Obstetrică Ginekologiya- și contracepție la adolescenți: aspecte medicale

I.S.Saveleva

Centrul Științific de Obstetrică, Ginecologie iperinatologii RAMS (Dir. - Academician al RAMS, profesorul V.I.Kulakov ..), Moscova

consilium-medicum.com/media/gynecology/00_06/185.shtml

În timpul poslednihdesyatilety avut loc o creștere a proporției de adolescenți cu viață opytseksualnoy la o vârstă din ce în ce mai devreme. Până la mijlocul anului 1990. vârsta de achiziție a experienței sexuale în Rusia a fost de indicatori sopostavimyms țările occidentale: aproximativ 70-80% dintre băieți adolescente mai mult de 50% dintre fetele adolescente au o experienta sexuala cu varsta de 18 ani.
ratele de avort pentru femeile cu vârsta de până la 20 de ani în Rossiiprodolzhaet rămân printre cele mai ridicate din estimarea mire.Obobschennaya dezvoltat de prevalenta avortului, fondat ca naofitsialnyh de date și pe datele de cercetare selectate depune mărturie că 30 - 60% din sarcini în vârsta 20 ani preryvaetsyaabortom (estimările variază în funcție de regiune și sursă de informații).
Și incidență crescută a fetelor ginecologice-podrostkov.Naibolee patologii frecvente sunt endocrinopatiilor diferite ivospalitelnye activitatea sexuala adolescent napryamuyusvyazany protsessy- și natura și frecvența bolilor.
Pe fondul unor rate ridicate de avort sunt în continuare utilizarea redusă ostayutsyatsifry metodelor contraceptive moderne. Poslednieissledovaniya arată că preferințele adolescenților în Rossiimenyayutsya de la tradițional la metode mai moderne kontratseptsii.Rastet numărul adolescenților care utilizează contraceptive hormonale, dar rata de prevalenta este mai mică decât în ​​țările drugihrazvityh.
Majoritatea adolescenților care încep să se aplice contraceptive kombinirovannuyuoralnuyu (COC) datorită prezenței nekontratseptivnyheffektov [1]. Un studiu realizat de van Hoff (1998), martor faptul că doar 36% dintre adolescenti folosesc metoda kontratseptsiyukak hormonale de prevenire a sarcinilor nedorite. Cele mai multe dintre ele începe contraceptive orale zhechast cu lechebnoytselyu: 30% - pentru tratamentul dismenoreei, 24% - menstrualnogotsikla recuperare, 18% - tratamentul acneei și aproximativ 5% - pentru tratamentul chisturi ovariene mastopatie.
În 1997, Adunarea finală a OMS [2] a fost okonchatelnoreshen posibilitatea utilizării adolescenților gormonalnoykontratseptsii pe termen lung. Având în vedere nezhelatelnyhberemennostey de frecvență înaltă și avorturi în rândul adolescenților, avantajul principal este de a preveni debutul nezhelatelnoyberemennosti ispolzovaniyakontratseptsii. Medicamentele de elecție sunt considerate hormoni imikrodozirovannye doze mici. Acest lucru este asociat cu doze mici de COC preimuschestvamiispolzovaniya adolescenți.
Printre beneficiile de interes special pentru adolescenți naiboleeizuchennyh COC predstavlyayutsleduyuschie:

Video: Curs "femeie moderna: un nou stil și calitatea vieții"

• eficiență ridicată la reacții adverse nizkoychastote cu adecvată și dlitelnogoprimeneniya-
• reglare efect asupra menstrualnyytsikl-
• vospalitelnyhzabolevany reducerea riscului de pelviene și posledstviy-
• reducerea riscului de beremennosti- ectopică
• reducerea incidenței menoragie, sângerare uterină disfuncțională, dismenoree, anemie, mastopatie fibrochistică, chisturi funcționale yaichnika-
• impact pozitiv asupra acnee.

