Onkologiya-

NV Ilyin

Central de Cercetare Ministerul Sănătății rentgenoradiologicheskiyinstitut, St.-Petersburg

sursa RosOncoWeb.Ru

Thomas Hodgkin, care a sugerat mai întâi că manifestarea limfadenopatie mozhetbyt a bolii primare independente, nu tolkovtorichnym contagioasă sau boala metastatică. termen "zlokachestvennayalimfoma" mai întâi introdus în 1871, chirurg german Billroth.

Radioterapia ca specialitate medicală a început cu limfoame maligne lecheniyabolnyh acum 100 de ani, 09.11.1901, atunci când profesorul William Pusey (Chicago, SUA) a avut loc odnokratnyeoblucheniya ganglionilor limfatici în diferite regiuni din 2 bolnyhlimfogranulematozom (LGM), după care tumora limfatici noduri znachitelnoumenshilis. În anul următor (1902), chirurg american NickolasSenn bazat pe efectul de raze X pentru pacientii cu tumori LGM limfouzlovu 2, a sugerat că, probabil, va LGM izlechivatsyas cu ajutorul razelor X. Cu toate acestea, numai după 60 de ani.

limfom malign - Hodgkin și limfom non-Hodgkin (NHL) -este potential curabile prin radiații ionizante novoobrazovaniyamivsledstvie ridicată radiosensitivity limfoidnyhkletok transformată. Deci, pentru celulele limfoide D0 se află în oblasti0,5 Gy. Este acum stabilit că atât în ​​LGM atât de LNH tumorii și în care transformarea este supus limfocitul B. Krometogo, tumorile limfoide sunt caracterizate de relativ bystrymrostom. Pentru NHL volumul lor timp de dublare este în zile predelah20-40 (mediana 25 de zile), iar pentru Hodgkin - 30-70 zile (în medie 50 zile). Toate acestea oferă o bună efecte neposredstvennyyprotivoopuholevy de radiații ionizante, deși există vozmozhnostuskorennoy repopularea de celule supraviețuitoare maligne în pervuyuochered, la pacienții cu factori de prognostic nefavorabil care contribuie la rezistența primară și recurenței precoce, mai ales atunci când de înaltă calitate NHL. setim Din cauza pare justificată intensificarea luchevogolecheniya curs folosind doze de radiatii multifraktsionirovaniya Accelerated.

înțelegerea modernă a mecanismelor de deystviyaioniziruyuschey radiații terapeutice oferă argumente suplimentare în polzuprimeneniya la doze mici de radioterapie zlokachestvennyhlimfom. Recent, se crede că radiația terapeutică effektivnostioniziruyuschego formate ca de celulele tumorale directe ADN povrezhdeniyayadernoy si membrane prin expunerea natsitoplazmaticheskie leziunea care initiaza mnogostupenchatyymetabolichesky cale de transducție a semnalului care conduce la razlichnymbiologicheskim reacții, incluzând moartea celulară programată (apoptoza). In experimentele pe soareci limfom aratat ca pridozah la 0.5 la 2.5 creșterea Gy a frecvenței celulelor apoptotice korrelirovalos dozei de radiație în creștere, dar creșterea în continuare a efectului dozei pentru pescuit cu undița pe creșterea răspunsului apoptotic limfomy.Eto celule indică din nou fezabilitatea utilizării multifraktsionirovaniya (1 , 2-1,5 Gy de două ori pe zi) în timpul zlokachestvennyhlimfom- radioterapie in care intervalul dintre fracțiile trebuie să fie nu ore menee4, atunci când există un vârf al apoptozei.

Istoria radioterapiei de limfom malign pentru 100let - este, mai presus de toate, istoria metodelor de iradiere bolnyhLGM care sunt prezentate pe scurt în tabelul 1.

Tabelul 1.
Dezvoltarea metodelor de radioterapie la pacientii cu boala Hodgkin.

