Farmacologie cerere propofol neuroanesthesiology

AM Zeitlin, AJ Lubnin

conținut

Am zeitlin, aj lubnin
Institutul de neurochirurgie. akad.n.n.burdenko rams, moscova.
Am zeitlin, aj lubnin
Institutul de neurochirurgie. akad.n.n.burdenko rams, moscova.

Institutul de Neurochirurgie. akad.N.N.Burdenko RAMS, Moscova.

Dezvoltarea anesteziologiivo moderne determinată în mare măsură de progresul Farmacologie. anestezice Sinteznovyh și medicamente adjuvante nu tolkorasshiryaet arsenalul anestezist, dar, de asemenea, permite probleme speciale reshitnekotorye anterior vyzyvavshieznachitelnye dificultăți. A spus merespravedlivo completă împotriva propofol noi vnutrivennogogipnotika acțiune. Cunoscute neuroanesthesiology anestezic chtoidealny utilizat în plus față de proprietățile generale (de exemplu, induktsiyaanestezii netedă fără lumină de excitație controlabilitate glubinoyanestezii etc.) ar trebui să aibă o influență benefică intracraniene parametri ai sistemului: nevoile snizhatmetabolicheskie cerebrale, fluxul sanguin cerebral (CBF) și ale presiunii intracraniene ( ICP), cu excepția sopryazheniemetabolizma creierului și MK nu încalcă circulația cerebrală regulyatornyhmehanizmov. În prezent, vremyaizvestno că propofolul stepeniudovletvoryaet semnificativ toate aceste cerințe și este utilizat pe scară largă în neuroanesthesiology poetomupoluchil.

eu.PROBLEMA ALEGEREA ANESTEZIE VNEYROANESTEZIOLOGII

Alegerea de anestezic cu neyrohirurgicheskihoperatsiyah are o valoare practică. Toate anestetikiokazyvayut efecte diferite asupra sistemului nervos central. Preparatyblagopriyatno care afectează sistemul nervos central, reduce riscul și de a reduce complicațiile posleoperatsionnyhnevrologicheskih de frecvență povrezhdeniyamozga. Anestezice că delayutvozmozhnym vysokoupravlyaemoe vosstanovleniesoznaniya și lăsați să se efectueze rapid post-dazheintraoperatsionnoe și examenul neurologic. Krometogo, alegerea medicamentului afectează aspectele traditsiiiekonomicheskie existente.

I.1. ASPECTE neurofiziologice

Toate anestezice, prin inhalare și neingalyatsionnyh (cu excepția ketamină), la o dependentă de doză mai mare sau mai mică stepenivyzyvayut metabolicheskihpotrebnostey reducerea mozga- mai pronuntata ugneteniemetabolicheskih cauza creierului are nevoie de barbiturice.

Ingalyatsionnyeanestetiki (Halothane, enfluran, izofluran, desfluran, sevofluran și oxidul de azot), vasodilatatoarele buduchitserebralnymi crește MK inarushayut autoregulation sale. Mai mult, ei narushayutsopryazhenie între metabolismul cerebral și MC la încălcarea uglubleniianestezii creșteri de conjugare (condițiile MK vnormalnyh și metabolism mereu conjugat, adică. Schimbarea sincronă și unidirecțional). Naiboleevyrazhennoe crește MK tind halotan (halotan) ingalyatsionnomuanestetiku cea mai răspândită în Rusia. Interesant, oxidul de azot anestezic non-inert, așa cum se credea anterior: ea tozheuvelichivaet MK și încalcă regulamentul său.

din> neingalyatsionnyhanestetikov barbiturice, etomidat, propofol, ca vasoconstrictoare cerebral reduce MK reține asocierea dintre metabolismul cerebral și MC, auto- sale netulburată și de a reduce chimic regulyatsiyu.Benzodiazepiny MK și potrebnostimozga metabolice, dar într-o măsură mai mică decât barbituricele, ipropofol etomidatul. Opiaceele nu afectează în mod semnificativ creierul și nametabolizm MC. Ketamina are un loc special: este singurul I / anestezic care povyshaetmetabolicheskie nevoile creierului, MK si ICP.

