Pneumonie Terapie la adulți: diagnosticul, evaluarea severității bolii, strategiile inițiale de tratament antimicrobian și prevenire

URL-

American Thoracic Society
American Medical Branch
Asociatia pneumologie

declaraţie De acord

În prezent, o declarație oficială a American Thoracic
Societatea (NSS) a fost aprobat și adoptat de Consiliu în direktorovATO noiembrie 1995

rezumat

   Pneumoniei (GP) este o boala comuna, ocupa primul loc printre cauzele de deces ale nozokomialnyhinfektsy. Problemele legate de diagnosticare, tratament și prevenire a SE prodolzhayutpostoyanno discutat, dar este necesară clinician să efectueze o logică de pacienți podhodalgoritm GP care nu au narusheniyaimmuniteta. Acest document conține informații cu privire la patogeneza, microbiologie, diagnosticul, tratamentul și prevenirea SE. tratamente Predstavlennyealgoritmy sunt empirice, acești algoritmi nachinayutprimenyat după diagnosticul infecțiilor pulmonare numire klinitsistom.Pri tratament empiric raspoznavatne timp important specific pentru a răspunde la pacienții săi și să ajusteze terapia sootvetstvuyuschimimetodami.
Tratamentul empiric inițială SE direcționată către microorganisme de bază, cu toate acestea, în cazul în care alți agenți neobhodimaspetsificheskaya terapie. spectru de corecție lecheniyavozmozhna antimicrobian după evaluarea severității bolii la un pacient, pentru a identifica orice condiții care determină agenții patogeni infitsirovaniespetsificheskimi cont de durata de ședere spital bolnogov înainte de începerea GP. În conformitate cu aceste kriteriyamibolnyh se referă la una din cele trei grupe. Pentru fiecare grup de agenți patogeni probabil privoditsyaperechen, determinarea antibioticelor inițiale rezhimynaznacheniya.
Pentru mulți pacienți în monoterapie este adecvată, dar cazuri vnekotoryh trebuie un tratament combinat, în special în cazul în care gama de eventualii agenți patogeni GP este suficient de largă și să le Borbas cu un singur medicament nu se poate. Kombinirovannoelechenie poate fi necesară dacă veroyatnostrezistentnosti infecție antimicrobiană la propusP. aeruginosa, vizualizari Acinetobacter sau alte microorganisme Gram-negative care posedă rezistență multiplă, sau dacă există o suspiciune de meticilina rezistentnogostafilokokka (MRSA). După inițierea tratamentului necesar tschatelnayaotsenka clinice, microbiologice și fiziologic adecvat dannyhdlya determinarea răspunsului pacientului la tratament. Bystroeuhudshenie sau nici o îmbunătățire după 72 ore empiricheskogolecheniya necesită date reevaluare disponibile și, kakpravilo, diagnosticheskihissledovany agresiv suplimentar. Deoarece diagnosticul GP este de multe ori inexacte, lipsa de răspuns la tratament poate fi natura empirică a bolii sau a sledstviemneinfektsionnoy opredelennyhfaktorov efectele asociate cu caracteristicile de stare a corpului și a agentului patogen.
În viitor, pentru a rezolva o serie de probleme legate de diagnostikiGP, inclusiv identificarea agentului patogen specifice prioritare (agenți patogeni), durata tratamentului și calendarul trecerii la peroralnyypriem antibiotice. Prevenirea GP este modul naiboleeeffektivny de a preveni moartea de la acest zabolevaniya.V Acest document oferă o privire de ansamblu a strategiilor disponibile și abordări potentsialnoperspektivnyh.   

introducere

   GP ramane o cauza semnificativa de morbiditate și mortalitate în pofida aplicării în practică antimikrobnyhpreparatov puternic cu spectru larg, prezența tratamentului rezhimovpodderzhivayuschego complex și măsuri preventive.SE definit ca pneumonie, în curs de dezvoltare, la 48 și boleechasov după internare (în absența oricărei liboinfektsii în perioada de incubare la momentul admiterii spital bolnogov) se referă la bolile care nu sunt supuse registratsii.Odnako datele disponibile sugerează că frecvența GPsostavlyaet de 5 până la 10 cazuri la 1000 de spitalizări, în care etotpokazatel crește 6-20 ori la pacienții supuși unei iskusstvennoyventilyatsii pulmonare. În prezent, în SUA zanimaetvtoroe pneumonie printre cele mai comune vnutribolnichnyhinfektsy, morbiditatea și mortalitatea de la ea cel mai înalt în plus, prezența lungimii SE de sedere in spital medie uvelichivayutsyav de 7-9 zile pentru fiecare pacient.
Desi rata globala a mortalitatii in randul pacientilor cu GP pot dostigat70%, toate aceste decese nu sunt o consecință directă a infektsii.Smertnost asociate cu pneumonie, sau "mortalitatea inerentă", Definită ca proporția de decese la GP, care nu au proizoshliby în absența infecției. Studiile au arătat că, de la o treime la jumătate din numărul total de decese sluchaevpri SE sunt rezultatul direct al unei infecții odnakoprisuschaya mortalitatea ei poate fi mai mare în cazul în care există un agent etiologic bakteriemiyaili sunt microorganisme Pseudomonasaeruginosa sau opinii Acinetobacter.
De-a lungul ultimilor 10 de ani, abordarea clinică la medicul de familie sa schimbat înțelegere mult mai bună a patogeneza bolii, sovershenstvovalismetody diagnostic, tratament și prevenire. Aceasta dokumentpredstavlyaet un scurt raport al sozvannoys conferință de conciliere să revizuiască prakticheskogopodhoda de dezvoltare pentru gestionarea primara a pacientilor cu GP datele disponibile și. Uchastvovalispetsialisty conferinta de pneumologie si de ingrijire critice, iar statele critice de chirurgie infektsionnymzabolevaniyam. Ei au fost evaluate publicarea imeyuschiesyav literatura medicală se concentrează obraschalosna studii prospective, care folosesc metode microbiologice, bine definite precise și tehnici. Neobhodimootmetit că concluziile privind mnogihsluchayah DPP în bacteriologie, pe baza rezultatelor mikrobiologicheskihmetodov cantitative utilizate în doar câteva centre din SUA și ZapadnoyEvropy și până în prezent nu a fost utilizat pe scară largă. Tratamentul Rekomendatsiipo dezvoltat, în măsura în care este posibil, pe baza datelor, articole publicate pregătite în comun de către membrii gruppyspetsialistov menționate mai sus, inclusiv datele de la kontroliruemyhissledovany randomizate, recenzii și analizează o serie de cazuri clinice. cazuri Vnekotoryh, baza de luare a deciziilor a fost soglasovanieklinicheskogo experiența participanților. participanții la acord dostigalosposredstvom discuție ale conferinței, dat mneniyabolshinstva în cazuri controversate.
În scris această declarație a fost considerată suschestvovanieoblastey, încă insuficient studiate. Recent, a fost probleme predprinyatoobsuzhdenie și contradicții care apar atunci când diagnostikeGP, și în loc de a încerca să rezolve aceste probleme, Komitetsoglasilsya dezvolta o abordare la tratament, care ar putea byispolzovat în timpul conducerii inițiale a pacienților cu suspiciune de GP, după armonizarea criteriilor prin care rukovodstvuetsyakazhdy medicul special atunci când atribuirea de terapie (GP sm.obsuzhdenie razlichnyhmetodov de diagnostic). În plus, în ciuda pacienții mari variabelnosttipov și caracteristicile microbiologice, autorii recunosc că tratamentul empiric inițial ar trebui să fie administrat în luarea în considerare pervuyuochered spectrul local al bacteriilor și a rezistentnostik antimicrobiene. Tulpinile rezistente la antibiotice, sunt din ce în ce mai grave, prin urmare, problemu- lyuboyrezhim tratamentul empiric ar trebui elaborate pe baza datelor de sensibilitatea locală la agenții antimicrobieni. algoritmi de tratament în cele din urmă, în această cerere sunt prezentate, osnovannyena așteptat spectru antimicrobian de antibiotice utilizate in mod obisnuit, și există doar un număr limitat de studii prospective randomizirovannyhkontrolirovannyh documentau beneficiile eficienței oricăror regimuri speciale de tratament. GP ostaetsyarasprostranennoy și problemă gravă, iar Comitetul are soglasiyuotnositelno că pentru medici va fi utilă abordare de tratament razrabotkalogicheskogo folosind toate imeyuschihsyadannyh.
Abordarea, descrisă mai jos, a fost dezvoltat în măsura tyazhestizabolevaniya, prezența unor factori de risc pentru apariția timpului mikroorganizmovi specific de apariție și permite SE ghidate la antibiotice pervonachalnompodbore. Acest document este un podrobnoeizlozhenie declarații publicate anterior de canadian spetsialistovotnositelno inițială de management a pacienților cu SE și kachestvesoprovoditelnogo făcut în documentul la aplicarea negospitalnoypnevmonii ATO. În plus față de abordarea inițială de tratament, aceste recomandări dokumentsoderzhit privind identificarea și evaluarea pacienților care nu au reagiruyuschihna terapia initiala empirica. Deși nu există nici o încredere, eficient și utilizat pe scară largă de SE, o serie de noi abordări razrabotantsely strategie de prevenire, iar acestea au fost, de asemenea, studiate.
Gestionarea optima a pacientilor cu GP sotrudnichestvapulmonologov necesită specialiști de îngrijire apropiate și intensive, experți infektsionistovi privind controlul infecției și cooperarea clinică mikrobiologov.Takoe va oferi recunoaștere timpurie și optimalnuyulikvidatsiyu sursă comună de recomandări vozbuditeley.Nastoyaschie de infectare și a multidrog nu sunt destinate pentru gestionarea pacienților sdiagnostirovannym imunodeficienței cauzate de SIDA , boli gematologicheskimizlokachestvennymi neutropenie indusă sau medicamente rovannympriemom după transplant. Cu toate acestea, snizhayuschieimmunitet de stat, cum ar fi infecția cu HIV pot rămâne nedetectate, prin urmare, ar trebui să păstreze întotdeauna în minte podavleniyaimmuniteta posibilitate.

