Obstetrica si valoarea ginekologiya- de papilomavirus uman in dezvoltarea protsessovsheyki uterului displazice

V.N.Prilepskaya, N.I.Kondrikov, T.N.Bebneva

tsentrakusherstva stiintific, Ginecologie si Perinatologie (Dir. - Academician al RAMS, prof.V.I.Kulakov.), Moscova

consilium-medicum.com/media/gynecology/00_03/80.shtml

Diagnostika precancer cervicale (CMM) Valoarea imeetvazhnoe pentru a preveni novoobrazovaniy.Izvestno maligne în aceea că rassmatrivayutdisplasticheskie CMM modificari precanceroase ale epiteliului stratificat scuamos (MBE), leucoplazia cu elemente atipii celulare. Precanceroasă protsessyShM pot să apară sub formă nemodificată CMM, iar pe fundalul patologicheskihprotsessov ei. modificari precanceroase sunt direct legate de vozniknoveniyuopuholey, deși acestea din urmă se dezvolta în ele nu întotdeauna.
Precancer - l ochagovyeodinochnye sau epiteliu multiplu proliferează cu simptome anaplaziikletok, fără a se îndepărta de la membrana bazală. Predrakovyeprotsessy nu au simptome clare și este de obicei mascat de boli subiacente. In ciuda mnogochislennyeissledovaniya avut ca scop studierea citologice și displazice gistologicheskihosobennostey modificări, unele CMM clinice și morfologicheskieaspekty precanceroase și este în prezent ostayutsyaspornymi.
Displazia este cea mai comuna forma de CMM morfologicheskogopredraka. Vârsta medie a pacienților cu displazie este de 34,7- 34,5 ani. frecvență de tranziție displazie kartsinomykolebletsya preinvazive 40-64%. La 15% dintre pacienți, pe fondul microcarcinoma displazie proiskhoditrazvitie.
"displazie"După cum se știe, - podkotorym pe termen morfologice implică modificări ale epiteliului și CMM razlichnogogeneza vaginale. Acest termen este inclus în clasificarea internațională a citologice, clasificarea histologică a tumorilor organismelor internaționale zhenskihpolovyh.
Displazii proliferarea harakterizuetsyaintensivnoy celulelor cu apariția în ea atipii, osobennoyader, fără a implica procesul de epiteliului de suprafață. În intensitate zavisimostiot proliferării celulare și istrukturnoy celulei atypia severe în stratul epitelial, și anume în treimea inferioară a diviziunilor mai superficiale, distinge lumina, umerennuyui displazie severa. Trebuie remarcat faptul că morfologicheskiekriterii clare, sugerând rezultatul displazie epitelială CMM, nr. În ciuda faptului că, în displazia severa a comparisonwith astfel de ușoară până la moderată neblagopriyatnyyiskhod severitate spune mai multe despre posibilitatea dezvoltării kartsinomyi preinvazive forme incipiente de cancer, mai târziu la pacienții individuali pot razvivatsyapri severitate usoara displazie la moderată.
Dezvoltarea se bazează displazia proces MBE hiperplazie bazalnyhkletok cu perturbarea ulterioară a maturizării și atypia lor. Etotakzhe se aplică metaplazirovannomu epiteliului, inclusiv glandele voznikshemuv endocervical.
In straturi usoare displazia observate hiperplazia bazalnogoi parabazale, polimorfismul celular și nuclear, activitatea povysheniemitoticheskoy. Astfel de modificări sunt profunde sloevMPE, în care intermediarul și superficial straturi de celule ostayutsyaneizmenennymi.
Leziune medie caracterizat stependisplazii 1 / 2-1 / 3 MBE coloanei. Cand etomporazhennaya celulele epiteliale parte reprezentate alungit, oval, strâns unul lângă altul. mitoză vizibile, inclusiv patologicheskie.Pri frotiuri citologice kletkitipa bazale, parabazal și intermediar. Caracteristica citoplasmatice neznachitelnyyyaderno-shift: nuclee mari, strukturahromatina dur. nucleoli mici sunt definite în nuclee. Împreună cu frotiuri izmenennymikletkami apar neschimbate, adică, dlyapoverhnostnyh straturi caracteristice și intermediare.