Influența anestezic fluxului sanguin namozgovoy este vneyroanesteziologii cheie. Odată cu creșterea volumului sanguin MKvozrastaet intracraniană și a presiunii intracraniene ca sledstviepovyshaetsya. Anestezice care extind vasele golovnogomozga (vasodilatatoare cerebrale), creșterea VChD.Anestetiki îngustarea vaselor cerebrale (vasoconstrictoare cerebrale) scad VChD.Sledovatelno, anestezice inhalatorii creșterea presiunii intracraniene, la pacientii neurochirurgicale care pot provoca hipertensiune și usugubitvnutricherepnuyu dislokatsiyumozga.Neingalyatsionnye anestezice (pentru isklyucheniemketamina ) reducerea presiunii intracraniene.

I.2. Aspecte clinice generale

anestezice inhalatorii și vdozah neingalyatsionnyh utilizate pentru mari hirurgicheskihvmeshatelstvah cauza circulatie depresie idyhaniya. Efectele medicamentelor individuale sunt diferite, grupul ca întreg și anestetikovne neingalyatsionnyh inhalate au nici un avantaj față de cealaltă influență o votnoshenii privind circulația sângelui și respirația. Chtokasaetsya toxicitate sistemică, atunci când preparatele ispolzovaniiotdelnyh pot să apară majoritatea efectelor raznoobraznyepobochnye. De exemplu, halotan și ficatul poate vyzvatporazhenie sensibilizare kkateholaminam infarct. Etomidate poate suprima kortizolakoroy sinteza suprarenala. Expunerea sledovyhkontsentratsy cronice anestezice inhalatorii okazyvaetneblagopriyatnoe impact asupra personaloperatsionnoy.

Extrem de probleme importante farmacocinetică. Deci, toate inhalate anestezie anestezice obespechivayutvysokoupravlyaemuyu. Rotire dozimetramozhno anestezie adâncire sau, dimpotrivă, pentru a face boleepoverhnostnoy și bystrovernutsya înainte atunci când este necesar. Rapid probuzhdeniebolnogo după o ingalyatsionnyhanestetikov de putere este un aspect pozitiv al acțiunilor lor. anestezie Chtokasaetsya pe baza neingalyatsionnyhanestetikov, până de curând nu au otlichalisupravlyaemostyu. controlabilitatea scăzută acțiune neyroleptanesteziiobuslovlena droperidol: în ciuda bystroeraspredelenie (timp de înjumătățire de 10 minute), droperidol sedativnoedeystvie durează mult timp din cauza zamedlennogoproniknoveniya prin BBB, care, la rândul său, din cauza gradului molecular relativ ridicat ivysokoy greutate de cuplaj cu proteine. Acțiune prelungită (324 h), se poate explica de asemenea receptorul svyazyvaniempreparata persistent. dozadroperidola totală intraoperator la care pericolul zamedlennogoprobuzhdeniya scăzut, nu trebuie să depășească 0,05 mg / kg utilizate în doză standard droperidol NLA naporyadok de mai sus. Ataralgezii Atunci când se utilizează benzodiazepine, care au prelungit sedare izamedlyayut trezirea după o intervenție chirurgicală. Înlocuirea diazepamana midazolam mai multe scurtează dlitelnostsedativnogo efect, dar probleme complet de nerezolvat.

