Onkologiya-

DV Kudryavtsev, Yu Gumenetskaya

MRRC RAMS, Obninsk

sursa RosOncoWeb.Ru

Baza pentru utilizarea radiației ionizante pentru onkologicheskihzabolevany tratamentul este capacitatea sa de a produce molecule daune himicheskoystrukture. Cea mai importantă țintă în acest acid privință yavlyaetsyadezoksiribonukleinovaya (ADN). deteriorarea ADN-ului Ioniziruyuschimizlucheniem conduce la pierderea capacității de celule pentru dalneyshemuzhizneobespecheniyu sale sau de a reproduce potomstva.Naibolee viabile sensibile la terapia cu radiații sunt rapid proliferiruyuschietkani, care includ tumori. Acest lucru se întâmplă datorită lor nalichiyav o cantitate semnificativa de celule prezente în faza mitoticheskogotsikla. In aceasta faza, celulele sunt mai sensibile la radiatii.

În țesuturile divid lent, care includ corpul uman bolshinstvotkaney, cantitatea mare nahodyatsyav celulele interfazice (faza de repaus) și daune cauzate ioniziruyuschimizlucheniem, gestiona sau recupera manifestat în otdalennyesroki. Datorită acestei avem terapeutice Terapia de radiații obuslavlivayuschiyprimenenie pentru tratamentul pacienților onkologicheskimizabolevaniyami.

Poate că nici unul dintre site-urile de cancer nu pot fi luate în considerare pentru selectarea stolslozhnoy tratament rațional și adecvat, kakimyavlyaetsya cancerul de san. Acest lucru se datorează extraordinare mnogoobraziemvariantov manifestările clinice și evoluția bolii și, prin urmare, trebuie să fie luate în considerare atunci când se planifică tratamentul numeroși factori, dintre care fiecare poate fi decisiv în prognosticul pacientului respectiv zabolevaniyai soarta.

Radioterapia este una din componentele principale kompleksnogolecheniya pacientii cu cancer de san. Parametrii săi dependenți de aplicare otneskolkih

I. clinică.

1. boala Paget, in care exista pierderea mamelon iliareoly, lung considerate boli necanceroase, odnakouzhe timp de aproximativ 30 de ani, este o condiție menționată ca onkopatologii.Prognoz determinată de prezența metastazelor regionale sau la distanță (atunci când nu există nici o intervenție chirurgicală fără efecte suplimentare) .Zabolevanie caracterizate curs relativ favorabile.

2. nodular: tumora este definita cu limite clare, nu au legătură cu pielea. In mamografii dimensiunile tumorale coincid palparea srazmerami, din moment ce nici o componentă infiltrativ.

3. forme infiltrative: tumora definite fără limite clare, în cele mai multe cazuri asociate cu pielea sau mamelonului, areoloyili fascia mușchiul pectoral majore. Comunicarea este determinată la polozheniilezha mușchiul pectoral tensionată. Dimensiuni conform mamografii mai mici palparea (datorită prezenței componentei infiltrative) forma .Aceasta de cancer de san este indicația la provedeniyuluchevoy terapiei.

4. Formularul ulcerație: începe tratamentul optim luchevoyterapii, în care ulcerul sau prelungit (aproximativ 70%) sau purificată. Dacă începeți cu o operație sanitară, vysokrisk prezența infecției în plagă și, prin urmare, vtorichnymnatyazheniem de vindecare.

5. formă umflate-infiltrativ: 70% dintre pacienți sunt subklinicheskiemetastazy. Tratamentul incepe de obicei cu chimioterapie (chimioterapie), radioterapie apoi atribuite cu programe scop curativ următoarea curs de chimioterapie. Prognosticul este extrem de nefavorabilă.

6. forma inflamatorie: apare la femeile tinere posledniemesyatsy sarcinii are loc cu febră, și adesea menționată ca o formă poetomuetu "rozhepodobny" sau "mastitopodobny"cancer. Tratament: chimioterapie și radioterapie. Prognoza este, de asemenea, foarte nefavorabil.

