Onkologiya-

Yu.I.Patyutko, A.G.Kotelnikov, M.M.Mihaylov, V.Yu.Kosyrev

Rus Cancer Research Center. Blokhin RAMS

URL-
Tratamentul chirurgical al pacienților cu cancer al zonei pancreasului și organovperiampulyarnoy (distal coledociană separat, papilei duodenale majore, duoden), reprezentate de următoarele tipuri de bază de operații:

gastropancreatoduodenectomy, rezecția standard (subtotalnayapankreatikoduodenektomiya, operație Whipple) -
pancreatectomie (pankreatikoduodenektomiya total) -
distal (stânga față-verso) rezecția pancreatică zhelezy-
gastropancreatoduodenectomy rezectie extinsa (sau pankreatikoduodenektomiya totală rasshirennayasubtotalnaya, pankreatikoduodenektomiya regionalnayasubtotalnaya sau total).
În plus, o serie de operațiuni destinate: pankreatoduodenalnayarezektsiya privratniksohranyayuschaya, rezecția capului pancreasului cu sohraneniemdvenadtsatiperstnoy și intestine tractului biliar, economic (pană) duodenektomiya rezecție pancreatoduodenal, transduodenalnayapapillektomiya, pancreatectomie distal cu sohraneniemselezenki (3, 8, 11, 13, 14). Toate acestea efectuate de funktsionalnymsoobrazheniyam, caracterul adecvat oncologic al lor extrem de îndoielnică, sunt clasificate ca operațiuni relativ rare.

Standard DAG (gastropancreatoduodenectomy rezectie), vypolnyaemayapo despre cancerul biliopancreatoduodenal - chirurgie, stavshayadostoyaniem multe clinici chirurgicale si oncologie. StandartnayaGPDR includ: rezecția canalului biliar comun, rezecția departamentului de țintă zheludkas un mic adiacent și jumătatea dreaptă a omentul, pancreasul udaleniegolovki, toate duoden. complex Vudalyaemy include adiacent capului pancreasului și carcasele zhelezykletchatka kletchatochnyh-fasciale si generale sobstvennoypechenochnoy artera, mezenterică superioară și vena portă. Udalyayutsyalimfouzly următoarele grupuri regionale:

?1 - piloric,
?2 - în jurul canalului biliar comun,
?3 - la marginea superioară a capului pancreasului,
?4 - marginea inferioară a capului pancreasului,
?5 - pancreatoduodenal din față,
?6 - pancreatoduodenal spate,
?7 - ganglionii limfatici mezenterici proximale.
Tehnica tuturor fazelor prezente în standardul DAG vremyadostigla anumită limită, și bine reprezentate în literatură (2, 3, 4, 9). Șters operațiune rekonstruktivnyyetap complexă Mobilizarea, un set de măsuri și konservativnogoharaktera chirurgicale care vizeaza prevenirea complicatiilor storonykulti pancreas si anastomoza-pancreas intestinale, - toate acestea conduc la este în prezent perioadele postoperatorii numărul minim de complicații fatale.

Fără a intra în detalii cu privire la metoda de efectuare a unui CRC standartnoyGPDR recomandabile operațiunile în special notate, care sunt determinate, în principal, în absența periodeoslozhneny postoperatorii din bontul pancreasului și pankreatikoeyunoanastomoza.

Aceste caracteristici includ:

respingerea suturii bontului pancreatic vvedeniyav strâns duct pancreatic sau materiale de umplutură
cea mai mare manipulare ușoară a cultului pancreasului
Introducerea unui singur duct pancreatic în peretele jejun (metoda de formare a anastomoze prezentate mai jos), fără cusături minimalnymkolichestvom pankreatikoeyunostomii exterior.
Metodă de formare a unui RONTS pankreatikoeyunoanastomoza: anastomozformiruetsya "se încheie în alta", Jejunul mai aproape de sale bryzheechnomukrayu fix trei suturi separate pentru glanda peretelui kultipodzheludochnoy din spate, a format o gaură în peretele intestinal, diametrul ravnoepo al canalului pancreatic, în continuare - sunt ținute fir vsego4 prin peretele canalului pancreatic, intestin sootvetstvuyuschiestenki de prindere prin găuri în regiunea intestin.