Relativ recent, a apărut și dezvoltarea poluchilaintensivnoe tehnica totala anestezie intravenoasa (TVVA) care implică anestezice ispolzovanieisklyuchitelno neingalyatsionnyh. În nastoyascheevremya popularitate largă în multe propofol obuslovlenapoyavleniem deystviya.Propofol ultra hipnotic doar are un efect hipnotic, t.e.ugnetaet constiinta. Efectul său este în curs de dezvoltare foarte rapid, corespunzător timpului de circulație Oruk-golovap și bystrozakanchivaetsya după administrare, fără ostatochnyhyavleny. Pentru anestezie propofol suficient, opioide (de exemplu, fentanil) și un relaxant muscular. anestezie intravenoasa totala Poupravlyaemosti pe osnovepropofola aproape de inhalare. Poyavlenieremifentanila nou opiacee ultrascurte deystviyapo aparent chiar să crească upravlyaemostTVVA.

I.3. ASPECTE ECONOMICE ȘI TRADIȚII

În străinătate, în cele mai multe cazuri (isklyucheniemoperatsy efectuate sub anestezie regională) folosit anestezic de inhalare, deoarece ușor de gestionat. Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că ușurința și takayaprostota aparate de anestezie necesita complexe, evaporatoare și monitoare, circuite respiratorii, gaze de eșapament sistemotvoda de anestezice moderne chtovlechet costuri semnificative. In Rossiitraditsionno tehnici utilizate în anestezie osnoveneingalyatsinnyh cu adaos de oxid de azot care nu are nevoie de complex și dorogostoyascheynarkozno echipament respirator acceptat. De la ingalyatsionnyhanestetikov în țara noastră poluchiltolko halotan utilizat pe scară largă, care este în cele mai multe alte țări, în virtutea toxicității nu este utilizat. Impulsul TVVA Apariția propofoladalo pentru care a dopolnitelnogooborudovaniya necesită doar pompe de perfuzie (perfusors), costurile de care sunt mici.

I.4. Anestezic propofol SELECȚIE VNEYROANESTEZIOLOGII

Sleduyuschimobrazom de mai sus pot fi rezumate.

anestezice inhalabile (în oxid de azot tomchisle) nu sunt medicamente vneyroanesteziologii de alegere, deoarece acestea încalcă regulyatsiyuMK cresc l iVChD volumului sanguin intracranian, ceea ce crește riscul de hipertensiune vnutricherpnoy creier idislokatsii. anestezie upravlyaemostingalyatsionnoy de mare este vazhnympreimuschestvom, dar nu depășește upravlyaemostTVVA de propofol. Tradiții rossiyskoyanesteziologicheskoy școli podrazumevayutpreimuschestvennogo folosesc ingalyatsionnoyanestezii. Costurile necesare pentru obespecheniyapolnotsennoy anesteziei prin inhalare, dostatochnovysoki.
Neingalyatsionnyh anestetikisnizhayut metabolice creierului are nevoie de reglementarea netulburată a MC, MC și de a reduce vnutricherepnoyobem sânge și ICP, care are statut de blagopriyatnoevliyanie intracraniană sistemy.Sledovatelno, ar trebui să fie utilizați anestezice neingalyatsionnyh (ketamină zaiskyucheniem) vneyroanesteziologii.
Barbiturice, fiind prekrasnymsredstvom pentru inducerea anesteziei, nu dlyapodderzhaniya potrivit, deoarece de mult (mai multe ore) trezirea lent. Același lucru, deși în mensheystepeni se referă la benzodiazepine (mai ales kdiazepamu). Droperidol, care este utilizat în sostaveneyroleptanestezii poate servi, de asemenea trezire prichinoyzamedlennogo.
Etomidate poate vyzyvatnadpochechnikovuyu eșec chiar și atunci când odnokratnomvvedenii care limitează semnificativ egoprimeneniya domeniul de aplicare (în special la intervențiile dlitelnyhneyrohirurgicheskih ore vviduneobhodimosti de perfuzie).

propofol:

printre neingalyatsionnyhanestetikov, are un efect benefic naTsNS-
neingalyatsionnyhanestetikov doar una care poate fi folosit ca dlyainduktsii, și pentru a menține efectul midazolamului anestezii.Prodolzhitelnost znachitelnovyshe, efectul său de manipulare mai rău.
TVVA de propofol pe bază (propofol + opiacee) prevede upravlyaemosteffekta comparabil cu ingalyatsionnoyanesteziey.