patogeneza GP

   infecții ale tractului respirator apar in prezenta krayneymere una dintre cele trei condiții: deficit de aparare, de la intrarea în tractul respirator inferior al patogennyhmikroorganizmov pacientului in exces de apărare al organismului, prezența microorganismelor extrem de virulente.
calea de penetrare bacteriană
Pătrunderea microorganismelor în plămân poate osuschestvlyatsyarazlichnymi moduri, inclusiv prin rotoglotochnogosekreta microaspiration, colonizate cu bacterii patogene, aspiratie soderzhimogopischevoda / inhalare stomac infectate proniknoveniyaiz aerosoli site-ul îndepărtat al infecției cu hematogene, ekzogennogoproniknoveniya zonei infectate (de exemplu, plevralnoypolosti) infecție directă a tractului respirator în intubirovannyhbolnyh de către personalul ATI sau ceea ce rămâne îndoielnic prin transferarea din tractul gastrointestinal.
Nu toate aceste căi sunt la fel de periculoase, în ceea ce privește penetrarea vozbuditelya.Iz căi posibile de penetrare a agenților patogeni vnizhnie tractului respirator cele mai frecvente yavlyaetsyamikroaspiratsiya mici cantități de secreții orofaringiene, bacterii zarazhennogopatogennymi anterior. ca microaspiration apare destul de des (atât microaspiration în somn otmechaetsyane mai puțin de 45% dintre voluntari sănătoși), este patogennyhbaktery prezență capabil să depășească mecanismele de apărare în tractul otdelahdyhatelnyh inferior joacă un rol important în dezvoltarea de pneumonie. contaminarea apei din studiile de gramotritsatelnymibakteriyami intestinale orofaringian (KGOB) constată relativ rare (<10%) илибыла непродолжительной у здоровых негоспитализированных добровольцев,но при развитии более тяжелых системных заболеваний частота колонизацииротоглотки КГОБ увеличивалась до 35% при умеренной тяжести заболеванияи до 75% при критических состояниях. Неудивительно, что инфицированиеверхних дыхательных путей и пневмония часто сосуществуют.
Aspirația unei cantități mari de material este mai puțin marcată în GP kachestveprichiny, dar în aceste cazuri, mase aspirate poate sostoyatiz conținut ca orofaringe și esofag / stomac. crește aspirație Chastotavstrechaemosti încălcând reflexul gag, dacă se observă nivelul de conștiință al pacientului pentru dispozitive, cum ar fi schimbarea ispolzovaniinekotoryh nasogastric sau endotrahealnyetrubki, sau în prezența unor boli esofagiene.
organisme Legionella, unele virusuri, Mucobacterium tuberculosurioară aktivnopronikayut și ciuperci în organism prin utilizarea de aerosoli și cherezzarazhennye capacitate umezirea sub ventilyatsiilegkih artificial. Transmiterea infecției prin hematogene de la ochagovnaibolee distanță observat adesea în perioada postoperatorie și bolnyhs stabilită pentru o lungă perioadă de timp sau mochepolovymikateterami intravenoasa.
Fig. Algoritmul de clasificare a pacienților cu GP

   Pacienții care sunt pe un ventilator, riscul de infecție podvergayutsyaosoboy. intubatsionnayatrubka endotraheal pentru a ocoli mecanismele de securitate ale căilor respiratorii superioare ligamentele nadgolosovymi, în plus, prezența sa zaschitnyereaktsii suprimă din tractul respirator inferior, cum kakkashel și clearance-ul mucociliar. secrete infectate pot skaplivatsyavyshe tub endotraheal manșonat, și este udalitotsasyvaniem dificil. Acest secret, se poate scurge de-a lungul mansete endotrahealnoytrubki și cad direct în părțile inferioare ale dyhatelnyhputey la schimbarea diametrului interior în timpul glotaniyaili de respirație. Mai mult decât atât, în cazul în care personalul medical sau oborudovaniezarazheny florei patogene, bacteriile pot pronikatv direct copac traheobronșic. De exemplu, tipurile de Pseudomonas, sunt cunoscute de a infecta arborele traheobronșic, fără a fi secrețiile orofaringiene predvaritelnoobnaruzhennymi la pacienții intubați, aparent, ei pătrund în plămâni, prin factori inokulyatsii.Eti directe crește incidența pacienților GP nahodyaschihsyana ventilație mecanică, ceea ce poate explica spectrul de potențial imeyuschiesyarazlichiya patogeni (in special frecventeP.aeruginosa și tipuri Acinetobacter) Între acest grup de pacienți și a altor pacienți GP.
   Rolul factorilor de risc specifici în dezvoltarea pneumoniei.Factori de risc de colonizare a microorganismelor patogene și razvitiyaGP sunt foarte similare și includ: starea pacientului, infectii nedostatochnyykontrol in clinica, scăderea imunității, bakterialnogovozdeystviya schimba ca urmare a intervențiilor medicale.
   Factorii de risc legate de starea pacientului.Unele boli predispune la patogennymimikroorganizmami colonizare si pneumonie din cauza deteriorarea funktsiiorganizma de protecție. Astfel de factori includ severe, acute sau hronicheskiezabolevaniya, coma, malnutriție, gospitalizatsiyai prelungita / sau perioada preoperatorie, hipotensiune arterială, acidoză metabolică, fumatul și prezența unui număr de boli concomitente. In chisloposlednih include disfuncția sistemului nervos central (SNC), boli pulmonare obstructive cronice (BPOC), diabet, alcoolism, azotemie și insuficiență respiratorie. pneumonie C povyshennymriskom legate de vârstă mai în vârstă, în special vsledstviepovyshennoy incidența în soputstvuyuschihzabolevaniy- grele în vârstă de altfel, nu este ultimul rolul jucat de izmeneniyaimmuniteta de vârstă.
Tabelul 1pacienții GP ușoară până la moderată de severitate, la kotoryhotsutstvuyut factori de risc suplimentari și razvivaetsyav boala orice moment după internare, sau la pacienții cu GP severă, care a început în perioada timpurie de spitalizare *

