Terapia-reumatism

URL-

Boala inflamatorie sistemică a țesutului conjunctiv cu inima preimuschestvennymporazheniem. Bolnavi cea mai mare parte copii și tineri: femeile de 3 ori mai des decât bărbații.

Etiologia, patogenia. Principalul factor etiologic în boala ostryhformah - grup streptococ pacienți Amantaj Usenov cu SM recurent forme prelungite și continue ale bolii revmokarditasvyaz cu streptococ adesea nu ustanovit.V astfel de cazuri hemolitice beta-, inima daune, principalele criterii complet sootvetstvuyuscheevsem de reumatism și este aparent diferită alergic prirodu- (se datorează general sau infektsionnymiantigenami streptococ), toxic-infectioase, virale.

In dezvoltarea de reumatism immunnymnarusheniyam esențiale da, cu toate etapele specifice ale patogenezei nu sunt clare. Se crede că agenții sensibiliziruyuschiv (streptococcus, nespetsificheskieantigeny virus și t. Q.) Poate duce la primele faze immunnomuvospaleniyu iliumerenno crescute lângă dimensiunea normală. De obicei, o creștere a lăsat acolo, rezhe- extindere difuză. Pentru auscultatia date și tonuri harakternyudovletvoritelnaya sonoritate PCG sau muting Itona mici, uneori apariția III, IV mai puțin teren, zgomotul myshechnyysistolichesky moale la apex și proiecția valvei mitrale.

tensiunea arterială este normală sau moderat redusă. Inogdaotmechaetsya tahicardie moderată, oarecum depășește nivelul corespunzător unei temperaturi.

ECG-ul - aplatizare, suprimarea undei P și crenation și kompleksaQRS, alungirea intervalului PQ mai mic de 0,2 s. Un număr de pacienți registriruyutsyanebolshoe compensate S interval - T descendent din modificările izozlektricheskoy liniii undei T (scăzut,, prezhdevsego mai puțin bifazic negativă în derivațiile V1- V3). Ekstrasistaly rar observate, și atrioventrikulyarnayablokada sau gradul III, bloc intraventricular, ritm nodal.

insuficiență circulatorie din cauza revmaticheskimmiokarditom primare se dezvolta în cazuri rare.

La unii pacienți, apare de obicei in copilarie ca nazyvaemyydiffuzny miocardita reumatice. Aceasta se manifestă prin vospaleniemmiokarda rapidă cu umflarea pronunțată și disfuncție. Cu boala samogonachala deranjeaza dispnee, forțând ortopnoz prinimatpolozhenie, durere constantă în inimă, uchaschennoeserdtsebienie. caracterizat prin "cianoză pal", Umflarea venelor gâtului. colaps este, de asemenea, în scădere. La scăderea tensiunii de EKGotmechaetsya toți dinții aplatizarea undei 1 izmenenieintervala S - T, bloc atrioventricular. Foarte harakternodlya difuze de dezvoltare a miocardita stâng krovoobrascheniyakak insuficiență ventriculară și pentru tipul ventriculului drept. miocardita reumatice Dannyyvariant la adulți este în prezent, nu vremyaprakticheski găsit.

Exodus miocardită reumatismală în absența lecheniyamozhet activ să fie myocarditiccardioscleroză, care reflectă adesea miocardita stepenrasprostranennosti de severitate. Nu kardiosklerosis focală infarct narushaetfunktsii. Difuze semne myocarditic kardiosklerozusvoystvenny de scădere a contractilității miocardice: slăbirea impulsului apical, tonuri discrete (mai ales 1), murmurul sistolic. După efort fizic intens acolo umerennyepriznaki decompensare: picioare sub formă de pastă și uvelicheniepecheni mici. De multe ori în combinație cu myocarditic porokamiserdtsa cardioscleroză agravează efectele sale negative asupra hemodinamica.