II. Histologică și caracteristici biologice.

1. Un tip non-invazive.

in situ, nu depășește bazală membranu-
lobular, în 50% din cazuri, există o creștere multicentrică-sektoralnayarezektsiya nu este radical. 10-15% din toate zhelezy- rakovmolochnoy
ductal, 70% din cazuri are conducte rasprostraneniepo imprevizibile.
2. tip invaziv.

carcinomul lobular infiltrativ (5-10%), însoțită adesea multitsentrichnymrostom-
carcinomul ductal infiltrativ (75-80% din cazuri), retsidivam- sklonenk locale
carcinomul medular (5-7%) -
cancer coloidal (3%). Este mai rar, dar relativ blagopriyatnoyformoy-
Carcinomul tubular (2%).
III. Dimensiunile tumorii primare, prevalența nodurilor regionarnymlimfaticheskim.

T1 - tumoră mai mică de 2 cm, în 10% din cazuri, există pierderi regionarnyhlimfouzlov, peste 5 ani de 86% patsientov- live.
T2 - tumora de la 2 la 5 cm, ganglionii limfatici regionali porazhayutsyav 16% din cazuri, mai mult de 5 ani 70% bolnyh- în direct
T3 - 5-10 cm marimea tumorii, frecventa leziune l / y - 20%, pyatlet trăiesc aproximativ 62% dintre pacienți.
T4 - 10 cm, de orice dimensiune, asociat cu peretele toracic (coaste, mușchi intercostal), cu tumora vnutrikozhnymimetastazami satelit, edemul țesutului mamar clinic, pielea sub forma "coaja de portocala". Dimensiunea tumorii, sootvetstvuyuschiyT2-T4 este o indicație directă de radioterapie.
N0 - nu există metastaze în ganglionii limfatici axilari. Rata de supraviețuire de cinci ani, indiferent de mărimea leziunii primare este de 70-75%.
N1 - înfrângerea ganglionilor limfatici axilari singur, nu o svyazannyhmezhdu și țesuturile înconjurătoare.
N2 - axilar determinate conglomerat limfouzlovili pe plan operațional metastaze în pregătire ganglionii limfatici situate între mici și mari mușchii pectorali (limfaticheskieuzly Rotter).
N3 - metastaze subclaviculară sau ganglionii limfatici parasternal. leziune metastatică Prinalichii a ganglionilor limfatici regionali pyatiletnyayavyzhivaemost redus la 25-30%. Infrangere limfouzlovyavlyaetsya indicație directă regională pentru radioterapie.
M1 - prezența metastazelor la distanță, inclusiv nadklyuchichnyhlimfouzlah.
IV. Gradul de diferențiere.

G1 - tumori foarte diferențiate. Medie de cinci ani vyzhivaemostsostavlyaet 56%.
G2 - moderat diferențiat tumori.
G3 - cancere anaplazic. Cinci ani de supravietuire de aproximativ 33% .chem grad mai mic de diferențiere a tumorii, cea mai mare malignitate.
V. Volumul intervenției chirurgicale.

Cu o scădere a gradului de intervenție chirurgicală (organosohranyayuschieoperatsii), rolul suplimentar metodovlecheniya (adjuvant), inclusiv radioterapie.

După cum sa arătat mai sus, se utilizează o abordare cuprinzătoare, adică pentru tratamentul cancerului de san prakticheskivsegda Combinații Radioterapia vrazlichnyh pot fi combinate cu tehnica chirurgicala, chimioterapie, terapie hormonala.

În radioterapie, pacientul reportează cancer molochnoyzhelezy, în funcție de sarcinile, iradiere pot bytpodvergnuty următoarele domenii:

glandei mamare (in tratamentul apparatahs-gamma terapeutice opuse câmpuri tangențiale acceleratori elektronovs față de un câmp). Energia electronilor 15-20 MeV) -
ganglionilor limfatici axilari. Iradierea, indiferent de dispozitive, este realizată dintr-un polaritonice frontal
noduri și sub- supraclaviculare limfatici cu picioarele de captare kivatelnoymyshtsy. Iradierea se realizează, de asemenea, din câmpul de vizibilitate direct din față. pneumonita ray Dlyaprofilaktiki în tselesoobraznoprovodit de electroni energia fasciculului de iradiere apex de 12-15 MeV.
Iradierea ganglionilor limfatici axilari, și nadklyuchichnyhoblastey subclavicular pot fi, de asemenea, realizată între câmpuri.

nodulii limfatici parasternal se gasesc in 1-6 linii mezhreberyahpo parasteralnym. Pentru prevenirea ezofagitatselesoobrazno radiație a iradia un fascicul de electroni energieydo 15 MeV.
Momentul și obiectivele radioterapiei este împărțit în sleduyuschievidy.

