Subiect: hemoragie obstetricale.

Placenta previa, și desprinderea prematură normal raspolozhennoyplatsenty (PONRP) însoțită de sângerare. PONRP conduce k30-50% mortalitate perinatală (fiecare secundă rebenokmozhet bolnav sau mor).
7-25% - cu placenta previa. decesele Smertnosti- perinatale ale copiilor în perioada prenatală (in timpul sarcinii ot28 la 40 de săptămâni), perioada intranatale (in timpul travaliului), postnatalnomperiode (7 zile după naștere).

Placenta previa.
In mod normal, placenta este situată pe peretele posterior al uterului, vozmozhenperehod pe pereții laterali sau parțial fundică. Rasstoyanieot os interne la margine placentara mai mult de 7 cm în normă. Takoeraspolozhenie datorită faptului că peretele frontal al uterului, gorazdobolshe întins în timpul sarcinii sau în timpul travaliului, iar peretele din spate este mai puternic și este mai puțin predispus sokratitelnoydeyatelnost în timpul nașterii. Natura are atât de placenta, în cazul în care cel mai puțin trauma. Placenta previa ea raspolagaetsyav regiune a regiunii se suprapun segmentul inferior vnutrennegozeva complet sau parțial. Placenta previa apare la 0,3-0,6% din numărul total de nașteri.
Distinge previa integrale și parțiale din placentă.
placenta previa completă - dacă placenta este complet perekryvaetoblast os intern. În medie, 20-30% din totalul de prezentare.
Incomplete - țesut placentar se suprapune parțial vnutrennegozeva. Cele mai frecvente: 35-55% din cazuri. Cele mai multe redkayaforma - placenta previa de col uterin si peresheechnoe. Toate acestea variantydayut avortul în primul trimestru (nu donashivaetsyado perioadă).
Una tranziție de la complet la parțial locația placenta previa yavlyaetsyanizkoe la care os interne raspolagaetsyavyshe placenta margine la o distanță mai mică de 7 cm (tranziție variantot placentele la placenta previa).
grupurile de risc, dar dezvoltarea de placenta previa sunt:
· Femeile cu antecedente de istorie obstetricale și ginecologice, care este, femeile cu tulburări menstruale tsikla- reduse soderzhaniemestrogenov manifestate în hipoplazie genitală, gipomenstrualnomsindrome atunci când nu există un echilibru hormonal normal sposobstvuyuschiypravilnym modificări proliferative și secretorii în endometru.
· Femeile cu boli cronice ale uterului, perenesshieaborty, chiuretaj de diagnostic, născut cu un uter vhozhdeniemv manual, fibromului din uter, multipare și multipare).
Factorii care duc la placenta previa se referă povyshennayapodvizhnost ou fertilizat, ridicat de prelevare a probelor proteoliticheskayaaktivnost villusului atunci când un ovul fecundat nu este prikreplyaetsyav zona de jos sau de corp a uterului, și se deplasează rapid la nizhnemusegmentu și atașate acolo.
Femeile cu placenta previa pot suferi sângeroase primul trimestru de sarcină vydeleniyamiv, apoi diagnosticat - ugrozhayuschiyvykidysh. Ulterior, aceste sangerari oprit, iar in studiu, chiar și într-un stadiu incipient al sarcinii mozhnoustanovit ca tesutul placentar in primul trimestru beremennostiraspolagaetsya în segmentul inferior. Atunci nu apare vydeleniyaprekraschayutsya sângeroase și mai mult un diagnostic de placenta previa, deoarece placenta are capacitatea de a migra din cauza rostommatki. Mai mult migreaza placenta, care este situat pe zadneystenke uterin (se ridică în sus). Dacă placenta raspolagaetsyapo peretele frontal al uterului, acestea vor crește prezentarea lor tendentsiyuk completă. Leading simptom platsentyyavlyaetsya sângerare previa.
Principalul simptom al placenta previa este sângerarea.
Sângerarea datorită faptului că țesutul placentar nu este capacitatea de a obladaettakoy întinde ca peretele uterului. Acesta tesut nesootvetstvieelastichnosti duce la faptul că nachinayutotslaivatsya vilozităților chorionic de peretele uterin. vilozități corionice la predlezhaniiplatsenty adânc încorporat în peretele muscular al uterului și detsidualnuyuobolochku decât corpul mai gros al uterului si uterin fundus. Prin urmare, predlezhanieplatsenty dă un procent mai mare de creșteri lor decât locația prinormalno a placentei.
Sangerarea cu placenta previa de multe ori incepe a doua jumatate a sarcinii. La 1/3 femei - până la 30 de săptămâni, în 1/3 de la 32 la 35 de săptămâni, restul de o treime după 35 de săptămâni. Astfel, mai multe boli de distribuție uniformă a acestui simptom.
Mai devreme start sângerare în timpul sarcinii, boleeshansov că este o previa completă placenta.
Caracteristică sângerare:
1. poate începe brusc și poate fi declanșat de defecare, greutăți, o mișcare de tuse puternică, act sexual, examen vaginal de ridicare.
2. Sangerarea poate fi abundentă sau scăzută, nu sângerare vorbesc vsegdastepen de predlezhaniiplatsenty complet sau incomplet.
3. Repetarea sângerare (placenta previa completă) .That este sângerarea poate începe la 30 de săptămâni, apoi prekratitsyai începe în 38 săptămâni, etc.
4. sângerarea întotdeauna exterior, astfel încât, cât mai aproape canalul cervical, vilozități corionice sunt separate de hemoragii uterine și separarea estestvennoidut vagin.
5. Sângerarea este întotdeauna sânge roșu ca sângele își pierde mama ei, este sângerare arterială.
6. Ca rezultat, sangerare dezvolta umateri sindromul anemic, deși sângerare severă, încălcând vilozităților în horionamozhet fluxul sanguin inclus de sânge fetal. Am nevoie să opredelitest hemoglobina F sau nu.