reumatic endocardită,care provoaca defecte cardiace reumatismale, foarte bedensimptomami. Manifestarea sa este în mod substanțial clar la tonuri suficiente sistolicheskiyshum sonoritate și vyrazhennogoporazheniya nici un semn de infarct. Spre deosebire de zgomotul asociat cu miocardita, zgomot zndokarditichesky este mai dur și, uneori, a muzykalnyyottenok. sonoritatea ei crește odată cu schimbarea poziției balnogoili după exercițiu. Foarte semn de încredere zndokardita yavlyaetsyaizmenchivost zgomot și în special apariția novyhpri invariabilă (chiar și cu atât mai mult - în condiții normale) existente frontierele serdtsa.Legkie si dispar rapid sufluri diastolice, revmaticheskay vyslushivaemyeinogda la începutul atacului asupra proiecția navelor klapanaili mitrala, în parte, de asemenea, poate fi asociată cu zndokarditam. endakardit profunda (valvulita) sau mitrală aorticsupape de la unii pacienți este o reflecție asupra zhokardiogramme: utolscheniestvorok lor „stufoase“ multiple ecouri din ele.

Pacienții care zndokardit este singura sau principala localizarea krayneymere de reumatism, pentru o vremenisohranyayut lung buna stare generala de pacienti sostavlyayagruppu de sanatate si capacitatea de a lucra, cu așa-numita ambulatoriu peste revmatizma.Tolko tulburări hemodinamice din cauza inimii sformirovavshimsyaporokom neobservat face astfel de pacienți solicită prima asistență medicală.

pericardită Clinica moderna reumatism vstrechaetsyaredko. pericardită uscată apare durere constantă oblastiserdtsa zgomot și frecarea pericardului, pentru a asculta de multe ori la distanță levogokraya sternului. Intensitatea de zgomot este diferit, de obicei opredelyaetsyav ambele faze ale ciclului cardiac. ECG-ul este caracterizat prin intervalaS deplasare - T în sus în toate conduce la debutul bolii. La intervale dalneyshemeti se întorc treptat la izozlektricheskoy linie sunt formate simultan în două faze sau date ghearelor negativi 1.Inogda ECG nereprezentative. pericardită uscată în sine Seben cauza de extindere a inimii.

pericardic - pericardită uscată, în esență, în continuare stadiyarazvitiya. Adesea, primul semn este dispariția poyavleniyavypota de durere în legătură cu separarea vospalennyhlistkov acumularea pericardic. Scurtarea respirației, mai rău culcat. zona inimii cu un număr mare de bombarea kolichestveekssudata, aplatizate spațiu intercostal, verhushechnyytolchok nu palpabilă. Inima considerabil uvelichivaetsyai ia forma caracteristică a unui trapez sau decantor circular. Pulsatsiyakonturov fluoroscopie mici. Tonuri și zgomote este foarte plictisitor (face posibilă cu efuziune). Pulsul frecvent arterialnoedavlenie napolneniya-, mici redus. presiunea venoasa este aproape întotdeauna ridicat, gât și chiar otmechaetsyanabuhanie vene periferice. Elektrokardiogrammav practic la fel ca în pericard diastolicheskoerasshirenie uscată limitează inima, la acumularea considerabilă de exudat mozhetvoznikat umplerea insuficientă a cavităților inimii în timpul așa-numitei gipodiastoliya diastoly-. Ultima pritokuk previne inima, ceea ce duce la stagnare în krugekrovoobrascheniya mici și deosebit de mari. O caracteristică specială a nedostatochnostikrovoobrascheniya gipodiastolicheskoy este dezvoltarea de decompensare, chiar și fără suschestvennogoporazheniya infarct.

Rezultatul Perikarditau al pacienților reumatici cu reumatism înseamnă adesea pierderea tuturor sectoarelor de reumatice inima-pancarditis.