   Factorii asociati cu un control slab infecție.pacienții spitalizați sunt de obicei expuse bacterii Inoculantele potentsialnokrupnyh dintr-o varietate de surse. infecții Nedostatochnayaborba poate duce la vnutribolnichnyhvozbuditeley de transfer prin mâinile personalului medical, în cazul în care nu se spală, nu se schimbă mănușile atunci când se deplasează de la un pacient la altul, sau prin obiecte și echipamente contaminate. După dyhatelnyeustroystva poate pătrunde în plămâni un număr mare de bacterii în cazul spălările de condens infectate tuburi de lumină iskusstvennoyventilyatsii revine la plămânii pacientului. kishechnyytrakt gastro-intestinale poate fi, de asemenea, o sursă de cantități mari de KGOB, kotoryemogut pătrunde arborele traheobronșic. Cu toate că diferențele dintre issledovatelyamiimeyutsya ca să o conducă colonizarea bakterialnyyrost gastrice a microorganismelor patogene în dyhatelnyhputyah și pneumonie, infecții ale unuia dintre aceste două uchastkovchasto portends colonizare aproape simultană și cealaltă porțiune.
Tabelul 2pacienții GP ușoară până la moderată de severitate, la kotoryhimeyutsya factori de risc suplimentari și boala voznikaetv orice moment după internare *

   Factori asociate cu intervenții medicale. Proceduri Tselyyryad și tratamente pot duce la ambele forțe oslableniyuzaschitnyh ale corpului, precum și pentru a consolida impactul asupra lui krupnyhinokulyatov bacterii. Unele medicamente, în chastnostisedativnye, poate inhiba funcția SNC și cauza uvelicheniyuchastoty de aspirație. Corticosteroizi și citotoxice preparatynarushayut funcțiile de protecție vitale ale organismului. Dlitelnoeili chirurgie complicate, thoracoabdominal particular asociat cu o serie de modificări ale funcției epiteliului ciliat și corpul zaschitnyhsil la nivel celular, ceea ce duce la creșterea colonizare chastoterotoglotochnoy și pneumonie. Endotrahealnayaintubatsiya poate afecta mucociliar și klirensbaktery mecanice ale tractului respirator inferior, precum și suprafața epiteliului povredittselostnost și astfel să devină un factor care predispune la legarea crescută a bacteriilor la poverhnostyunizhnih a tractului respirator.
TABELUL 3Pacienții cu GP severă, în prezența factorilor de risc și a bolilor rannemnachale sau la pacienții cu GP severă și nachalomzabolevaniya târziu *

   Multe interventii terapeutice pentru a crește expunerea la mari statsionarnyhbolnyh inoculators bacterii. Astfel, prodolzhitelnoei utilizarea improprie a antibioticelor poate contribui rezistente la antibiotice razmnozheniyumikroorganizmov, inclusiv bacterii negativ potentsialnovirulentnyh. Antiacide gistaminovyhretseptorov blocantele și tip II (H₂-Receptorii) sunt, de obicei prescrise pentru prevenirea ulcerelor gastrice stressobuslovlennyh gastritai, dar ele pot crește frecvența colonizării zheludkaKGOB și, eventual, incidența pneumoniei. În plus, nutriție enterală prin intermediul privestik nasogastric poate creste volumul gastric si bacterii excesive reflux rostugramotritsatelnyh în stomac. Înșiși nazogastralnyezondy afecta aparent functia sfincterului esofagian inferior, care ajută la aspirația și traheobronhialnogodereva contaminare bacteriană. Influența tuturor acestor manipulări este mai mare în acele cazuri în care pacientul pentru o lungă perioadă de timp culcat pe spate, poziția poskolkutakoe duce la creșterea plămâni de reflux gastric soderzhimogov. Tuburi endotraheale nu numai viola reaktsiiorganizma protector, dar, de asemenea, pot fi acoperite cu un biofilm bacterian care poate "coborî" in plamani. În cele din urmă, infitsirovannyysekret se pot acumula peste endotrahealnoytrubki manșonat și se prelinge de-a lungul manșeta pronikayav direct tractului respirator inferior.   

date microbiologice

   Spectrul de potențiali patogeni asociați cu GP zametnootlichaetsya din spectrul de agenți patogeni asociați cu pneumonie, infecție care are loc într-un mediu casnic. Deoarece tractului respirator superior mikroaspiratsiyasekreta, patogennymibakteriyami puternic infectate, este principala cale de vozbuditeleyv penetrare a tractului respirator inferior, etiologia GP depinde de microorganisme de tip osnovnomot care populează orofaringe. Rolul virusurilor vvozniknovenii GP nu este încă pe deplin înțeles, prezența poskolkuih publicațiilor SE nu este de obicei discutată. Este cunoscut faptul că GP viral are încă un loc, iar sursele de infecție mogutnahoditsya în cadrul bolnitsy- posibil, de asemenea zanesenievirusov din surse externe. Bozmozhnost vozbuditelyasleduet virale luate în considerare în cazul vnutribolnichnyhinfektsy epidemii, mai ales atunci când există o boală documentată podtverzhdenievspyshki virală în afara spitalului.
Cel mai adesea asociat cu agenți patogeni, cum ar fi SE KGOB și Staphylococcus aureus, dar se acumulează vsebolshe dovezi care sugerează că cel puțin în polovinybolnyh situat pe etiologiyaGP de ventilație pulmonară este polimicrobiene. Studii asupra riscului otsenkefaktorov de infectare cu microorganisme specifice, diagnosticul de pneumonie este de obicei stabilită pe baza klinicheskihdannyh dar bacteriologie SE este determinată de rezultatele kultivirovaniyaobraztsov luate la "protejat" Biopsiile de perie (ZSCHB) și / sau lavaj bronhoalveolar (BAL), culturi de sânge, sau probe ekspektoriruemoymokroty obținute în timpul aspirării endotraheală.
TABELUL 4 Determinarea GP grele

   Spectrul potențialilor agenți patogeni pot fi determinate varietate putemotsenki de factori incluzând severitatea pneumoniei sine, prezența predshestvuyuschegolecheniya specifice comorbidități (inclusiv antibiotice) și durata gospitalizatsii.Vyyavlenie acești factori permite să împartă cu ușurință pacienții identifitsiruemyegruppy și formează baza pentru luarea deciziilor privind rezhimovlecheniya. Pentru a grupa pacienții în mod corespunzător, ar trebui să răspundă la trei întrebări: Care este gradul de severitate al pneumoniei - usor, srednetyazhelayaili tyazhelaya- prezent dacă factorii de pacient, impactul predraspolagayuschiek specifice vozbuditeley- dacă pnevmoniirannim început (înainte de a 5-a zi de o sedere spital) sau mai târziu (o zi de spitalizare na5 sau mai târziu (Fig.).
După primirea răspunsurilor la aceste întrebări pacientului mozhnootnesti imediat la una din cele trei grupe, fiecare cu un set specific de agenți patogeni naiboleeharakteren. Pentru grupa 1 otnosyatsyabolnye fără factori de risc suplimentari, cu un slab și GP umerennoytyazhestyu a început în orice moment după internare, sever GP ilibolnye, care a început la scurt timp după spitalizare (Tabelul 1) - la 2a - pacienți cu factori de risc specifici si lumina GP severitatea iliumerennoy început, în orice moment după spitalizare (Tabelul 2) - a treia - pacienți cu GP severă sau la începutul ei timpurie și există un risc spetsificheskihfaktorov sau cu debut tardiv (Tabelul 3).
Pacienții fără factori de risc cu ușoară sau moderată stepenityazhesti SE, începe în orice moment după internare, sau bolnyes severe GP, care a început în perioada timpurie, probabil, grupul zarazhayutsyaspetsificheskoy "major" microorganisme (vezi.Tabelul 1). Posibilitatea de infecție cu aceste microorganisme ar trebui să fie luate în considerare în toate celelalte pacienți (de aici termenul "principal"microorganisme), dar pacienții descrise în Tabelul 2 și 3, Există, de asemenea, un risc de agenți patogeni suplimentari. K "primar"microorganisme sunt KGOB precum speciile Enterobacter, Escherichia coli, tipuri Klebsiella, tipuri Proteu și Serratia marcescens, Haemophilus influenzae- și grampolozhitelnyemikroorganizmy, cum ar fi sensibil la meticilină S.aureus și Streptococcus pneumoniae. Numărul "major" gramotritsatelnyemikroorganizmy foarte rezistent care nu sunt incluse, cum ar fi Pseudomonas aeruginosa și specii Acinetobacter,și rezistent la meticilină S.aureus (MRSA).  