Astfel, caracteristica principală a sângerare predlezhaniiplatsenty:
1. în a doua jumătate a sarcinii
2. Se repetă
3. roșii din sânge
4. întotdeauna în afara
5. Gradul de anemie asociată cu pierderea de sânge

Diagnosticul de placenta previa.
Bazat pe:
1. reclamații gravide privind apariția descrisă mai sus de sângerare.
2. Istoric (în cazul în care sunt incluse la risc).
3. Desfășurarea cercetării obstetricale externe.
· Înălțimea uterului în picioare este întotdeauna mai mare decât locul de vârstă legală sledovatelnovysokoe a părții care prezintă, placenta ia mnogomesta).
· A doua și a treia metode de Leopold nu a răspuns la întrebare. Chetvertyypriem (relație cu partea care prezintă a pelvisului) poate ajuta: pentru că el se mișca peste intrarea într-un mic bazin care prezintă o parte.
· Ascultarea bătaia inimii fătului: deasupra buricului, cea mai mică segmentymozhno auzi zgomotul vaselor placentare.
· Inspecția colului uterin în oglindă nu dă nimic.
4. examen vaginal. Când cervix închis opredelyaetsyatestovatost bolta vaginale (față și lateral) deoarece chtoplatsenta are o anumită consistență. Anterior întotdeauna studiu primenyalosvlagalischnoe pentru a diagnostica platsenty.V previa au în prezent în ecografie delayutne examinare vaginală o ia întotdeauna în serios.
5. Ecografia poate stabili faptul placenta previa si variantpredlezhaniya (complet, incomplet).

Video: akusherstvo.referat pe sângerare în obstetrică

Examinarea vaginală provoacă sângerare și kazhdoychetvertoy femeile pot fi declanșate de dezvoltarea gipovolemicheskogoshoka.
În cazul în care diagnosticul: o placenta praevia completă prin ecografie examinarea vaginală efectuată, în general, nu ar trebui să fie.
Dacă prin ecografie diagnosticată o prezentare incompletă platsentyto examen vaginal este necesar să se producă.
Astfel, SUA - primar metode de diagnostic previa realizare. Ultrasunete ar trebui să fie făcut pentru toate femeile cu risc, atunci sdelatpovtorno.
Diagnosticul diferențial între predlezhaniemplatsenty complete și incomplete nu se bazează pe volumul pierderii de sânge (deoarece krovopoteryamozhet fi abundent atât la completă și la predlezhaniiplatsenty incompletă);
· Momentul de apariție a hemoragiilor: în sângerare predlezhaniiplatsenty completă se dezvoltă în 2-3 trimestru. Când placentară nepolnompredlezhanii sângerare, de obicei, începe cu naștere, sau la sfârșitul sarcinii atunci când un contracții în preliminarnomperiode.
· Cand vaginale de studiu, putem gasi nu numai tesut krayplatsentarnoy, dar, de asemenea, prezența membranelor fetale (vezica urinara). Eto2 criterii de bază de diagnostic diferențial.