Printre leziuni cutanate eritem inelar aproape patognomonice, care este un element în formă de inel roz, niciodată nezudyaschie, care sunt situate în principal în piele și poverhnostiruk interne picioare, abdomen, gât și tors. Se găsește în doar 1- 2% dintre pacienți. "noduli reumatici"Descris în manualul de care este acum aproape niciodată să apară. Uzpovaya eritem, hemoragie, pleurezie seroplastic întotdeauna steril. Sample Rivaltypolozhitelnaya. La începutul bolii în exudatul dominat de neutrofile, mai târziu - limfotsity-, de asemenea, posibil să se utilizeze celule sanguine roșii și eozinofile endotelialnyhkletok. Primul și pleurezia mai unic priznakomrevmatizma nu se întâmplă. Trebuie avut în vedere faptul că, atunci când nedostatochnostikrovoobrascheniya la pacienții cu defecte cardiace și congestie pulmonară izmeneniyav gidrotorak poate simula cu ușurință "reumatic"pneumonie și pleurezie.

leziuni renale. În faza acută a bolii, de obicei exprimat obnaruzhivayutsyaneznachitelno proteinurie și hematurie (generalizovannogovaskulita și consecință a glomerulilor renale și tubii).

Înfrângerea sistemului digestiv sunt rare. Gastrita și chiar mai izyazvleniyazheludka si intestinele sunt de obicei rezultatul unui primeneniyalekarstv lung, hormoni steroizi special. Copiii cu febră reumatică, uneori, există dureri abdominale severe asociate cu corea rapid sbratimymallergicheskim, tipic "forma nervos"Reumatism, găsit în principal la copii, în special devochek.Ona manifestat printr-o combinație de labilitate emoțională cu mișcări myshechnoygipotoniey pretențioase și violente ale corpului, mușchii mimicii konechnosteyi. Coreea poate avea loc cu recurente, cu toate acestea, la 17 - 18 ani se termină aproape întotdeauna. Formele Osobennostyamietoy sunt insuficiența cardiacă relativ puține ineznachitelno ratele de activitate de laborator exprimate de febră reumatică (de multe ori inclusiv o rată normală de sedimentare a hematiilor).

reumatica SNC entsefalitailifibrinogena acută cu plasmă tip care apar peste 4 g / l alfa-globuline de peste 10% gamma-globulină de peste 20%, peste 1,25 hexoze gm,ceruloplasmina peste 9,25 gm, 0,16 seromucoid gm de mai sus, apariția proteinei din sânge C reactiva. In cele mai multe cazuri, activitatea valorilor ESR biohimicheskiepokazateli paralele.

Clasificarea reumatism și caracteristici, precum și fluxul său. În conformitate cu clasificarea modernă a UE trebuie să fie alocate înainte de faza activă neaktivnuyuili a bolii. Activitatea poate fi minimă (Istepeni), mediu (gradul II) și maximă (gradul III). Dlyasuzhdeniya acesteia sunt utilizate ca severitatea manifestărilor clinice și modificările parametrilor de laborator. Clasificarea provodyattakzhe Localizarea proceselor reumatismale activ (cardita, artrita, coreeași t. d.), natura fenomenelor reziduale (myocardiosclerosis et al.), iar fluxul bolilor circulatorii. Cu condiția reumatism ostroetechenie, subacute, prelungit continuu retsidiviruyuscheei latent (clinic asimptomatice). alocare "latentnogotecheniya" Se justifică numai pentru caracteristicile retrospective ale febrei reumatice: formarea unei boli de inima latente și așa mai departe ..

