Onkologiya-

Z.G.Kadagidze, V.M.Shelepova, AV Sokolov

Rus Cancer Research Center. Blokhin RAMS, Moscova

sursa RosOncoWeb.Ru

Este bine cunoscut faptul că în ultimii 15 de ani, a realizat un mare succes tratarea neoplasmelor trofoblastice și centre de germeni de cancer opuholey.V specializați în tratamentul acestor boli, ratele de vindecare mai mare de 90% dintre pacienți. Principalele progrese semnificative prichinaminablyudaemogo sunt, împreună cu medicamente vnedreniemnovyh - cisplatină, VP16-213 etc -. Ratsionalnoeispolzovanie de asemenea markeri tumorali.

Cele mai multe tumori informativ cu celule germinale schitayutsyaa-fetoproteina (AFP) și human chorionic gonadotropin, b-subunitate (b-hCG).

AFP este o glicoproteină cu o greutate moleculară de 70kD. Este un produs fiziologic al sacului vitelin, ficatul, tractul gastrointestinal al fatului. Nivelurile crescute syvorotochnogoAFP la pacienții cu tumori ale celulelor germinale testiculare a fost prima obnaruzhenAbelevym in 1997. Tumorile celulelor germinative AFP produtsiruetsyaelementami endodermica sinusal (gălbenușul sacului). In deteystarshe an, ca la adulți, ser AFP are verhnyuyugranitsu norma de 15 ng / ml (~ 10kE / l). Concentrația sa poate bytpovyshennoy în bolile hepatice benigne si tumori maligne nekotoryhzlokachestvennyh. Urovninablyudayutsya cel mai frecvent crescut cu tumori ale celulelor germinale și carcinomul hepatocelular, dar uneori - pentru cancerul de stomac, intestin, vezică biliară, pancreas și plămân (aproximativ 20% din pacienți) ser viață .Poluperiod AFP după orhiectomie sostavlyaet4-5 zile.

HCG se referă la un hormon glicoproteic MM 46 KD. Ea sostoitiz două subunități asociate necovalant - a și b, a kotoryhposlednyaya determină sale unice imunologice svoystva.Fiziologicheski hCG produsă în germinoamele platsenty.V sincitiotrofoblast este format structuri ilisintsitiotrofoblasticheskimi celule gigant trofoblastice. Kontsentratsiyasyvorotochnogo hCG este direct dependentă de masa tumorii poate ajunge la câteva milioane de E / L rasprostranonnomzabolevanii. Se estimează că concentrația de 1 U / L 10000 celule tumorale sootvetstvuetpriblizitelno. Unele netrofoblasticheskieopuholi sintetiza, de asemenea, hCG. concentrații foarte mari observate la syvorotochnogoHGCh mol (hidatiformă"molar" sarcină) și horionkartsinoma (97%). Nivelurile de hCG seric pot bytpovyshennymi cu adenocarcinoamelor pancreatice si kletochnyhopuholyah insuliță, tumori ale colonului și mici intestin, ficat, stomac, plămân, ovar, san si rinichi. La utilizarea marker de hCG kachestveopuholevogo este foarte de dorit să se determine subunitatea svobodnoyb (b-hCG), deoarece majoritatea germenilor opuholeysposobny producând un b-hCG. FIELD znacheniysyvorotochnogo hCG normal pentru bărbați și femei în pre-menopauză - priblizitelno5 U / L, pentru femei in postmenopauza - 10 U / L. Jumătatea zhizniintaktnogo hCG seric este 16-24 ore.

În practica clinică, acești markeri sunt folosite pentru diagnosticarea, monitorizarea și prognosticul tumorilor celulelor germinale testiculare.

Rolul AFP si b-hCG în diagnostic.

Screening-ul pentru tumorile cu celule germinale nu este recomandat pentru testamv biochimice populația generală. Cand tumorile celulelor germinative klinicheskompodozrenii (pe baza datelor palparea ultrasunete testicul) care determină markerilor tumorali pot fi inogdapoleznym în diagnosticul diferențial al tumorilor maligne epididimita la pacientii cu tumefiere nedureroasă de izyaichek. Utilizarea markerilor in plus fata de rentgenologicheskomui ecografie abdominala creste diagnosticheskuyuchuvstvitelnost atat impotriva gonadal si vnegonadnyh (mediastinal, retroperitoneale, sistemul nervos central), tumorile cu celule germinale.

Comunicarea cu markerii de patologie. diagnosticarea cancerului yaichkasostoyala problemă, în special în diferențierea și tumorile seminom neseminomnyhgerminogennyh. În prezent, această problemă este rezolvată prin utilizarea bolshoymere AFP și b-hCG. (Tabelul 1).