Pentru a dezvolta tactici de management este necesar să se cunoască exact variantnepolnogo placenta previa.
Particularitatile sarcina cu placenta previa.
1. Procentul ridicat de nastere prematura din cauza sângerare poyavlyaetsyasimptom. Nașterea prematură razovyutsyau, de obicei, femeile cu placenta previa completa.
2. Sarcina are loc pe fondul sindromului anemic (voobscheanemiya sarcina apare in 50% din cazuri). Razvivaetsyav de fructe hipoxie cronică - gipotrofichen (LBW, Nona în spatele dezvoltării mentale).
3. În timpul sarcinii normale bcc sostavlyaet1-1.2 creștere câștigurile ml previa nu este mai mare de 500 ml, acest lucru înseamnă că riscul ridicat de dazhepri șoc hipovolemic pierdere de sânge foarte mici (deoarece nu există nici o prevedere bcc dlyatsentralizatsii și compensații).
4. Foarte des, există o transversal sau oblic prezentare poziția plodaili pelviană, care, la rândul său, complicații harakterizuetsyaopredelennymi.

În timpul travaliului.
La previa completă placenta prin naștere naturală rodovyeputi imposibilă și, prin urmare, o metodă de livrare - cezariană.

managementul tacticii de sarcina si femeile cu placenta previa.
sângerare tactici gestațională medicului
abundenta la previa plin placenta, indiferent de lungimea beremennostikesarevo hemoragiei reaprovizionare secțională
mici cu placenta completă previa cel puțin 36 de săptămâni de supraveghere, tocoliză, corticosteroizi · Magnesia, fără-spa, gangleron, dibazol, papaverina, beta-agoniste. - nu pot fi așa cum sunt, acțiunea vasodilatatoare obladayutperifericheskim va consolida hemoragia · Lupta împotriva anemiei, cu hemoglobina 80. g / l sau mai jos -. transfuzie de sânge · Prevenirea sindromului de detresă fetale (secțiune nu rebenokumret cezariana de anemie, care nu ar trebui să fie, și de la gialinovyhmembran bolii). Steroizii Aplicata - prednisolon, dexametazonă (3,2 mg per doză de întreținere zi de 1 mg / zi).
Sângerare la placenta previa incompleta indiferent membrane srokavskrytie. Când sângerarea sa oprit vedutrody intravaginal way- dacă hemoragia prodolzhaetsyato opera cezariană.

Cu o placenta previa partiala si pelviana plodavypolnyaetsya cezariana conform planului.

tactici de gestionare a forței de muncă cu placenta previa incomplete.
Sangerarea de multe ori începe cu primele contracții. Vlagalischnoeissledovanie necesare pentru a efectua într-un sistem de operare desfășurat, cu scopul de a amniotomii, clarifica opțiunile previa. Amniotomiyaproizvoditsya pentru a opri sângerarea: tamponada golovkoykrovotochaschih vasele de la oasele bazinului.
Păstrarea naștere cu placenta previa incompletă prin estestvennyerodovye mod posibil în cazul în care:
1. Tipurile de activitate este bun.
2. Există o prezentare cefalică.
3. Dacă sângerarea sa oprit după deschiderea membranelor.
4. În toate celelalte cazuri, o cezariana se face si vospolneniekrovopoteri.

Video: hemoragie obstetrice: sarcinile și încercări (11)

CARACTERISTICI în timpul travaliului cu placenta previa incomplete.
1. Cele mai frecvente hipoxie fetală.
2. Slăbiciunea muncii nu este de multe ori, deoarece predlezhanieplatsenty mai frecventă la multipare și repetate rodyidut mai repede.
3. Cea mai importantă complicație în secvența și poslerodovomperiode timpurie - coagulare intravasculară diseminată, ca:
· Un segmente uterine inferioare are cea mai mică sposobnostpo contractile în comparație cu partea de jos și corpul uterin
· Pentru ca femeile, ca urmare a trombocitopenie krovotecheniyrazvivaetsya repetate (scădere de coagulare potentsialakrovi), prin urmare, poate fi motorul. Unele naștere oferta srazuposle a fatului pentru a face îndepărtarea manuală a placentei
· Placenta previa apare frecvent priraschenieplatsenty.

