Obstrucția o intervenție chirurgicală

Mai jos publicăm un fragment din capitolul 10 al cărții "Chirurgia clinică" (p. Condon, A. Nayhus, Chirurgie Clinică. 716 pp., Ill. Per.s ing. M., "The Practice" -McGraiv-Hill, 1998), Book Moscova poate fi achiziționat ( "carte medicală", Komsomol perspectiva. 25), St. Petersburg ( "Casa de cărți", Nevsky pr., 28), sau comanda la editura "The Practice", prin telefon (095) 203-61-02, 203 -60-35, 203-66-50 sau elektronnoypochte: [email protected] A se vedea, de asemenea, ww.

I. EtiologiaDistinge motive mecanice și funcționale kishechnoyneprohodimosti (Tabel. 1). Mecanică vstrechaetsyachasche obstrucție și de obicei necesită o intervenție chirurgicală. În 70-80 / 6sluchaev este datorată obstrucției intestinului subțire, în 20-3096 Tolstoi. La batranete, odată cu creșterea frecvenței opuholevyhzabolevany și diverticuloza crește colon și obstrucție chastotatolstokishechnoy. A. Patologie peritoneului, cavitatea abdominală a peretelui abdomenului.
Cel mai frecvent motiv tonkokishechnoyneprohodimosti - adeziuni, format poslegryzhesecheny și operații asupra organelor abdominale. Adeziv neprohodimostchasche chirurgie complicată pe bryushnoypolosti etaj inferior. În țările în curs de dezvoltare, printre cauzele obstrucției pervoemesto în aer liber este nevoie de încălcare hernie stomac.volvulus - anormală de torsiune intestinală petli.Chasche cele mai frecvente sigmoid volvulus (70-80% din cazuri) islepoy intestinal (10- 20%). volvulus de sigmoid nablyudaetsyapri mezenter excesiv de lungi (dolihosigmoy) - provoacă faktoromneredko constipație. volvulus Cecal vrozhdennomnarushenii posibil, atunci când acesta este blocat (cecum mobil). Prin volvulus tolstoykishki predispun boli psihice, vârstă stil de viață sedentar vechi. Bucla intestinului subtire poate de lipit zakrutitsyavokrug sau peritoneul cordon congenital. În cazul în care tonkoykishki încălcarea în două puncte (vârfuri sau inel herniar) este format „off“ buclă intestinală. Uneori cauza sluzhitkrupnoe obstrucție formarea volumului, tolstuyuili stoarcere intestinul subțire din exterior.
B. patologia intestinului.
Printre bolile intestinului, cauzând egoneprohodimost, cele mai frecvente sunt tumoare.Tumorile de colon sunt mai frecvente decât tumorile subțire kishki.V 50-70% din cazurile de obstrucție a colonului din cauza U20 rakom-% dintre pacienții cu cancer de colon manifestat prima kishechnoyneprohodimostyu acută. Ileus lokalizatsiiopuholi caracteristică a jumătății din stânga
Tabelul 1. Cauzele obstructie intestinala

mecanic
Patologia peritoneului, cavitatea abdominală și stenokzhivota
adeziuni
Gryzhizhivota (interior și exterior)
Inversion (sigmoid subțire, cecum)
benzi peritoneale congenitale
intestin Compression exterior (tumori, abcese, hematoame, anomalii vasculare, endometrioza) patologie intestinală
Tumorile (benigne, maligne, metastaze)
Bolile inflamatorii (boala lui Crohn, diverticulita, radiație enterită)
Malformațiile (atrezie, stenoza, aplazie)
invaginație
Trauma (hematom duodenului, în special împotriva vvedeniyaantikoagulyantov și hemofilie)
ocluzie intestinală
corpuri străine
bezoars
calculi biliari
pietre de fecale
meconiu
bariu suspensie
Vermioza (încâlceală ascarizi)
funcționalileus paralitic
obstrucție spastică
boală
Hirschsprung
pseudo-obstrucție intestinală
tulburări acute ale circulației mezenterice
Ocluzia arterei mezenterice superioare
ocluzia venei mezenteric