diagnostic. Există metode specifice de diagnostic Revmatizmane. În același timp, imaginea extinsă a bolii diagnozsravnitelno simplu. Dificultățile apar, de regulă, vnachaleu acei pacienți la care boala se manifesta printr-o odnimyarkim, simptome clinice (cardio sau poliartrită). Naiboleeprinyatoy internațional de diagnosticare reumatism yavlyayutsyakriterii Jones. Alocați mai multe criterii de diagnostic revmatizma- cardită, poliartrită, coree, eritem inelar, revmaticheskieuzelki și mici - febra (nu mai jos 38`S), artralgia, perenesennyyv febră reumatică trecut sau prezența unei boli cardiace reumatismale, VSH crescute sau reacție pozitivă la proteina C reactiva, un interval alungit P - Q pe ECG. Diagnosticul este considerat valabil în cazul în care pacientul are două mari și un criteriu de mici liboodin mari și două mici, dar numai în cazul în care una dintre următoarele streptokokkovoyinfektsii înainte dovezi odnovremennosuschestvuet: recent transferatscarlatină (Care este un streptokokkovoezabolevanie incontestabil) - grupa A însămânțarea streptococcus cu titru obolochkiglotki- mucoase crește ASLO sau alte streptokokkovyhantitel. Aceste criterii par a fi foarte greu, dar ele sluzhatsereznoy garantează diagnostic și neobhodimymprepyatstviem valabile în mod obiectiv pentru giperdiagnostikirevmatizma extrem de comune.

Printre criteriile pentru diagnosticul de cardiopatie mare ca în ocheredtrebuet lui există dovezi obiective. Acestea includ scurtarea respirației, extinderea limitelor inimii, apariția unui sistolicheskogoshuma moale clar în partea superioară sau

proiecție a valvei mitrale, zgomotul mezodiastolicheskogo blând din aceeași zonă sau protodiastolic zgomot aortă shumtreniya pericard, schimbări dinamice și de obicei moderate LIM, în special bloc atrioventricular! grad. tonuri de inima Znachitelnoepriglushenie, pronunțat angină fals și aritmii (de exemplu, tahicardie paroxistică) nu sunt tipice. Subektivnyerasstroystva si informatii istoricul medical care nu este documentată, nu poate servi ca bază pentru diagnosticul febrei reumatice. Sochetaniepovyshennoy temperaturii cu ESR normala isklyuchaetdiagnoz practic reumatism activ. Trebuie avut în vedere, de asemenea, chtobolnym reumatism destul de ciudat „de îngrijire a bolii>, nevroza și un detaliu dorință și să descrie sentimentele lor plin de culoare.

heartbeat de alergic miocardita (infecțioasă-alergic), care este o trăsătură comună de disociere între modificările otchetlivymiserdechnymi și joasă (adesea normal) laboratornymipriznakami (VSH, globuline,fibrinogenul etc) - boli de inima nu HB formate. Bolnymfunktsionalnoy cardiomiopatie caracterizată prin okrashennostzhalob emoțională, varietatea acestora și absența patologiei inadecvare obektivnoyserdechnoy. Cele mai frecvente plângeri ale constantă bolv inimii, nu este tipic de reumatism, nikogdane văzut semne semnificative de boli cardiace organice, parametrii de laborator sunt normale.

perspectivă. pericol iminent de fapt revmatizmavoznikaet extrem de rare si aproape exclusiv in copilarie din cauza difuze miocardita. La adulți, formele de piele cele mai multe ori sustavnyei apar cel mai frecvent blagopriyatno.Horeya sochetaetsyas schimbare mai mică a inimii. Practic, prognosticul inimii revmatizmeopredelyaetsya stare (prezența și severitatea defectului, stepenmiokardioskleroza). Unul dintre principalele gradul de prognostic kriterievyavlyaetsya de reversibilitate a simptomelor de boli de inima reumatice. Boala Nepreryvnoretsidiviruyuschie cardiace reumatismale cele mai nefavorabile. Atunci când tratamentul pozdnonachatom a probabilității defectelor de copii uvelichivaetsya.U reumatism este mai severa si duce adesea la stoykimklapannym masuratori. În boala primară la vârsta de ani starshe25, si a bolilor de inima fluxul de proces pozitiv este format ochenredko. În cazul în care reumatismul primar a continuat fara semne evidente revmokarditaili au fost complet singur cu reversibile, se poate presupune că recidive viitoare și nu va duce la formarea de klapannogoporoka. În cazul în care, la momentul diagnosticului unui anumit porokaserdtsa fost mai mult de 3 ani, probabilitatea formării de novogoporoka scăzută, în ciuda activității continue de reumatism.

