Neurologie și boala neuropatologie-Parkinson. Principalele direcții de tratament

Boala Parkinson - o cronică, neyrodegenerativnoezabolevanie progresivă, în principal din cauza pierderii dopaminei-soderzhaschihkletok cale nigrostriatal și se caracterizează prin următoarele osnovnymisimptomami - bradikinezie, tremor, rigiditate.

Boala a fost numit după James Parkinson (James Parkinson, 1817), care a descris simptomele în carte "Eseu despre drozhatelnomparaliche" (Un eseu pe paraliziei agitare).

Boala Parkinson - una dintre cele mai comune nevrologicheskihzabolevany. Studiile epidemiologice indică faptul că boala Parkinson apare la toate gruppahi etnice are loc cu o frecvență egală la bărbați și femei. Zabolevaemostsostavlyaet aproximativ 20 la 100 000 de locuitori, prevalența -120-180 100 000 sau la fel de mare ca 1% în populația persoanelor în vârstă de peste 60 de ani (R.Martilla, U.Rinne, 1989).

Conform Z-X. Zhang, G. Roman (1993), prevalența în grupuri razlichnyhvozrastnyh de 18-234 la 100 000 de locuitori. Zabolevanievstrechaetsya, de obicei, în vârstă mijlocie și vechi. Filed Mutch și colab. (1986), vârsta medie de debut zabolevaniyasostavlyaet 65.3 + 12.6 ani, prevalența în populația litsstarshe 85 de ani - 2205.3 100 000.

Boala Parkinson este de obicei caracterizat printr-un sochetaniembradikinezii clasic, rigiditate și tremor. In etapele ulterioare bolezniprisoedinyaetsya instabilitate posturală. Conform criteriilor klinicheskimdiagnosticheskim (Boala Parkinson UK Societatea BrainBank), prezența bradikinezie în combinație cu cel puțin una dintre: cele trei simptome rămase necesare pentru setarea diagnozasindroma parkinsonism (A.Hughes, 1992).

Printre formele etiologice ale bolii Parkinson cel mai frecvent vydelyayutidiopatichesky (boala Parkinson, majoritatea parkinsonismului sluchaevsindroma componente), droguri, vasculare si postentsefaliticheskiyparkinsonizm.

Pentru a evalua gravitatea încălcării unui număr de cântare utilizate. De la nihnaibolee adesea folosit pe scară Hoehn, Yahr (1967) în modifikatsiiLindvall (1989), Tetrud, Langston (1989) eliberare sleduyuschihstady:

Pentru a evalua dinamica bolii, cum ar fi in timpul tratamentului medicamentos este utilizat pe scară largă "scala unificată de evaluare a parkinsonismului otsenkiproyavleny" (UPDRS, S.Falin, S.EIton și colab., 1987).

patogeneza

Printre bolile degenerative ale bolii creierului Parkinsonazanimaet un loc special datorită prevalenței sale, rezkouvelichivayuscheysya cu varsta, ceea ce duce faima biohimicheskihmehanizmov și o anumită eficacitate a terapiei de substituție (Yahno NN et al., Stem VN, Fedorova NV 1997 ).

La mozgapatsientov brut de examinare post-mortem cu miez caracteristică yavlyaetsyablednaya colorant negru Parkinson. Reducerea numărului de neuroni melanina-soderzhaschihdofaminergicheskih compact parte neagră prezență substantsiis incluziuni intracelulare (corpuri Lewy) în sohranivshihsyaneyronah este o caracteristică esențială a bolii Parkinson. încălcări Etoprivodit neutrotransmi dopaminergice în nigrostriarnomputi. Simptomele clinice se manifesta in reducerea kolichestvadofamina minimum 80%. Există izmeneniyanoradrenergicheskoy semnificative, colinergic, neurotransmisie serotoninergică neyrotransmissii.Podrobny încălcări de revizuire la monografia boala Parkinsonapredstavlen V.L.Golubeva, Ya.I.Levina, A.M.Veyna "Sindromul BoleznParkinsona și Parkinson" (1999).