Din cele de mai sus rezultă în mod concludent că catalizatorii sunt în prezent timp Propofol este medicamentul de vneyroanesteziologii alegere.

II.VLIYANIE propofol PE NEYROFIZIOLOGICHESKIEPARAMETRY

II.1. Efectul propofol asupra metabolismului creierului, MK Iego REGULAMENTUL

Pe baza numeroaselor studii efectuate atât uzhivotnyh și oameni, folosind abordări metodologice samyhsovremennyh (de exemplu, pozitronnayaemissionnaya tomografie), puteți face sleduyuschievyvody.

1. Propofol deprimă metabolismul creierului vkachestvennom ceea ce privește efectul său este similar cu deystviyubarbituratov, cantitativ puțin mai slabă. Vliyaniebarbituratov asupra metabolismului cerebral este un etalon skotorym comparat efectele rămase rezultate preparatov.Poluchennye indică acțiunea dostatochnomoschnom și să permită utilizarea de propofol egodlya protejează creierul de ischemie.

2. MK propofol sub redusă datorită inhibării mozga- paralele metabolic chetkopokazano că propofolul reduce MK indiferent urovnyaAD.

3. Efectul propofol asupra metabolismului cerebral și manieră dependentă de doză MKnosit.

4. Severitatea depresiei și a metabolismului creierului efecte MKpri de propofol scade sleduyuschimobrazom anatomică: telencephalon > diencefalului >mezencefal > bulb rahidian. Propofolana influențează diferite zone ale cortexului este de asemenea neuniformă, suprimarea maximă a aktivnostiobnaruzheno metabolice în girusul cingulat.

5. După introducerea de propofol MK metabolizmmozga ICP și reveni rapid la valorile lor inițiale, acest proces nu este însoțit de effektomrikosheta.

6. Propofol, atunci când este utilizat în dozahne clinică dă conjugare între metabolismul creierului și reacția MK, MK de CO2 și autoreglarea acestuia.

II.3. AFECTA ICP propofol și CPP

Când inducerea anesteziei în bolus propofol neyrohirurgicheskihbolnyh la o doză de 1,5 până la 2,5mg / kg întotdeauna provoacă o scădere a ICP. ICP snizhaetsyaprakticheski imediat după maxim effektnablyudayut vvedeniya- după 1 min 3 și 5 min la 4 VChDvozvraschaetsya la momentul inițial. Reducerea ICP mozhetdostigat 46% din original. Propofolul a fost demonstrat vdoze 2,5 mg / kg și tiopental la doza de 4 mg / kg ICP odinakovosnizhayut inducerea anesteziei în neyrohirurgicheskihbolnyh. S-a constatat că mai mare inițial ICP temznachitelnee poate cădea sub deystviempropofola.

Când inducerea anesteziei în bolus propofol neyrohirurgicheskihbolnyh la o doză de 1,5 până la 2,5mg / kg, cu o scădere paralelă a tensiunii arteriale și ICP vyzyvaetsnizhenie întotdeauna presiunea de perfuzie cerebrală (CPP) .Propofol poate reduce DPC mai puternic decât reducerea tiopental.Vyrazhennoe CPE afecteaza fluxul sanguin către creier iosobenno periculoase în patologii neurochirurgicale acute (traumatisme cerebrale, perioada CAA acută) și ubolnyh tip narusheniyamimozgovogo și circulator ischemic hipertensivă. CPE similar ICP scade poslevvedeniya aproape imediat doza de propofol 1,5 2,5 mg / kg. Redus TsPDregistriruyut timp de 1 3 min după administrare, uneori CPE periculoase redus la valori de 45 mm Hg. opiacee st.Vvedenie după Propofol ajută la reducerea CPD eschebolshemu Astfel, după administrarea de propofol sr.AD redus cu 10%, și adăugarea de mai fentanil na14%. Acest efect advers poate fi depășită cu ajutorul miniinfuzii așa-numita atunci când propofolvvodyat încet la pierderea reflexului cornean techenie2 min- un alt mod de așa-numita sarcină infuziyapropofola timp de 10 minute, în cazul în care CPE minim sub 65 mm. Hg. Art.