   Pacientii GPlegkoy moderate de severitate naspektr patogeni afectează în primul rând factorii iliotsutstvie existența riskapoyavleniya microorganisme spetsificheskihpatogennyh. Krometogo, frecvența de bacterii din vydeleniyanekotoryh chislaosnovnyh mikroorganizmovokazyvaet influență dlitelnostprebyvaniya pacient în aparență statsionaredo el GP.Naprimer dacă există SE ranee5 a zi de la internare, vsravnenii alte osnovnymimikroorganizmami din ce în ce izolate H.influenzae,S.pneumoniae și S.aureus (Cm.Tabelul 1). La pacienții unul izissledovany GP legkoyili severitate moderată vmnogoprofilnom spital samymirasprostranennymi vozbuditelyamizabolevaniya au fost S.pneumoniae șiH.influenZAE,detectat la 31% din totalul chislabolnyh. Gramotritsatelnyemikroorganizmy au fost identificate în 24% din cazuri GP, în timp ce ponderea S.aureus Acesta a avut 10% din boala vsehsluchaev. Noi nu am avut nici agenți patogeni ostalnyhbolnyh vydelenonikakih libopnevmoniya purtau polimikrobnyyharakter.
La pacienții cu insuficiență renală ușoară la GP severitate veroyatnyevozbuditeli sredneystepeni poate varia de risc spetsificheskihfaktorov podvozdeystviem (a se vedea.Tabelul 2). În această situație, în numărul de multe ori nu sunt microorganisme tolkoosnovnye vstrechayuschihsyavozbuditeley dar bacterii idrugie in functie de otnalichiya unui faktorariska. soputstvuyuschiezabolevaniya specifice sau tratamente care predispun la vozniknoveniyupnevmonii, vyzyvaemoyopredelennymi patogeni, enumerate în detaliu în Tabelul 2. De exemplu, dacă ubolnogo are mestozasvidetelstvovanny epizodaspiratsii ar predpolozhitnalichie bacterii anaerobe atakzhe microorganisme principale (în special gramotritsatelnyhbaktery), deși anaerob chastotavozniknoveniya SE chiar și în această gruppebolnyh nu este definit cu precizie. Prezența Odnakopri sistem pacient defektovzubochelyustnoy posleaspiratsii sau acid (pH<3,5)содержимого желудкаграмотрицательные микроорганизмыявляются менее вероятной причинойвозникновения ГП. У многихгоспитализированных больныхаспират содержимого желудка неимеет кислой реакции (вследствиезаболевания, зондового питания илинамеренного повышения рН желудка),поэтому после аспирацииграмотрицательные микроорганизмыи S.aureus могут быть легко обнаруженыпри сборе проб посредством ЗЩБ.После аспирации содержимогожелудка часто бывает очень трудноотличить бактериальную пневмониюот химического (неинфекционного)пневмонита.
Alți factori includ riskaanaerobnoy hirurgicheskievmeshatelstva GP nedavnietorakoabdominalnye sau moduri obstruktsiyadyhatelnyh telom.Nastoychivye străin anaerobi popytkikultivirovaniya izrespiratornogo pacienti GPpokazyvayut secret faptul că aceste mikroorganizmyprisutstvuyut despre pacienți utretsya, dar etirezultaty nu au fost omogene, chiar și în toate studiile și ihklinicheskaya ostaetsyaspornoy importanță. Mulți pacienți obychnovyzdoravlivayut din SE antianaerobnoyterapii nu poluchayaspetsificheskoy, și chiar dacă o componentă floră anaerobyyavlyayutsya chastyupolimikrobnoy la smeshannyhinfektsiyah în această compoziție florychasto cuprinde cel puțin escheodin obicei microorganisme mai patogennyyaerobny.
În cazul în care alte faktorovriska la lista din etiologicheskihagentov kachestvepotentsialnyh osnovnyhvozbuditeley ar trebui să dobavitdopolnitelnye agenți patogeni (a se vedea.Tabelul 2). De exemplu, la pacienții vkome după un traumatism cranian, care suferă de gripă inektsionnyhnarkomanov care suferă de diabet hronicheskoypochechnoy eșec ilisaharnym este obychnymvozbuditelem S.aureus (De obicei chuvstvitelnyyk meticilina, în cazul în care antibioticele pacientul la nepoluchaetsya razvitiyaGP). În cazul în care pneumonia razvivaetsyaposle prebyvaniyabolnogo lung spital sau poslelecheniya antibiotice (pentru lyubympokazaniyam), acolo povyshennayaveroyatnost infectie MRSA, atakzhe rezistentnymigramotritsatelnymimikroorganizmami, inclusiv P.aeruginosa, vizualizari Enterobacter și Acinetobacter. Primeneniekortikosteroidov predraspolagaetk tipuri de infecții Legionella, P.aeruginosa și vizualizări Aspergillus.În prezența cuplajului potentsialnyhvozbuditeley spectru faktorovriska extinde ivklyuchaet samyemikroorganizmy la fel ca și în tyazheloyGP (a se vedea.Tabelul 3).
Corticosteroizii mogutuvelichivat risc de GP indus P.aeruginosa și fungi (de exemplu, specii Aspergillus) In plus, o infecție factor semnificativ oniyavlyayutsya riskavnutribolnichnoy Legionella în regiunile nekotoryhgeograficheskih. Într-un izissledovany (286 episoade SE) byloidentifitsirovano infecție 22 sluchayaneepidemicheskoy Legionella, și factorii săi riskaotnosilis zlokachestvennyezabolevaniya, pochechnayanedostatochnost, neutropenie, terapia cu corticosteroizi ihimioterapiya tsitotoksicheskimipreparatami. Astfel de factori kakizmenenie predshestvuyuschayaantibiotikoterapiya conștiința și intubație, care este cunoscută ca fiind asociată cu alte vidamipnevmonii, otritsatelnokorreliruyut cu prezența unei infecții Legionella.
boleznlegionerov Nosocomial dezvoltă plămâni ingalyatsiimikroorganizmov vrezultate izistochnika în mediul înconjurător (de obicei, de la bolnichnogovodoprovoda contaminate), deși aceasta poate takzheimet valoarea aspiratsiyamikroorganizmov de infitsirovannoyrotoglotki. Până la 60% registriruemyhsluchaev apare la pacienții cu snarushennym imunitate, dar NEV infecții sluchaidannoy înregistrate în fiecare spital care pozvolyaetpredpolagat geograficheskuyuobuslovlennost acest zabolevaniya.Odnako dacă GP documentat din cauza Legionella pneumophiia, nalichieepidemii posibil, în legătură cu care poslevyyavleniya "semnalizare"supraveghere caz neobhodimepidemiologichesky.   