In prezent, dezvoltarea bolii Parkinson este considerată kakrezultat efectele combinate ale toksicheskihfaktorov genetice și exogene. Motivul pentru moartea celulelor anilor locus niger neizvestna.Poslednie îmbogățit foarte mult cunoașterea mecanismelor patogenezaparkinsonizma, un rol foarte important este dat oksidantnomustressu apoptoza, fenomenul de excitotoxicitate. patogeneticheskimiprotsessami cheie, ceea ce duce la moartea nigralnyhneyronov melaninei sunt stresul oxidativ si de cercetare mitocondriale narusheniya.Mnogochislennye din ultimul deceniu au demonstrat chtoodnim a mecanismelor de moartea celulelor nervoase în sistemul zabolevaniyahnervnoy degenerative, în special în boala Parkinson, yavlyaetsyaapoptoz. moartea celulelor Programată se observă cu îmbătrânirea fiziologicheskomprotsesse poate intensifica sub influența diferiților factori endogeni ekzogennyhi. Există dovezi că inductor apoptozayavlyaetsya L-dopa. In contrast, selegilina și agoniști ai dopaminei okazyvayutneyroprotektornoe acțiune.

Astfel, patogeneza simptomelor bolii Parkinson asociate sprogressiruyuschey nigrostrialnyh degenerarea neuronilor rezultatechego redus sinteza dopaminei și dofaminergicheskihsistem activitate, în raport cu activitatea colinergici sau absolyutnopovyshaetsya. Toate majore abordări parkinsonizmanapravleny farmacoterapie pentru a corecta acest dezechilibru al neurotransmitatorilor, sistemului nervos extrapiramidal obespechivayuschihdeyatelnost.

FARMACOTERAPIEI

Pentru farmacoterapia Parkinson utilizat holinoliticheskie înseamnă derivați de aminoadamantane, Dopa care conțin mijloace ingibitorymonoaminoksidazy (MAO) de tip B, inhibitori ai catechol-O-metil-transferază (COMT) și agoniști ai receptorului de dopamină.

anticolinergice

Acest grup de medicamente utilizate pentru a trata începutul bolezniParkinsona în urmă cu mai mult de 100 de ani, dar acum polnostyune a pierdut semnificația. În practica clinică holinoliticheskiepreparaty utilizate atât în ​​monoterapie cât și în combinație cu mijloace drugimiantiparkinsonicheskimi, dar în ultimii ani preobladaetdostatochno atitudine rezervată față de utilizarea eficienta a acestora din cauza otnositelnonizkoy și o gamă largă de efecte adverse (V.N.Shtok, NV Fedorova, 1998, .L. Golubev și colab., 1999, Cohen, Scheife, 1977). medicamente Holinoliticheskie nu alcătuiesc defitsitadofamina și nu se opresc progresia bolii, și lishugnetayut activitatea crescută a sistemelor colinergice. Formulările Primenenieetih prezentate în stadiile inițiale ale bolii și dinamica pozitivă priindividualnoy detectabile clinic. grup Preparatyetoy contraindicat in glaucom, adenom predstatelnoyzhelezy, tulburări intelectuale-mentale.

medicamente Holinoliticheskie au cea mai mare influență asupra rigidității manifestărilor vegetative ale parkinsonismului. Doar unele dintre niheffektivny împotriva tremor.

Printre medicamentele utilizate în mod obișnuit otnosyattsiklodol holinoliticheskih, biperiden.

derivați de amantadină

Există mai multe ipoteze cu privire la mecanismul de deystviyaamantadina și analogii săi. Medicamentele din acest grup au acțiune myagkoeantiholinergicheskoe și inhibă recaptarea dopaminei și produc efect de amfetamină, contribuind vysvobozhdeniyudofamina la terminalele presinaptice. In ultimii ani byloustanovleno care acționează amantadina ca antagonist al receptorului NMDA care, date fiind tulburările dovedite ale bolii glutamatergic neyrotransmissiipri Parkinson și semnificația ei schimbări kortikostriarnyh, thalamocortical și alte interconexiuni este de asemenea unul dintre: posibilele mecanisme de acțiune a acestui grup de medicamente.