Nekontratseptivnyepolozhitelnye efectele COC au fost rezumate la 20 de ani nazad.Issledovaniya efectuate în ultimul deceniu, eficacitatea podtverdilivysokuyu de nizkodozirovannyhtabletok utilizate în prezent, în comparație cu vysokodozirovannymi.
ciclului menstrual A fost unul dintre indicii pervyhlechebnyh pentru adolescenți COC. Sa constatat că imaturitatea pubertatnomperiode structurilor hipotalamo-hipofizo duce la o perturbare a educației ciclice și vydeleniyagonadotropinov, care, la rândul său perturbă ovare follikulogenezav și, în consecință, să conducă la anovulation. Deja în 70-80-HGG. Folosit ca un COC factor curativ la adolescenți anovulyatornyhtsiklah neregulate. Sa constatat că utilizarea COC chastotuneregulyarnyh reduce sângerarea de mai mult de 30% și 50% - chastotumenorragy [3, 4]. În timp ce luați comprimatele nu mai există ciclu regulyarnyymenstrualny 2-4dney de sângerare. Studiile efectuate utilizând tablete conținând 0,03 mg de etinilestradiol și 0,15 mg levonorgestrel, au confirmat posibila utilizare a COC în acest scop [5].
Pe fondul ciclului regulyarnogomenstrualnogo reduce cantitatea și durata menstrualnyhkrovotecheny [6]. Aproximativ 90% dintre adolescenți care iau contraceptive orale au un ciclu regulat, precum și valoarea pierderii de sânge în timpul menstruației medie mai mică decât în ​​mod normal de 50%. Acest lucru reduce riskrazvitiya anemie deficit de fier. In 1992, issledovateliobnaruzhili danez în sângele femeilor care utilizează COC în mod semnificativ nivelul de fier boleevysoky decât cele care nu folosesc această metodă de contracepție, în timp ce conținutul de fier din sange a crescut anii proportsionalnochislu folosirii tabletelor. Acest lucru este foarte important în nastoyascheevremya ca urmare a vieții socio-ekonomicheskimiusloviyami nefavorabilă a unui număr tot mai mare de adolescenți care suferă de anemie severitate razlichnoystepenyu.
sângerare juvenilă printre bolile cele mai chastymginekologicheskim la pubertate, ihchastota ajunge la 10% (M.N.Kuznetsova și colab., 1981). Pentru yuvenilnyhkrovotecheny caracterizat printr-un tip special de anovulație, în care foliculii proiskhoditatreziya nu au ajuns la maturitate ovulatorii. Narusheniesteroidogeneza ovare reduce formarea de progesteron, o stare de hyperestrogenia relativă. estradiol Stimuliruyuscheedeystvie cauzează proliferarea usloviyahdefitsita endometriya- în endometru secreției de progesteron nu este supus transformării, ceea ce duce la hiperplazia glandulară-chistică.
De la sfârșitul anilor '70 godovpri sângerării disfuncționale in adolescenta vkachestve terapia hemostatic și prevenirea retsidivovnaznachayutsya contraceptive orale.
In hemostaza hormonale comanda la sangerare atsiklicheskihmatochnyh fete la combinația cea mai eficientă de medicamente, care includ 0,03-0,05 mg etinilestradiol. Preparatynaznachayut de 3-4 ori pe zi, o pastila pentru a opri krovotecheniya.Kak în general Hemostaza este atinsă în 2-3 dozupreparata apoi redus treptat zile-la 1 comprimat pe zi și prodolzhayutprimenenie la 21 zile. Această terapie se desfășoară pe fundalul medicamentelor primeneniyazhelezosoderzhaschih, vitamine, dacă este necesar - uterotonicheskihsredstv. 2-3 zile după întreruperea reacției pastile cu hormoni nastupaetmenstrualopodobnaya, timp în care trebuie să vă sleditza pierdere de sânge.
A doua etapă lecheniya- de prevenire a recăderilor. În acest scop, fetele trebuie să rekomendovatpriem orice COC în ciclul 1 vizuini tabletă 1 st la 21-a zi a ciclului indusă timp de 4-6 luni. Scopul Dlyaetoy de droguri de alegere sunt nizkodozirovannyepreparaty monofazic.
dismenoree primarăapare de obicei la fetele tinere la scurt timp dupa menarha, cu cea mai frecventă plângere este un menstruatsii.Izvestno dureros pentru cel pedalat utilizarea COC puțin 3 luni sposobstvuetznachitelnomu atenua simptomele ei în 70-90% dintre adolescenți. IspolzovanieKOK ca un posibil medicament deoarece rezultatele ovulația chtopodavlenie la niveluri reduse de progesteron, prostaglandine sinteza neobhodimogodlya, faza de proliferare debut precoce [7, 8]. COC determina o scădere a pragului celulelor gladkomyshechnoymuskulatury excitabilității reduce activitatea contractilă, astfel sposobstvuyasnizheniyu presiunii intrauterine, frecvența și amplitudinea sokrascheniymyshtsy uterin, ceea ce duce la dispariția sau reducerea vyrazhennostisimptomov dismenoree.