După ultima fire patra prin peretele frontal protokai marginea frontală a deschiderii în structura intestinului firul svodyatsyai reticulabilă fixat în ordinea în care au byliprovedeny. Ie Patra ultima zavyazyvatsya, fata, ligatură.

Un sintetic, sutura absorbabile este lent material4 / 0 până la 5/0 ac atraumatic. Stump pancreasului ukryvaetsyastenkoy implicat in intestinului anastomoza atravmatichnymishvami fir separat 3/0. Conducta pancreatic nu este suturate la intestinul doar cazuri rare, când el nu este vizualizat fără uvelichitelnoyoptiki. Apoi bontului pancreatic este cusut în peretele găurii de mai multe suprafață mai mare jejun și ukryvaetsyavtorym de asemenea, numărul de articulații individuale. Un număr mic de cusături între pankreaticheskimprotokom și o deschidere în intestin oferă germetizmanastomoza de încredere, fără a perturba troficii sale, secreția postupleniepankreaticheskogo liber în intestin.

In departamentul chirurgical al ficatului și pancreasului, tumori zhelezyRONTs 1990-1999 auditate de DAG 135 de zone biliopancreatoduodenal povoduopuholey standard de natură diferită. operațiune Neposredstvennyerezultaty nu depinde de structura histologică a tumorilor în organele bilipankreatoduodenalnoyoblasti ilokalizatsii.

Complicațiile au apărut la 56 de pacienți (41,5%) pacienți au decedat 10-7.4%. Dintre acestea din urmă, 55 au fost operate în care volumul GPDRs standard, 1995 a murit 1 rata mortalității pacienților de 1,8%. Caracterul și chastotaotdelnyh complicații după standardul DAG: nesostoyatelnostpankreatikoeyunoanastomoza - 11 (8,1%) pacienți, nesostoyatelnostholedohoeyunoanastomoza - 8 (5,9%), sângerare ulcere acute gastrointestinale kishechnogotrakta- 8 (5,9%), abces intraabdominal - 6 ( 4,4%), pneumonie -6 (4,4%), pancreatita acută postoperatorie - 5 (3,7%), naruzhnyytoschekishechny fistula - 5 (3,7%), sângerare în eroziv oblastioperatsii - 5 (3,7% ), fistula exterioara pancreatice - 4 (2,9%), pankreonekroz- 2 (1,5%), ileus adeziv - 2 (1,5%), pnvmatoraks- 2 (1,5%), infarct miocardic, cheag oemboliya embolie pulmonară, sepsis, tromboză mezenterică, nedostatochnost- cardiovasculară acută 1 (0,7%) care complică. Cauzele deceselor in 10 bolnyhyavilis: Pancreonecroza - 2 pacienți, pancreatita acută postoperatorie, ulcere acute hemoragice ale tractului gastrointestinal, sângerarea la locul intervenției chirurgicale, pneumonie abscessed, infarct miocardic, embolie pulmonară, tromboză mezenterică, ostrayaserdechno insuficienta vasculara.