Când vyrazhennoydisplazii CMM epiteliului hiperplazice și parabazalnogosloev celule bazale ocupă aproape întreaga grosime a EBP. Nucleus mare, ilivytyanutye ovale, hipercrom: acolo mitoza. Acolo vyrazhennyypolimorfizm nucleu. Există o gigantskiekletki tsitoplazmaticheskiysdvig nucleară pronunțat, celulele dual-core, uneori, în frotiurile pot fi observate cu nucleu mare. Forma unor celule neregulate. Vmestes accident vascular cerebral in studiu nu da impresia de celule rezkoyatipii și polimorfism. Note izmeneniyyadra uniformitate și citoplasma în multe celule. Celulele mențin limite clare și pot diferenția să aparțină unui EBP inomusloyu. În cazul în care diagnosticul de displazie, în general, nu este dificil, diagnosticul diferential al displaziei severe de situ rakain este adesea dificilă.
termen "tservikalnayadisplaziya" G.Papanikolau (1949) a fost propusă. Având în vedere că klinicheskoetechenie nu poate fi prezisă pe baza înfrângerii morfologicheskoykartiny, J.Reagar și colab. (1953) a propus modificări razlichatdobrokachestvennye de severitate diferita (displazie) de carcinom preinvazive si invazive ca precedente criterii clare raku.Odnako între epiteliu displazic și preinvazivnoykartsinomoy absent chiar în International komitetapo terminologia terminologia histologică (1962). Mai mult decât atât, după cum se știe, displazic CMM epiteliului și kartsinomarassmatrivayutsya preinvazive învinge integral vyrazhennostinarusheniya diferite grade de diferențiere a epiteliului.
Trebuie remarcat faptul că scopul unei înțelegeri comune a proceselor de pre-CMM tsitologamii clinicienii Institutul National de Cancer (SUA) clasificarea diagnosticului citologic razlichnyhporazheny CMM a fost dezvoltat. Conform acestei modificări de clasificare în CMM, svyazannyes displazie și carcinom preinvazive oferit oboznachatterminom "leziune intraepitelială scuamoasă" (SIL), ușoară până la severă, SIL altfel ușor (L-SIL) sootvetstvuetlegkoy displazie, SIL severă (H-SIL) include umerennuyui displazie severa si carcinom preinvazive. alocare Osnovaniemdlya leziuni scuamoase intraepiteliale studiu clinic și morfologic de patologie si virusologicheskierezultaty CMM extrem de legkoyi servit. Având în vedere aspektykantserogeneza actual nu poate fi exclus ca citologice klassifikatsiyasootvetstvuet intelegere a biologiei cancerului porazheniyShM.
În același timp, și astăzi este încă citologia mai rasprostranennoyklassifikatsiya testul Papanicolau (PAP de col uterin - test citologic), care include cinci clase:
Prima clasa - atipicheskiekletki nici o imagine citologic normala.
Gradul 2 - elemente izmeneniekletochnyh cauzate de inflamație în vagin (sau) CMM.
Treia clasa - celule imeyutsyaedinichnye modifică raportul dintre nucleu și citoplasmă, diagnosticul nu este clar, este nevoie de repetarea tsitologicheskogoissledovaniya sau examen histologic este necesar să se examineze bioptirovannoytkani CMM de stat.
clasa a 4 - celule obnaruzhivayutsyaotdelnye cu semne de malignitate, și anume uvelichennymiyadrami și citoplasmei bazofile, raspredeleniemhromatina neregulate.
clasa a 5-a - în numeroase celule atipice mazkeimeyutsya.
Etiologiyadisplazy. Conform studiilor epidemiologice, dezvoltarea de displazie și carcinoame preinvazive promova: bolshoechislo parteneri sexuali, activitatea sexuală timpurie, fumatul, un număr mare de nașteri, statutul socio-economic scăzut și contraceptive ispolzovanieoralnyh.