Amantadina este eficientă în mod suficient de rigidă și akineticheskihformah influență minimă asupra tremorul. ihosobennostyu distinctive sunt toxicitate redusă, efectele secundare sunt rare, aproape nici contraindicații, dar, în general, medicamente effektivnostetih este scăzută și starea de observat mică decât jumătate din pacienți. (Walker și colab., 1972). Prin efectele chislupobochnyh includ de obicei, amețeli, uscăciunea gurii, anxietate, halucinații vizuale. Medicamentele din acest grup utilizarea la pacienții mai urmări vârstnici cu mnesticheskiminarusheniyami intelectuale.

Printre acest grup de medicamente includ sulfat clorhidrat de amantadină.

medicamente care conțin - DOPA

Rolul dopaminei ca un posibil tratament principal terapeutic sredstvapri bolii Parkinson este studiat 50 de ani când Carlssonotmetil că simptomele parkinsoniene cauzate de reserpina. In posleduyuschiegody se constata scăderea dopaminei in Parkinson striatumepri boala (Ehringer, Hornykiewicz, 1960), care a avut ca rezultat apariția unor cantități semnificative de dopamină-medicamente care constituie acum "standard de aur" terapia bolii Parkinson.

Dopamina nu trece prin bariera hemato-encefalică. Terapia de substituție Poetomudlya utilizat levodopa metabolic predshestvennikdofamina (L-dihidroxifenilalanină), care se extinde bariera cherezgematoentsefalichesky și sub acțiunea neuronilor dopaminergici din decarboxilaza Dopa cerebral (DDC) prevraschaetsyav dopamină (N.Quin, 1987).

un comprimat "pur" levodopa conține 250 sau 500 mg aktivnogoveschestva- doză zilnică maximă de 3 g osobennosteymetabolizma Cu toate acestea, din cauza L-Dopa, care este supus "prematur" biohimicheskimprevrascheniyam afara creierului prin decarboxilare transaminirovaniyai metilarea levodopa pur prakticheskine utilizat în prezent.

justificate patogenie și, prin urmare, pe scară largă rasprostranennoyv lume este o combinație de levodopa cu inhibitori perifericheskoyL MCM-carbidopa sau benserazida. Acest lucru face posibilă reducerea dozei pentru a crește durata de acțiune a medicamentului (VN Stock 1995 VN. Golubev și colab., 1999, N.Quinn, C.Olanow, 1996). Naiboleechasto utilizate medicamente ale acestui grup - Madopar (levodopa / benserazidă în raportul 4: 1) Nacom (levodopa / carbidopa -10: 1), Sinemet (levodopa / carbidopa - 10: 1).

medicamente Dopamina sunt eficiente in tratarea simptomelor majore zabolevaniya- akinezie, tremor, rigiditate. Lipsa de grup preparatovetoy eficiență vă permite să pună la îndoială diagnosticul bolii Parkinson (N.Quin, 1995).

acțiune terapeutică apare la 75% dintre pacienții cu simptome specifice perioadei razlichnymlatentnym. Adesea priznakiuluchsheniya subiectivă este mai devreme decât motornyhsimptomov îmbunătățire obiectiv: akinezie fi influențat în mod semnificativ mai puternic chemrigidnost și tremor.