Rezultatele pe termen lung au fost evaluate de către standardul de viață medianeprodolzhitelnosti DAG după o intervenție chirurgicală. Supraviețuirea techenie1, 2, 3, 4, 5 ani a fost calculat pe baza metodei proslezhennostibolnyh directe asupra diferitelor perioade. Metodele actuariale utilizate podschetane inseamna ratele de supravietuire supraevaluare. Vyzhivaemostizuchalas numai la pacienții cu histologic dovedit adenokartsinomoy.Prichem, descoperirile histologice au fost revizuite la pacienții rakompodzheludochnoy glandei, a cărui speranță de viață a fost de aproximativ ilibolee 2 ani. În trei cazuri, este posibil să se respingă diagnosticul: adenocarcinom al capului pancreatic. Distant tsistadenokartsinoma rezultatybolnyh, nu au fost evaluate tumori neuroendocrine ale naturii, metastatic și organisme non-tumorile epiteliale biliopankreatoduodenalnoyoblasti. Din cei 135 pacienți care au suferit standartnuyuGPDR, 23 de pacienți au fost operați pentru cancer al podzheludochnoyzhelezy capului. Dintre aceste trei pacienți au murit în complicațiile postoperatorii precoce periodeot, 4 pacienți operație se efectuează la metastaze hepatice makroskopicheskiopredelyaemyh sau infestări extensive zabryushinnoyopuholevoy, adică El a purtat în mod clar paliativă In cele din urma, un pacient a fost tumoare cistadenocarcinom, care este cunoscut, definește mai potrivite pentru restul de 15 pacienți cu cap zabolevaniya.U de imelastrukturu tumorale pancreas adenocarcinom. mortem medie issledovanieudalennogo preparare permis urmeaza boala kvalifitsirovatrasprostranennost: pT1-2 N0-1M0 (în conformitate cu clasificarea TNM-UE, adoptat de soyuzomdo anticancer International 1997). Valoarea mediana a supravietuirii 15 operat bolnyhpo adenocarcinom al capului pancreatic sostavila9 luni. (A se vedea. Tabelul 1). Trei ani de supravietuire nu este. Toate bolnyeumerli de progresie a bolii.

Din cei 135 de pacienți au prezentat operate un total de 4 standard de GPDRpo pentru cancer al distale canalului biliar comun. Medie patologoanatomicheskoeissledovanie set Material operațional: toate sluchayahopuhol aveau adenocarcinom structura germina în podzheludochnoyzhelezy cap, numai un pacient (25%) metastaticheskiylimfouzel identificat, adiacent canalului biliar comun. Valoarea mediana a supravietuirii pentru acest grup a fost de 8 luni. Atâta timp cât nu există nici măcar un an rata de supravietuire (a se vedea. Tablitsu1).

Din cei 135 pacienți care au suferit standard de DAG, 58 operat de cancer papilar popovodu. Din aceste bolnyh7 58 pacienți au decedat în perioada postoperatorie precoce, y 2 bolnyhoperatsiya realizată în prezența metastazelor hepatice. În cele din urmă, pacienții poslednie6 operați în ultimele șase luni, acestea sunt isklyuchenyiz, de asemenea, analiza de supraviețuire pe termen lung. patologoanatomicheskoeissledovanie rutina de droguri la distanță este permis de a se califica rasprostranennostraka între 42 de pacienți în felul următor: pT1-2N0M0 - 22 pacienți, pT3-4N0M0 - 12 pacienți, pT2N1M0 - 2 pacienți, pT3N1M0 - 6 bolnyh.T.e. 43% dintre pacienți tumora răspândit la pancreas, doar 19% au avut metastaze la ganglionii limfatici regionali. Medianavyzhivaemosti întregul grup de pacienți a fost de 27 luni, 5-letnyayavyzhivaemost - (. Vezi tablitsu1) 23%.

Pentru cancerul de duoden bolnyh.Iz operat 14 dintre aceste 14 pacienti cu supravietuirea la distanta au fost analizate 11, deoarece 2 pacienti standard de purtat în mod deliberat DAG palliativnyyharakter, iar 1 pacient nu a fost încă scurtă perioadă de observație Postoperati. Studiu medie mortem a constatat că 64% din tumora operat infiltrat podzheludochnoyzhelezy cap, 9% din metastaze la ganglionii limfatici regionali. Medianazhizni a fost de 34 de luni, rata de supraviețuire la 5 ani de 33% (a se vedea. Tabelul? 1).