Riscul de a dezvolta CINvyshe la începutul activității sexuale la scurt timp dupa menarha. Aparent, epiteliyShM fete tinere mai sensibile la transformarea deystviyuagentov cu transmitere sexuală. Cu toate acestea, în general, chastotarazvitiya CIN este nu atât de mult legate de varsta la primul contact sexual, dar cu numărul de parteneri sexuali. Ceea ce contează este imaginea partenerilor zhiznipolovyh.
După cum etiologicheskogofaktora considerat mulți agenți patogeni, prin peredavaemyhpolovym. În ciuda faptului că virusul herpes simplex (HSV) de tip 2 este un agent infectios destul de comună, precum și există unele indicii ale prezenței sale în țesuturile kletkahporazhennyh în CIN si CMM de cancer, HSV importanță displasticheskihizmeneny în dezvoltarea și carcinogeneză rămâne neclară.
Nu a existat nici o obnaruzhenoetiologicheskoy de comunicare CIN și cancerul de CMM cu alte boli, peredavaemymipolovym prin includerea gonoree, citomegalovirus.
Numeroase biologicheskiedannye epidemiologice și moleculare atesta importanta papilomavirusului uman (HPV) în apariția CIN și CMM cancer.
La sfarsitul anilor '80 indoieli godovvoznikli cu privire la valoarea HPV in patogeneza CIN, prichinoykotoryh au fost adesea fals pozitive studii ulterioare HPV testirovaniya.Odnako au confirmat faptul ca femeile cu CINuroven ADN HPV utilizând reacția în lanț a polimerazei (PCR) este de multe ori mai mare decât cea a populație. Populația zdorovyhzhenschin doar 10% au avut un test pozitiv pentru HPV ADN-ul, in zhenschins displazie severa - 85-95%. S-a stabilit că prezența HPV onkogennyhtipov avansat predictor al CIN vysokoystepeni. HPV detectate la femeile sănătoase, de regulă, otnositsyak tipuri non-oncogene. infectia cu HPV - acest naiboleechasto apar boli cu transmitere prin contact sexual. Chastotavyyavleniya HPV scade femeile de varsta paralele. Aceasta schimbare obyasnyaetsyabolee rara de parteneri sexuali, precum și dezvoltarea anumitor tipuri de HPV immunitetak și cea mai mare parte tranzitorii peste frecvența zabolevaniya.Maksimalnaya infecției cu HPV la o vârstă înaintată-gruppu15-25 ani, femeile active sexual. În același naiboleechasto vârstă găsită kondilomatoznaya epiteliului atipie CMM - modificari citologice naiboleerannie asociate infecției cu HPV infektsiey.Papillomavirusnaya (PVI) este diferită de multe drugihinfektsy special deoarece HPV se referă la opuholerodnymvirusam care pot provoca tumori benigne, maligne ale aceleași. Prin urmare, cunoașterea biologică a gruppyvirusov ca agenți social importanți implicați în zabolevaniyams fatale, deosebit de important atunci când observarea persoanelor molodogovozrasta.
Papilomavirusurile - mici, fără anvelopă, soderzhaschievirusy ADN.
Papilomavirusurile sunt specii specifice și țesut specific, acestea porazhayutpoverhnostny strat de piele și pe mucoase.
În prezent, datorită metodamidentifitsirovano molecular-biologice aproximativ 100 serotipuri de HPV, 30 dintre ele leziuni genitale identifitsirovanypri si anus. A constatat că riscul de transformare malignă a țesuturilor asociate cu neskolkimitipami HPV. Aceste virusuri sunt desemnate ca fiind ridicate riska.Eto tipuri de HPV oncogenice 16, 18, 31, 33, 35, 45. virusurile Low onkogennogoriska includ tipurile 6, 11, 42, 43.
