Starea actuală a noului mod de ventilație

De-a lungul ultimilor 10 de ani, a fost invitat moduri de mnozhestvorazlichnyh ventilator în schimbare dopolneniek filozofiei cu care ne desfasuram iskusstvennuyuventilyatsiyu. Sarcina principală pentru ziua de azi yavlyaetsyapreduprezhdenie daune cauzate de ventilare a plămânilor. opinii Vmestes cu privire la acest lucru sa schimbat considerat nivel acceptabil de CO₂

Leziuni pulmonare cauzate de iskusstvennoyventilyatsiey

ventilație artificială este nefiziologichnymprotsessom. Nivelurile de presiune sunt adesea folosite, volumul și F_euO₂,valori care depășesc care sunt transferate de către bezboleznenno.V de lumină poate voznikatili amplificat afecțiuni pulmonare în timpul ventilației artificiale. Leziuni pulmonare în sine mogutproyavlyat în două moduri: barotraumă extensivă sau parenhimatoznymporazheniem similară cu cea ARDS (tabelul 1.).

Pentru dezvoltarea barotraumă nalichietroh condițiilor necesare: boala, tensiune arterială crescută și transpulmonară hiperextensie.¹Valorile exacte ale presiunii și a volumului la care probabilitatea razvitiyabarotravmy mare, necunoscut. Cu toate acestea, din moment ce presiunea maximă transpulmonalnyygradient dezvolta indivizii sănătoși, raven35-40 cm H₂Oh, este rezonabil să ne așteptăm ca probabilitatea barotravmyvozrastot dacă presiunea depășește acest nivel.²

Numeroase studii la animale (șobolani, oi, porci și câini) au demonstrat plămâni povrezhdenieparenhimy după o perioadă relativ scurtă iskusstvennoyventilyatsii când presiunea cailor respiratorii vârf podderzhivalosokolo 45 mm Hg.^3.4 Un rezultat important al acestor issledovaniyyavilos că amploarea daunelor a scăzut atunci când PEEP podderzhivalosvyshe punct curba rezistentei pulmonare refractie³,sau daca toracele a fost contractat (prevenirea pererazduvanieza prin reducerea extensibilitatea peretelui toracic).⁴ Etidannye permis cercetatorilor cea mai mare autoritate iskusstvennoyventilyatsii recomanda limitarea capătul platou de presiune de inhalare, ajustând astfel volumul injectat.⁵ Termenul „volyutravma“ utilizat în descrierea de ventilație leziuni pulmonare vyzvannogoiskusstvennoy pentru a sublinia faptul că lokalnoepererastyazhenie provoca leziuni pulmonare nu presiune pe hiperextensie locale celule styagivaniemgrudnoy limitate se.Esli (sau orice altă metodă care reduce peretele rastyazhimostgrudnoy) daune nu este dezvoltat în ciuda la presiune vysokoealveolyarnoe. Pentru bolshinstvoissledovateley aplicarea practică indică faptul că presiunea alveolară vârfului (final presiune inspiratorie platou) nu trebuie să depășească 35 cm H₂O.⁵

hipercapnie permisivă

Permisivă (admisă) giperkapnieynazyvaetsya restricție deliberată a sprijinului respirator trecut, pentru a evita hiperinflația locală sau generală a plămânilor, permițând PaCO₂ Nivelul prevysitnormalny (50-100 mm Hg). Creșterea PaCO₂ la acest nivel ar trebui să rassmatrivatsyatolko ca alternativă la creșterea presiunii pikovogoalveolyarnogo potențial periculoase. Efecte adverse potențiale povyshennogoRaSO₂ sunt prezentate în Tabelul 2. Bolshinstvoiz cea mai importantă problemă clinică apare atunci când nivelul de PaCO₂peste 150 mm Hg. Cu toate acestea, chiar și un mic povyshenieRaSO₂ creste fluxul sanguin cerebral și hipercapnia permisive la contraindicatiile vnutricherepnomdavlenii ridicate (de exemplu, severe leziuni traumatice ale creierului). PovyshennoeRaSO₂ takzhestimuliruet de ventilație, dar în condiții de giperkapniipatsienty permisiv, de obicei, într-o stare de sedare și mioplegii.