M.Vree (2000) au studiat posibilitatea utilizării contraceptivelor orale monofaznyhmikrodozirovannyh (20 ug de desogestrel etinilestradiolai 150 mg) pentru a reduce simptomele de dismenoree. Rezultatyissledovaniya mikrodozirovannyhtabletok confirmat randament ridicat, comparabil cu preparatami.M.Siroks joase și vysokodozirovannymi, H.Zrubek (1996) a remarcat ameliorând ispolzovaniisilesta în 73% din cazuri, în termen de 6 luni de la începerea recepției tabletok.Vazhno că o scădere pronunțată simptomele dismenoreei pot sluzhitluchshey motivație pentru utilizarea COC la adolescenți pentru contraceptie. [9]
La adolescenți, stradayuschihdismenoreey sunt din ce în ce găsite endometrioza (N.V.Startseva, 2000). În structura de vârstă a fetelor de frecvență endometrioza do20 ani este de 27%. Metoda de alegere în astfel de cazuri, de asemenea, yavlyayutsyakombinirovannye tablete, presupus dlitelnoeispolzovanie lor (cel puțin 9-12 luni).
Este cunoscut faptul că relațiile sexuale dintre adolescenți otlichayutsyabolshim cantitatea și schimbarea frecventă a partenerilor sexuali. În plus, există condiții fiziologice pentru mai frecvente procesele vozniknoveniyavospalitelnyh ale organelor de reproducere la adolescente.
Scăderea în medie, 50% probabilitate razvitiyavospalitelnyh proceseaza organele pelvine la femei prinimayuschihKOK. Acesta este rezultatul net al tservikalnoyslizi condensului și a reduce cantitatea de sânge menstrual. tservikalnayasliz Gros previne pătrunderea bacteriilor în cavitatea uterină, iar istonchennyyendometry nu creează un mediu propice pentru dezvoltarea bacteriilor. sânge Maloekolichestvo in timpul menstruatiei previne, de asemenea, razmnozheniyubaktery și progresul lor spre trompele uterine.
Mai mulți cercetători [10, 11] a confirmat reducerea incidenței salpingita acută la femeile care utilizează contraceptive orale, comparativ cu cei Cton le utilizează. Într-un studiu multicentric efectuat in Statele Unite, sa constatat reducerea numărului de internări povoduostryh modificări inflamatorii ale sistemului reproductiv de 2 ori femeile care au folosit contraceptive hormonale, comparativ stem, care nu au folosit această metodă. S-a găsit și laparoskopicheskipodtverzhdeno că femeile care utilizează COC, semne vospaleniyav trompă uterină este de obicei ușoară sau moderată, votlichie femeilor folosind o metodă diferită, sau nu folosiți contraceptive. Sa constatat că doza de hormoni din pilule compoziția lor nu afectează gravitatea efectului clinic.
Observarea femeile care au luat kontratseptivnyetabletki orale și având gonoree sau infecție cu chlamydia, a relevat faptul că acest grup de pacienți are un simptomatikusalpingitov clinic mai puțin pronunțat, comparativ cu un grup similar de pacienți care nu utilizează contraceptive orale. Riscul relativ pentru razvitiyaostrogo salpingita care utilizează COC cu gonoree și hlamidiynoyinfektsiey a fost 0,06 și 0,22, respectiv, în timp ce la femei, nu se aplică într-o situație similară COC - 1,0 [12].
sarcină ectopică ostavatsyasereznoy continuă problemă în întreaga lume, în ciuda dezvoltării laparoskopicheskihtehnology. În unele țări, această boală este una izveduschih cauzele mortalității materne. Femeile care utilizează COC au un risc mai mic de sarcină ectopică. Studiile Rezultatyamerikanskogo [13] arată o scădere a etogoriska 90%. Prevenirea ovulației, prevenirea sarcinii ectopice COC aproape vsesluchai.