Tabelul 1
Speranța de viață după DAG standard, cu privire la pancreas rakagolovki, distală biliar comun, duct o mare duodenalnogososochka duoden.

Localizarea cancerului	Valoarea mediană (luni)	1 ani	2 ani	3 ani	4 ani	5 ani
Capul pancreasului	9 luni	33%	27%	-	-	-
Distală biliar comun Departamentul de conductă	8 luni	-	-	-	-	-
papilă duodenală mare	27 luni	85%	50%	30%	27%	23%
duoden	34 luni	100%	60%	56%	38%	33%

date Vyshepredstavlennye demonstrează perenosimoststandartnoy acceptabil DAG. supraviețuire prelungită depinde de lokalizatsiiadenokartsinomy: supraviețuire scăzută după standartnoyGPDR despre rezecabilă cap cancer pancreatic zhelezyi distal duct biliar comun, un relativ horoshayavyzhivaemost papilar cancer și dvenadtsatiperstnoykishki, care este în concordanță cu unele date din literatură (10).

In cancerul pancreatic corpul si coada efectuat atât de nazyvaemayadistalnaya, sau la stânga, rezecția pancreatică zhelezy.Operatsiya însoțită de îndepărtarea splinei. Volumul variază de la coada podzheludochnoyzhelezy amovibil rezecției pancreasului, 25% din corp chtosootvetstvuet volum la subtotale rezectie - udalyaetsya75-90% din volumul pancreasului. Avand in vedere vneorgannoe rasprostranenieraka pancreasului chirurgie rezecția poate include iudalenie organele din jur. Acest lucru poate fi atribuit operațiunilor vmeshatelstvok non-standard combinate. Metoda vypolneniyaoperatsii suficient de detaliat în literatura de specialitate (1, 4, 5).

În 1990 CRC 36 distală podzheludochnoyzhelezy rezecție efectuate. Prin volumul de țesut pancreatic rezecat onimogut toate fi atribuite la jumătate și subtotalnymrezektsiyam corpul din stânga. În primul caz intersecția pancreatica zhelezyosuschestvlyaetsya Prima buclă a venei mezenterice superioare, în pancreas urovnetela, cu rezecția subtotală - urovnegolovki pe dreapta vena mezenterică superioară. Operațiunea întotdeauna soprovozhdalassplenektomiey. Pancreatectomie distal, splenektomiyas îndepărtarea sau rezecție organelor adiacente a fost efectuat 11bolnym. În acest caz, eliminați sau resect: stânga rinichi, levyynadpochechnik, stomac, colon, diafragma. Y 2 bolnyhoperatsiya inclus rezecția vaselor mezenterice superioare. Operatsiyasoprovozhdalas complicații în 7 (19,4%) pacienți, -2.7% letalitate. Frecvența și natura anumitor complicații poddiafragmalnyyabstsess - 3 (8,3%) pacienți, sângerări acute kishechnogotrakta ulcere gastrointestinale, pancreatita acută postoperatorie, pancreatic, pneumonie, psihoze acute postoperatorii - 1 (2,7%) complicând. Rezultatul Prichinoyletalnogo într-un singur pacient a fost krovotechenieiz decedat ulcere acute ale tractului gastro-intestinal. 36 operirovannyhrak pancreas a fost de 15 pacienți. Dintre cei 3 pacienți poslednihu structura histologică a cancerului tumorilor sootvetstvovalaneyroendokrinnomu, 1 pacient - chistadenocarcinomul. pacienții Ukazannye4, datorită unei structuri mai favorabile tumorale biologic sunt excluse din analiza supraviețuirii pe termen lung. Un alt bolnoyne inclus în analiza de supraviețuire, din cauza pancreasului rasprostranennostiraka considerabile si chirurgie evident paliative. viata Medianaprodolzhitelnosti dintre 10 pacienți a fost de doar 6,6 luni, 1 an, 33% dintre pacienți au trăit timp de 2 ani, nimeni nu a trăit. Toate bolnyeumerli de progresie a bolii. prodolzhitelnostzhizni minimă a fost printre cei care au efectuat rezecția bryzheechnyhsosudov superioare și organele adiacente - 4 luni.

