Onkologiya-

A.M.Garin, I.S.Bazin

sursa RosOncoWeb.Ru

01 0203 0405 0607
13. Tratamentul chirurgical al cancerului de prostata.

Disputele rolul de chirurgie pentru cancerul de prostata si de a slăbi prodolzhayutsyav timp de mai mulți ani. Există puncte de vedere extreme - respingerea tuturor radikalnyhoperatsy (99100), precum și cerința de a extinde volumul și pokazaniyhirurgicheskogo tratamentul (101102).

Primii cred că după pacienți cu intervenții chirurgicale paliative zhivutkomfortabelnee mai mult decât după rezecția radicală (veduschihk reconstrucție completă a tractului gastrointestinal superior) și în care rezultatele de mortalitate ridicata si neudovletvoritelnyotdalennye postoperatorii. În al doilea rând bazat pe faptul că posleoperatsionnayaletalnost, prin dezvoltarea de anesteziologie și reanimare a scăzut și au o șansă de a supraviețui numai operate radical pacienți.

Absența metastazelor la distanță, și nerezektabilnosti radiografice sau klinicheskihpriznakov - baza propunerii bolnomuhirurgicheskogo de tratament.

Pentru pacienții cu icter predomină tactici operații provedeniyazhelcherazgruzochnyh anterioare, se presupune că pe fondul bilirubinemiichastota complicații după creșteri chirurgicale radicale (103,104).

Cu toate acestea, această tactică nu este acceptată de toți, deoarece neskolkihprospektivnyh studii randomizate nu și ratele de mortalitate umenshitni sau complicații postoperatorii în gruppebolnyh cu pre-drenarea bilei, comparativ cu pacienții care au suferit pankreatoduodenektomiya dreapta (105106).

pregătire preoperatorie necesită parenteralnogopitaniya și antibiotice.

interventii chirurgicale radicale pentru cancer pancreatic tehnicheskiochen complex și trebuie să fie efectuate în marile centre de mare kvalifitsirovannymihirurgami.

Ideea preoperatorie de rezektabilnosti sunt este luat decizia predvaritelnymi.Okonchatelnoe după cavitatea abdominală osmotraorganov intraoperatorie (ficat, peritoneu, și periaortalnye chrevnyelimfouzly pentru a exclude metastaze la distanta).

Apoi a investigat posibilitatea de a tumorii rezektabilnosti locale.

Pancreatoduodenectomy - tipul de bază de intervenție chirurgicală radicală nu se realizează când invazia tumorală a venei cave inferioare, aorta, artera mezenterică superioară, vena mezenterică superioară, vorotnoyveny. Pentru luarea deciziilor de funcționare ar trebui să fie intestine mobilizovatdvenadtsatiperstnuyu și capul pancreasului de a fi venele nizhneypoloy si aorta. Această metodă oferă, de asemenea, o indicație a arterei vovlechennostiverhney mezenterice. Este considerat un important venă portă evaluare vozmozhnostidissektsii și vena mezenterică superioară.

Remote cu preparatsostoit pancreatoduodenectomy anatomice ale canalului biliar comun, vezică biliară, cap, gât și pancreas secretorii, duoden, colon proximal, mici și o parte din omentul, jumătatea distală a stomach- în afară de excizie subiect parakavalnayakletchatka eliminat suprapiloricheskie, infrapiloricheskie, peredniepankreatoduodenalnye, de asemenea, limfouzly.Issekayutsya ganglionilor limfatici hepatoduodenal ligamentului pancreatoduodenal spate și hoduobschey Pec Artera de noapte. Excizate și izolat tumora mezenterice superioare venapri înfrângerea sa, sau puneți-l sliyaniyas vena porta.

Simpla enumerare a organelor îndepărtate indică slozhneysheytehnike această intervenție chirurgicală. Dupa ce chirurgul are o serie de manipulare de recuperare predstoitvypolnit (pancreatojejunostomy, anastomoza biliodigestivă, gastronesteostomy anastomoza și mezhkishechny) .În timpul mediu de funcționare - 6,5-7 ore.

3 manevră importantă pankreatoduodenalnoyrezektsii de execuție tehnică - rezecția domeniul de fibre parakavalnoy zabryushininoyvaskulyarnoy disecție și conservarea părții pilorica a stomacului (107).

Parakavalnaya de fibre - un loc în care apar cel mai des retsidivyopuholi.