Fetele din pubertatnomperiode formarea tumorilor ovariene vstrechayutsyadovolno adesea (2 până la 4%) și a reprezentat în principal retentsionnymiobrazovaniyami (chisturi foliculare și chist corpus luteum). Etapatologiya este a 4 cauza cea mai frecventa de spitalizare [28]. Studiile de cohortă in Marea Britanie a constatat că adolescenții nastoyascheevremya utilizează COC sunt la apariția de chisturi ovariene foliculare 2 ori menshemurisku și 5 ori menshemurisku chisturi corpus luteum, comparativ cu metodele contraceptive polzuyuschimisyadrugimi. Tabletele privind eficacitatea zavisitot numărul componentelor sale: tablete vysokodozirovannye okazyvayutsyaeffektivnymi în 76% din cazuri, in doze mici - 48% și trehfaznye- numai în 9% [7].
70s anterioare primeneniekombinirovannyh Preparate estrogen-gestagen a fost una izedinstvennyh metodele conservatoare de tratament al polichistic yaichnikov.Kak în general la primar încălcare a ovarelor polichistice menstrualnoyfunktsii începe cu menarha. După menarha dezinstalarea ciclu regulat se dezvolta oligomenoree. În 10-17% dintre fete imolodyh femei marcate hemoragie uterină ciclică, prichinoykotoryh este efecte de lungă monotone ale estrogenilor asupra endometrului, cu scăderea secreției de progesteron și sekretornoytransformatsii sale lipsa care duce la proliferarea și hiperplazie endometriya.Odnim caracteristici importante morfologice ale polichistic yaichnikovyavlyaetsya crește dimensiunea lor de obicei bilateral cu foliculi mnozhestvennymivklyucheniyami. Simptomele clinice androgenization prezența proyavlyayutsyav de acnee si hirsutism severitate diferite, raportul soprovozhdayuschiesyapovysheniem de LH / FSH, testosteron liber. Este cunoscut faptul că testosteronul este androgenul primar care afectează femeile sistem funktsiyureproduktivnoy. Creșterea conduce biologic aktivnoyfraktsii la apariția semnelor androgenization.
Efectul terapeutic COC asociat cu supresia gonadotropine, scăderea producției de androgeni și supresia secreției de androgeni (sulfat dehidroepiandrosteron) suprarenalele [8, 15, 16]. DopolnitelnoKOK globulinsvyazyvayuschego crește nivelul de proteină (SHBG) și duce la scăderea nivelului de testosteron liber [17]. În legătură cu COC etimnaznachenie este patogenetica fundamentată [18].
Schema standard de COC Cerere de 6-9 luni privoditk scăderea dimensiunii ovarelor, inhibă proliferarea endometrului, reduce hipertricoză. Necesitatea de schimbare a spectrului de sânge vlipidnom arătat mai ispolzovanieKOK (cel puțin 12 luni). În aceste cazuri, de obicei, recomanda naznacheniemonofaznyh medicamente cu doze mici cu gestagene harakterizuyuschimisyanizkoy activitate androgenică (desogestrel gestaden). Vozmozhnostispolzovaniya combinație de etinil estradiol si desogestrel in zhenschins androgene modificări ale pielii dependente explicat concentrațiile de SHBG sposobnostyuuvelichivat în plasmă și pentru a reduce testosteronul kontsentratsiyusvobodnogo [19, 20].
la hyperandrogenism cele mai multe patogenetica obosnovanoprimenenie droguri Diane-35 care conține atsetat.Tsiproterona acetat de ciproteron, oferind o acțiune antiandrogenică sposobstvuetvosstanovleniyu asemenea ciclu menstrual la acești pacienți [5, 9] .Pe fundal 10-12 luni care au primit Diana-35 (0,035 mg 2 mg ciproteron etinilestradiolai acetat) au indicat reducerea medie yaichnikovv mărime de 12-25% din dimensiunea inițială. Rezultate gormonalnyhissledovany femeile care au luat acest medicament svidetelstvuyuto reducerea LH, dehidroepiandrosteron, creșterea urovnyaglobulinsvyazyvayuschego de proteine. În acest context, clomifen stimulyatsiyaovulyatsii ulterioare la pacienții cu okazyvaetsyabolee ovarian polichistic eficient.