Tactici de medic și acțiune susținută în suspectate de placenta NAPREDLEZHANIE.
1. Clarificarea plângerile pacienților (principala problemă - sângerare repetată, în afara, roșii din sânge).
2. Pentru a colecta anamneza, pentru a evalua starea generală, și pierderea de sânge estimat (specificați parametrii hemodinamici).
3. Ancheta obstetrică în aer liber, în scopul de a clarifica faptul că:
· În picioare uter ridicat
· Mutarea părții care prezintă
· Palpitații, zgomot navele placentare
4. Inspecția colului uterin în oglinzi (deoarece mogutbyt sângera mici asociate cu polip de col uterin, cancerul de col uterin, vene varrikoznorasshirennymi).
5. SUA pentru a clarifica opțiunile previa.
6. Marcați planul de gestionare și metoda de livrare, si va opredelyatsyaobemom pierdere de sânge și de sarcină.

Video: Kurtser MA - hemoragie masivă obstetrică - 1

dezlipire prematură a placentei situate în mod normal.
Respectă 1/120 nașteri (1,5% din cazuri). În 30% din cazuri PONRPyavlyaetsya provoca o sângerare masivă și șoc hemoragic, coagulare intravasculară diseminată.
GRUPUL DE RISC.
1. Femeile cu complicații ale sarcinii, preeclampsia takkak încălcau proprietățile reologice ale sângelui, acolo hronicheskayastadiya sindrom DIC.
2. Femeile cu boli ale sistemului cardiovascular.
3. Femeile cu boli de rinichi.
4. Boli ale sângelui: coagulopatii congenitale și dobândite.

PONRP începe cu hemoragiile punctiforma care mogutslivatsya pentru a forma volumul hematomului retroplatsentarnoy kotoroemozhet diferit (de la mic la mare). Retroplatsentarnayagematomy situat intre tesutul placentar si stenkoymatki musculare.
Clinica PONRP va consta din simptom principal - sângerare, care:
1. începe întotdeauna cu hemoragie internă (differentsialnyydiagnoz cu placenta previa).
2. 1/4 femei este însoțită de kogdagematoma sângerare externă situată mai aproape de margine (disponibil hematoame vozmozhnostspuskaniya mai ușoare și sângerare aspectul exterior).
3. Sângerarea manifestă simptome de tulburări hemodinamice, a căror severitate nu este determinată de sângerare și hematom extern vnutrenneyretroplatsentarnoy: astfel, nu există nici o corelație hemodinamica stepeninarusheny și sângerări externe. Simptome: snizhenieAD, paloare a pielii, tahicardie, colaps evoluează deja la retroplatsentarnoygematome 300 ml (volum hematom 50-100 ml per nonreflecting hemodinamică).
4. sângerare externă este sânge de culoare închisă, cu cheaguri la fel de preocupați ca sângerare venoasă.
5. răspunde la uter, fatul (pana la moarte).
6. Reacționează uter - prezența hematoame: tonus crește, matkanapryazhena- sensibilitate determinată palpatsii- oblastiretroplatsentarnoy un hematom poate fi uter bombat.

PONRP în timpul sarcinii și la naștere.
In timpul sarcinii, cel mai adesea apare la PONRP tyazheloypreeklampsii- de fond ca o manifestare a mezhdumateryu conflictului imunologic și fructe.
În procesul de naștere:
1. În cazul în care forța de muncă excesivă.
2. discoordination muncii.
3. rodostimulyatsiya nejustificatã.
4. cordonul ombilical scurt (fructul începe să se nască și cordonul ombilical trage).
5. Cu o scădere a presiunii intrauterine ascuțite la mnogovodiivskryvayut și cu bule de apă se produce ruptura puternica si apa se produce PONRPpoetomu evacuate întotdeauna încet.