Efectele secundare ale levodopa se manifestă în trei zone: în sistemul vegetativnoynervnoy (greață, vărsături, hipotensiune arterială ortostatică, tahicardie), sistemul motor (dischinezii fluctuațiile clinice) psihicheskoysfere (anxietate, agitație, halucinații, depresie opasnostyusuitsida) plus remarcat teratogenic preparata.Neobhodimo atentă în timp ce medicamente primeneniidrugih care ar putea spori efectele terapeutice ale ipobochnye levodopa (agoniști ai adrenoceptorului, tritsiklicheskieantid epressanty) sau, dimpotrivă, le slăbesc (vitamina B6, neuroleptice, rezerpina, metildopa). Este necesară prudență atunci când funcționează vmeshatelstvahs anestezie generală.

Astfel, atunci când eficacitatea nerestrictive pacienți L-DOPAu cu boala Parkinson este în prezent vnimanieprivlekayut complicații particulare, care se dezvoltă în timpul etimipreparatami prelungite terapiei (fluctuații motorii și diskinezie). complicații opisanieetih detaliate prezentate de VL Golubev și colab (1999). - V. Stem et al. (1998) - NN Yahno și colab. (1995).

Unul dintre domeniile posibile reduce formele de aplicare severitate flyuktuatsiyyavlyaetsya "CR" (Controlată - release) cu pregătire kontroliruemymvysvobozhdeniem care oferă un mediu stabil kontsentratsiyuL-DOPA în sânge, reducând motornyhflyuktuatsy frecvența și severitatea și diskinezie. Astfel de medicamente includ, de exemplu, Madopar HBS, Sinemet CR. Creșterea dozei de L-Dopa 20-25% forme priprimenenii cu eliberare controlată a medicamentului (în comparație cu formele convenționale) nu sunt, în general frecvență soprovozhdaetsyauvelicheniem reacțiilor adverse.

Un alt fluctuații motorii de corecție se concentreze yavlyaetsyapredotvraschenie catabolism dopamină folosind ingibitoraMAO (B) din selegilină.

Și, în sfârșit, este considerat a fi o promițătoare receptori de activare directă postsinapticheskihdofaminergicheskih folosind agoniști ai dopaminei.

Trebuie remarcat faptul că, în ultimii ani și-a exprimat o acțiune de dopamină predpolozheniyao neurotoxic. Se presupune mecanisme de stres si apoptoza potentsirovanieoksidantnogo sub influența dopaminei, dar există, de asemenea, o cantitate considerabilă de muncă, nu podderzhivayuschihdannye ipoteze. (B.Halliwell, 1992- C.Olanow, 1993- G.Walkinshaw, C.M.Waters, 1995- N.Quin, C.Olanow, 1996).

inhibitori MAO (B)

inhibitori MAO (B) includ selegilina. Un comprimat soderzhitsya5 mg, doza medie zilnică fiind de 5 - 15 mg, doza maximă - până la 40 mg / zi.

Video: O metodă eficientă de tratare a cancerului, și cele mai multe boli incurabile!

inhibitori MAO (B) în acțiunea lor farmacologică asupra oxidative dopaminei prepyatstvuyutmetabolizmu format dezaminirovaniyas cale transformând-o în cele din urmă în homovanilic kislotu.Pokazano că selegilina inhibă și MAO reuptake dofamina.Ingibitory a crescut, astfel, țesutul conținut dofaminav cerebral, prevenind dezintegrarea . In plus, un imeyutsyadannye MAO antioxidant inhibitori acționează (B), neyroprotektornoysposobnosti lor care justifică utilizarea selegilină în stadiyahparkinsonizma timpuriu (J.Knoll, 1996- Myllyla și colab., 1992).

Mai multe acțiuni eficiente, în special în etapele ulterioare yavlyaetsyakombinatsiya inhibitori MAO (B) cu formulările care conțin DOPA pentru a reduce semnificativ doza de L-Dopa și deci vyrazhennostpobochnyh efecte.

agoniști ai receptorului Dopamină

direcție importantă și promițătoare a fost de a găsi lekarstvennyhsredstv capabil să acționeze "ocolirea" degenerează neuron, ocolind partea presinaptică a acesteia, direct pe dofaminovyeretseptory. Astfel, o nouă clasă de agoniști ai dopaminei anti-preparatov-.