colon. și volvulus diverticulită prea chascheporazhayut jumătatea stângă a colonului, iar frecvența este ocupat vtoroemesto cauza principala de obstructie intestinala.
În obstrucție intestinală nou-născut în cazuri cauzate bolsheychasti atrezia. Atre Zee esofag, anusului si rectului sunt mai frecvente decât atrezia tonkoykishki. Printre alte cauze de obstrucție la sugari în frecvență poryadkeubyvaniya apar: boala, intestinului nezavershennyypovorot (sindromul Ladd) obstrucție imekonievaya Hirschsprung.
B. obturatie intestinului.
obstrucție intestinală poate fi obuslovlenaproglochennym sau introdus în anus de un corp străin. Rezhevstrechaetsya blocarea pietre fecale colon si barievoyvzvesyu- chiar mai rar - gallstone ileus. Gallstone, care a renuntat in lumenul intestinal, de obicei blocat în ileotsekalnogoklapana.
G. paralitic ileusEa se dezvoltă în aproape fiecare pacient care a suferit operatsiyuna abdominale. Printre alte motive pentru pancreatita frecvente, apendicita, pielita, nefrită, pneumonie, fracturi ale coloanei vertebrale toracice și poyasnichnogootdelov, tulburări electrolitice. Listă de obstrucție intestinală prichinparaliticheskoy este prezentată în tabelul 2.
D. obstrucția spasmodică vstrechaetsyakrayne rar - în cazul în care intoxicații cu săruri de metale grele, uremie, porfirie.
Boala E. Hirschsprung (Intestin aganglioztolstoy congenitale) la nou-nascuti si obstructie intestinala tineri sugari mozhetoslozhnitsya.
J. pseudo-obstrucție intestinală - hronicheskoezabolevanie caracterizat prin afectarea tractului mo-Toriki digestiv (intestinul subțire al obișnuit, cel puțin - de colon si esofag). Convulsiile zabolevaniyaprotekayut cu clinica luminos obstrucție mecanică kotorayane confirmate fie radiografică sau în timpul funcționării. Inogdazabolevanie se execută în familii, uneori combinate cu rd vegetativnoyneyropati sau miopatie. Cu toate acestea, în cele mai multe cazuri prichinuustanovit eșuează. În cazul în care diagnosticul este necesară radiografia datelor opiratsyana este uneori necesar de diagnostic diferential diagnosticul laparotomiya.Svoevremenny poate reduce severitatea complicatiilor letale de obstrucție intestinală mecanică.
Tabelul 2. Motivele ileus paralitic

Z. acută narusheniyamezenterialnogo circulație.
Ocluzia arterei mezenterice poate fi rezultatul emboliiili progresive ateroskleroza- ea reprezintă 75% din obstrucției cauzate de tulburări acute krovoobrascheniya.Na trombozele parts vene mezenterice care alcătuiesc restul de 25%. Trombozbryzheechnyh venele de multe ori se dezvoltă pe fundalul reduse tipuri de perfuzii.Vse tulburări circulatorii acute pot duce la nekrozukishki și sunt însoțite de o rată ridicată a mortalității, în special în rândul persoanelor în vârstă.