Observațiile clinice [21] au arătat acetat ridicat effektivnosttsiproterona în tratamentul hipertricoza, acnee, gras seborei.Izvestno că derivații pielii - glandele sebacee și par formațiuni follikuly- sunt androgen dependente și povyshenieproduktsii androgeni răspund la creșterea producției de sebum, părul izbytochnymrostom (hipertricoza) pe corp și pierderea părului de pe cap, aspectul de acnee, seboree gras. acetat de ciproteron naandrogenzavisimuyu afectează funcția glandelor sebacee, ceea ce duce la producerea rezkomusnizheniyu secretul lor. În plus, vozdeystvieandrogenov blocat la nivelul receptorilor de pe foliculii de par. Primeneniediane-35 la femeile care sufera hipertricoza, indiferent istochnikaandrogenov au aratat ca medicamentul reduce sângele testosteronav și urină nu suprimă adrenocorticotrop funcția gipofiza.Naznachenie a medicamentului într-un mod ciclic (cu 1 până la 21 din yden ciclului menstrual) favorizează eliminarea proyavleniygiperandrogenii cum ar fi seboree gras și acnee. Tratamentul kakpravilo, pe termen lung - nu mai puțin de 6-9-12 luni. După încetarea simptomelor de reînnoire hyperandrogenism lecheniyavozmozhno.
epidemiologicheskiedannye disponibile privind posibilele asociere între utilizarea gormonalnoykontratseptsii și statutul de col uterin, nu permit concluzii sdelatokonchatelnyh. Rezultatele anterioare nu au evidențiat nici un libokorrelyatsii între utilizarea COC și apariția modificărilor precanceroase zlokachestvennyhili la nivelul colului uterin. Interpretarea acestor dannyhzatrudnena datorită faptului că factorii biologici care afectează narazvitie cancerului de col uterin sunt complexe si sunt dlyaanaliza dificil. Studiile conduse V.N.Prilepskoy și N.M.Nazarovoy (1998), au demonstrat posibilitatea utilizării nizkodozirovannyhkontratseptivov cu trei faze (trei Regola) la femeile tinere nulipare cu psevdoerozieysheyki uterin. Autorii au observat că a existat un efect pozitiv luni de la primirea cherez6-9 fiecare al doilea pacient (47,2%), care vyrazhalosv epitelizare cervicale de diferite grade de severitate. Dalneysheenablyudenie timp de 3 ani au demonstrat că nici o apariție a zonelor displaziyv pseudo.
cunoscut estrogen polozhitelnoevliyanie asupra funcției cerebrale și sostoyanieu emoțională la femei perimenopauză [22]. În plus, mnogochislennyeissledovaniya a confirmat influența contraceptivelor orale asupra kognitivnyeprotsessy, imbunatatirea memoriei si starea de spirit la adolescenți. Sa constatat că tabletele component estrogenic reduce concentrația de monoaminoxidazei (MAO), crescând astfel nivelul serotoninei (in special amigdale kortikomedialnyh și hipotalamusul bazal), crește excitabilitatea creierului și prin aceasta uluchsheniyunastroeniya contribuie. Utilizarea pe termen lung a COC fără întrerupere conduce kbolee și-a exprimat un rezultat pozitiv.
boala benigna de san yavlyayutsyaodnoy dintre cele mai frecvente patologii și boleechem observate la 50% dintre femeile de vârstă reproductivă. ciclu Adolescenti narusheniyamenstrualnogo, anovulație, modificări inflamatorii reproduktivnyhorganov predispune la mastite diferite stepenivyrazhennosti. Unul dintre avantajele majore ale COC este contraceptiv oral chtopriem timp de cel puțin un an de umenshaetrisk difuze molochnoyzhelezy bolilor benigne cu 50-75%, proprietățile de barieră prin creșterea duratei mereuvelicheniya primire [23].
Efectul terapeutic al contraceptivelor hormonale asupra molochnyezhelezy poate fi explicat prin mecanismul lor de acțiune. În primul rând, sa constatat că utilizarea contraceptivelor hormonale asupra proceselor hiperplastice 40-60% umenshaetchastotu în glandele mamare. În al doilea rând, reglarea ciclului menstrual (sub influența gormonalnyhkontratseptivov) ajută la reducerea frecvenței sangerare disfunktsionalnyhmatochnyh si alte disfunctii menstruale asociate functiei ovariene hormonale perturbate în ovulație videotsutstviya sau formarea defectuoasă a corpului galben, ceea ce duce la o giperestrogenii- HEC 40-60% sokraschayutchastotu relativă chisturi ovariene foliculare. In al treilea rand, ca skazanovyshe, contraceptivele hormonale pot reduce severitatea modificărilor inflamatorii chastotyi organelor genitale interne, reducând astfel frecventa si tulburari menstruale.
