care vă permite să distrugă H.pylori, scoate în mod eficient nu numai în vindecarea ulcerelor, dar, de asemenea, în prevenirea recăderilor zabolevaniya.Takim mod strategia pentru tratamentul ulcerului peptic cu pomoschyueradikatsii infectie H.pylori a incontestabila preimuschestvompered toate grupurile antiulcer medicamente: Acest strategiyaobespechivaet remisie pe termen lung a bolii, și, eventual, polnoeizlechenie.

Antigelikobakterna terapia a fost bine studiată în conformitate sostandartami medicina bazata pe dovezi. Un număr mare de teste kontroliruemyhklinicheskih oferă motive cu încredere temiili alte scheme de eradicare. Materialul clinic și daetvozmozhnost extinse o meta-analiză. Eu aduc rezultate doar odnogoiz meta-analize efectuate sub auspiciile lekarstvennympreparatam Administrației și US Food: R.J. Hopkins și colab. (1996) a concluzionat ca ulcerul peptic kishkiposle eradicarea cu succes H.pylori recidivează cu nablyudeniinastupayut prelungită în 6% din cazuri (comparativ cu 67% la pacienții spersistentsiey bacterii) și ulcere în stomac - în 4% din cazuri față 59%.

Abordări actuale pentru diagnosticarea și tratamentul infecției cu Helicobacter pylori, să îndeplinească cerințele de medicina bazata pe dovezi sunt reflectate în conferința itogovomdokumente, care a avut loc la Maastricht 21-22 sentyabrya2000 a pylori Grupul de studiu european Helicobacter pe a doua oară uzhevo a organizat o întâlnire pentru o prinyatiyasovremennogo cu autoritate de orientare problemă H. pylori. Primul Maastrihtskoesoglashenie (1996) a jucat un rol semnificativ în tratamentul H.pylori uporyadocheniidiagnostiki și în Uniunea Europeană. ani ZA4 în acest domeniu al cunoașterii au înregistrat progrese semnificative, forțând să actualizeze recomandările anterioare.

În al doilea rând Tratatul de la Maastricht pune pe primul loc antigelikobakterna sredipokazany la tratamentul ulcerului peptic zheludkai ulcer duodenal, boala indiferent otfazy (exacerbare sau remitere), inclusiv oslozhnennyeformy lor. Deosebit de remarcat faptul că terapia de eradicare este esențială atunci când yazvennoybolezni activitatea terapeutică și argumente pentru utilizarea în această boală se bazează pe fapte ochevidnyhnauchnyh.

Într-adevăr, distrugerea infecției cu H.pylori menyaettechenie radical bolii, prevenirea reapariției acesteia. Antigelikobakternayaterapiya însoțită de o vindecare cu succes a ulcerului. Mai mult yazvozazhivlyayuschiyeffekt a cauzat nu numai komponentamieradikatsionnyh antiulceroase circuite active (de exemplu, inhibitori ai pompei de protoni iliranitidinvismuttsitratom), dar, de asemenea, eliminarea corespunzătoare infektsiiH.pylori, însoțită de procese de normalizare a apoptozei in proliferarea mucoasei gastroduodenale. În al doilea rând Maastrihtskoesoglashenie subliniază faptul că yazvennoybolezni în prodolzhatantisekretornuyu duodenal necomplicat nici o terapie nevoie dupa un eradikatsionnoyterapii curs. O serie de studii clinice au arătat că rata de eradicare a posleudachnogo vindecarea ulcerului, nu necesită alte medicamente de uz. conduita Rekomenduetsyatakzhe diagnosticul infecției cu Helicobacter pylori la pacienții care primesc terapie de întreținere yazvennoyboleznyu sau antisekretornymisredstvami cursuri, cu numirea de tratament antibacterian. Provedenieeradikatsii la acești pacienți oferă o legătură semnificativă effektv economică cu încetarea utilizării pe termen lung a medicamentelor antisecretorii.

Documentul rezultat al Conferinței de la Maastricht din 2000 planul de tratament vpervyepredlagaet infecției cu H. pylori, nu insuficiență isklyuchayavozmozhnost. Prin urmare, se propune să ia în considerare bloc, kakediny, care cuprinde nu numai linia terapiyupervoy de eradicare, ci și în păstrarea H. pylori - a doua liniiodnovremenno (Tabel 3).

Terapia de primă linie: Protoni inhibitor al pompei (sau citrat de bismut ranitidină) în doza standard de 2 ori pe zi + claritromicină 500 mg de 2 ori pe zi Amoxicilina + 1000 mg de 2 ori pe zi, sau mg metronidazol 500 de două ori pe zi. terapiyanaznachaetsya Triplu cel puțin 7 zile.