cale de transmisie.Probabilitatea de infecție cu HPV prin contact sexual este de 60-66% .Sredny perioada de timp intre infectie si dezvoltarea de negi zanimaet3 luni, dar această perioadă poate fi întinsă la multe gody.Eto face imposibilă determinarea ora exactă zarazheniya.Ne exclude traseul genital-HPV orală de transmitere, asa tipuri de kaknekotorye (6, 11 și 16) se găsesc în mucusul orale odnakookonchatelno această metodă de transmitere neconcludente. Acolo veroyatnostbytovoy transmitere prin mănuși și instrumente medicale (de detectare a acestor subiecți ADN viral), dar sa dovedit takzhene. Nu se cunoaște dacă HPV se transmite pe verticală în vremyarodov. Există indicii în detectarea HPV la copii și studii care arată devstvennits.Suschestvuyut de transmitere în timpul nașterii HPV 6,11 asociate cu papilomatoza laringian. ADN-ul HPV obnaruzhivaetsyau 33% nou-nascuti aspiratul rinofaringiană si in amnioticheskoyzhidkosti in HPV femei pozitive (A).
Zaratensiune.zona de transformare (TZ) CMM reprezintă oblastsoprikosnoveniya MBE acoperind endocervix și tsilindricheskogoepiteliya ridicată (CE) captuseala endocervix. Aceasta este o zonă razvitiyapredrakovyh state, pentru că este o țintă pentru vozdeystviyaVPCh. Pe baza evaluării gistotopograficheskoy CMM a constatat ca condiloame in majoritatea cazurilor (94%) sunt situate în ZTili distal la acesta. Găsit destul de frecvente (68% din totalul observațiilor) condiloame asociere cu displazie de severitate diferite. Otmechenatakzhe transformare treptată kondilomatoznyh epiteliyav modificări displazice, doar 40% din cazuri, aceste procese imelitopograficheskoe porțiuni de delimitare metaplazirovannogo epiteliului.
În ceea ce privește particulele produktsiivirusnyh la celulele din diferite straturi MBE, com Mai multe studii au arătat că reglementarea de replicare HPV depinde de celule diferențierea MBE otstepeni. Ca rezultat al proliferării celulare virusovproiskhodit cauzate de exprimarea HPV razlichnyhgenov, dar fără producerea de particule virale ca prolifiriruyuschiekletki nu sunt capabile să suporte integral ciclul de viață virusov.Polnaya HPV replicare are loc numai în MBE vysokospetsificheskihkletkah. Virusul pătrunde celulele bazale ale epiteliului cherezmikrotravmy produs în timpul actului sexual. celula pronikaetv ADN-ului virusului după vărsare coajă de proteine ​​și intră kletochnoeyadro. În timp ce în stratul bazal într-o cantitate mică de copii ale ADN-ului viral nu este detectat citologice, histologice (perioada latenta) colposcopic,. In expresie in continuare virusarazvivaetsya subclinice și stadiul clinic apoi etapa zabolevaniya.Subklinicheskaya se caracterizează prin citologic și gistologicheskimipriznakami, dar nu este vizibil când extins pas kolposkopii.Klinicheskaya determinat de prezența simptomelor și a vozmozhnostyudiagnostirovat bolii fara metode de cercetare suplimentare.
Un efect citopatic caracteristic HPV - koilocytosis - voznikaetv straturilor superficiale ale epiteliului, nucleul ia nepravilnuyuformu devine hipercromatici din cauza acumulării în ea virionii în citoplasmă apar vacuole. Koylotsity porazheniys caracteristic de risc oncogen scăzut. Cu toate acestea, tipuri de aproape 50% CIN 1 vyzvanyvysokoonkogennymi. Cu alte cuvinte, patogmonichnymi dlyaVPCh sunt koylotsity cu semne de atipii nucleare (uvelichenieyadra, circuite neregularitate core Dual, hyperchromasia) inalichiem rim perinucleara luminos - halo.