Tabelul 1.
Prezența AFP și b-hCG în ser în funcție de tumoare gistologicheskogostroeniya.

Structura histologică a tumorii	AFP	b-hCG
Seminom tip pur	-	-
carcinom embrionar tip pur	-	-
teratom imatur	-	-
teratocarcinom	+	+
Vitelin tumora sac (endodermica sinus Atlanticului)	+	-
Sacul vitelin + altele	+	+/ -
horionkartsinoma	-	+
Horionkartsinoma + altele	+/ -	+
cancer slab diferențiat	+/ -	+/ -

După cum se poate observa din datele, toți pacienții cu germinogennymiopuholyami testicular în funcție de prezența markerilor pot fi razdelenyna două grupuri. Primul grup (~ 20%) includ pacientii opuholikotoryh nu produc AFP și hCG. Acest seminom (tipic spermatozoizilor, anaplastic), toamele mature și așa-numitul tip embrionalnyekartsinomy pur. În cazul în care acestea conțin sincitiotrofoblast celule gigant, poate fi detectată o cantitate mică de hCG concentrație kotorogoredko depășește 75 mUI / ml, în principal la pacienții cu stadiul III zabolevaniya.Takim, absența markerilor nu exclude prezența opuholevogoprotsessa. Al doilea grup (aproximativ 80% dintre pacienții cu tumori cu celule germinale) includ "markornye" pacienți. Aceștia sunt pacienți cu sac opuholyamizheltochnogo produc AFP horionkartsinoma, produtsiruyuschimiHGCh si tumori mixte (carcinom embrionare sau teratokartsinomys prezența altor elemente histologice) obychnoAFP producerea și / sau hCG. Datele privind sensibilitatea markerilor în conformitate cu tipul histologic al UE a tumorii sunt prezentate în tabelul 2.

Tabelul 2
tumori ale celulelor germinale testiculare Frecvența cu AFP>10kE / l, b-hCG>5E / l.

structura histologică	AFP +	hCG +
Nonseminomatos
teratoma maligne diferențiate de mijloc și low-	70-72%	55-60%
teratom matur	0%	0%
gălbenuș de-sac	64%	0%
diferențierea trofoblastica	0%	100%
enclavoma	50-80%	50-60%
toate	60-80%	40-60%
gonioma
gonioma	0%	15-20%

Deoarece abordări pentru tratamentul seminoame și germinogennyhopuholey neseminomnyh variază, determinarea AFP și b-hCG este o valoare foarte vazhnoeprakticheskoe și adesea acești markeri sunt mai informative decât raportul Pathology. Astfel, prin literaturnymdannym totală, niveluri ridicate de hCG permit trofoblasticheskiestruktury recunoaștere, nerecunoscut de raportul patohistologică de rutină, aproximativ 10% seminoame și aproximativ 30% germinogennyhopuholey neseminomnyh. Practic nu există nici o îndoială că, în cazul în care nivelurile de patsientovs seminom hCG a crescut, tumorile au un loc de a fi neseminomnyeelementy care afectează eficacitatea tratamentului și supraviețuirea.

Utilizarea markerilor de așteptare. În clinică de tratament operativ stadiiI. A doua definiție a markerilor provodyatcherez 5-6 zile după operație pentru a calcula marcator de înjumătățire zhiznisootvetstvuyuschego. Astfel, boala klinicheskistadiya instalate pot fi confirmate retroactiv eslikontsentratsiya marcator scade în conformitate cu jumătate egozhizni. Până în 1997, de asteptare clinice si patologice germinogennyhopuholey doar pe baza prevalenta zabolevaniyav conform sistemului TNM. Prin urmare, efectuarea orhiectomie a fost necesară pentru stadirovaniyapervichnoy tumorii pentru klassifikatsiiN și M - radiografie a pieptului, și pelvisul bryushnoypolosti. Determinarea inițială (înainte de tratament), nivelurile de AFP, hCG si LDH a fost recomandat pentru practica clinică la osnovaniirezultatov obținute în cursul cercetării extensive, vklyuchavshego5000 pacienți cu tumori cu celule germinale și podegidoy deținute Grupul International pentru Studierea germenilor opuholey- IGCTCG (Collaborative Group International germinative celulelor tumorale ) .Aceste markeri care nu sunt incluse în mod oficial după cum este necesar în stadializarea tumorilor cu celule germinale Mezhdunarodnuyusistemu, dar, datorită ihopredeleniyu înainte și imediat după orhiectomie, rata de eroare Kli icheskogostadirovaniya posibilă reducerea de la 50% la mai puțin de 15%.

Rolul markerilor în tratamentul și monitorizarea pacienților.

Utilizarea rațională a markerilor localizate ori în funcție de stadiul bolii.