tratament. Primele 7 - 10 zile în care pacientul trebuie să respecte modul polupostelny techeniibolezni pulmonar, iar dacă vyrazhennoytyazhesti prima perioadă de tratament - pat strict (15 - 20 de zile). Activitatea motorie expansiune criteriu sunt tempynastupleniya ameliorarea clinica si ESR si de laborator takzhedrugih parametrii normalizării. Până în momentul de descărcare (de obicei, cherez40 - 50 zile de la internare), pacientul trebuie transferat nasvobodny modul aproape de sanatoriu. Sarea de masă dieta rekomenduetsyaogranichit.

Până de curând, principalul tratament pentru pacientii cu utilizarea revmatizmomschitalos precoce active combinateprednisolon (mai puțintriamcinolon) În doze descrescătoare treptat și atsetilsalitsilovoykisloty o doză minimă constantă de 3 $ g pe zi. doza Nachalnayasutochnaya A fost obychno20 prednisolon - 25 mg, triamcinolon- 16-0 mg, doza curs prednisolon - aproximativ 500 -600 mg, triamcinolon- 400 - 500 mg. In ultimii ani, cu toate acestea, au fost stabilite faptele, punând sub semnul întrebării utilitatea combinației prednisolon cu atsetilsalitsilovoykislotoy. Deci, în timp ce otritsatelnogovliyaniya însumării asupra mucoasei gastrice. De asemenea, sa constatat că concentrația de prednisolon atsetilsalitsilovoykisloty contrar, se poate ridica la toxice. Astfel, combinația nu este considerată a fi justificată și eeeffekt, aparent, realizate pe cheltuiala prednizolontselesoobrazno administrată în mod avantajos în calitate antirevmaticheskogopreparata unică, începând cu o doză zilnică de aproximativ 30 mg. Acest lucru este tot boleeratsionalno din cauza dokazatelstvkakih clinic obiectiv orice beneficii ale terapiei combinate există.

Efectul terapeutic al glucocorticoizilor reumatism este mai mare, cu cât activitatea procesului. De aceea, o boală vysokoyaktivnostyu în particular ballgown (pancarditis, poliserozită etc.) Nachalnuyudozu a crescut la 40 - 50 mg de prednison.

În ultimii ani, sa constatat că izolat sau naznachenievoltarenaindometacin la doze complete (150 mg / zi) are ca rezultat un stolzhe pronunțat rezultate imediate și pe termen lung a tratamentului la adulți ostrogorevmatizma ca utilizarea prednisolon. polozhitelnuyudinamiku rapidă a constatat, astfel, toate manifestările bolii, inclusiv boli de inima reumatice. În același timp, tolerabilitatea acestor fonduri (osobennovoltarena) a fost mult mai bine. Cu toate acestea, rămâne otkrytymvopros eficiența și Voltarenindometacin cu cele mai severe forme de cardită (singur s odyshkoyv, cardiomegalia, exudativaLa manifestările de mici antirvvmaticheskiepreparaty corea nu a afectat în mod direct. In astfel de cazuri, terapiirekomenduetsya continuu atașat luminai sau sredstvatipa psihotropă clorpromazinasau mai ales seduksena. Pentru tratamentul pacienților cu osoboeznachenie corea are un calm, otnoshenieokruzhayuschih prietenos, sugestie încrederea pacientului în vyzdorovlenii.V completă în cazul în care sunt necesare măsuri adecvate, pacientul preduprezhdayuschiesamopovrezhdenie prin mișcări violente.

Când primele sau recurente atacuri ale bolshinstvoavtorov reumatică acută recomanda tratamentul cu penicilina timp de 7 - 10 zile (cel mai probabil de a distruge patogen - grupul gemoliticheskogostreptokokka beta A). În același timp, pe penicilina reală revmaticheskiyprotsess nu are un efect terapeutic. Prin urmare, nu dlitelnoei utilizarea strict rezonabilă de penicilină sau alte reumatism antibiotikovpri irational.