hipercapnia permisivă poate neblagopriyatnovliyat starea de oxigenare la unii pacienți. PovyshennoeRaSO₂ pH-ul sanguin inizkoe deplasează curba spre dreapta oxigenare a hemoglobinei, reducând afinitatea hemoglobinei pentru oxigen, reducerea de legare a plămânilor kislorodav, dar facilitează eliberarea de oxigen la tesuturi. În plus, așa cum este ilustrat prin povysheniealveolyarnogo gazului alveolar ecuația PaCO₂ privoditk reduce alveolară PaO₂. Prin creșterea PACO₂ per mm Hg, PaO₂redusă cu aproximativ un mm Hg. Ori de câte ori permissivnayagiperkapniya utilizate trebuie să fie însoțită de cel mai bun efort de a uluchsheniyaoksigenatsii.

Efectul CO₂ pe sosudistuyusistemu cardiovasculare dificil de prezis, deoarece dioxidul de carbon este konkuriruyuschiereaktsii cu sistemul cardiovascular.⁷ Uglekislyygaz transformat direct sau inhibă unele părți sosudistoysistemy cardiovasculare, ci ca urmare a excitării nervos autonom sistemymogut apar efecte opuse. Astfel, trudnopredskazat răspuns precis al sistemului cardiovascular permissivnuyugiperkapniyu un anumit pacient.⁷ Cu toate acestea, klinicheskoypraktike crește PaCO₂ de obicei, însoțite logochnoygipertenziey. Agenții farmacologici Dosage care influențează naserdechno vascular și a sistemului nervos autonom în hipercapnia nalichiipermissivnoy trebuie reglată, dar numai acidoza poprichine și nu a crescut PaCO₂.⁶

Paramount ogranichivayuschimpermissivnuyu hipercapnia este o schimbare a pH-ului. Pacienții fără boală predshestvuyuschegoserdechno vasculare sau nedostatochnostiobychno renale rezistente pentru a reduce pH-ul la 7,20-7,25, și mai tânără patsientymogut să fie rezistente la numere chiar mai mici.⁶ Nivelul pH-ului acceptabil Spetsificheskiyminimalny se determină pentru fiecare patsientaindividualno. O creștere treptată a PaCO₂ de la început ventilyatsiipostepenno compensat prin rinichi, fara acidoza exprimat. Strategiile de ventilație Rezkieizmeneniya care conduc la o creștere semnificativă a PaCO bystromui₂ znachitelnohuzhe transferat.

Ar trebui să atribuie un tratament agentypri alcalinizare de acidoză cauzate de hipercapnie permisive - Rezolvat chestionare. In timpul stop cardiac, bicarbonat de sodiu protivopokazaniz agravarea acidozei intracelulare. În ceea ce privește permissivnoygiperkapnii utilizarea sa, cu toate acestea, nu a fost studiat pe scara larga. bicarbonat de sodiu Prinaznachenii poate povysitsyakolichestvo scurt dioxid de carbon, care este în timpul exhalat nekotorogovremeni la parametrii constanți de ventilație. Cu toate acestea, ostaotsyaneizvestnym afectează dacă agenții de alcalinizare sunt, în general, pe hipercapnie ustoychivostk permisivă, sau nu.

insuflare de gaz traheal

Traheala gaz insuflare (TIG / TGI) este un supliment la ventilație artificială sub povyshennogoRaSO₂.⁸ Un flux de gaz suplimentar (4-12l / min) suflate capăt distal al tubului endotraheal dar proksimalneekariny printr-un cateter subțire. TIG a propus reducerea urovnyaRaSO₂ prin reducerea spațiului mort vymyvaniemSO₂ a căilor aeriene superioare, la sfârșitul expirația, vduvaniemchasti sau volumul respirator, imbunatatirea fluxului peremeshivaniyagaza injecție la viteză mare.⁹ Vduvaniemozhet să fie o constantă, și numai în timpul expiratie. Predvaritelnyedannye arată că PaCO₂ scade în flux directe zavisimostiot TIG, și că cel mai eficient TIG regulyatorombazalnogo PaCO₂.⁹ Preocuparea este că TIGpovyshaet vârf alveolare crește presiunea și cauzele dyhatelnyyobom PEEP interne.¹⁰Ca urmare, se pare că în faza de expirație TIG TIG vrac va fi cel mai sigur mod de a TIG. Priobomnoy TIG, volumul mareelor ​​ventilyatsiisnizhaetsya vrac convenționale datorită volumului de TIG injectat în timpul inspiratornoyfazy. Deși TIG promite mult, aceasta trebuie să fie validate probleme suvlazhneniem experimental înainte de TIG fi recomandat pentru utilizare clinică, trebuie să li se permită o presiune excesivă a sistemului, posibilitatea monitorirovatizmeneniya presiunii alveolare de vârf și PEEP intern.