Etapele 1A și 1B. După orhiectomie inghinală preferat peste disectia limfatici retroperitoneala nod, este de a monitoriza examenul clinic bolnym.Naryadu și piept issledovaniemorganov radiologică ar trebui să fie efectuate în mod obișnuit markeri opredelenieopuholevyh: lunar în cursul primului an după orhiectomie, și apoi la fiecare 6 luni, în al doilea și al treilea an . Dacă după orhektomiiurovni AFP și b-hCG rămâne ridicată, iar jumătate markorovuvelichen viață, în ciuda faptului că, potrivit computer tomografiei, tumora reziduală nu poate fi detectată, există un înalt veroyatnostotdalonnyh metastazov- în timp ce chimioterapia sistemica va predpochtitelneepo comparativ cu retroperitoneal disecția ganglionilor limfatici .

Etapa II. După îndepărtarea ganglionilor limfatici retroperitoneale și fie a) cicluri provedeniya3-4 de chimioterapie, sau b) de 2 cicluri adyuvantnoyhimioterapii imediat după disecția - atât la pacienții sluchayahmonitoring trebuie să includă, împreună cu o determinare fizică și rentgenologicheskimobsledovaniem, a markerilor tumorali: an techeniepervogo lunar fiecare 3 luni în al doilea an și 1 izolator 6 luni în al treilea an.

etapa comună II și III. Rata de opuholevyhmarkorov declin după chimioterapie prezice ca raspuns la tratament. Ustoychivoepovyshenie marcator nivel sau prelungirea perioadei de înjumătățire a vieții sale primele 6 saptamani dupa un anumit chimioterapie indica tumori narezistentnost și prognostic nefavorabil. Pacienții cu masă ostatochnoyopuholevoy după tratamentul de chimioterapie poate fi podvergnutyoperativnomu. Cu toate acestea, în cazurile în care cresc nivelurile markorovustoychivo, pacientii de multe ori sunt inoperabile, și în loc să le prezinta chimioterapie operație.

tumori ale celulelor germinale Neseminomnyh conțin diferite tipuri de kletok.Pomimo, tumora care sintetizează atât markerului în hodelecheniya poate trece la producția de numai una dintre ele. Se întâmplă că bezmarkornaya înainte de tratament începe la produtsirovatodin tumora recidiva sau ambele markerului în cantități mari. De aceea neobhodimovesti monitorizat folosind ambii markeri - cum ar fi AFP, b-hCG aceeași. De asemenea, trebuie remarcat faptul că în celulele tumorale cu smeshannymtipom reducerea concentrației de AFP și hCG după rezektsiiotrazhaet b- scădere a masei tumorale corespunzătoare, reducerea nivelurilor markeri vremyakak după chimioterapia reflectă lishpovedenie tip de celule marker pozitiv.

După îndepărtarea completă a tumorii nivelurile de markeri ar trebui să snizhatsyado valori normale, în conformitate cu viața lor și jumătate: pentru AFP <5 дней, для ХГЧ - 1- 2 дня. При стадии I в случаенесеминомных опухолей рецидив после операции наблюдается с частотойпримерно 30%- поэтому требуется тщательное наблюдение за пациентом.При наблюдении, если маркёры в норме, заболевание отсутствует.Если же наблюдается выход клиренса маркёров на плато или его замедление,то это свидетельствует об остаточной активной болезни. Устойчивоеповышение уровней АФП и ХГЧ после орхэктомии показывает, что опухольне ограничена яичком, и необходимо проведение первой линии химиотерапии.Общепризнанно, что повышенные концентрации опухолевых маркёровнесовместимы с ремиссией и свидетельствуют о прогрессированиизаболевания задолго до клинического диагностирования рецидива(за 1-6 месяцев). "Положительные" маркёры или нарастаниемаркёров даже в отсутствии клинических или радиологических находокподразумевают активную болезнь. Повышение маркёров является основаниемдля начала лечения. При мониторинге больных повышение АФП и /илиХГЧ является первым индикатором рецидива приблизительно в 50%случаев. Параллельное определение АФП (верхняя граница нормы 10кЕ/л) и ХГЧ (верхняя граница нормы 5 Е/л) даёт диагностическуючувствительность в отношении рецидива 86% при специфичности 100%-положительное прогностическое значение 100%.

Cu toate acestea, nivelurile de marcare sunt în limite normale, nu împiedică întotdeauna progresia bolii. tumora recurent mozhetpriobretat alte caracteristici biologice, cu toate acestea pervonachalnomarkor-pozitiv tumora marker poate deveni otritsatelnoy.Pri foarte mic volum al tumorii, sau o micrometastaze zreloyteratome poate fi de asemenea preparați prin comportament fals negativ rezultaty.Neadekvatnoe (scăderea markerilor tumorali exagerare a masei tumorale) este explicată prin selective razrusheniemmarkor producătoare celulele expuse la chimioterapie. Valoarea Otritsatelnoeprognosticheskoe este de 87%.