Efectul lor terapeutic este de obicei asociat cu receptorii stimulyatsieyD2-. Trebuie subliniat faptul că diferitele agoniștii dofaminaharakterizuyutsya interacțiune inegală cu diferiți receptori (vezi. Tabel.).

Tabel. Afinitatea agoniști ai dopaminei ai receptorilor dopaminei alte

Agoniștii receptorului dopaminergic sunt prezentate ca monoterapie pentru boala si rannihstadiyah la o dată ulterioară, în combinație cu preparatamilevodopy. În stadiile incipiente ale bolii eficienței agonistovdofamina comparabile cu cea a levodopa. Cu toate acestea cherezneskolko ani eficacitatea tratamentului cu agoniști dopaminergici umenshaetsyai devine necesar să se alăture în literatura preparatelor discutate pe larg levodopy.V problema modului receptorilor dopaminergici primenenieagonistov permite întârzierea razvitieoslozhneny în aplicarea medicamentelor L-dopa.

La pacienții cu simptome moderate sau severe zabolevaniyaprisoedinenie considerabil agoniști dopaminergici la levodopa pozvolyaetvo multe cazuri, pentru a crește eficiența tratamentului și pentru a reduce fluctuațiile vyrazhennostmotornyh. (A.Lieberman și colab., 1983- C.Goetz și colab., 1985- R.McDonald, R.Horowski, 1983- Y.Mizuno și colab., 1995).

Dopamina efecte secundare agonist sunt greață, vărsături, hipotensiune arterială ortostatică, care este cauzată de stimularea receptorilor perifericheskihdofaminergicheskih. Printre efectele secundare obuslovlennyhvliyaniem asupra receptorilor dopaminergic central, includ halucinații, coșmaruri, modificări ale funcțiilor mentale superioare. În chastibolnyh constipație observate.

În prezent, o experiență considerabilă privind utilizarea ergolinovyhagonistov receptorilor de dopamină (bromocriptina, pergolida).

Video: Diagnosticul Pulse Dr. TAY - acupunctura si masaj oriental

O promițătoare este utilizarea agoniștilor neergolinovyh -. Pramipexol, ropinirol, piribedil, etc. Astfel, utilizarea pramipexolului - D2 / D3-agonistau care primesc medicamente levodopa și suferind de motorul flyuktuatsiybolnyh posibilă reducerea considerabilă a duratei și a dozei de periodovotklyucheniya levodopa (A.Lieberman, 1996). Experiența noastră takzhesvidetelstvuet eficiență destul de ridicată și perenosimostipramipeksola bună.

În același timp, utilizarea de tactici, prezența și natura agoniști ai dopaminei neyroprotektivnogodeystviya necesită cercetări suplimentare.

inhibitori COMT

Una dintre realizările cele mai promițătoare și semnificative pentru posledniegody a fost descoperirea unei noi medicamente în mod fundamental, este extrem de eficiente klassaantiparkinsonicheskih - inhibitori COMT. COMT - odiniz enzima principală furnizează metabolizarea levodopa, dopamină și alți catecolamine și metaboliții acestora. enzimă Dostatochnorasprostranennym COMT este prezent în diferite părți ale corpului, inclusiv neuroni și celule gliale, cu excepția dofaminergicheskihneyronov nigrostriatal (A. Kastner și colab., 1994). Periferică ingibitoryKOMT reduce metabolizarea levodopa și de a crește, astfel, striatum conținut. În timpul procesului de înregistrare în Rusia este perspektivnyypreparat acest grup - entacaponă.

Entacapona este un inhibitor reversibil al periferic medicament KOMT.Obychno administrat într-o doză de 200 mg cu fiecare levodopy.Preparat doze asigură un efect pozitiv distinct umenshayaprodolzhitelnost perioade "închidere"Creșterea dlitelnostperiodov "includere" și va reduce în mod semnificativ doza de autori levodopy.Mnogie nota o tolerabilitate destul de bună (K. Holm, C.Spencer, 1999- Kieburtz, 1996). Efectele secundare datorate unei creșteri a conținutului de levodopa (greață, halucinații, insomnie) sunt observate rar.