Rezecția vasculară realizată cu izolat opuholevomporazhenii joncțiunea vorotnoyvenoy vena mezenterică superioară sau doar vena mezenterică superioară. Tumora artera porazhenieverhnebryzheechnoy cel mai adesea însoțită de masive metastazirovaniemv ganglionilor limfatici retroperitoneale și este un semn de nerezektabilnosti (108).

Salvarea segmentului piloro la pankreatoduodenalnoyrezektsii îmbunătățește funcția digestiv, timpul redus tranzitapo intestinului, diaree (steatoree), normalizeaza glyukozyi metabolismul stabilizat, în greutate pacienți (109).

Rezultatele pancreatoduodenectomy standard mnogihklinikah nesatisfăcătoare. În 1987 Gudjonsson obobschilmirovye date. Sa dovedit faptul că din 4100 de pacienti care au bylaprovedena rezectie pancreatoduodenal, doar 144 de pacienți (3,5%) au supraviețuit 5 ani (99).

Ceva rezultate mai bune au fost obținute prin clinici materials8 însumare Douglass și colab. Potrivit acestora, a fost de 12,3%, un an, 43,1% locuiau în anii nouăzeci godahiz 437 de pacienți care au suferit posleoperatsionnayaletalnost pancreatoduodenectomy, 5 ani - 16,7% .Rezektabilnymi au fost de 21% (1).

O trecere în revistă a literaturii anilor nouăzeci (13 posturi) podvodyatsyaitogi efectua pancreatoduodenectomy în 1238 bolnyh.Srednyaya supraviețuirea lor este de 15,5 luni. Supraviețuit 5 ani 11,1% (107).

Așa cum am scris deja, nemulțumirea cu rezultate pe termen lung, rate ridicate de mortalitate postoperatorie, tehnicheskoyslozhnostyu pancreatoduodenectomy au fost respingerea bază dlyakontseptsii de intervenție radicală în cancerul de prostată (99100110111).

Cu toate acestea, în publicațiile din a doua jumătate a anilor optzeci și devyanostyhgodov raportată scăderea mortalității postoperatorie la 5% și creșterea ratei de supraviețuire la 5 ani după pankreatoduodenalnyhrezektsy la 20-25%, cu o supraviețuire medie de 8-11 luni (101,102).

Șanse de supraviețuire după rezecție pacienți gastropancreatoduodenectomy imeyutlish la care rezecția marginile nu sunt definite opuholevyekletki. Cei care găsesc aceste celule trăiesc o medie stolkozhe multi pacienti dupa chimioradioterapie (112).

Scăzut de cancer de prostată rezektabilnost și operații standartnyhradikalnyh slab (în ciuda tehnicheskuyuslozhnost lor excepționale) pentru a oferi un termen lung majoritate rezultatovkonstatiruyutsya satisfăcătoare profesioniștilor implicați lecheniemetoy categorie de pacienți (113).

Atunci cand cancerul de prostata efectuat mai multe operațiuni de volum - total pankreatektomiyai rezectie extinsa pancreatoduodenal. Nevoia totalnoypankreatektomii la pământ, cu excepția pancreasului ochagovv multifocale și mai regionarnyhlimfouzlov disecție radicală. limfatici îndepărtat splina ganglionilor limfatici rădăcină vokrughvosta pancreas (67). Cu toate că rezultatele redusă posleoperatsionnoyletalnosti de performanță, pe termen lung, de la extinderea domeniului de aplicare a operatsiine îmbunătățit. complicații frecvente după astfel de operațiuni -Heavy diabet zaharat. Se crede că nu există nici o dovadă directă pentru rolul de recidiva multifokalnostipri. Este mult mai probabil ca obuslovlenometastazirovaniem recurență în ganglionii limfatici. (114.115).

Extended rezecție pancreatoduodenal ofera udaleniesegmenta tumorii vena portă și implicat în procesul de reconstrucție vasculară arteriys proces. In plus, pe scară largă îndepărtat zabryushinnyelimfouzly din artera celiaca la bifurcația iliacă. Razrabotchiktehniki această operațiune Fortner realizat supraviețuirea pe termen lung de 20% la mortalitatea postoperatorie - 23% (116, 117).

Rezultatele obținute de optimiste această operație Yaponii.Bylo arătat că rata de supraviețuire după prelungită pancreat-duodenalnoyrezektsii semnificativ mai mare decât standardul (118). Cu toate acestea, studiul Manabe identificat mai sus au fost supuse la pacienții kritike.Gruppa acute operați programul consolidat nu imelametastazov în ganglionii limfatici retroperitoneali la 63%, iar grupul cu rezectie standartnoypankreatoduodenalnoy - doar 20%, adică prognosticheskieta ultimul grup nu a fost comparabil cu cel anterior (111).