Ridicarea ICP la laringoscopiei și intubație traheineprodolzhitelen (1 min), dar poate fi exprimată și na40 50% mai mari decât valorile inițiale. Combinația de propofol (bolus de perfuzie imediat alternativ) sfentanilom, lidocaina și non-depolarizante blocuri miorelaksantomne crește în ICP. Creșterea ICP adesea byvaetdostatochno de mare ca să pună în pericol pătrunderile privyrazhennoy hipertensiune intracraniană, egokratkovremennost, prin urmare, nu poate servi ca un confort pentru vracha.Po datele noastre, cele mai bune rezultate sunt obținute prin includerea inducerii piritramide anesteziei vskhemu (dipidolora) în doze0,4 mg / kg.

II.4. Efectul BIOELEKTRICHESKUYUAKTIVNOST propofol asupra creierului

Propofol are un efect dependent de doză asupra EEG: doze mici determină o activare tranzitorie a EEG, depresia ridicată. Atunci când inducerea anesteziei prin 15 30 secunde după începerea creșterii iamplituda numărul (întindere vibrații, apoi (o activitate scade ipoyavlyayutsya lent (- .. Și (etogoperiodicheski După ce val difuze bilaterale ostryevolny și paroxistice evacuări în generalizate (- scopuri și (, numărul acestora și creșterea amplitudinii. vârfului concentrației Podostizhenii propofol în amplitudine krovikolichestvo scădere a potențialelor acute, potențialele puseu activitate periodamipodavleniya alternativă.

În prezent, nu există nici o nikakihdokazatelstv că propofolul cauzează sudorozhnuyuaktivnost la pacienții fără mișcare anamneze.Spontannye epilepsie în timpul inducției anesteziei propofolomnosyat caracter distonice și au podkorkovoeproiskhozhdenie (acestea sunt datorate influente cortex ischeznoveniemingibiruyuschih). In epilepsie doza induktsiyaanestezii mare de propofol (2 mg / kg) nevyzyvaet activitate epileptiformă și bolnyhs crizelor epileptice. Activitatea epileptiformă și sudorogimogut apar atunci când inkjet administrat dozpropofola scăzută (1 0,7 mg / kg), în special în cazul sfentanilom combinate (0,1 0,15 mg). Un lent doze induktsiianestezii divizate de 0,5 mg / kg de propofol prokonvulsantnoedeystvie apare numai atunci când malyhdoz administrată este de scurtă durată (câteva secunde) ipolnostyu dispare atunci când este administrată doza totală de medicament (>1,5 mg / kg). Am constatat că propofolul induktsiyaanestezii într-o doză de 2,85 mg / kg, nu a schimbat vyzyvaetvyrazhennyh interictale epileptiformnoyaktivnosti la pacienții cu epilepsie neurochirurgicale INE induse semnificative clinic epileptiformnyhproyavleny EEG la pacientii fara epilepsie. Notă inducerea anesteziei chtomy a fost efectuată în sedare benzodiazepină otsutstvieprotivosudorozhnoy, în svyazis rezultate fiabile decât predstavlyaetsyadostatochno ridicate.

ASPECTE III.KLINICHESKIE Propofol VNEYROHIRURGII

Propofol pot fi folosite pentru anestezie tipuri prilyubyh de proceduri neurochirurgicale la adulți trec peste 3 ani. In razreshenoprimenenie droguri din Marea Britanie la copiii mai mari de 1 lună.