Ventilarea, davleniyui reglabil ventilație volumetrică

Există anumite preimuschestvakak presiunii de ventilație și de ventilație în dezavantaje volumetrice și takzheopredelonnye fiecăreia dintre ele (tabelul 3). soluție Primenittot sau un alt mod de obicei se bazează pe preferințele personale, iar aici cel mai important să se raporteze toate avantajele și nedostatkimetoda. Analiza literaturii de specialitate privind issledovaniyampokazyvaet meticuloasă că nu există nici o diferență în fiziologicheskiheffektah, barotrauma, precum și dezvoltarea de leziuni pulmonare acute, iliiskhode presiune de ventilație și de volum, indiferent de respirație ispolzovannogosootnosheniya: expirati.^11,12 Acest lucru este valabil mai ales presiune kogdaventilyatsiya comparativ cu ventilație sosnizhayuscheysya curba debitului volumetric și platoul de la sfârșitul inspirației.¹³

Presiune de ventilație: deficiențe preimuschestvai

Avantajul principal al ventilației davleniyuzaklyuchaetsya că presiunea inspiratorie de vârf și pikovoealveolyarnoe presiunea este menținută la un nivel constant. Etomozhet reduce șansele de distensie locale cu razvitiembarotravmy și leziuni pulmonare acute. Mai mult, ventilyatsiyapo presiune capabilă să răspundă la respiratornyepotrebnosti continuă schimbare tot mai sincronismul între pacient și reducerea efortului de respiratoromi pacient. Principalul dezavantaj este interpretat greșit, că o schimbare în total schimbările de rezistență și dyhatelnyyobom, crescând probabilitatea modificărilor gazelor sanguine și obstrucționând vyyavlenieznachitelnogo schimbă rezistența pulmonară.

Ventilarea în volum: beneficii inedostatki

Avantajul principal al ventilyatsiizaklyuchaetsya vrac în livrarea unui volum constant. Aceasta susține ventilație alveolar stabilnyyuroven și permite o rezistență ușoară identifitsirovatizmenenie pentru a schimba vârful inspirator davleniya.Odnako la vârf volumetric ventilație alveolar davleniemozhet variază semnificativ cu schimbările de rezistență, risc potentsialnopovyshaya de deteriorare a plămânilor cauzată de ventilație. Krometogo, ventilație volumetrică nu este în măsură să răspundă la izmeneniepotrebnostey pacientului. Ca urmare, în cazul în care diferențele de ventilație volumetrice mozhnoozhidat de sincronizare între pacient și mască de gaze și creșterea usiliypatsienta.

Moduri de ventilație combinate

Un număr mare de ventilație producătorilor razrabotalirezhimy (formarea presiunii [pressureaugmentation], suport volum, presiune reglabilă ventilație pozitivă deplasare), unind avantajele ambelor presiune a aerului și obomnoyventilyatsii limitarea și dezavantajele fiecărui. Predvaritelnyedannye arată că aceste abordări au combinat cu succes două goluri.^14,15Ca urmare, pe baza literaturii curente, în cazul în care estpokazaniya la ventilația standard de volum, au nevoie de toate vzvesit.Kak în asistată și, atunci când este necesară ventilație forțată să ia în considerare presiunea de ventilație sau de aerisire kombinirovannyerezhimy, în scopul de a preveni în mod eficient circumstanțele legate de ventilație indusă daune logkogoi îmbunătăți sincronie între pacient și un aparat de respirat.