an	Autori	Metode de radioterapie
1925	R. Gilbert (Geneva, Elveția)	În primul rând am realizat nevoia și a început radiații nu numai nodul limfatic tumora, dar întreaga regiune limfatic. 1931. - prima publicare a celor 15 pacienți tratați în acest fel. Acest lucru a dus la o reducere semnificativă a recidivei locale și primul radioterapie semnificativ succes.
1938	ZA Mankin (Leningrad, URSS)	prima monografie din lume "megakaryoblastoma", În care a sintetizat detaliile morfologice, clinice, radiații și tratamentul simptomatic al LGM.
1940	S. ambarcațiunilor (Miami, SUA)	179 pacienți cu LGM: 44% - trăiesc mai mult de 3 ani, 10% - mai mult de 10 ani. Radioterapie.
1950	V.Peters (Toronto, Canada)	1. Iradierea profilactică a intrat în primul rând, dar numai doze mici (400-800 R) .2. Pentru prima dată posibilitatea de vindecare a pacienților LGM stadii precoce folosind iradiere fractionata la doze mari (1,800 la 5,000 R) .3. Primul studiu serios asupra pacientilor de supravietuire: 10 ani de supravietuire:.. Localizate LGM - I-st. 78% - II-21% st .Generalizovanny LGM - III-IV-st 0%
1962 1966 1974	H. Kaplan (Stanford, SUA) V. Peters (Toronto, Canada) Simbirtseva LP (Leningrad, URSS)	Se LGM pacienți din cauza necesității de iradiere de leziuni profunde, a inceput studiile clinice LUE.1. Surse megavolt oblucheniya.2. Introducere krupnopolnogo expunere - câmpuri avansate care vă permit să iradieze volume semnificative ale corpului, cu includerea regiunilor și a zonelor de raspandire a tumorii subclinice (iradiere profilactic). În același timp de expunere de mari părți ale sistemului limfatic pentru a proteja vitale organov.Primenenie câmpurile buclat mari a devenit un standard și de preferat, deoarece vă permite să iradia simultan mult diferit în profunzimea pungilor, reduce perioadele de expunere, numărul sesiunii pentru piloni, simplificând sarcina câmpurilor de îmbinare.
1981	Simbirtseva LP, Vinogradov VM	Elaborarea și implementarea unei metodologii noi de radioterapie sistemice - iradiere corporală subtotală la pacienții LGM primare și la pacienții cu recidive, precum si la pacientii cu limfom non-Hodgkin.
1985	Korytova LI, Ilyin NV	Dezvoltarea unei tehnici de doze accelerată radiație multifraktsionirovaniya la krupnopolnoy pacienti primar radioterapie LGM
1985	Ilyin NV	Start unui studiu randomizat privind doza multifraktsionirovannoy modul la pacienții cu LGM (1,35 Gy de 2 ori pe zi 4 ore până la o doză totală de 40,5 Gy la punctul de referință al calculului).
1986	Korytova LI, Ilyin NV	Startul unui studiu randomizat privind iradierea corp subtotală cu doze unice de 1-1,5 Gy până la o doză totală de 4-6 Gy la sol de mijloc ca echivalent al (alternativ) ciclu de chimioterapie COPP (SVRR).
1999	Ilyin NV	Punerea în aplicare multifraktsionirovaniya doză și tehnici de iradiere a corpului subtotală la pacienții cu limfom malign în practica clinică.

În ultimii ani, devine mult mai complicat și mai mult teren raznoobraznymiradiatsionnye sub iradiere a pacienților cu limfomami.Sovremennye maligne definițiile lor sunt după cum urmează:

IF (câmpuri implicate) - domeniul de minim de radiații la LGM, acest lucru ia în considerare regiunile limfatici pentru site-urile de planificare oblucheniyaporazhennyh. De exemplu, dacă a lovit ganglionilor limfatici sredneytreti la nivelul gâtului, atunci IF implică iradiere din acea limfouzlovpodchelyustnyh parte, regiunea cervicală și supraclaviculare, adică baza craniului limfouzlovot la claviculă. Mai mult, in ganglionii limfatici afectate regionyotdelno preauriculară includ inel Heinrich Wilhelm Gottfried von Waldeyer-Hartz Pirogov, ganglionii limfatici mediastinali, epitrohlearnye (ganglionii limfatici chastiverhney jumătate median al membrelor superioare), para-aortic, splina, ileum. Regiunea include mediastin ganglionilor limfatici mediastinali, pretracheal, paratraheală, paraezofagalnye, lumina, poarta si ganglionii limfatici mamari interne subcarinal.

EF (extins câmpuri) - IF + este limfaticheskieregiony separat adiacent (necesar clinic) - folosit doar nechasto.Chasche această manta neconvențională și câmpul Y-inversat. De exemplu, cunoscută conectarea inferioare ganglionilor limfatici cervicale si supraclaviculare cu ganglionii limfatici para aortic verhnimiabdominalnymi si splina, chiar dacă votsutstvie înfrângere sredosteniya- ganglionilor limfatici uimite supraclaviculare, expunerea și includ ganglionii limfatici abdominale superioare si splina.