Combinația de amoxicilină cu claritromicină claritromicină metronadzolom preferabilă, deoarece poate sposobstvovatdostizheniyu rezultat mai bun atunci când atribuirea tratamentului lines- doilea cvadruplă.

În lipsa de succes a tratamentului este numit line terapiyavtoroy: inhibitor al pompei de proton în standartnoydoze de 2 ori pe zi, plus subsalicilat de bismut / Subcitratul 120 mg de 4 ori pe zi + metronidazol 500 mg de trei ori pe zi de 500 + ori MG4 tetracicline pe zi. Cameră cu patru paturi este atribuit cel puțin 7 zile.

În cazul în care nu pot fi utilizate preparate de bismut, cu discount naosnove regim triplu de inhibitori ai pompei de protoni in curs de tratament kachestvevtorogo. În caz de eșec în timpul tratamentului provedeniivtorogo tactici suplimentare determinate caz kazhdomkonkretnom.

Din recomandările de tratament blocant isklyuchenaskhema pompa de protoni a doua Maastricht + amoxicilina + proizvodnoenitroimidazola (metronidazol). Această combinație este obișnuită pentru Rusia, în cazul în care metronidazol din cauza costurilor reduse și utilizarea „tradiționale“ ca „reparant“ cu ulcere yavlyaetsyaprakticheski agent de antigelikobakterna nemodificat. Din păcate, prezența H.pylori, derivați tulpina nitroimidazol rezistente, eficacitatea acestui regim de tratament este mult redus, chtodokazano nu numai în studiile europene, dar într-un studiu randomizat controlat Rossii.Po multitsentrovogoissledovaniya al cărui scop a fost de a evalua și compara regimurile de terapie triple effektivnostdvuh : 1) metronidazol, amoxicilină u2) și omeprazol azitromicină, amoxicilina si omeprazol eradikatsiiinfektsii H.pylori în timpul exacerbării dvenadtsatiperstnoykishki ulcer peptic. Eradicarea infecției în grupul care a primit 1000 mg metronidazol, amoxicilină, omeprazol și 2000 mg până la 40 mg pe zi protyazhenii7 zile a fost atins in 30% (interval de încredere de 95% dlyaveroyatnosti 17% -43%). Se poate prisoedinitsyak numai colegilor europeni, care a fost exclus din recomandările schemei.

Din păcate, H.pylori terapia de eradicare a infecției nu este eficienta obladaetstoprotsentnoy. Nu cu toate prevederile acordului poate fi unic VtorogoMaastrihtskogo sunt de acord, fără a le transfera vdumchivogoanaliza în țara noastră.

eradicarea Regimuri de bismut pe bază de catalizatori sunt în prezent medicamente în Europa nu sunt folosite pe scară foarte largă. utilizarea Odnakochastota de droguri de bismut în schemele de eradicare H.pylorivariruet între țări și continente. În particular, brevetul de circuit troynoyterapii conținând bismut sunt utilizate pentru a trata aproximativ 10% dintre pacienți. În China, circuit cu un medicament de bismut și două antibiotikaminahodyatsya în primul rând pe frecvența de destinație. În peredovoystate sa în Jurnalul European de Gastroenterologie și Hepatologie Winkde Boer (1999), pe bună dreptate, a subliniat că „bismut terapie triplă osnovepreparatov, probabil, a folosit cel mai mult în lume, deoarece aceasta este singura antigelikobakterna terapie effektivnayai disponibile din motive economice în curs de dezvoltare stranahmira în care pentru majoritatea populației lumii“bismut .De asemenea recomandat pentru utilizarea pe scară largă în H.pylori copii lecheniiinfektsii.

În Rusia, medicamente de bismut utilizate cel mai dessubcitrat de bismut coloidal (De Nol) - provodyatsyaissledovaniya pentru a determina eficacitatea și siguranța eradikatsionnyhskhem cu utilizarea acestuia. În 2000 a fost publicat rezultatyissledovaniya realizat Grupul rus pentru Studiul Acest studiu H.pylori.V terapia de eradicare a inclus bismut kolloidnyysubtsitrat (240 mg, de 2 ori pe zi) + claritromicină (250 mg, de 2 ori pe zi) + amoxicilina (1000mg 2 ori pe zi). Dlitelnostterapii a fost de 1 săptămână, H.pylori eradicare a dostignutau 93% dintre pacienți. Lista altor scheme posibile elaborate de date naosnove din diferite studii clinice, prevede vtablitse 4.

Antibioticele care vizează în mod specific H.pylori, vaccinuri probiotice pot intra terapia vbuduschem arsenal antigelikobakterna, dar în prezent aceste medicamente și podhodynahodyatsya medicale în curs de dezvoltare, și sfaturi practice nu există.