III.1. inducerea anesteziei

La pacienții cu neurochirurgicale dlyainduktsii anestezie Doza recomandată de propofol corespunde isostavlyaet 2 2,85 mg / kg. Copii 8 ani mozhetbyt doză peste 3 până la 4 mg / kg. În dozusnizhayut în vârstă și bolnav în stare critică de 1,5 2 ori. Vvedeniyapropofola Rata recomandată este de 4 ml (40 mg) timp de 10 secunde. Ustarikov grav bolnav și ar trebui să vvoditmedlenno propofol, într-un ritm mai lent.

Propofol reduce semnificativ rezistența vasculară obscheeperifericheskoe, sokratimostmiokarda și preîncărcare, care este plină cu AD znachitelnymsnizheniem. În consecință, propofol trebuie vvodittolko după eliminarea hipovolemie și arterialnoygipotonii. La laringoscopiei și intubarea traheală blocuri propofolne ale tensiunii arteriale (răspuns presoare) și ICP. Dlyaetogo propofol trebuie combinate cu opiacee. Astfel, cunoștințele noastre folosesc sochetaniepropofola caracterul adecvat (2,85 mg / kg) cu dipidolorom (0,4 mg / kg): blocuri etaskhema ICP de ridicare și de răspuns presoare CPP nalaringoskopiyu și intubarea. primeneniepropofola combinate (2,85 mg / kg) și fentanil (2,85 mg / kg) poate bloca presoare RAC doar 2 / 3bolnyh. Acest sistem nu blochează creșterea ICP nalaringoskopiyu și intubare traheală. Ispolzovaniepropofola (2,85 mg / kg) pentru a induce anestezie pacienților uneyrohirurgicheskih ambele analgezice narcotice în monoterapie și vsochetanii (fentanil 2,85mkg / dipidolor kg și 0,4 mg / kg) nu a determinat o scădere a nivelului TsPDnizhe periculos de 50 mm Hg . adică vazhnymfaktorom în ceea ce privește siguranța propofolapri risc crescut de ischemie cerebrală.

Conform constatărilor myrekomenduem inducția circuitului schimbare anesteziei in bolnyhpovyshennogo riscului (anevrism, vnutricherepnayagipertenziya, ischemie cerebrală): propofolul trebuie administrat vdoze ~ 2 mg / kg (dar nu și 2,85 mg / kg), în care skorostvvedeniya trebuie redusă. Doza de fentanil dimpotrivă, trebuie crescută la 3,5 la 5 mg / kg. Acest metodikapozvolyaet protejează în mod fiabil organismul de notsitseptivnyhstimulov în timpul laringoscopiei și intubația traheală, nepovyshaya în același timp, riscul de ischemie cerebrală. Și, în sfârșit, este necesar să se intubare a fost efectuată pe propofol pikeeffekta, adică, nu mai târziu de administrarea de 2 posleego 3 min.

III.2. Menținerea anesteziei

Există o serie de tehnici de naosnove mentine propofol anestezie. Astfel, împreună cu zakisyuazota propofol, Kalipsol, opiacee etc. După experiența priobreteniyanekotorogo am abandonat sochetaniyapropofola cu oxid de azot și droperidol. flux nitros azotauvelichivaet cerebral de sânge și a presiunii intracraniene, greutatea pneumocephalus crește în mod semnificativ riskvozdushnoy embolie în timpul operațiunilor în poziție șezând, vedetk personal cronice expunere operatsionnoy.Droperidol poate prelungi impredictibil vremyaprobuzhdeniya. Noi credem că dlyaprimeneniya cel mai potrivit în neuroanesthesiology este klassicheskayametodika TVVA combinarea propofol perfuzie vvedeniemfentanila, fie cu jet sau sub forma de infuzie. Când etomcherez Aparat anestezie efectuat amestec IVLkislorodno-aer.