Video: o abordare multidisciplinară în monitorizarea pacienților cu ALS

Entacapona nu trece prin bariera hemato-encefalică și, prin urmare, numai sposobenumenshat "periferic" cale de levodopa, inhibitor COMT tolcaponei alte trece prin gematoentsefalicheskiybarer și pot acționa ca "periferie"Și în golovnommozge.

Trebuie remarcat faptul că medicamentele sunt ambii inhibitori central si periferic COMT (tolcaponei), de mneniyubolshinstva autori dau considerabil pobochnyeeffekty mai pronunțat (K.Holm, C.Spencer, 1999). În prezent, tselesoobraznostprimeneniya tolcapone discutat.

Complexul terapiei antiparkinsoniene în atenția godybolshoe recente la antidepresive, în special date fluoksetinu.Imeyutsya privind acțiunea neuroprotectoare.

Studii suplimentare patogeneza bolii Parkinson, probabil, va optimiza utilizarea de tactici protivoparkinsonicheskihpreparatov și pentru a dezvolta noi, mai eficiente.

Calitatea vieții la pacienții cu Parkinson

In ultimii ani, atenția la nivel mondial se acordă voprosamkachestva vieții pacienților, posibilitatea de reabilitare medicală și socială, participarea activă la viața de zi cu zi.

Potrivit lui Wade, Hewer (1986), într-o regiune cu o populație de 250 000chelovek cad anual bolnavi de cel puțin 45 de persoane, și aproximativ 300 de persoane care nu sunt în instituții speciale pentru îngrijirea sunt boala Parkinson invalidamivsledstvie. Haycock (1992) indică faptul că zatratyna 1 pacient cu boala Parkinson, în timpul perioadei zabolevaniyasostavlyayut aproximativ 40 mii. Lire.

Video: AUTISM 1-1. Medicina Whirlpool - vindecare bobina A.Mishina

Factorii care contribuie la invaliditate in boala Parkinson sunt diverse. In plus fata de simptome fizice, cum ar fi tremor, rigiditate musculară, tulburări posturale, tulburări de vorbire, amimia, trebuie remarcat schimbările mentale și psihologice în demență tomchisle, depresie, anxietate. Gradul invalidizatsiibolnyh creste de obicei, odată cu creșterea severității bolii.

În multe țări, în special Marea Britanie, asistente medicale sistemapodgotovki create, îngrijitori și reabilitatsionnyemeropriyatiya cheie la pacienți cu boală Parkinson sunt acasă.

Studiile efectuate în diferite țări au arătat programe înalte effektivnostreabilitatsionnyh cu terapie fizioterapie și vorbire trudovoyterapii (Commella et al., 1994- Gauthier isoavt., 1987). O serie de programe de reabilitare razlichnoyprodolzhitelnosti (de la câteva zile la câteva luni), ca un ambulatoriu și staționar. În cele mai multe programe de formare predusmatrivaetsyauchastie și nu numai pentru pacient, dar, de asemenea, persoana osuschestvlyayuschegouhod. Baza de astfel de programe sunt scopurile și obiectivele de dezvoltare abordare sindividualnoy holistice, cu participarea activă a samogopatsienta, utilizarea terapiei fizice, munca si logopedie, terapie fizica combinata cu terapia de grup, spetsialnymobucheniem și de a lucra cu persoana care efectuează ingrijirea pacientului. Programele Primeneniereabilitatsionnyh apare pe un fond de droguri terapiis selecție individuală de droguri. O atenție sporită udelyaetsyatakzhe probleme urogenitale, corectarea Amim, izmeneniykozhi. Un sistem de cuantificare obiectiv rezultatovreabilitatsii cu analiza parametrilor de activitate în viața de zi cu zi, calitatea vieții, depresie și alte scale.