Astfel, datele prezentate arată că distalnayarezektsiya organism adenocarcinom pancreatic despre pancreas ilihvosta este destul de complicată, dar funcționarea vpolneperenosimoy. supraviețuire prelungită în acest lucru nu este satisfăcătoare.

Rezultatele slabe pe termen lung ale lecheniyav chirurgicale un standard DAG pacientii cu cancer de cap de pancreas zhelezyi distală canal biliar comun, o frecvență semnificativă a loco-regionarnyhretsidivov după operații, o indicație în literatura de specialitate privind otdalennyerezultaty bun după extins DAG pentru cancer al zonei capului si podzheludochnoyzhelezy periampulyarnoy raportate de cercetătorii japonezi (6,7 12), - toate acestea au fost baza pentru acumularea de DAG sobstvennogoopyta extins în Rusia.

Extended DAG plus pancreatoduodenal regionarnymilimfouzlami complex, detașabil cu standardul DAG sugerează glanda rezektsiyupodzheludochnoy pe frontiera și blocul udalenieedinym corpul coadă adiacent pancreatoduodenal soedinitelnoytkani complexe, vasele limfatice si noduri, plex nervoase, fascial-kletchatochnyhfutlyarov toate vasele majore în următoarele limite: superior deschidere la nivel de aortic in diafragma, inferior - nizhneybryzheechnoy artera nivel, dreapta - poarta de rinichi dreapta, stânga I - levayapochechnaya picior. In cadrul acestor limite se realizează arterele și venele scheletizarea vsehkrupnyh. În acest caz, medicamentul a limfouzlykak regională și limfokollektora yukstaregionarnogo. Prin nodurile poslednemuotnosyatsya grup: 8 - partea superioară a marginii corpului podzheludochnoyzhelezy 9 - pe marginea inferioară a pancreasului corp 10 -vokrug duct hepatic comun 11 - în jurul trunchiului celiac 12 - în jurul arterei mezenterice superioare, 13 - ????? în jurul navelor srednihtolstokishechnyh 14 - grupa para-aortic limfouzlov.Pri suspectat de invazie a venei mezenterice superioare, ultima etapă-rezetsiruetsyas plasticitatea ei. etapa chirurgie reconstructiva nu distinctă de cea a standardului DAG. CRCR astfel de operații sunt efectuate în 1997. Realizat 13 extins GPDR.V trei cazuri operație de rezecție însoțită bryzheechnoyveny superioară.

Durata medie a prelungit DAG 19 27 minute 1 oră + 32 minute, pierderea medie de sânge a fost de 3233 + 1067 ml. Pentru comparație, în timp ce standard de DAG 4 ore 48 minute + 36 minute + 632 ml krovopoterya1815

Complicațiile au apărut la 12 pacienți - 92%, din cauza unor complicații rannegoposleoperatsionnogo perioadă, nimeni nu a murit. Natura și frecvența otdelnyhoslozhneny: incoerență pankreatikoeyunoanastomoza - 4 (31%), diareea postoperatorie - 12 (92%), eșecul fistula enteric exterioare gepatikoeyunoanastomoza, fistule pancreatice exterioara, erozivnoekrovotechenie in chirurgie, diabet - 1 (7,7%) complicațiile acute hemoragice la ulcer gastrointestinal tratat 2 (15,4%), subdiafragmatică abces - 2 (15,4%). Când sravneniioslozhneny printre pacienții care au suferit DAG în două variante constructive, otmechaetsyadostoverno rata mai mare a complicațiilor în rândul supraviețuitorilor rasshirennuyuGPDR (t = 5,8). O diferență semnificativă se datorează diareei chastotoyposleoperatsionnoy mai mare in randul supusi unei extinse operatsiyu.Diareya este o consecință a intestinului denervare la navele mezenterice skeletizatsiiverhnih. frecvență mai mare după eșec pankreatikoeyunoanastomozatakzhe prelungită decât după o intervenție chirurgicală standard deși diferența nu este semnificativă din punct de vedere statistic. Se poate presupune că o frecvență ridicată a complicațiilor (31%) este asociat cu glanda peresecheniempodzheludochnoy distal și agravarea bontului sale de perfuzie.