1. preoperatorie. a) se desfășoară krupnymifraktsiyami curs intensiv în ROD 12 doză unică Gy pe glanda mamară și 10 Gy, sau în regiunea napodmyshechnuyu ROD 6 Gy zi înainte de namolochnuyu ODS 24 Gy și 18 Gy glandei în regiunea axilară sau în srednimifraktsiyami ROD 4-5 Gy pe zi până la SOD 20 Gy la aceleași cursuri scurte de oblasti.Tsel - distrugerea sau deteriorarea mai zlokachestvennyhkletok la periferia tumorii si sunt recurență prichinoymestnyh datorită dispersiei lor în exploatare metastazelor ranei îndepărtate datorită neoplasme prejudiciu permanente în timpul funcționării. Cu alte cuvinte preoperatorie radioterapie conditii terapiyauluchshaet ablatie in timpul tratamentului chirurgical. b) otsrochennyykurs de obicei efectuată într-un mod tradițional de 2 Gy sus SOD40-46 Gy. Tratamentul chirurgical se efectuează după scăderea luchevyhreaktsy, fac trei săptămâni, dar nu mai târziu de patru, deci kakvnov reluat creșterea tumorii. Are două obiective: ablatie uluchshenieuslovy și traducerea formelor inoperabil de operabilitate, cum ar fi T4 T3-2.
2. Postoperator efectuate în două sau trei, în cazul extrem, la patru saptamani dupa operatie, de obicei in traditsionnomrezhime in 2 Gy la sod 46-50 Gy sau 3 Gy pentru ROD 36-42Gr SOD. Scopul acestui curs de radioterapie - pentru distrugerea zlokachestvennyhkletok rămase în funcțiune, impactul asupra nodurilor regionarnyelimfaticheskie care nu sunt eliminate în timpul intervenției chirurgicale (de exemplu, parasternal) și iradiere profilactice limfaticheskihuzlov supraclaviculare. Indicații pentru acest curs de radioterapie moguttakzhe fi realizat de îndoială hirurgicheskogolecheniya radicală.
3. intraoperator utilizat în mamara operatsiyahna de organe glanda la T1-2N0-1M0. Pat de fascicul iradiat într-un opuholielektronnym la distanță ROD 15-20 Gy în vederea devitalizare ostavshihsyav-l celulele maligne. Intraoperatorie terapiyamozhet radiatii efectuate pe un pat ganglionilor limfatici axilari priN1-2 cu același scop.
4. Auto a avut loc cu tumori inoperabile (T4N3Mx), disponibil contraindicații medicale pentru chirurgie, atakzhe pacient eșec prin intervenție chirurgicală.
5. interstițială efectuate împreună cu terapia de sine distantsionnoyluchevoy, de obicei, într-o a doua etapă. Scopul - însumarea doze mari kopuholi totale focale de 80-90 Gy cu minimalnympovrezhdeniem țesutul sănătos din jur. Acesta poate fi aplicat tolkopri forme nodale de cancer de san.
După cum sa menționat mai sus, alegerea tratamentului se determină rasprostranennostyuopuholevogo proces structura histologică a tumorii, creșterea harakteromee.

În prima etapă a bolii (tumoare de 2 cm în diametru, bezuvelichennyh nodul limfatic), forma nodul tumorii si in cadranele exterioare prilokalizatsii traditsionnoprimenyaetsya san tratament chirurgical (mastektomiyapo radical Halstead). Cu toate acestea, în ciuda rata mare de vindecare (85-90%), această operațiune este însoțită de o cantitate considerabilă oslozhneniyposleoperatsionnogo perioadă și, de asemenea, conduce la o reducere semnificativă în mână handicap bolnyhvsledstvie oteka.V mobilitate și legătura sa cu acest lucru în stadiile incipiente ale bolii vremyaprimenyayut în prezent de operare ieftine cu conservarea mușchilor pectorali (operatsiyapo Patey și colab.). La tranzacțiile economice realizate de stadiul bolii povoduetoy, prezentate exploatație predoperatsionnyhkursov radioterapie.