TyazhelayaGP

   Provedenoochen pic definiția povyrabotke de cercetare de GP severă, dar definiții, caracteristici razrabotannyedlya "acasă"Pneumonia poate bytrasprostraneny și etotkontingent pacienți (Tabelul 4). GP Heavy poate libovozniknut pacientii uzhenahodyaschihsya in unitatea de ingrijire otdeleniiintensivnoy (ATI) de pacienti vosobennosti ventilatie naiskusstvennoy sau accelera transferul lor către SE OIT.Tyazhelaya poate vrezultate vozdeystviyaspetsificheskih factori de risc sunt, de obicei numeroase, sau bytobuslovlena vysokoyvirulentnostyu patogennogomikroorganizma. Acest lucru dă de multe ori numai gruppebolnyh"principal" microorganisme, mai puțin este întotdeauna mai închisă dopolnitelnyhvozbuditeley sleduetrassmatrivat vozmozhnostprisutstviya, în special eslibolnoy a fost internat nemenee mult de 5 zile inainte de vozniknoveniyaGP sau în cazul în care factorii de risc prisutstvuyutspetsificheskie. Eslityazhelaya SE dezvoltă mai devreme 5-calificat de factori de spitalizare priotsutstvii riskapoyavleniya spetsificheskihvozbuditeley, astfel de pacienți sunt susceptibile de a fi infectate osnovnymimikroorganizmami (a se vedea.Tabelul 1). Cel mai adesea la etoygruppe includ pacienții kotorymbyli Petreceți mai mult planovayaoperatsiya, hirurgicheskoevmeshatelstvo tyazheloezabolevanie de urgență sau acută sau kotoryeperenesli (infarct miocardic, accident vascular cerebral). Printre osnovnyhmikroorganizmov astfel au osoboeznachenie H.influenzae ichuvstvitelny meticilina S.aureus, dar nevysokorezistentnye KGOB, P.aeruginosa sau opinii Acinetobacter. Într-un izissledovany 91 de episoade de pneumonie asociate cu lumina iskusstvennoyventilyatsiey, microorganismeH.influenzae vprobah ZSCHB au fost găsite la 20 de pacienți, bolshayachast din care până la acel moment antibioticele nepoluchaetsya și nenahodilas timp îndelungat bolnitse.So timp probabil spektrmikroorganizmov, zaselyayuschihrotoglotku, preterpevaetizmeneniya că sposobstvuetpovysheniyu frecvență kolonizatsiitakimi KGOB ca specie Klebsiella, Proteus, Serratia și E. coli. În cazul în care pacientul poslegospitalizatsii timp de 5 zile ilibolee dezvolta GP severa tonaibolee vozbuditelyamiyavlyayutsya conventionale cele enumerate în Tabel. 3. Acestea includ microorganisme sebyaosnovnye bacterii plyusvysokorezistentnyegramotritsatelnye takiekak P.aeruginosa ividy Acinetobacter.Au fost identificate câteva studii takihbolnyh takzheMRSA. Exact același interval de bakteriysleduet asuma nalichiifaktorov la risc, chiar cu GP rannemvozniknovenii grele.
O serie de studii au confirmat byladokumentalno svyazmezhdu S.aureus ifaktorami GP risc. Studiu de apă în 13 de 50bolnyh la ventilyatsionnoypnevmonii identificate S.aureus. Acești factori riskavklyuchayut o vârstă mai tânără de 25 de ani, recent transferat ikomu prejudiciu, lipsa de lecheniyakortikosteroidami și komaostavalas analiză vmnogovariantnom znachimymfaktorom risc unic. În drugomissledovanii (161 pacienți somnozhestvennymi leziuni) pneumonie cercetatorii nablyudalivzaimosvyaz S.aureus, și comă a început pacient pripostuplenii în spital, în care microorganismul bylobnaruzhen la 55,8% dintre pacienți pnevmonieys număr de puncte pe scara komyGlazgo mai mic de 9 pentru cel puțin 24 de admitere chposle. Eslirassmatrivat S.aureus cum potentsialnyypatogen, alegerea antimikrobnyypreparat necesare pentru znatspetsificheskuyu dannogomeditsinskogo uchrezhdeniyarasprostranennostmetitsillrezistentnyhmikroorganizmov. Infectarea vyzyvaemayametitsillinrezistentnymiorganizmami mai probabil eslibolnye înainte de antibiotice pnevmoniipoluchali.
La pacienții cu GP severă (vezi. Tabel. 3) Creșterea microorganismelor potentsialnorezistentnyh riskvstrechaemosti săruți o serie de motive. În primul rând, pacienții pot provodilisnekotorye terapevticheskievmeshatelstva predispozant kinfektsii virulentnymigramotritsatelnymimikroorganizmami sau ihorganizme are o legătură ryadtyazhelyh încălcări, facilitând infecția takimimikroorganizmami. Mai mult, cum ar fi prezența nekotoryhmikroorganizmov P.aeruginosa, ktyazheloy poate provoca pneumonie, sau grav bolnav de microorganism bolnoymozhet vsledstvieprisutstviya rezistentnogopatogennogo supraviețuitor în regim de terapie boleestandartnoy rezultateneeffektivnoy.
La pacientii UTI in aproximativ odnoytreti primenyaetsyaiskusstvennaya ventilatie legkih.Chastota etiologiiventilyatsionnoy pneumonie polimicrobiene mozhetdostigat 40%. In acest grup osobennobyli predispuse la infectii P.aeruginosa sau opinii Acinetobacter acei pacienți care au poluchaliantibiotiki dezvoltarea completă de pneumonie. Într-un izissledovany 129 pneumonie sluchaevventilyatsionnoy diagnosticat de ZSCHB, pacienții care primesc raneeantibiotiki, 69% gramotritsatelnyemikroorganizmy bylivyyavleny, și mai mult de jumătate din aceste cazuri bylaobnaruzhena P.aeruginosa. Prin pneumonie mod faktoramriska cauzate P.aeruginosa, sunt lecheniekortikosteroidami, nepolnotsennoepitanie, destruktivnyezabolevaniya pulmonare cronice (bronșiectazii, fibroză cistică) și prodolzhitelnayagospitalizatsiya iskusstvennayaventilyatsiya plămâni. În cazurile în care gramotritsatelnyemikroorganizmy pneumonie vyzyvayutrezistentnye, mai ales în cazul în care oniyavlyayutsya suprainfectarea, mortalitatea crește. pneumonie Prisuschayapnevmonii mortalitatea cauzată priventilyatsionnoy P.aeruginosa sau opinii Acinetobacter, mai mare decât cea pneumonie priventilyatsionnoy drugoyetiologii.