Atrage atenția asupra calității scăzute a vieții operate bolnyhv mai târziu, timp după operație: korregiruemaya diaree rău, greutate vyrazhennayapoterya, sindrom de edem - companionii inevitabile ale pacienților naprotyazhenii cel puțin șase luni după DAG prelungit. De la 5 umershihbolnyh DAG după perioade lungi de timp, în mai mult de 2 luni, în loc trehimela obstrucție intestinală ridicată datorită carcinomatoza peritoneală și lokoregionarnymretsidivom.

Efectuarea DAG avansate a fost însoțită de un studiu de uglublennympatologoanatomicheskim îndepărtat în timpul operațiunilor complexe.

De-a lungul capului de cancer de pancreas efectuate 5 rasshirennyhGPDR. La 3 pacienți a existat o invazie a tumorii vasele mezenterice in 2 din 5 operate rezecția mezenterice superioare veny.V medii regionarnyhi examen microscopic yukstaregionarnyh supuse la 35 de ganglioni limfatici. Toate (100%), operat popovodu pancreatice metastazele cancerului de cap vregionarnye ganglionilor limfatici, 80% - metastaze se găsesc în colector limfouzlahyukstaregionarnogo. De la 5 o intervenție chirurgicală pentru rakagolovki pancreatic 4 murit în perioada: 2, 6, 7, 14 mesyatsev.Mediana supraviețuirea a fost astfel 6,5mesyatsa. Un pacient trăiește după o intervenție chirurgicală de 6 luni fără boală priznakovprogressirovaniya. Deoarece numai un singur pacient a murit umerlacherez 2 luni dupa operatie de abcese hepatice. Trei drugihskonchalis de progresie a bolii. Patologoanatomicheskoeissledovanie una dintre ele identificate în recurența operație, multiple metastaze hepatice.

Pentru cancerul de distale canalul biliar comun rasshirennayaGPDR realizată într-un singur pacient. Atentă pregătire patologoanatomicheskoeissledovanie a relevat la distanta invazia tumorii golovkupodzheludochnoy in cancerul de prostata si metastaze la ganglionii limfatici regionarnyhi grupuri yukstaregionarnyh. Pacientul a murit de generalizare zabolevaniyacherez 8 luni.

Pentru cancerul papilar ratat 5 rasshirennyhGPDR. In 2 din 5 răspândirea tumorii pe podzheludochnoyzhelezy glandului, limfokollektora regională • N1- a fost lovit metastazamiu 80% N2 - limfokollektora yukstaregionarny a fost lovit metastazamiraka 60% dintre pacienții operați. 5 acționate de la un pacient umercherez 19 luni. Ceilalți sunt: ​​18, 14, 6, 2 luni. Mai mult decât atât, în prima dintre ele a relevat o recurență loco-regională, vmediastinalnye metastazelor si ganglionii limfatici periferici.