II. patogenia
A. Gaz Cluster în intestin - un simptom de conducere de obstrucție intestinală. Narusheniepassazha conținutului intestinal prin rostomaerobnyh intensiv și bacteriile anaerobe și metan formând hidrogen. Odnakobolshuyu parte a gazelor intestinale este înghițirea aerului, promovarea intestinului, care, de asemenea, deranjat.
Glandele GI normale pe zi sekretiruyutokolo 6 l apă, o mare parte din care este absorbit în colon tonkoyi. Se întinde buclele intestinale în neprohodimostiesche mai stimulează secreția dar inhibă absorbția. În vărsături rezultatevoznikaet, ceea ce duce la pierderea de lichid și elektrolitov.Razvivayutsya hipopotasemie și alcaloză metabolică.
B. intestin Mehanicheskuyuneprohodimost, în cazul în care peretele circulația sângelui a intestinului, numit strangulat. Se poate proizoytipri încălcarea intestinului sau mezenter, precum și în cazul kogdadavlenie în lumenul intestinal este mai mare rezultat davlenie.V intravasculară de a dezvolta ischemie, necroză și perforație a intestinului. Rannyayadiagnostika obstrucția strangularea și hirurgicheskoevmeshatelstvo ajutor de urgență pentru a preveni perforarea intestinului, boala umenshittyazhest si de a reduce mortalitatea. podgotovkadolzhna preoperatorie să fie rapid și să implice lichidul de corecție și tulburări electrolitice.
. ileus obstructiv colon la cancer și diverticulită redkosoprovozhdaetsya tulburări circulatorii. Excepție sostavlyayutsluchai atunci când este păstrat funcția valvei ileocecală. Cand etomtolstaya intestin continua sa se intinda, atâta timp cât proizoydetperforatsiya. Conform legii lui Laplace, tensiunea peretelui tubului este direct proporțională cu raza sa și presiunea internă. Perforatsiyachasche apare în cecum, care are cea mai mare rază, prin urmare, este supus unei puternice întindere, colon chemdrugie. În cazul în care diametrul cecului prevyshaet10-12 vezi, probabilitatea de perforare este deosebit de mare.
III. tablou clinic
kartinazavisit clinică tipul de obstrucție intestinală și nivelul obstacol (Tabel. 3). Principalele simptome - greață, vărsături, dureri abdominale, distensie abdominală, scaun întârziat și gaze. Simptomele de semn iritație bryushiny- de necroză sau perforație a intestinului. Leucocitoză (sau leucopenie), febră, tahicardie, dureri localizate atunci când palpatsiizhivota punct la starea cumplită a pacientului (osobennoesli are toate cele patru atribute).
la control medical obraschayutvnimanie pe cicatrici postoperatorii și hernie strangulată, inogdaeto permite imediat diagnostic. Asigurați-vă că pentru a petrece rektalnoeissledovanie (pietre fecale) și sânge oculte fecale. Primeskrovi în fecale poate fi cauzat boala Crohn, zlokachestvennoyopuholyu, necroza sau ulcer turnat divertiku. Dacă ficatul palpiruetsyauvelichennaya cu suprafata hopuri poate predpolozhitmetastaziru tumoral rest. Auscultatia plămânilor permite vyyavitpnevmoniyu - una dintre cauzele ileus paralitic.
IV. inspecție cu raze XDacă suspectați o obstrucție intestinală înainte de a radiografia vsegoprovodyat neteda a cavității abdominale (în polozheniistoya și culcat pe spate) și piept (și în neperedney bokovoyproektsiyah fund). Radiografia toracica permite isklyuchitpnevmoniyu. Cu ajutorul scanare CT a abdomenului poate fi setat la nivel și intestine prichinuneprohodimosti.

A. Radiografiile dezvăluie cantitatea skopleniebolshogo abdominal de gaz în lumenul intestinal (Fig. 1). instantanee Obychnopo nu poate determina ce fel de bucle intestinului subțire -, tolstoyili ambele - gaz de întins. În prezența gazului în mici horoshovidny intestin falduri spirală ale mucoasei ulcer zanimayuschieves diametru (Fig. 2). În cazul în care acumularea de gaze în kishkevidny de colon haustrum, care ocupă numai o parte poperechnikakishki (Fig. 3).
B. În mica de gaz de colon mecanice obstrucția intestinului subțire sau este absentă. Când tolstokishechnoyneprohodimosti și funcția intactă a supapei ileocecalătolstoykishki raport balonare semnificativa, de gaz să nu fie disponibil în intestinul subțire. supapă Nedostatochnostileotsekal-picior conduce la întindere ca un strat subțire de colon, în continuare.
V. Radiografiile obținute polozheniistoya sau decubit lateral, vazut straturi orizontale în general lichide de gaz. buclele intestinale umplute cu gaz au forma oprokinutyhchash (castron Klojber) Sau arcade, similar cu U. inversata bukvyJ și distinge obstrucție ileus paralitic de mehanicheskoytopkokishechpoy folosind rentgenoskopiibyvaet Privire de ansamblu destul de dificil (tab. 4). Pentru a face acest lucru, intestinele de cuptor rentgenokontrastnoeissledovanie (cu administrarea rapidă de bariu sau vodorastvorimogokontrasta în jejun prin sonda pazogastralny). Când podozreniina Tol-stokishechpuyu obstrucție radioopac issledovaniyaprotivopokazany.