O mare interes în unele noi medicamente antibacteriene, care au toate șansele în viitorul apropiat să aibă un loc demn de scheme convenționale de terapie de eradicare. Primeromdlya scheme de optimizare de succes ilustrează posibilitățile de triplu terapiiyavlyaetsya azitromicina - un nou medicament de la gruppymakrolidov. Antibioticele macrolide a prezentat troynyheradikatsionnyh scheme în principal, claritromicina, poate naiboleeeffektivny. Prin urmare, azitromicina de-a lungul anilor, am încercat să utilizeze ca posibile componente pentru terapie, dar la începutul anilor issledovaniyahispolzovalas doză relativ scăzută a medicamentului. Uvelicheniekursovoy doze de până la 3 g a dus la îmbunătățirea diagramelor ternare performanță standartnoysemidnevnoy bazate pe nivel inhibitor al pompydo proton necesar peste 80%. La preimuschestvomyavlyaetsya neîndoielnică același timp, că doza completă, ca parte de o săptămână curs azitromitsinaprinimaetsya timp de trei zile, și o dată pe zi. Etoudobno pentru pacient și reduce procentul de efecte secundare. Krometogo, în Rusia, costul azitromicina este mai mic decât alte sovremennyhmakrolidov.

Ributin, derivat din rifamicină S, prodemonstirovalochen activitate ridicată împotriva H.pylori in vitro. În amoxicilina kombinatsiis și ributin pantoprazol a condus la 80% dintre pacienții eradikatsiiu cel puțin de două ori (!) Tratati pentru schema standartnoytroynoy.

În ciuda faptului că reputația nitromidazoli „pătat“, deoarece procentul zavysokogo de tulpini rezistente de H.pylori, grupa issledovaniyaetoy de medicamente continuă. În noua nitroimidazol- experimente in vitro nitazoxanida sa dovedit extrem de eficient protivH.pylori, dezvoltarea secundară a rezistenței in vivo nablyudalos.Issledovaniya nu trebuie să arate modul în care această preparatmozhet concura cu metronidazol.

Ca o alternativă sistemele de multicomponent teoreticheskiuzhe oferit mult timp de mai multe abordări, de exemplu, medikamentoznayablokada ureazei - enzimă, fără de care este imposibil să suschestvovaniebakterii sau adeziunea bloc a unui microorganism pentru a poverhnostiepitelialnyh celulele stomacului. Medicamentul care inhiba ureazei uzhesozdan activitatea in studiile de laborator au arătat, inclusiv în ceea ce privește consolidarea efectului antibioticelor, ispolzuemyhv antigelikobakterna terapie.

Medicamente care impiedica adeziunea H.pylori - cum ar fi rebamipidesau ecabet - Am studiat în asociere cu medicamente traditsionnymiantigelikobakternymi. Acestea sunt procentul dostovernopovyshali statistic de eradicare în comparație cu același suport schema bezmukoprotektivnoy. Utilizarea terapiei duale (pompa ingibitorprotonnoy + amoxicilina) a scăzut datorită eficienței scăzute, precum și adăugarea de rebamipide sau ecabet crește semnificativ infecția protsenteradikatsii. Când evidențiați fenomenul de MDR tulpini rezistente la metronidazol și claritromicina, și o combinație de terapie dublă ekabetaili rebamipide poate fi tratamentul de alegere.

Oportunități, care poate deschide infecție H.pylori o vaccinare de succes chelovekaprotiv este dificil de evaluat din cauza masshtabnosti.Uspehi lor în domeniul de vaccin dă speranța că vaktsinatsiyabudet disponibile în următorii ani. vaccin pilotate opytahna animale pentru a le proteja de infecție H.pylori și genul rodstvennymividami Helicobacter, și, în unele cazuri, duce la eliminatsiimikroorganizma. Se constată că pentru H.pylori antigene neobhodimyneskolko imunizare de succes. Datorită selecție completă descifrare genomamikroorganizma a acestor antigene foarte mult simplificate. Krometogo, o serie de studii care vizează îmbunătățirea adyuvantnoysistemy, ceea ce este esențial pentru îmbunătățirea perenosimostivaktsiny.

+ Hidroxidul de aluminiu hidroxid magniya-

Almagel (Denumire comercială)

(Balkanpharma)

Omeprazol-

Gastrozol (Denumire comercială)

(ICN Pharmaceuticals)

subcitrat de bismut coloidal

De-Nol (Denumire comercială)

(Yamanouchi Europe)

Famotidin-

kvamatel (Denumire comercială)

(Gedeon Richter)