Prin urmare, în cazul mastitelor moderate, mai ales atunci când sunt combinate cu narusheniemmenstrualnogo ciclu, de preferință, pentru uz oral KOC kontratseptivov.Lechebnoe acțiune care duce la o reducere sau ischeznoveniiboleznennosti și tumefacție, menstrualnogotsikla reglementare. Efectul protector impotriva bolilor de san zhelezrazvivaetsya dupa 2 ani de la începerea utilizării, în timp ce reducerea frecvenței nablyudaetsyaprogressivnoe comprimate mastopatii.Vybirat fibrochistice în acest caz este necesar, luând în considerare capacitatea lor de a svyazyvatsyas receptorii androgeni. Tablete prima alegere sleduetschitat Preparate monofazice doze mici conținând progestinys activitate androgenică scăzută (desogestrel, gestoden) vtorogovybora - tablete cu trei faze care conțin levonorgestrel.
Unii autori [24] descrie rezultatele utilizării COC pentru tratamentul bolnyhsindromom Turner (în vârstă de 14 ani și peste) în patologia lecheniyadannoy complexă.
Acolo nekotoryyopyt [25] utilizarea COC ca gormonalnoyterapii înlocuire cu amenoree hipotalamice.
Datele de mai sus indică contraceptive hormonale vozmozhnostiispolzovaniya general, nu numai pentru a zaschityot sarcini nedorite, dar, de asemenea, cu lechebnoytselyu. Cunoașterea acestor oportunități și consiliere usilitmotivatsiyu permit adolescenților să-l folosească și va sposobstvovatsnizheniyu numărul de avorturi.

Referințe:
1. Van Hoff și colab. Acta Obstet Gynecol Scand1998- 77: 898.
2. OMS Tech Rep Ser 1998- 877: 1-89.
3. Chan&Dawood Adv Prostagl ThromboxaneLeukotriene Res 1980- 8: 1443.
4. Mishell D. Am J Obstet Gynecol 1982- 809: 142
5. Puzigaka Z., G.M.Prelevic Eur.J.Contr. Repr.H.C.1996- 2 (1):
6. Pavlov-Mirkovic M., M.Djordjevic, M.Bogavac, Eur.J.Contr. Repr.H.C. 1996- 2 (1): 133.
7. Killick și colaboratorii, Am J Obstet Gynecol 1998-179: S18
8. Palásti și colab. Acta Derm Venereol 1984- 64: 517.
9. Siroksi M., H.Zrubek Eur.J.Contr. Repr.H.C.1996- 2 (1):
10. Rosenberg et al Contraception 2000- 60: 321.
11. Wolner-Hansson P, Svensson L, Mardh P-o, și colab: Obstet Gynecol 1985- 66: 233.
12. Svensson L, Westrom L, Mardh P-A: Contraceptiveand salpingita acută. JAMA 1984- 251: 2553.
13. Ory H.W si Health Study dama. ObstetGynecol: 1987- 57: 137-44.
14. Westhoff&Clark, Br J Obstet Gynecol1992- 99: 329.
15. Mango și colab. Contracepția 1996- 53: 163.
16. Redmond și colab. Obstet Gynecol 1987- 89: 615.
17. Van der Vange și colab. Contracepția. 1990-1941: 345.
18. Cibula D, Sindelka G., Fanta M. Eur.J.Contr.Repr.H.C. 2000- 5 (Suppl 1). 69.
19. Billota P. Favili S. Arzneimittelforschung1988- 38: 932-4.
20. Vîrtej P., C. Vasiliu, I.Badea ș.a., Eur.J.Contr. Repr.H.C. 1996-2 (1) E
21. Sretenovic Z., Savic M. Eur.J.Contr. Repr.H.C.1996- 2 (1): E
22. Robinson și colab. Am J Obstet Gynecol 1989-166: 578.
23. Brinton L.A., Vessey M.P., Flavel R, YeatesD. Am J Epidemiol 1981- 113: 203.
24. Katanic D., J.Jovanovic-Privrodski, Eur.J.Contr.Repr.H.C. Vo 1996- 2 (1): 185.
25. Scurt M. Eur.J.Contr. Repr.H.C. 2000- 5 (Supl.1): 22.