Video: Noua tehnologie inteligentă de ventilație (2 PSI) Satishur OE

Ventilația cu expirația un raport invers vdohai

Așa cum sa discutat mai devreme, există soobscheniyo distincție atunci când se compară presiunea aerului de ventilație volumetric la normal sau invers sootnosheniemvdoh: expirati. Cu toate acestea, aceste studii au ajutat să atragă atenția asupra metodelor existente pentru a crește presiunea medie a cailor respiratorii, în scopul de a ameliora oxigenarea. Se obsuzhdenieimeet deosebit de adecvat pentru pacienții cu SDRA, atunci când suschestvuyutosobennye probleme cu oxigenare. Sarcina principală yavlyaetsyaustanovlenie nivelul PEEP, ceea ce asigură ușor napolnyaemyhotdelov de umplere (aproximativ 12-15 cm H₂O). Când PEEP ustanovlenona acest nivel de oxigenare este direct dependentă otsrednego cailor respiratorii presiune. Majorarea dlitelnostivdoha este una dintre metodele de medie presiune pentru a crește căi inspiratorii fără a crește vârf atenția davleniya.Osoboe alveolară trebuie acordată nu se stabilească otnosheniyavdoh specifice: expirați și să mențină o astfel de presiune în dyhatelnyhputyah de mijloc, care permite pentru a atinge nivelul dorit de durată inspirare oksigenatsii.Uvelichenie ar trebui să fie vozniknoveniemauto limitată -PDKV.¹⁶ În cazul în care creșterea auto-PEEP dlitelnostivdoha ar trebui să fie suspendate și ar trebui să fie utilizate drugiesposoby (PEEP specificat) creșterea davleniya.Neobhodimo medie alveolar evita auto-PEEP, deoarece aceasta conduce la creșterea znachitelnomenshemu generală PEEP constantă și lumină ostatochnoyomkosti funcțional decât PEEP extern. Deoarece auto-PEEP depinde țesutul pulmonar otvremennyh permanent în secțiuni de plămân de la naibolsheyzhostkostyu auto-PEEP este cel mai mic, în timp ce cea mai ușoară rastyazhimyeuchastki cu o creștere a auto-PEEP mai mult decât altele.¹⁶

Tabelul 1 - Lista de leziuni pulmonare cauzate de ventilație mecanică

·atelectazie

·hemoragie alveolară

·infiltrare neutrofilica alveolara

·acumulare de macrofage alveolare

·Snizhenierastyazhimosti

·membrană Obnazheniebazalnoy

·celulele Otsloykaendotelialnyh

·schimbări emfizematoase

·Massivnyyotok lumina

·membrane Obrazovaniegialinovyh

·embolism intracapillary

Video: Dezvoltarea tehnologiilor de ventilație intelectuală (kIVL14dek) Satishur O. E

·edem interstițial

·pneumonie

·Podkozhnayaemfizema

·Sistemnayagazovaya embolism

·chisturi Obrazovanielogochnyh

· Pneumocite de învățământ de tip II

Tabelul 2 - Efectele fiziologice permisive (admisibile) hipercapnie

·Sdvigkrivoy oxihemoglobină de disociere dreapta

· Reducerea PO alveolar₂

· Cum sa stimulare si inhibarea sistemului cardiovascular

·sistemul Tsentralnoynervnoy

·simulare de ventilație

·pat Dilyatatsiyasosudistogo

·presiune Povyshenievnutricherepnogo

Video: Noul ventilator

· Anestezie (PaCO₂ 200 mm Hg)

· Reducerea fluxului sanguin renal (PaCO₂ 150 mm Hg)

· Pierderea potasiului intracelular (PaCO₂ 150 mmHg)

· Modificarea acțiunilor farmacologice ale medicamentelor (acidoză rezultatvnutrikletochnogo)

Tabelul 3 - Avantaje și presiune nedostatkiventilyatsii și ventilație volumetrică

Ventilația de presiune

avantaje

· Limitat la presiunea de vârf în alveolele

· Stream satisface nevoile pacientului

· Sincronizare îmbunătățită a pacientului și masca de respirație

deficiențe

· Volumul mareelor ​​Instabil

· Inconsecvent PaCO₂

volum ventilație

avantaje

· Volumul constant mareelor

· PaCO Constant₂

· Modificări ale presiunii de vârf pe inspirație ilustrează izmeneniyarezistentnosti

deficiențe

· Presiune de vârf inconsistente în alveolele

· Imposibilitatea de a răspunde la schimbările din ventilyatsionnyhpotrebnostey pacientului