În prezent, datorită tendinței evidente de a efectua organosohranyayuschihoperatsy (rezecția sectorială extinsă, enokulyatsiya tumora) infatisata tinandu-radioterapie tesutului mamar naostavshuyusya post-operatorie.

Atunci când tumorile T1-2N0M0, nu au limite clare, și cea mai rapidă creștere, după o mastectomie, recidivele locale sunt observate la 13-15% din cazuri, și se găsesc în 10-20% din studiul morfologic al specimenelor chirurgicale în limfaticheskihuzlah axila metastaze sluchaev.Uchityvaya-l într-o astfel situație va necesita o predoperatsionnogokursa DLT, și cu înfrângerea ganglionilor limfatici regionali - posleoperatsionnogokursa toate zonele de metastaze regionale.

La un proces mai mare răspândire (T2N1, T3N0, T3N1) predoperatsionnoeobluchenie arătat în toate cazurile, se recomandă să se iradieze altele decât cele de sân, toate zonele metastazirovaniya.Ranee regionale iradiere preoperator la aceste etape rekomendovalosprovodit ratei, care are dezavantaje semnificative, cum ar fi întârzierea operație întârziată, deteriorarea condițiilor posleoperatsionnoyrany de vindecare. În prezent, această abordare practic ispolzuetsya.Primenyayut concentrat radioterapie preoperatorie terapiis urmată de zonele de iradiere postoperatorie a metastazelor regionale.

Atunci când tumorile clasificate ca tratament operativ T4, caz vovsyakom, în prima etapă, nu este prezentat, ca operatsiyasposobstvuet diseminarea ulterioara a tumorii. Provoditsyasamostoyatelnaya radioterapie radical într-un ecran GENUL 2 Grdo SOD 60-66 Gy pentru regiunea sân și zona regionarnogometastazirovaniya. Problema operației se realizează după 5-6 nedelposle sfârșitul radioterapie. În cazul unei bune interventii chirurgicale radicale polozhitelnogoeffekta cu terapia hormonala-posleduyuscheyhimio poate fi realizată.

O metodă combinată de tratament a rezultatelor cancerului de san, atunci când boala kizlecheniyu stadiul I în 80-93% din cazuri, stadii- II în 70-78% și stadiul III - în 40-55%.

La efectuarea radioterapie radicale la pacientii cu opuholyuT4 cinci ani de supravietuire este mai mica de 30%, cu rasprostranennostiprotsessa ganglionilor limfatici care corespund N3, - aproximativ 20%.

Cea mai frecventă reacție acută de radiație în tratamentul patologiiyavlyaetsya leziuni ale pielii, deoarece oblucheniyanahodyatsya doză linii de alimentare la limita de toleranță a țesutului sănătos și zachastuyuprevyshayut focal. Astfel, atunci când este iradiat cu o doză de expunere gamma terapevticheskihapparatah la nivelul pielii poate fi de până la 75 de regiune și nadpodklyuchichnogo câmpurile sternale GDV și până la 66 Gy podmyshechnoyoblasti deoarece doza focală calculată glubinu80% și 90% respectiv isodozelor.

Timpul de apariție a reacțiilor de radiație a pielii și severitatea acestora depind caracteristicile otindividualnyh ale organismului. În mod normal, eritem cutanat pokrovovproyavlyaetsya la sfârșitul celei de a treia - începutul modului tradițional a patra săptămână oblucheniyav. În viitor, eritem poate intra în epidermă umed suhoyepidermit- - acesta din urmă o reacție reversibilă expunerea Kozhin. Introducerea în practică a gamma acceleratoarele radioterapie terapevticheskihapparatov electroni reactie cutanate obychnoogranichivayutsya aceste etape.

Pentru prevenirea și tratamentul reacțiilor cutanate suficient de des:

igienă personală, dar fără utilizarea de instrumente povrezhdayuschihkozhnye coperti (bureți, perii) -
utilizarea unor mijloace de atenuare a pielii și îmbunătățirea (amestec ulei pe bază de ulei de cătină, sintazonovaya mazs aktoveginom etc.) alimentară -
haine curate să poarte pe baza de tesaturi din bumbac, fără grubyhshvov.
În mod normal, reacții cutanate, în funcție de gravitatea lor, în locul luni techenie1-1,5 după expunere.