Există, de asemenea, rezultate fals-pozitive markorov.Chasche de multe ori acestea sunt asociate cu liza celulelor tumorale in terapia naintensivnuyu raspuns si sunt tranzitorii. Creșterea urovnyaAFP poate apărea în timpul insuficiență hepatică.

Rolul markerilor în predicție.

Constatări în ganglionii limfatici retroperitoneale indică un prognostic nefavorabil, vklyuchayuschiymetastazy la ficat, oase si creier, AFP > 1000 CFU / l, hCG >10000ME / l, masa tumorală în mediastin de 5 cm în diametru și 20and mai multe noduri in plamani metastatic. IGCTCG ispolzovatsistemu stadializare prevede tumorile celulelor germinale metastatic (ca seminoame și neseminomnyh), pe baza unor factori prognoza.Eto permite tumorii împărțite în 3 grupe - cu bune prognostic mediu rău - în funcție de concentrația de opuholevyhmarkorov așa cum se arată în tabelul 3.

Tabelul 3.
Contribuția markerilor tumorali în clasificarea tumorilor metastaticheskihgerminogennyh de predicție

	Concentrația markerilor tumorali
prognoza1 Group	AFP (kE / l) hCG (U / L) LDH (X RR) 2
Bună (S1)	<1 000 <5 000 <1.5 x (RR)
Sredniy (S2)	De la 1 000 10 000 de la 5 000 50 000 de 1.5x (RR) la 10x (RR)
Bad (S3)	>10000 >50000 >10 x (RR)

1) - S, marker de ser
2) - concentrația LDH este exprimată ca produs al limitei superioare sootvetstvuyuschegoznacheniya delimitare de referință (RR- Interval de referință).

Sistemul propus permite de asemenea localizarea tumorii (testicul, regiune retroperitoneal, mediastin) și prezența sau absența vnelogochnyhvistseralnyh metastaze. Pentru aceste trei grupe de prognostic chastotabezretsidivnogo perioadă și supraviețuirea medie este, respectiv: pentru S1 - 89% și 92% pentru S2 - 75% și 80% pentru S3 - 41% și 48%.

Atunci când se recomandă monitorizarea medicală pentru a determina poluperiodzhizni AFP și HGCH- normalizare a ambelor markeri (AFP 5 zile, HGChza 1-2 zile) implică un prognostic favorabil. viata Pacientii spoluperiodom AFP mai mult de 7 zile și / sau HCG timp de mai mult de 3 zile chastotavyzhivaemosti mult mai mici. prognoza sistem tumori rasprostranonnyhgerminogennyh a fost mult îmbunătățit datorită Regatului Unit ispolzovaniyarazrabotannyh UK Medical ResearchCouncil - criterii de prognostic combinate, vklyuchayuschihanaliz marcatorii timpul de înjumătățire (Tabelul 4.) - MRC. etogopatsienty Bazat de asemenea împărțite în 3 grupe de risc.

Tabelul 4.
Clasificarea de prognostic pentru germinogennyhopuholey metastatic pe baza unor criterii de prognostic pentru Marea Britanie MRC si markeri izmereniiopuholevyh.

	bazat pe clasificarea		rata de supraviețuire de 10 ani
Prognoza grupului	Criterii prognostici Marea Britanie MRC	Markerii de viață Jumătate
bun	risc bun	normală ("bun")	96%
medie	risc bun	jumătate de viață normală ("bun")	64%
	risc Poor	Creșterea jumătate de viață ("rău")
rău	risc Poor	crește ("rău")	28%

Astfel, tumorile celulelor germinative sunt exemplu unic integratsiiopuholevyh markeri în diagnosticul, stadializarea și monitorizarea Terapii.pri diagnostic diferential seminoame pure si tumori cu niveluri crescute de hCG trofoblasticheskimielementami mai concludente decât gistologicheskoezaklyuchenie care are implicații pentru terapia. În plus, determinarea markerilor tumorali, boala mai precise postavitstadiyu. Cinetica de markeri în timpul primelor 6 nedelhimioterapii ofera informatii importante de prognostic. În remisie patsientovv creșterea nivelului de AFP și hCG pot prezice retsidivza cateva luni inainte de diagnostic clinic. Opredeleniemarkorov prezentat in evaluarea raspunsului la tratament, și condiție prealabilă a acestora normalizatsiyayavlyaetsya pentru o operațiune de succes după expunerea la chimioterapie.