Diagnosticheskieissledovaniya pacienți GP

   Diagnosticheskoeissledovanie are ca scop: vyyavitnalichie la pacienții cu pneumonie, identifica etiologicheskiyvozbuditel determina boala stepentyazhesti. Din păcate, clinice și nu bakteriologicheskieissledovaniya permite întotdeauna sdostovernostyu obespechitpoluchenie toate strategia informatsii.Diagnosticheskie la GPvariruyutsya de la klinicheskogoobsledovaniya la ispolzovaniyainvazivnyh mikrobiologicheskihmetodov. Rămâne discutabil Otomi, ce se apropie și predpochtitelnymii spetsificheskiemetody sunt mai eficiente. klinicheskogopodhoda Priispolzovanii prezenta pneumonie diagnostiruetsyapo "nou"se infiltreze în plămân în datele conjuncție sklinicheskimi care confirmă infektsionnuyuetiologiyu se infiltreze. Prin takimpriznakam sunt povyshenietemperatury (inclusiv "vtorayavolna" febră) sau prezența leucocitoza puroi vmokrote. În takoysituatsii etiologicheskayadiagnostika osuschestvlyaetsyaposredstvom kultivirovaniyaobraztsov transtrahealnogoaspirata, sânge și orice efuziune dostupnogoplevralnogo. diagnosticare Spetsificheskayaetiologicheskaya takihvozbuditeley ca M.tuberculosis și tipuri Legionella, Poate fi semănat vypolnenaposredstvom probtrahealnogo aspirată și mokroty.Invazivnye mikrobiologicheskiemetodiki predpolagayutispolzovanie protejate tehnician ilinezaschischennyh prelevarea de mostre de gard probpri nizhnihotdelov cailor respiratorii dlyakolichestvennogo poseva.Bronhoskopiya cu ZSCHB și / sau BAL obychnoprimenyayutsya numai dlyaobsledovaniya intubirovannyhbolnyh și în care nalichiepnevmonii și etiologicheskihvozbuditeley determinate de În plus, conțin luat liproby din tractul respirator, microorganismele în cantități care depășesc concentrația ustanovlennuyuporogovuyu predeterminată.
Nici unul dintre diagnosticheskihpodhodov nu este absolyutnoeffektivnym. Clinic okazatsyagiperchuvstvitelnym podhodmozhet și bolnyebudut primi sootvetstvuyuscheelechenie, în timp ce ei imeetmesto proces ilineinfektsionny infecție extrapulmonary. Nu vsehbolnyh cu un diagnostic clinic GPna are de fapt ale tractului respirator infektsiyanizhnih, cât mai multe neinfektsionnyeprotsessy poate provoca infiltrate pulmonare și febră. În numărul de procese care mogutmaskirovatsya sub pneumonie, congestive include serdechnayanedostatochnost, atelectazia, pulmonare tromboza vasculara, allergicheskiereaktsii droguri, pulmonare hemoragie irespiratorny sindromvzroslyh primejdie (ARDS).
Ispolzovanieinvazivnyh mikrobiologicheskihmetodik implică inymislozhnostyami. Acestea sunt conectate proceduri de laborator sostoimostyu nalichiyaspetsializirovannoy necesare ispetsificheskih abilități clinice, capacitatea de a obține iskazhennyhrezultatov în cazul în care pacientul în timpul prinimalantibiotiki issledovaniya.Ne asemenea, este posibil ca acestea să fie metodymogut ordine nedostatochnochuvstvitelnymi la diagnostirovatvse cazuri întreprinderile de stat, în special rannieformy infecție.
Indiferent de toți pacienții cu GP izbrannogopodhoda podozreniemna necesita diagnosticheskoyotsenki. pacienții izuchenieanamneza atentă și fizikalnoeobsledovanie pozvolyatopredelit GP stepentyazhesti (Tabel. 4). În plus, factorii de risc nalichiedopolnitelnyh (a se vedea. Tabel. 2) Pot afecta agenții patogeni naspektr. Toate bolnymsleduet asemenea provestirentgenografiyu torace (ilateralnuyu preferabil postero) și două însămânțării obraztsovkrovi din diferite vene. Celulele Rentgenografiyugrudnoy ispolzovatdlya pot determina atât prezența ilokalizatsii infiltrate, deci gravitate istepeni ponalichiyu pneumonie multilobarnyh, mare provocare ilikavernoznyh infiltratov.Rentgenografiya kletkitakzhe toracice permite complicatiilor identifitsirovattakie ca plevralnyyvypot. Culturile de probe de sânge au kakdiagnosticheskuyu valoare atât de iprognosticheskuyu ipozvolyayut patogen obnaruzhitetiologichesky la 8-20% dintre pacienți otobschego GP davayavozmozhnost evidenția riskomoslozhnennogo gruppubolnyh cu flux crescut, eslirezultaty okazyvayutsyapolozhitelnymi. Dacă încă vydelyayutvozbuditel, este importantă infecție isklyuchitdruguyu prin poseveprob de sânge. În GP do50 severă% dintre pacienți Rezultatul spolozhitelnym posevaprob au infecție a sângelui dopolnitelnyyistochnik.
Toți pacienții trebuie să bytproveden gazele arterialnoykrovi analiza sau oximetria este pomogaetopredelit tyazhestizabolevaniya grad și evalua potrebnostv oxigen. Studiile Drugielaboratornye (hemoleucograma, analiza serului analizelektrolitov funcției hepatice și renale) permit poliorgannyhnarusheny prezența dokumentalnopodtverdit și gradul tyazhestizabolevaniya astfel, pomochotsenit.
Pentru a exclude empiem plevrysleduet efectua diagnosticheskiytorakotsentez special vypotprevyshaet esliparapnevmonichesky 10 mm pe radiografiei formată într-o poziție culcat pe o parte, sau în cazul în care pacientul trebuie imeetmesto intoksikatsiya.Issledovanie vklyuchatizmerenie exprimate nivelurile de proteine, lactat și glucoză (comparație efectuate în timpul sângele pokazatelyamisyvorotki corespunzător obținut în tovremya când vypolnentorakotsentez), precum și compoziția opredelenietsitologicheskogo și pH-ul. Se takzheosuschestvit lichid de colorare probyplevralnoy și Gram-Neelsen poTsilyu și pentru a identifica takzhekultivirovanie sale bacterii, fungi, și M.tuberculosis.
La evaluarea inițială a pacienților cu GPserologicheskie issledovaniyaprovodyatsya rare, și nu sunt la fel de sleduetvypolnyat rutinnoyprotsedury. Uneori, ei predstavlyayutepidemiologicheskuyu valoare imogut fi util diagnostic priretrospektivnom podtverzhdeniipredpolagaemogo în infecțiile virale pervuyuochered iinfektsiyah Legionella. În prezent, nu vremyadostupno o mulțime de metode pentru a neposredstvennokolichestvenno antigene opredelitspetsificheskie microbiene care sunt importante atunci când pervichnoyotsenke pacientii GP. Cu toate acestea, antigene S.pneumoniae și specii Legionella poate fi regiune predstavlyaetsuschestvenny podschitany.Eta de interes în diagnosticul klinicheskimprobam buduschemtochnuyu poate furniza metode de sprimeneniem monoklonalnyhantitel, sonde de ADN ilipolimeraznoy reacție în lanț.