V. Tratamentul
A. obstrucție intestinală mecanică necesită de obiceiintervenție chirurgicală de urgență. funcționarea pe termen opredelyaetsyatyazhestyu tulburări metabolice, iar vidomneprohodimosti apariție prescripție (operație suspectată strangularea neprohodimostotkladyvat este imposibilă). In perioada preoperatorie terapia provodyatinfu-Zion și corectarea tulburărilor hidroelectrolitice, precum și să înceapă să decomprima intestin prin nazogastralnyyili tub intestinal lung. Antibioticele, în special cu privire la obstructia strangulării pripodozrenii.
B. Operația poate fi amânată în sleduyuschihsluchayah:
1. În cazul în care se dezvoltă neprohodimostkishechnika în perioada postoperatorie precoce,petrece decompresie intestinală prin sondă nazogastrică intestinală ilidlinnogo. După ceva timp, aderențele pot dispărea, iar intestinului permeabilitatii este restabilită.
2. Atunci când carcinomatoza peritoneala starayutsyaizbezhat operațiuni și să efectueze decompresiunea intestinului prin nazogastralnyyzond. În mod normal, permeabilitatii intestinale este restaurat techenietreh zile. Dacă obstrucție intestinală la acești pacienți obuslovlenane tumorii, și un alt motiv pentru chirurgie mozhetznachitelno îmbunătăți starea.
3. ocluzie intestinală în timpul exacerbare bolezniKrona Acesta poate fi rezolvată cu ajutorul tratamentului medical idekompressii intestin prin intermediul unui kishechnyyzond nazogastrică sau lung.
4. invaginatsiikishechnika copiii pot conservative terapia de observare atentă încercări de a îndrepta intussusceptum prin gidrostaticheskogodavleniya (clisma cu bariu). La adulți, această metodă nu este aplicabilă, deoarece nu abordează boala de bază care a cauzat-a indicat invaginație o intervenție chirurgicală de urgență.
5. hronicheskoychastichnoy obstrucție intestinală și radiații enterite operatsiyumozhno întârziere numai în cazul în cazul în care nu există nici o suspiciune de strangulyatsionnuyuneprohodimost.
B. Tipul operatsiiopredelyaetsya obstrucționeze, condiții intestinale și drugimioperatsionnymi constatări. adeziunile Primenyayutrassechenie gryzheseche-set cu materiale plastice ernie inel (privnutrennih si hernii abdominale exterior). Când leziunile, acoperind lumenul intestinului care ocupă spațiu, poate fi necesar să sozdaniiobhodnogo anastomoze intestinale, în impunerea proksimalneeprepyatstviya colostomie sau rezecție intestinului urmat de restaurare - novleniemnepreryvnosti intestinale.
Strategia optimă de tratament retsidiviruyuscheytonkokishechnoy obstrucția mecanică este încă nici edinogomneniya. Două metode: „cifozata“ a intestinului subțire și enteroplikatsiya sonda dlinnymkishechnym.

O obstrucție intestinală mică de mare. Poate niveluri orizontale nalichieedinichnyh de lichid și gaz. Nalichiegaza în colon nu este tipic.	B. Obstrucția scăzută a intestinului subțire. Tipic vidnymnozhestvennye straturi orizontale de lichide și gaz (chashiKloybera). Prezența gazului în colon nu este tipic.	B. strangularea obstrucție intestinală. Poate bytkak urovnizhidkosti și gaze orizontale unice și multiple. Prezența gazului în colon nu este tipic.

Fig. 2. Radiografia cavitatea abdominală la tonkokishechnoyneprohodimosti. În mod clar vizibile în spirală falduri care ocupă slizistoyobolochki întregul diametru al colonului (indicate prin săgeți).	Fig. 3. Modelul XRD al cavității abdominale cu tolstokishechnoyneprohodimosti. Haustrum vizibile (indicate prin săgeți), kotoryezanimayut doar o parte din diametrul intestinului.