Ea nu a imbunatati supravietuirea pacientilor cu tumori mai mici de 2 cm otvypolneniya operațiuni superradical. Sa dovedit că, după standartnoypankreatoduodenalnoy rezecția pancreatică și extins-duodenalnoyrezektsii 27% dintre pacienții din ambele grupuri au supraviețuit 5 ani, media pacienților prodolzhitelnostzhizni este, de asemenea, aceleași - 18 luni (119).

In studiul New York, sredneymediane extins rezecție a dus la supraviețuirea de 22 de luni, standardul - 18 luni. Rezultatyne de încredere (120).

Așa cum am menționat deja, majoritatea pacientilor cu cancer de prostata rezektabilny.Hirurgiya nu, cu toate acestea, utilizate cu scopuri paliative umnogih pacienți pentru a controla icter, obstrucție, durere.

Icter și o gamă întreagă de simptome -tyazhkie ispytaniyadlya legate de pacienți, ieri sănătoși. Prima și importantă concluzie kotoroesleduet ia medicul de supraveghere a pacientului cu cancer de prostata icter - yavlyaetsyali târziu urmare a metastazelor intrahepatic, svyazanali cu colestază sau cu comprimarea canalului biliar. cancer Zheltuhapri a capului pancreasului este asociat cu compresia distale otdelaobschego duetul biliar. zhelcheotvedeniya Metode: hirurgicheskoeformirovanie anastomoza biliodigestivă by-pass, percutanată, cholangiostomy chrespechepochnaya si endoscopică retrogradă drenirovanies ductale endoproteze. Icter permisă de nalozheniyaanastomoza între vezica biliară sau comuna duct biliar jejun ipetley. Ultima anastomoza preferat de la comprimarea ulterioară a zavozmozhnosti canalul cistic. Tehnicheskivypolnenie anastomoze între vezica biliară și jejun mortalitatea postoperatorie mai ușoară, de asemenea, aproape de 2 ori mai puțin chempri impozante holedohoente-Rostoma (121).

Când manipulare zhelcherazgruzochnyh este important să fie sleduyuschimiprintsipami ghidate: a) necesitatea de a determina nivelul și cauza neprohodimostivnepechenochnyh biliar routes- stabili posibilitatea de a radikalnogoudaleniya tumorii b) nu poate începe să creeze biliodigestivnyhsousty fără încredere deplină în transversală conectate în polyhorganov-) anastomoza biliodigestivă trebuie plasate B3-4 cm de la frontiera g de tumoare) anastomoza ar trebui să fie îngust (122.).

Foarte dezvoltat tehnologia endovasculare. plastikovyei folosite stenty- Stenturi metalice (123).

In cazurile recente de cancer de prostata se dezvolta dvenadtsatiperstnoykishki tumorii impactare și ca o consecință, vărsături dureroase. vmeshatelstvompri paliativă această situație se impune gastroenterostomie. Din păcate, această operațiune este însoțită de un control de nivel înalt posleoperatsionnoyletalnosti și posibil de emesis în 1-2 luni Lishu 10% dintre pacienți (124). Uneori gastronesteostomy efectuate în scop profilactic (nici un simptom de vomă) la operarea zhelcherazgruzochnoy (125).

Ultimul 10-15 ani retragere biliar presat-zhelchnomprotoke, în general, realizată prin intermediul plastic, cauciuc sau metallicheskihtrubchatyh stenturi administrat transdermic sau de manipulare transhepatic endoskopicheski.Eti mai bine tolerate de către pacienți decât impunerea unor hirurgicheskihanastomozov dar mortalitatea postoperatorie rămâne ridicată (25%), ca urmare a dezvoltării frecvente colangită infecțioasă (126, 127), cauciuc .Along si Stenturi metalice folosite (128).

Un exemplu de funcționare pentru tratamentul paliativ al durerii este vvedeniespirta (50 ml) sau fenol, în zona plexului celiac. durere Alkogolizatsiyaprituplyaet sau chiar să le întrerupă pentru o perioadă scurtă de timp. În 2 / 3patsientov durere reînnoită pentru o lună (129).

Astfel, completând o scurtă analiză a chirurgiei paliative a cancerului de prostată, observăm că pentru pacienții cu o speranță de viață mai mare de 3 luni predpochtitelneyhirurgicheskoe impunere puzyrnotonkokishechnogo stenturi anastomoza chemvvedenie.