Studiu Valoare sekretaiz diviziuni mai mici dyhatelnyhputey prin colorare și cultivarea poGramu probmokroty la pacienții cu suspiciune de ANAP este limitată, iar rezultatele neobhodimointerpretirovat etihissledovany cu precauție, având întotdeauna în vedere și starea de prelevare a probelor etomusloviya în momentvzyatiya probe pacient. Există un nivel scăzut de date rezultate de fidelitate otnositelnotraktovki okrashivaniyapo Gram posevaekspektorirovannoy și sputei în GP.Tochno, de asemenea, neizvestnadiagnosticheskaya tsennostokrashivaniya ekspektorirovannoymokroty Gram rutina posevamokroty și la domiciliu pentru pnevmonii.Neposredstvennoe microorganisme okrashivaniemokroty vyyavleniyakislotostoykih igribov și flyuorestsentnoeokrashivanie direct cu ispolzovaniemantitel la anumite tipuri de Legionella poluchitbolee permite informații specifice cu semnificație de diagnostic, în cazul în care rezultatul este pozitiv. Dlyaneintubirovannyh pacienți posevmokroty permite opredelitharakter sensibilitatea kantibiotikam vprobe microorganismelor prezente în tehsluchayah atunci când predpolagaetsyanalichie rezistent la vozbuditeley.Neobhodimo fi luate în considerare, chtoposev ekspektorirovannoy mokrotyne nu este nici sensibil metoda nispetsifichnym identifikatsiietiologicheskogo patogennogovozbuditelya GP.
La pacienții intubați pe GP pripodozrenii cailor respiratorii nizhnihotdelov secrete mozhnobez ușor pentru a obține endotrahealnoyaspiratsii posredstvomrutinnoy (ETA). În neskolkihissledovaniyah studiat probe vozmozhnostispolzovaniya pacienti sventilyatsionnymi ACEST pneumonie. Apa din studiile posvyaschennomventilyatsionnym pneumonie, Gram negativ materialul rezultatyokrashivaniya ETApozvolili concluzia ca lumina prichinoyinfiltratsii ordine și nu a fost povysheniyatemperatury pnevmoniya.Krome nekolichestvennyeposevy prelevările ETA soboychuvstvitelny dar nu microflora evaluare spetsifichnyymetod nizhnihotdelov respiratorie putey.Poskolku gospitalizirovannyebolnye temizhe infectate de obicei specii bacteriene, kotoryevyzyvayut GP, vydeleniepotentsialnogo simplu patogennogomikroorganizma ize dotrahealnogo aspiratului nepozvolyaet determina mikroorganizmvozbuditelem livyyavlenny sau prostoprisutstvuet otdelahdyhatelnyh în tractul inferior. In bolshinstveissledovany sa demonstrat că patogen priventilyatsionnoy pnevmoniietiologichesky (agenți patogeni), de obicei, conține aceasta, deși este imposibil microorganism opredelitpreobladayuschy iisklyuchit prisutstviedopolnitelnyh koloniziruyuschihmikroorganizmov. Astfel, nekolichestvennyeposevy ETA pot exclude pozvolitklinitsistu opredelennyevozbuditeli (znachitelnayaotritsatelnaya prognosticheskayatsennost) și empiricheskuyuantibiotikoterapiyu skorrektirovatnachalnuyu. În plus, culturile permit poluchitinformatsiyu microorganismelor chuvstvitelnostivydelennyh kantimikrobnym droguri și etidannye poate pozzheispolzovat pentru otsenkipotentsialnoy effektivnostilyubogo empiric vybrannogoantibiotika. Bine, de asemenea, rezultatydaet ipolukolichestvennoebakteriologicheskoe cantitative issledovanieprob ETA, dar încă nu metodikapolucheniya standardizate astfel de probe și bacterii identificate dezinstalat porogovayakontsentratsiya permițând diagnostirovatpnevmoniyu.
Rolul kolichestvennyhinvazivnyh diagnosticheskihmetodov în evaluarea pacienților sklinicheskimi semne care indică prezența SE, rămâne controversată. Predstoitutochnit care pacienții podlezhatobsledovaniyu și cât de des sleduetprovodit ubolnogo invazive de colectare de probe și de a evalua cercetarea tochnosttakih. selectat dlyaizucheniya aceste probleme tsentrahdlya obține secrete nizhnihotdelov respiratorie fibrobronhoscopie puteyispolzuyut, pacienții mai intubat ZSCHB și / iliBAL. Apoi, datele sunt evaluate probahkolichestvenno bacterii urovenrosta precum pneumonie și opredelyayutnalichie identifitsiruyutvozbuditel (activatori) microorganisme privyyavlenii vkontsentratsiyah care depășesc pragurile zaraneeustanovlennye (ZSCHB - mai mult de 10³, BAL - mai mult de 10⁴ sau 10⁵ kolonieobrazuyuschihedinits (CFU) per 1 ml).
Atunci când este utilizat pentru determinarea konkretnogoporoga nalichiyapnevmonii vovnimanie fapt nu a acceptat că legochnayainfektsiya apare prisutstviibakteriologicheskogo-continuum, astfel, în cazul în care nachinaetsyapnevmoniya sau are mestoinfektsionny todiagnostichesky opredelitnevozmozhno prag de bronșită. În plus, înainte de eslibolnoy invazivnymissledovaniem poluchalantibiotikoterapiyu apoi obychnonablyudayutsya lozhnootritsatelnyerezultaty. Alte proceduri invazivnyhdiagnosticheskih ogranicheniemprimeneniya yavlyaetsyaneobhodimost tschatelnogosoblyudeniya priosuschestvlenii bronhoskopicheskihprotsedur tehnici și echipamente de disponibilitatea slozhnoylaboratornoy dlyakolichestvennogo opredeleniyaposevov. Rezultatele se pot vliyatvariabelnost probe metodovvzyatiya. În provedennommetaanalize recent a studiat vozmozhnostprimeneniya edinogodiagnosticheskogo pacienți prag vsehpodgrupp. Rezultatele Etogoanaliza sugerează că utilizarea porogovyhkontsentratsy zaraneeustanovlennyh pentru ZSCHB sau BALnepriemlemo sub toate clinicile care probabilitățile de includere pokazatelyaklinicheskoy sistem de evaluare razvitiyapnevmonii s-a putut byznachitelno uluchshitchuvstvitelnost și spetsifichnostetih teste. Chiar și metodele okonchatelnyevyvody ispolzovaniiinvazivnyh se poate face doar poslepolucheniya kolichestvennyhrezultatov bakterialnyhkultur de creștere, și, prin urmare, tratamentul inițial pentru neobhodimostiyavlyaetsya empirice. Bolshinstvoetih cercetările efectuate ubolnyh situat ventilație naiskusstvennoy, iimeetsya puține date mikrobiologicheskihissledovany rolikolichestvennyh la pacienții cu iumerenno ușoară exprimate GP.
In unele centre, materialele obținute prin ZSCHB sau BAL a fost evaluata prin okrashivaniyapo opredeleniyaprisutstviya pentru bacterii Gram. Byloobnaruzheno că nalichiemikroorganizmov, osobennovnutrikletochnyh (mai mult de 2% din celulele alveolare) yavlyaetsyaprognosticheski importante culturi și rezultatele cantitative prag de diagnosticare care depășeștepneumonia, atakzhe date histologice care confirmă procedurile prezenței pnevmonii.Eti pot okazatsyapoleznymi la opredelennyhobstoyatelstvah exemplu pacienții priobsledovanii nonreacting pe antimikrobnoelechenie, cu posibila prezență unih microorganisme rezistente și alți agenți patogeni (de exemplu M.tuberculosis, ciuperci) obstrucția ilibronhialnoy. Cu toate acestea dosih nu a fost încă pokazanavozmozhnost reduce mortalitatea, morbiditatea și îmbunătățirea drugihiskhodov pacienților ventilyatsionnymipnevmoniyami la metode de diagnosticare ispolzovaniiinvazivnyh sklinicheskoy comparate.   