daune CMM cauzate de HPV poate fi ușoară până la severă. Light stepenvklyuchaet un CIN 1 și plane verucilor sau koylotsitoatipiyu și grad sever - CIN 2 și 3. La celulele displaziiatipiya moderate și severe detectate în cea mai mare parte a epiteliului epitelial plasta.Maloizmenenny cu displazie severă stocată lishv stratul de suprafață. Ca urmare a acestei caracteristici tsitologicheskiymetod diagnostic insuficient informativ al displazie. Cand displaziirazlichnoy celulele de severitate in frotiului sunt determinate cu lumina dyskaryosis diskariozom.Razlichayut (zona centrală ocupă 1/3 ploschaditsitoplazmy), moderată (zona centrală - 1/2), grele (zanimaet2 / 3 zona citoplasmei a miezului). Displazia are loc fie neposredstvennos condilom plat (PC) sau displazie PC si aranjate razdelno.Pri localizeze displazie PC - koylotsitoatipiya (morfologicheskiypriznak PC) este stocat în zone de verucilor. Când umerennoyi severă koylotsity displazie numeroase, cu severă - edinichnye.Sochetanie PC și displazie caracterizate printr-o predominanță a proceselor proliferatsii.Chetkoe ideea caracterelor morfologice PC și displaziineobhodimo să interpreteze încheierea cytologist. Pridiagnostirovanii nevoie de un PC biopsie repeta si vyskablivanieTsK pentru a exclude displazie si cancer preinvazive la femeile tinere.
Când PC gistologicheskomissledovanii caracterizat prin următoarele caracteristici: koylotsitoatipiey, celule keratinizare, prezența celulelor di- și polinucleari. Drugiepriznaki, și anume keratinizarea stratul de suprafață, vacuole în citoplasmă sau celulele parabazale nucleu au adesea inoypatogenez.
Moleculare Mecanismele care duc la CMM displazie.H. zur Hausen și colab. Acesta a aratat ca celulele infectate virusnyygenom pot exista în două forme, epizomale, cromozomială afară și integrat în genomul celular. Pentru forma benigna epizomal porazheniyharakterna pentru carcinoame - celule genomrakovoy integrare.
Mecanismele moleculare care duc la transcriere imbunatatita a ADN-ului HPV, si ca rezultat, kdisplazii CMM studiat folosind culturi de celule zarazhennyhVPCh. Existența unor gene specifice in genomul HPV, care provoacă proliferarea celulelor din culturi de țesuturi și ozlokachestvlenie.Eti 2 gena identificat genele E6 și E7. Cu toate acestea, prezența genovE6 și E7 este definită în genomul tuturor tipurilor de HPV, inclusiv tipov6 și 11, asociate cu dezvoltarea de veruci genitale. transformare celulară Vyzvatzlokachestvennuyu poate doar genele E6 E7VPCH tipurile 16 și 18.
Patogeneza leziunilor asociate cu HPV asociate cu ADN-ul vstraivaniemvirusnoy in genomul celulei ca un epizom. În consecință, episomalnayafaza este o primă fază necesară tuturor tipurilor de HPV, deci kakona necesare pentru replicarea virală și asamblarea virionului. Această fază gistologicheskiharakterizuetsya ca și CIN 1. Orice tip de virus care infectează epiteliyShM, pot fi detectate în CIN 1, și toate acestea cauzează odnotipnyegistologicheskie și modificări citologice. Atâta timp cât cifrele nedetectate atipice mitotice indicând aneuploid (semn de diagnostic de malignitate), este imposibil razlichitpovrezhdeniya cauzat tipuri de HPV nizkoonkogennymi, de la aceste tipuri de risc ridicat kotoryevyzvany. Aspectul aneuploid, kletochnoyatipii, activitatea mitotică corespunde etapelor CIN 2 CIN3.
zhenschins Vârsta CIN severă 5-10 ani mai în vârstă decât CIN ușoară, ceea ce sugerează mai degrabă o progresie treptată la severă de cercetare CIN stepeni.Imeyutsya arata ca CIN 2 poate razvitsyabez etapele anterioare de displazie ușoară. Credința progresează în cazul în care, la toate CIN 1, indiferent dacă sunt sau nu de auto-stadieyili regresiv, contradictorii. Dezvoltarea CIN distale EBP joncțiune otnosheniyuk și CE, în contrast cu displazie de grad înalt, razvivayuscheysyaneposredstvenno în ST, depune mărturie în favoarea teoriei samostoyatelnomrazvitii din diferite linii celulare și tyazheloystepeney displazie ușoară. Prin urmare, vârsta înaintată a femeilor cu CIN 2 și 3, chemzhenschin cu CIN 1, ceea ce sugerează un grad progressirovaniibolee severă de lumină, și pe mare de timp, neobhodimomdlya de leziuni grave de novo. Dar, indiferent de modul în care aceasta a fost, probabil, de tip HPV care infectează CMM, evoluțiile viitoare și definește femeile cu risc neoplazie cervicala in grade diferite.