Terapia 14. Radiații cancerului de prostata.

Deci, chirurgia radicală și paliativă efectuat mai putin de pacienti chempolovine. Ce se poate face cu restul? Când simptomaticheskoyterapii curat, facilitează de multe ori în ultimele luni de viață a pacienților, doar 26% supraviețuiesc timp de 6 luni. Acest grup de pacienți a fost de la Clinica Mayo. 8 din 145 pacienți au supraviețuit 1 an (130).

Fundamental celule radiosensibil APC. doză efect Zavisitot și gradul de deteriorare a structurilor normale. Există dovezi că K-ras mutante oncogen creste radiochuvstvitelnostkletok cancerului de prostata (131). Evaluarea exactă a experienței dobândite fasciculului terapiiRPZh dificilă din cauza diversității clinice și sbornosti materialav studii diferite. Pacienții au diferit în așteptare, obschemusostoyaniyu, starea de nutriție, prezența unei boli concomitente, issledovaniyarazlichalis in tehnicile de tehnica de radioterapie otsenkieffekta pacientii urmarite, verificarea histologică diagnozai etc.

Metodele practice sunt, de asemenea, diferite - folosesc diferite fraktsionirovaniedozy, iradiere este utilizat preoperator, intraoperator, postoperatoriu, asociere cu chimioterapie. La lucrările timpurii asupra terapiiRPZh radiale intraperitoneal de radon sau iridiu, împreună cu 192 naruzhnymoblucheniem - (50gy). Durata de viață a pacienților nu luni prevyshala6,6 (132).

Institutul National de Cancer din SUA, imediat dupa ce pacientii-pancreat duodenalnoyrezektsii supuse (aleator) intraoperatsionnomuoblucheniyu (20 Gy). Timpul mediu, desigur, fără recidivă în takihbolnyh 20 de luni în grupul de control - 12 luni. (133).

Dowsett și Russell cuprinse cele 6 studii majore pe pacient cu cancer nerezektabilnogo luchevoyterapii 201. medie Summarnayadoza a fost de 59,5 Gy, mediana - 29 de săptămâni. 1 ani vyzhili- 21,1%. (134).

În scopul pur paliativ (controlul simptomelor de durere, icter, hemoragie) planul de iradiere externă furnizează obychnodozu 50 Gy. dozele mai mari > 60 bolnyms administrat Gy speranța de a prelungi viața lor (135).

iradiere preoperatorie este utilizat rar. studiu cunoscute de la Fox Chase Cancer Center (Philadelphia). Dintre cei 27 de pacienți care au suferit radiatii preoperatorie (50 Gy), administrat prooperirovat13. 60% dintre ei au supraviețuit de 1 an, 43% - 3 ani. (136).

Pentru interstițial radioterapia cu iod utilizat 125 (obschayadoza sub 50 Gy) cu iradierea externă (50 Gy).

Centrul de Sloan-Kettering din New York, valoarea mediană a 30bolnyh de supravietuire cu cancer de prostata in stadiu T1N0M0 dupa implantare 136,6 Gy I-125costavila 11.6 luni. Acei pacienți care poluchalinaruzhnoe în plus radiatii si chimioterapie supravietuit 18.6 luni. (137).

Experiența acumulată de radiatii intraoperator in cancerul de prostata. Studiile efectuate Nachalnyetoksikologicheskie în Japonia. Perenosimoyokazyvaetsya doză unică de obememenee 20-25 gy iradiate cu 100 cm3 (138).

componenta radiație intraoperatorie ca un complex cu o iradiere lecheniyasravnivalos exterior. In acest prim pacienti vyzhili1 an 82% și 48% în al doilea, 2 ani, respectiv 66% și 20%. (139).

Conform datelor de sinteză din Japonia, valoarea mediana a supravietuirii pacientilor rezektabilnyhi nerezektabilnyh primesc iradiere intraoperatorie sostavlyaet14 luni (140).

radiație intraoperatorie pot fi combinate cu naruzhnyms pentru a crește doza la pancreas și să ofere cea mai buna boala lokalnyykontrol. Varirovalaot iradiere intraoperator doză 10 până la 20 Gy, iar exterior 45 până la 50 Gy. Media vyzhivaemostsostavlyala 16 luni, unii dintre pacienți au supraviețuit pentru 30mesyatsev. Remisia pentru anul a fost observată la 82% dintre pacienți (141).

Iradierea este un instrument important in tratamentul cancerului de prostata, contributia metoda vnositsvoy la creșterea speranței de viață a acestor pacienți.