    Obschiypodhod
    Ca tolkoprinimaetsya decizia clinică onachale tratamentul suspectat GP, ar trebui să alegeți antibioticele cu alocația pentru pacient livrările kodnoy din categoriile enumerate în tabel. 1-3,determinat în salgoritmom conform narisunke descris. Conciliere komitetvnimatelno studiat spektrantimikrobnogo acțiune, profilurile farmacocinetice ipobochnye acțiune otdelnyhpreparatov- pe langa bylaotsenena eficacitatea monoterapie comparativ cu stakovoy combinație lecheniya.Po posibile recomandări poprimeneniyu una sau inyhantibiotikov narezultatah pe bază de atenție klinicheskihispytany provedennyhkontrolirovannyh. În absența takihdannyh în considerare efectul antimicrobian prinimalispektr, datele farmacocinetice iopublikovannye informații cu privire la aplicarea opyteklinicheskogo. Tratamentul Nachalnoeempiricheskoe poate bytskorrektirovano numai după vor fi obținute rezultatyissledovaniya tractului bakteriologiidyhatelnyh sau posevovkrovi.
În clasificarea pacienților pentru consecvența cu categoriile enumerate în Tabel. 1-3,stepentyazhesti necesare pentru a determina boala (ușoară, moderată sau tyazhelaya- cm. Tabel. 4). Pacientii GP lumina isredney severitate în mod independent,ori nachalazabolevaniya din categoria descrisă în Tabel. 1 zavisimostisootvetstvenno sau 2 în absența unor factori specifici ilinalichiya riskainfektsy. Pacienții cu GP severă, care necesită de obicei traducerea în ICU, se referă la categoriile enumerate în Tabel. 1 sau 3,și în funcție de etogooperedelyayut circuit în lecheniya.Perechislennye Tabelul 3 regim tyazheloyGP care vizează eliminatsiyumikroorganizmov, virulentnyhili deosebit de rezistente la antibiotice. cazuri Vpodobnyh primenyaetsyakombinirovannayaantibiotikoterapiya dlyaobespecheniya spektraaktivnosti larg și vozmozhnogoadditivnogo sau dazhesinergicheskogo agenți patogeni acțiune protivtakih.
   antibiotice Probleme legate de sprimeneniem
au fost luate în considerare aspecte legate de nekotoryekonkretnye antibiotice svyborom, inclusiv tratamentul chisleozhidaemaya effektivnostvybrannogo. Kakobsuzhdalos mai mare inerente GPsmertnost este de 33-50%, deoarece pacienții cu cel puțin polovinavseh care au murit decât pnevmoniiprichin umerlivsledstvie, și era imposibil să se aștepte pacienții chtobyeti au supraviețuit după SE dazhepri efectuarea adekvatnoyantibakterialnoy terapie. Stepenpolozhitelnogo deystviyaantibiotikov tratamentul bolnyhGP nu a murit din alte cauze, nu sunt definite. Intr-un izissledovany la pacienții cu ARDS bylovyskazano dezvoltare ipoteza chtopri pulmonare rezultat infectie ilivnelegochnoy vsegdaneblagopriyaten indiferent otvybora sootvetstvuyuscheyantibiotikoterapii. În studiile recente nekotoryhbolee care examineaza in mod specific GP, sa demonstrat ca rezultatul terapiei adekvatnayaantibakterialnaya mozhetuluchshit, prichemvyzhivaemost ajunge la 70-80%.
Ar trebui să fie, de asemenea, medicamente osobennostiantibakterialnyh uchityvatfarmakologicheskie atakzhe costul lor. Cercetare de pacienti poopredeleniyu stoimostiantibiotikov GP neprovodilis- trebuie remarcat chtopri exploatație podobnyhissledovany neobhodimorassmatrivat fabrică iprodazhnuyu medicamente stoimostprotivomikrobnyh. Vazhentakzhe întrebare proniknoveniiantibiotikov la locul infecției, noostaetsya neclar ce pokazatelpozvolyaet mai tochnoprognozirovat effektivnostpreparata la pacienții cu pneumonie: concentrația de medicamente vbronhialnom medicamente secrete sau vvystilayuschey epiteliya.Nekotorye lichid pătrunde în căile respiratorii vsekret mai bine chemdrugie. Aminoglikozidnyeantibiotiki otnositelnonebolshoy posedă capacitatea de a penetrare, în timp ce în fluorochinolone bronsice mogutsozdavat sekretekontsentratsii egală cu cea a sângelui sau să le vsyvorotke dazheprevyshayuschie. Cu aceasta în minte, aminoglicozid antibiotikinikogda nu ar trebui să fie singur când ispolzovatdlya legochnoyinfektsii lecheniigramotritsatelnoy. Mai mult, aminoglicozid antibiotikimogut inactivat la nizkomrN (acid) Sa observat în pripnevmonii plămâni.
La selectarea și stabilirea dozei de antibiotice takzhevazhno considera mehanizmybakteritsidnogo deystviya.Bakteritsidnost aminoglikozidnyhi antibiotice chinolonice zavisitot de concentrare si ubivayutmikroorganizmy mai repede atunci când vysokihkontsentratsiyah. In plus, aceste medicamente okazyvayutprolongirovannoepostantibioticheskoe acțiune (PAD), permițându-le pentru a suprima rostbaktery chiar după kakkontsentratsiya antibiotikastanovitsya minimalnoyingibiruyuschey inferioare de concentrație (CMI) dlyamikroorganizma-misheni.Bakteritsidnost alte medicamente, cum ar fi vancomicina si b-laktamnyeantibiotiki depinde otdlitelnosti acțiunea lor nu și otkontsentratsii (dlitelnostvozdeystviya importante MIC dlyamikroorganizma). în b-laktamnyhantibiotikov (peniciline, cefalosporine, aztreonam) PADotsutstvuet sau excepție este foarte korotkoe.Edinstvennym antibiotice b-laktamnyekarbapenovye (de exemplu, imipenem) având PADprotiv gramotritsatelnyhmikroorganizmov, cum ar fi P.aeruginosa.
Astfel de scheme farmakodinamicheskieharakteristiki trebuyutspetsificheskih atât de aminoglicozide antibiotikinaznachayut Dozarea 1 dată pe zi. Privvedenii zilnic total antibiotic dozyaminoglikozidnogo 1 dată la fiecare 24 de ore, iar concentrația sunt vysokayapikovaya nizkayaprodlennaya concentrare chtomaksimalno acțiune uvelichivaeteffektivnost mecanism kakbakteritsidnogo datorată și Honeydew minimizează toxicitatea. Testele Vklinicheskih takoypodhod implementate cu succes frecvența sraznoy.
lecheniyaantibiotikami de circuit specific
Pacienții nu factori de risc imeyuschiedopolnitelnyh, cu GPlegkoy sau de severitate moderată, se dezvolta in orice moment poslegospitalizatsii sau GP styazheloy bolnav, pentru a începe osnovnymimikroorganizmami devreme, probabil infectate enumerate înTabelul 1. Aceste microorganisme otnosyatsyagramotritsatelnye (specii Klebsiella,tipuri Enterobacter, E. coli, tipuri Proteu, Serratia) Kmetitsillinu sensibile S.aureus, H.influenzae și tipuri Streptococcus,inclusiv S.pneumoniae. De obicei, pacienții pot fi administrați monoterapiyutsefalo etoygruppy sporinami II generație (de exemplu, cefuroxim), cefalosporine activitate neobladayuschimi generație III împotriva Pseudomonas (Cefotaxim sau ceftriaxon ex) sau tratament combinat b-lactam / inhibitorb-lactamaza (ampicilina / sulbactam, amoxicilina / acid clavulanic, ticarcilina / clavulanat ilipiperatsillin / tazobactam). Eslinaibolee tipuri de vozbuditelemyavlyayutsya probabile Enterobacter (De exemplu, E.cloacae sau E.pantoea, denumit anterior E.applomerans), The cefalo-sporin III pokoleniyasleduet combinate cu drugimpreparatom vozmozhnostiinduktsii datorate in vivo producere b-laktamazynezavisimo sensibilității invitro.
Dacă imeetsyaallergiya pacientul la penicilina, apoi mozhnonaznachit fluoroquinolone (ciprofloxacin, pefloxacina) în tomsluchae dacă agentul neyavlyaetsya S.pneumoniae. Gama deystviyaprotiv grampolozhitelnyhmikroorganizmov poate bytrasshiren drugihftorhinolonov numire, studii odnakoshirokomasshtabnye pe fluorochinolone ispolzovaniyunoveyshih pentru GP, neconductiv. Pacienții cu alergii pot, de asemenea, kpenitsillinu naznachatkombinatsiyu clindamicină iaztreonama deși iyavlyaetsya aztreonam b-laktamnymantibiotikom, în care la tratament takoyskheme dostigaetsyaanalogichny antimikrobnogodeystviya spectru. Atâta timp cât probele suplimentare absente pentru a face drugiepredpolozheniya are smyslnaznachat inektsiidazhe intravenoasă cu tyazhestizabolevaniya ușoară, dar tratamentul pacienților tranziție vozmozhenbystry reagiruyuschihna la peroralnyypriem de droguri. Studiul a aratat Sftorhinolonami tranziție peroralnoyterapii chtoranny la sigur si eficient, deoarece aceste medicamente mogutposle sozdavatvysokie oral syvorotkekrovi concentrare și țesuturi.
La pacienții cu risc spetsificheskimifaktorami și SE ușor isredney gravitatea vozniksheyv orice moment de spitalizare, poate fi prezent pomimoosnovnyh unele dopolnitelnyhmikroorganizmov, așa cum se arată în Tabelul 2. Acești pacienți sleduetnaznachat medicamente, votnoshenii osnovnyhmikroorganizmov active, și anume toate tepreparaty enumerate în Tabelul 1, dar, de obicei, trebuetsyadopolnitelnoe preparatele atribuire drugihantimikrobnyh furnizează podavlenievozbuditeley prezente vorganizme datorate factorilor nalichiyaspetsificheskih riska.Naprimer, clindamicina expune ilimetronidazol aktivnostprotiv anaeroba mikroorganizmovi pot fi adăugate la osnovnymantibiotikam podtverzhdennyhili suspectate sluchayahmassivnoy aspirație, deși suficient de mozhetbyt effektivnymprimenenie un singur medicament, care este o combinație de b-laktamnogoantibiotika cu inhibitor b-lactamază.
S. aureusEste una din pneumonie osnovnyhvozbuditeley, infectie odnakorisk dannymmikroorganizmom mai ales o mare ubolnyh, diabet, insuficiență renală, în comă, sau cap recent perenesshihtravmu bolevshihgrippom. În astfel de cazuri neobhodimadopolnitelnaya antibiotikoterapiyavankomitsinom pentru atâta timp cât posibil nalichiemetitsillinrezistentnogomikroorganizma nebudet. problemupredstavlyaet speciale MRSA, în cazul în care dannyymikroorganizm instituție dlyameditsinskogo endemice sau eslibolnogo tratate cu antibiotice la dezvoltarea maladiv pnevmonii.Esli poluchalkortikosteroidy în doze mari, INE intubată în momentvozniknoveniya pneumonie tovozmozhno infitsirovaniemikroorganizmami Legionella, în special geograficheskihrayonah vopredelennyh sau meditsinskihuchrezhdeniyah și în plus klecheniyu microorganisme naosnovnye orientate mozhnorassmotret naznacheniimakrolidov întrebare (de exemplu, eritromicină). Când nalichiimnogochislennyh factori de risc dolgoevremya vosobennosti în cazul în care pacientul a fost în spital, dezvoltarea completă a poluchalantibiotiki pneumonie sau ATI prebyvalv lung (chiar boli povodunerespiratornyh), toveroyatno bacterii infitsirovanievysokorezistentnymigramotritsatelnymi, interpretat greșit numărul P.aeruginosa și vizualizări Acinetobacter- în acest caz