Pacienții cu tratamente prelungite si continue recidivantă rassmotrennyemetody tind să fie mult mai puțin eficace. Terapia Luchshimmetodom în astfel de cazuri este un termen lung (un an sau mai mult) care primesc medicamente de chinolină: Clorochina (delagila) la 0,25 g / d sau Plaquenil 0,2 g / zi sub kontrolem.Effekt medicale regulate prin aplicarea acestor mijloace este prezentată nu mai devreme de cherez3 - 6 săptămâni, atingând un nivel maxim după 6 luni de priema.S continue prin intermediul preparatelor quinolinic proces aktivnostrevmaticheskogo persistă în 70 - 75% dintre pacienții cu formele rezistsentnymi mai torpidnymii ale bolii. Într-un medicament naznacheniidannyh deosebit de lung (peste un an) din doza poate fi redusă cu 50%, în timp ce în lunile de vară se pot confrunta cu întârzieri în tratament. Delagil și plakvenilmozhno administrat în combinație cu orice medicamente anti-reumatice.

insuficiență circulatorie la principiile generale serdtsalechitsya reumatismale (glicozide cardiace, diuretice um. P.). Dacă decompensare cardiacă dezvoltat în legătură cu aktivnymrevmokarditom, complexul medical trebuie să includă antirevmaticheskiesredstva (inclusiv hormoni steroizi nu provoaca lichide suschestvennoyzaderzhki - boli de inima triamcinolon - rezultatul miocardice progresive din cauza proportie-inima defect de boli de inima reumatice, în cazul în care egobesspornye clinice și instrumentale și semnele de laborator sunt absente, astfel este neglijabil. Prin urmare, mulți pacienți cu defecte severe serdtsai măsuri insuficiente precizie circulator poate poluchitvpolne efect satisfăcător folosind doar diuretice glikozidovi cardiace. Assignment antirevmaticheskoyterapii viguroase (in special corticosteroizi) semne evidente aktivnogorevmatizma pot, în astfel de cazuri să agraveze distrofie miokarda.Dlya reduce undevit recomandata, Riboxinum, valva aortica, atunci când otsutstviidekompensatsii recomandabil pentru a trimite sau Kislovodsk în Crimeea Yuzhnyybereg și pacienții cu insuficiență circulatorie de gradul i, inclusiv Nere stenoza mitrală vâscoasă, - numai în tratamentul balnear pentru Kislovodsk.Protivopokazano exprimat semne aktivnostirevmatizma (gradul II și III), severă sau sochetannyhporokah cardiacă, insuficiență circulatorie, II sau stadiul III combinate.

profilaxie Acesta cuprinde reumatism activ infecție remediere ochagovhronicheskoy tratament energic al boli acute cauzate de streptococ. În special, se recomandă tratamentul vsehbolnyh injecții anginoase penicilină 500 000 unități vsutki de 4 ori timp de 10 zile. Aceste activități sunt cele mai importante în reumatism uzherazvivshemsya. Dacă pacientul este în primele semne o fază inactivă boleznipoyavilis presupune infecție streptococică, în plus față de obligatoriu curs de 10 zile de penicilină, el trebuie, în același termen să ia una dintre protivorevmaticheskihsredstv: acid acetilsalicilic pentru 2 - 3 g,indometacin 75 mg și m. P.

În conformitate cu liniile directoare ale Ministerului Sănătății URSS a pacienților supuși unui cardiopatei primar fără leziuni valvulare semne prezinta U atribuire bitsillina-1 1 200 000 sau bitsillina 5po-1 500 000 U 1 la fiecare 4 săptămâni, timp de trei ani. După pervichnogorevmokardita cu formarea de boli de inima si dupa vozvratnogorevmokardita bitsillinoprofilaktika recomandat timp de până la 5 ani.