Pe baza celor de mai sus, se poate afirma. Effektivnosthirurgicheskogo tratarea pacienților rakomzavisit biliopancreatoduodenal: în primul rând, pe structura histologică a tumorii, și în al doilea rând, pe localizarea acesteia. Gastropancreatoduodenectomy rezectie vstandartnom ca și într-o versiune extinsă, realizată de pancreas povoduadenokartsinomy și fluxul obschegozhelchnogo distal, nu duce la nici un pacient uvelicheniyuzhizni semnificative. Rezultate minuțioase, supranormale, patologoanatomicheskogoizucheniya preparate la distanță, prezența metastazelor la distanță retsidivai loco-regionale la pacienți, după o intervenție chirurgicală svidetelstvuyuto natura deja pe scara larga a bolii la momentul îndoielii chirurgie exprimate cu privire la posibilitatea de a extinde atât DAG metodaprofilaktiki locoregional recurență. Acest lucru este valabil și pentru distalnymrezektsiyam adenocarcinom pancreatic al organismului.

Aparent, imbunatatirea reala la pacientii cu cancer pancreatic rezultatovlecheniya la distanță și holedohanado distală se găsesc într-o combinație de tratament chirurgical și himioluchevogometodov.

Referințe

1. Buriev IM, IKRAMOV RZ podzheludochnoyzhelezy Distal. Annals of Hepatologie chirurgicale. 1997, Volumul 2, s.136-138.

2. Egiev VI Rudakov MN Pancreatoduodenectomy cancer priperiampulyarnom. Annals of Hepatologie chirurgicale. 1997 tom2, s.82-87.

3. KV Lapkin, Pautkin YF Biliopancreatoduodenal rak.M., publicarea UDN 1991, 112 p.

4. Patyutko YI, Kotelnikov AG Cancer pancreatic: diagnostikai o intervenție chirurgicală la etapa actuală. Analele hirurgicheskoygepatologii. 1998, Volumul 3 ,? 1, s.96-111.

5. Dalton R.R., Saar-ke, van Heerden J.A., Colby T. V. Carcinomaof corpul si coada pancreasului: este resectionjustified curativă? Chirurgie, 1992, V.111, p.489-494

6. Ishikawa O., Ohhigashi H., Sasaki Y.O. și colab. usefulnessof practice si limfatica Clearance-ul tesutului conjunctiv pentru Carcinomaof capul Pancreas. Ann.Surg., 1988, V.208, p.215-220

7. Ishikawa O. Tehnica chirurgicale, curabilitatea și PostoperativeQuality vieții într-un Pancreatectomy extins pentru Adenocarcinomaof Pancreas. Hepatogastroenterology, 1996, V.43 ,? 8, p.320-325

8. Kimura W., Morikane K., Futakawa N. și colab. O nouă metodă de conservare a ofDuodenum Subtotal Rezectia șefului Pancreasbased pe Anatomia chirurgicală. Hepatogastroenterology, 1996, V.43, p.463-472

9. Lygidakis New Jersey Reconstrucția Agroalimentare Continuitate afterSubtotal Duodenopancreatectomy. Hepatogastroenterology., 1996, V.43, p.971-979

10. Michelassi F., Erroi F., Dawson P.J. și colab. Experiența with647 Tumorile consecutive ale duodenului, ampula, șeful Pancreasand Distal coledociană. Ann.Surg., 1989, v.210 ,? 4, p.544-556

11. Pradere B., Julia C.H., Rimailho J., Bloom E. Et al. Pancreatectomiesgauches conservarea avec de la sans rata fiul pediculul. Ann. CHIR., 1992, V.46 7 ,?, p.620-624

12. Shirai Y., Tsukada K., Ohtani T., Hatakeyama K. Carcinomaof ampula Vater: este un radical limfadenectomie Beneficialto Pacienții cu boala nodale? Journal of Surgical Oncology.1996, 61, p.190-194

13. Takada T., Yasuda H., Uchiyama K., Hasegawa H. Duoden-preservingpancreatoduodenostomy. O noua tehnica pentru Forhead excizia completă a pancreasului cu conservarea biliare și alimentaryintegrity. Hepatogastroenterology, 1993, 40 (4): 356-359

14. Traverso L.W., Longmire W.P. Conservarea pancreaticoduodenectomy pylorusin. Surg. Gynecol.Obstet., 1978, v. 146, p.959-962.