DIAGNOSTIC PONRP.
Bazat pe:
1. Evaluarea stării generale a femeii
2. reacție fetale Evaluare
3. Reacția fetale Evaluare
4. ultrasonografie la femeile gravide cu preeclampsie pentru a determina ranovozmozhnost foarte PONRP (hemoragie melkotochechnye, hemoragie de scurgere), în același timp, ridică problema unei livrare de urgență. ! Dar imagine cu ultrasunete priyarkoy a avut loc PONRP nu ar trebui (pierdem timpul).

Procedura de PONRP.
1. Evaluarea plângerile pacienților.
2. Pentru a evalua starea generală.
3. Pentru a evalua hemodinamice și anume clarifica gravitatea afecțiunii.
4. Ancheta obstetrică în aer liber:
· Evaluarea stării uterului (tonul, tensiune, bombat, durere).
· Rata stării fetale
5. examen vaginal pentru:
· Clarificarea este femeia în muncă sau nu
· Amniotomy (discutabil).
6. Faceți o concluzie și să contureze alte tactici.
Când progresivă PONRP metoda hemostaza isklyuchitelnoodin - cezariană, indiferent de starea fătului (edinstvennyysluchay atunci când operația cezariană face chiar și atunci când fetuși morți) takkak scopul principal al operațiunii - arestarea de sângerare, iar mymozhem sa oprit numai prin operatie cezariana.

Există o clasificare a severității PONRP: ușor, sredneytyazhesti, grele, care pune retrospectiv, după osmotraplatsenty: Puteți găsi cheaguri organizate - numai atunci când legkoystepeni.

Video: obstetrice Hemoragie Repin Raport 04 iunie 2011 Partea 2.

PONRP este foarte amenințătoare complicație, deoarece de multe ori vedetk dezvoltarea de DIC. DIC se dezvoltă deoarece:
1. Riscul de femei cu preeclampsie la care etapa ICE esthronicheskaya (hipercoagulabilitate).
2. Din hematom retroplatsentarnoy intra in fluxul sanguin substanțele bolshoekolichestvo tromboplasticheskih și a dislocat toate coagulării tsepochkanarusheny.
3. Dezvoltarea motorului cu ardere internă în sine contribuie la pierderea de sânge, astfel PONRP chaschechem sângerare cu materinskoysmertnosti placenta previa este cauza.
La examinarea uterului în timpul secțiunii PONRP cezariană: melkotochechnyei scurgere hemoragiilor, la punctul în care întregul uter priobretaetsinyushny umbra astfel uterul descris Kuveler. Couvelaire uterului este în imposibilitatea de a contracta și nu reacționează la introducerea de uterotonikov.Takim mod de a ICE sindromul hipoton se alătură sângerare, care nu poate fi oprit fara indepartarea uterului.

Procedura de PROGRESUL PONRP.
1. Setați severitatea tulburărilor hemodinamice.
2. Setați fătul este în viață sau nu.
3. Traduceți gravidei de operare și a pus postoyannyykateter definiția producției de urină pe oră.
4. determina timpul de coagulare Lee-alb: ia tub krovv venoasă și de a determina timpul de coagulare. În timpul svertyvaniyav normale în decurs de 7 minute, mai mult, dacă nu ar trebui să apară un motor de suspiciune.
5. Stabilirea administrarea plasmei și soluții cristaloide și sânge introducerea nachatpodgotovku (3,1 L), preferabil cald, nu bolee3 L - este prevenirea primară a CID.
6. Mai departe spre cezariană:
· Scoateți fătului
· Evaluarea uterului - în cazul în care este necesar couvelaire uterului pentru a extinde operatsiyudo histerectomie fara apendici.
7. Pentru a completa pierdere de sânge, pentru a se retrage din gemorragicheskogoshoka gravide, dacă este dezvoltat.

RESUME: în cazul în care există sângerare sau simptome de PONRP predlezhaniiplatsenty întregi de terapie ar trebui să fie direcționate pentru a opri sângerarea, suplimentarea pierderii de sânge ar trebui să înceapă întotdeauna cu o introducere plazmyi cristaloizi.
Diagnosticul diferențial se bazează pe:
1. Grupurile de risc diferite
2. Natura hemoragiei
3. diferită natura reacției și a uterului fetale.