Diagnosticul blizhayshegobuduschego va fi de a identifica o anumită progresie biohimicheskihmarkerov sau regresie a proceselor neoplazice. Vchastnosti, HLA-DR, clasa de antigen 2 complex major de histocompatibilitate, se determină la 50% dintre femeile cu grad ridicat de displazie si chrezvychaynoredko cu CIN 1. Acesta este combinat cu acumularea tot mai mare de T limfotsitovv stromei subepitelial. Aceste descoperiri pot svidetelstvovato posibile de regresie a modificărilor patologice, deși problema trebuetdalneyshego de studiu.
Chiar și cu regresia infecției cu HPV latente CIN poate prisutstvovatv epiteliului anogenitală. In unele femei, virusul ipersistentsii faza de activare în mod constant alternativă. Se remarcă faptul că HPV vysokoonkogennyetipy mai frecvent la femei cu ambele atipice Pap-accidente vasculare cerebrale, precum și cu absența unor modificări citologice, în timp ce nalichieVPCh 6, 11 este aproape întotdeauna însoțită de proyavleniyami.Sposobnost citologic la persistența semnificativ exprimată în vysokoonkogennyhtipov HPV. Femeile cu infecție latentă cu HPV persistente -ORAȘUL grupul cel mai important risc de a dezvolta CIN.
În prezența pacientului subclinice ostatochnyhyavleny infecție poate transmite HPV svoimpartneram. Dacă a existat o remisie completă a HPV, prekratilasreplikatsiya HPV și acumularea acestuia în straturile de suprafață epiteliyai virus mutat în stratul bazal, răspândirea virusului HPV dacă prekraschaetsya.Mozhet în cele din urmă să părăsească ostaetsyaneyasnym organism gazdă.
Astfel, diagnosticul vizează prognozirovanieriska CMM progresia patologiei trebuie să se bazeze pe metode histologice tsitologicheskomi, PCR și a markerilor datele suportate nekotorymibiohimicheskimi. Cu toate acestea, chiar și utilizarea unor metode de cercetare kompleksavysokoinformativnyh nu permit întotdeauna otsenitstepen acest risc. Progresul în studiul PVI, predrakai cancer CMM observate în ultimii ani, dă navnedrenie speranță în practica clinică a unor noi abordări pentru managementul pacienților etogoslozhnogo.

Referințe:
1. Isakova LM Caracteristicile morfologice și citologice PVIcheloveka patologiei cervicale. Arch. US Pat. 1991 1.
2. VP Kozachenko, V. Bychkov, Kiseleva EV Context și predrakovyezabolevaniya de col uterin. M., Medicina, 1994.
3. Lucrările VII-lea Congres Mondial de col uterin si Patologie kolposkopii.1990.
4. Patologia vaginului si colului uterin / V.E.Radzinsky, S.N.Buyanova, I.B.Manuhin, ed N.I.Kondrikov-. V.I.Krasnopolskogo. Moscova, 1997.
5. Yakovlev IA, Kurbanov AI Predopuholevyesostoyaniya si cancerul de col uterin și endometrial: Un ghid pentru tsitologicheskoydiagnostike tumorilor și a proceselor precanceroase. Moscova, 1985.
6. Yakovlev IA, negru AP Morfologia și histogeneză displazie sheykimatki // Arch. US Pat. 1989- 6: 32-7.
7. Bigrigg M.F., Colding B.W., Pearson P., ReadM.D., Swingler G.R. Diagnosticul colposcopic și tratamentul cervicaldysplasia la o singură vizită clinik / Lanzet. 1990- 396: 229-31.
8. Coleman D.V., Evans D.M. Byopsv Pathologyand Citologie al colului uterin Londra, 1987.