Mantle (câmp mantievidnoe) - include toate ganglionii limfatici supradiaphragmatic.

Minimantle - câmp mantievidnoe fără mediastin.

Mantle / paraaortic - include toate supradiaphragmatic și paraaortalnyelimfouzly.

STLI și STNI (iradiere limfoidă subtotală și iradiere nodale subtotală) - sinonime. Acesta include toate ganglionilor limfatici deasupra diafragmei + + para-aortic splinei.

manta extinsă (mantievidnoe domeniu extins) cuprinde deasupra diafragmei vselimfouzly + ganglionilor limfatici abdominale superioare (același sex). Este folosit rar.

TLI și TNI (iradierea limfoidă totală și iradiere nodal total) - sinonimy- includ toate regiunile majore deasupra și sub diafragmă.

Alte grupuri (mezenteric, epitrohlearnye, cot, sacrală, brahial) sunt rareori afectate în LGM și care nu sunt incluse în standartnyepolya. Dacă ar fi fost învins, este necesar să se modifice câmpurile standard.

Iceberg-radioterapie - a avut loc după PCT și include zona iskhodnoporazhennye >5 cm și acele noduri care rămân după chimioterapie.

ONE SubTOT, poluTOT - radioterapie sistemică: obluchenietela totală, iradiere a corpului subtotală, iradiere corporală polutotalnoe.

Reprezentarea doza focale totală optimă la LGMneskolko schimbat în ultimul sfert de secol. Bolshinstvomtsentrov Europa și America de Nord, se presupune că, atunci când provedeniitolko radioterapie pentru zonele afectate de 20 Gy asigură controlul local de 50%, 30 Gy - 90%, 36 Gy - 95 Gy și 40% - 95% tumoare lokalnogokontrolya. Pentru zonele afectate subclinice lokalnogokontrolya asigură 90% pentru 20 Gy și 95% - 30 Gy. pentru opuholevyhlimfouzlov >Diametru de 5 cm, cele mai multe centre folosesc în prezhnemu40-44 Gy.

În iradiere profilactică a pulmonar, inima, ficat rekomenduetsyasootvetstvenno 15-17 Gy, 15 Gy și 22-24 Gy. razovyedozy recomandate pentru a ganglionilor limfatici în fracționarea obișnuită 1,5-1,8Gr pe inima - 1,5 Gy, o lumină - 0,75-1,5 Gy la ficat - 1-1,5Gr.

15 ani de experiență privind utilizarea radiației TSNIRRI multifraktsionirovaniyadozy la iradiere krupnopolnom au aratat ekvivalentnostrezhima (1,2-1,35 Gy de 2 ori pe zi, la fiecare 4 ore inainte de 40 Gy) obychnomufraktsionirovaniyu și, prin urmare, doza totală focale în care ostayutsyatakimi definite anterior. Doze unice de la ganglionii limfatici ori obluchenii2 o zi se completează până 1-1.4 Gy inima -1 Gy la 1-1,2 pechen- Gr Gr 1-1,3 ușor în cazul în care lumina este iradiat în ansamblul său (în înfrângerea ), trebuie să existe o singură sesiune pe zi.

Originea comună a LGM și cu celule B NHL și opytpokazyvayut clinic că răspunsul la iradiere cu aceste tumori este foarte asemănătoare, și poate chiar mai mult radiosensibil NHL. Oamenii de știință americani poslednimdannym (R. Wilder et al, 2001), cu NHL prirazmere ganglionilor limfatici la 3,5 cm fraktsionirovaniemv doza de iradiere convențională 29,1-39,1 Gy dă 100% tumorale locale de control iekvivalentno 3 cicluri de chimioterapie cu dimensiuni tumorale SNOR- 3.5-10 smtakoy același control local observate la doze 39,2-50,8 Gy chtoekvivalentno 3-6 cicluri de chimioterapie CHOP. Pentru ganglionii limfatici tumorale mari (>10cm diametru) de 40 Gy cauza doar 70% din controlul local, în timp ce 6 cicluri de chimioterapie CHOP in controlul deplin al opuholevyyprotsess locale.

În ceea ce privește tratamentul combinat al limfoame maligne, nu a fost studiat problema nivelului și necesitatea de a reduce componenta totală fasciculului ochagovoydozy. O parte din doza centre predpochitaetostavit nemodificată, alții - să-l reducă la 25-30 Gy.

abordări de bază pentru tratamentul limfomului krupnopolnogooblucheniya privind aplicarea ca metodă unică și detaliile kombinirovannogosposoba terapia diferă în centre specializate Evropyi continentul american, cu rezultatele tratamentului în lumea veduschihtsentrah la abordari foarte variabile pentru ao prakticheskiodinakovy. obscheprinyatyeiskhodnye următorii factori de prognostic negativ in prezent EORTC definite pentru stadiile I-II: vârstă >45 ani, sexul masculin, COE? Viteza de sedimentare de 50 mm / h A, și eritrocitar ≥ 30 mm / chpri B, o mare mediastin, 3 sau mai multe leziuni. Massivnoeporazhenie splinei și prezența leziunilor extranodale prinyatytolko Hodgkin Study Group German (Diehl, 1998).

Am fost primii în acest sens, a studiat separat un grup de 224 pervichnyhbolnyh etapa IIIA. Bazat pe 5 factori nefavorabili (porazheniesredosteniya, vârsta >45 de ani, limfopenie <0,6х109/л, СОЭ?30мм/ч, 5 и более пораженных регионов) разработан прогностическийиндекс для больных IIIА стадии (Н.В. Ильин, Б.М. Изотов, 2000г).

Proiectul internațional cu privire la factorii de prognostic opredeleny7 simptome adverse pentru pacienții cu stadiul III-IV: vârsta>45 de ani, sex masculin, anemie (hemoglobina <105г/л), сывороточныйальбумин <40 г/л- IV стадия: лейкоцитоз >15х109/л, лимфопения<0,6х109/л.

În exemplele de realizare favorabile terapia numai krupnopolnayaluchevaya I-II etapa tratament pentru o lungă perioadă de timp de 80% dintre pacienți apolovina pacienți au urmat recăderi standartnoyPHT tratate cu succes. Se crede că, în ciuda rezultatelor bune numai luchevogolecheniya, de multe ori cu complicații cardiace și dezvoltarea tumorilor vysokrisk a doua. Cercetatorii spera reducerea riscului umenshitukazanny în doză totală și volumul de radiații.

Variantele adverse stadiile I-II au un prognostic mai rau. U50% dintre acești pacienți recidiva când radioterapia iliPHT utilizate individual, adică, în acest grup de pacienți neobhodimoprovodit tratament combinat. TPC au dat primul pas isposobstvuet scad expunerea unor astfel de structuri ca plamanii, pericardul, miocardul. Atunci când o radioterapie aisberg nu a produs zone pervichnoporazhennyh, ci doar zone implicate in tumora protsesspered incepand radiatii terapii- doze totale pe inima ogranichivayutdo 30 Gy. Numărul optim de cicluri de chimioterapie nu opredeleno.ABVD - un ciclu virtuos și are mai puține complicații precoce și mai târziu decât MOPP / ABVD și MOPP / ABV. Stanford este eficient prietom modul iradiat ulterior numai V- buzunare mari? 5 cm.

stadiul III-IV. Cea mai importantă parte a tratamentului - chimioterapie. ABVD și MOPP / ABV (D) sunt de eficiență egală, dar oferă mai puține complicații ABVD avut loc cel puțin 6 cicluri și încă 2 - după cules horoshegootveta. Și încurajarea rezultatelor preliminare de circuit Stanford vulgaris radioterapiei limitat BEACOPP. Opinii privind pacienții cu neobhodimostiluchevogo componente stadiul III-IV sunt contradictorii. Studiile Bolshinstvorandomizirovannyh indica imbunatatit aderarea bezretsidivnoyvyzhivaemosti de tratament radiatii pe porazhennyezony. Experiența TSNIRRI și RNTSRR arată că extinderea expunerii la radiații terapiis vetre limfatici și a organelor afectate în sochetaniis moderne de tratament chimioterapie da rezultate comparabile cu takovymiv centre europene.

Complicațiile. complicații acute sunt temporare și, în, nu viața generală opasnydlya. Complicații tardive asociate cu funcția otnosheniireproduktivnoy toxicitate chimioterapie și apariția leucemiei acute. Otmechenytakzhe cazuri de hipotiroidie (50% dintre pacienți după mantievidnogooblucheniya) 10-20 ani după expunere, adesea subklinicheskogotecheniya. Cele mai grave după radioterapie și terapiirisk combinate doua tumori solide.

În general, rolul radioterapiei în tratamentul LGM primare predstavlenav Tabelul 2.

Krupnopolnaya radioterapie radicale și luchevayaterapiya sistemice sunt metode importante în tratamentul NHLnizkoy independent și gradul mediu. Cel mai adesea vstrechayuschayasyafollikulyarnaya NHL este extrem de sensibil la radiații ionizante recidive în zonele iradiate sunt extrem de rare. Jumătate dintre pacienții cu boală stadiul NHL sfollikulyarnoy I-II, nu au vtechenie recurență 10-15 ani atunci când este utilizat pentru tratamentul radioterapie kachestveedinstvennogo (Yahalom, 1999 YG), adică bolnyefollikulyarnoy NHL stadiile timpurii sunt vindecabile atunci când sunt aplicate tolkokrupnopolnogo iradiere.

Experiența Universitatea Stanford arata ca, atunci cand ispolzovaniitolko radioterapie la pacientii cu rate folicular NHL III-vechi stadii15 ani și 20 de ani de supravietuire globala au fost sootvetstvenno35% și 20% - și la pacienții cu absența prognosticheskihpriznakov adverse (mai puțin de 5 leziuni, absența intoxicație lobulară) a fost 100% supraviețuire (numai smertot LGM), iar 88% supraviețuire, fără eșec al tratamentului. Podobnyedannye obținut prin Centrul de alt America de Nord (UniversitetFloridy, Colegiul Medical din Wisconsin, Memorial Sloan-Ketteringonkotsentr, New York). Autorii subliniază că până la abordările suschestvuetluchshih și rezultate în tratamentul folicular non-Hodgkin I-IIIstady care ajunge doar krupnopolnoy radioterapie.

Rolul important jucat de radioterapie in tratamentul ekstranodalnyhNHL oferind locale antitumoral controlul porazhennogoorgana sau țesut. Importanța radioterapiei în tratamentul recidivelor: recidivele reale și marginale care apar în iradierea câmpului și pokrayu, în timpul recidive de iradiere nu sunt iradiate zonah.Pri comune și diseminate vozrastayuschuyurol reapariție joacă iradiere corporală subtotală și segmentara ca terapie komponentsistemnoy împotriva cancerului.

Astfel, radioterapia - tratament unic mai effektivnyymetod etapelor timpurii și intermediare ale limfoms maligne caracteristici de prognostic favorabil si importanta komponentpervichnogo tratament combinat. Un rol mai mare pentru lechenieigraet radiații locale și recidive frecvente care apar ubolnyh care primesc numai PHT- plus, radiatsiyaispolzuetsya ionizante atunci când re-iradiere pentru recurente. Terapia Sistemnayaluchevaya ca iradiere corporală subtotală este novymkomponentom tratament antineoplazic sistemic la limfoame rasprostranennyhzlokachestvennyh și recidive. Terapia parte a corpului întreg iradiere mozhetbyt pentru celulele stem precursoare mozgai transplant osos. terapia cu radiații Zlokachestvennyhlimfom trebuie efectuate în mari centre specializate implicate în tratamentul acestei patologii- eficacitatea sa zavisitot alegerea corectă a indicațiilor, tehnologicheskogoobespecheniya stadializarea adecvată și formarea personalului medical.

Tabelul 2.
Rolul radioterapiei în tratamentul LGM primare

grup clinic	Rolul radioterapiei	TPC	radioterapie
			Volumul de iradiere	Doza (Gy)
I-IIA Grup favorabil *	Monitorizarea manifestărilor clinice	0	Este timpul; zona conjugată (IF)	35 Gy - zonele afectate pentru a 30 Gy - pentru sub; domenii clinice
bărbați I-IIA buni; grup frumos	Monitorizarea manifestărilor clinice și sub; domenii clinice	0	STNI-TNI
IIIA fără efecte adverse; pronosticare plăcută; semn-terorist **		0	STNI-TNI
I-II, cu IIIA adverse; Factori plăcute ***		2-3	STNI-TNI
IIIB adverse; grup frumos		4-6	Este timpul; zona conjugată (IF) sau STNI	30 Gy
I-IVB ****	zone clinice de control sau zone de leziuni după chimioterapie	6-8 sau doze mari de terapie	IF, radioterapia sistemică	20-30 Gy

* - sexul feminin, mai putin de 3 leziuni, norme. ESR, LP, sau Adunarea Națională, există o mare mediastinal;
** - femei până la 45 de ani fără înfrângere mediastinală fără vyrazhennoylimfopenii, ESR este mai mică de 30 mm / h, numărul zonelor afectate nu bolee4;
*** - buzunare mari de peste 6 cm, 4 sau mai multe regiuni afectate;
**** - leziuni in zona pelviana, o mare mediastinal