Conform datelor noastre, cu intervenții pe doza de propofol golovnommozge pentru adulți sotavila 5 aprilie mg / kg / h, Udet 08 iulie mg / kg / oră. Interesant, producătorul de doză rekomendovannyefirmoy pentru chirurgie generală de mai sus (4 12mg / kg / h pentru adulți și 9 până la 15 mg / kg / h la copii). Aparent, acest lucru se datorează intervențiilor notsitseptivnostyuintrakranialnyh relativ scăzute. În același timp coloanei vertebrale prioperatsiyah și măduva spinării și propofolabyla doze mai mari corespundeau recomandată. Fentanilul este administrat în general bolusuri de 50 100 sredneydoze xg 150 ug / ch ultima doză de staralisvvodit fentanil nu mai târziu de 0,5 timp de 1 oră până la terminarea operatsii.Sledut observat că doza de fentanil și sleduetuvelichivat propofol pe stadii special traumatice. Prin impunerea nimotnosyatsya Meynfilda capse incizie a pielii, craniotomie, incizia si taktsiya sutura tverdoymozgovoy coajă de suturare stratificat rany.Propofol care funcționează în dozele indicate nu au destabilizirovalgemodinamiku: fluctuația tensiunii arteriale și a ritmului cardiac, obuslovlennyepropofolom să nu depășească 20 până la 25% din iskhodnyhznacheny.

Astfel, am ales metoda este dlyaprimeneniya simplu îl face ușor să se adapteze glubinuanestezii în funcție de situația intraoperator, atakzhe component analgezic controlat selectiv igipnoticheskim aplicarea posobiya.Ee anestezic nu cauzează gemodinamicheskiheffektov adverse toate categoriile de pacienți neurochirurgicale, la vârsta de la 3 la 70 de ani.

III.3. Trezirea (recuperarea POSLEANESTEZII conștiinței)

trezirea rapidă după intervenția chirurgicală golovnommozge permite adecvată și în timp util să recunoască nevrologicheskoeobsledovanie oslozhnenie.Poyavlenie tomografie computerizata, în orice grad nesnizilo nevoie pentru operație clinică de evaluare rezultataneyrohirurgicheskoy. Cele mai populare leptoanalgesia anestezie raneemetodika combinate oxid de azot singalyatsiey, în unele cazuri, poate nanepredskazuemy termen (până la câteva ore) zamedlitprobuzhdenie, droperidol dlitelnymdeystviem în principal din cauza. S-a arătat că TVVApropofol + fentanil poate trezi rapid pacientul Ca urmare a finaliza operațiunea. De exemplu, sa dovedit că, după TVVApropofol + fentanil, pacienții se trezesc mai repede decât anestezie posleizoflyuranovoy.

Conform datelor noastre, 80% din fentanil-TVVApropofol poate trezi rapid bolnogoposle operații neurochirurgicale pentru nevrologicheskogoobsledovaniya. Cazurile de trezire întârziată orice odnomnablyudenii nu au fost folosite din cauza metodikoyTVVA. Rețineți că după TVVA probuzhdeniebolnogo întârziată (adică, mai mult de 25 la 30 m) votsutstvie motive evidente (de exemplu, ilipozdnee supradozaj administrarea narcotic stare coma iskhodnoetyazheloe analgezic), trebuie să se orienteze medicul napoisk complicații posibile (hematom, pneumocephalus), care este un avantaj metodikianestezii ales.

III.4. CARACTERISTICI OPERAȚII anestezie NEKOTORYHNEYROHIRURGICHESKIH

Propofolul permite anestezie lyuboyneyrohirurgicheskoy pentru o intervenție chirurgicală, dar interespredstavlyayut speciale următoarea situație clinică.

III.4.1. ASOCIERE CU propofol LOKOREGIONALNOYANESTEZIEY craniotomie Conștientă

cartografiere corticală intraoperator ubodrstvuyuschego pacient semnificativ snizitrisk n / un deficit neurologic la lokalizatsiiopuholi din apropierea funcționale importante zone ale creierului. Etoosobenno adevărat pentru leziunile voluminoase raspolozhennyhvblizi zonele de vorbire. Folosind maparea rezecție corticală hirurgmozhet dețin acele părți ale creierului, kotoryeschitayutsya inoperabil de localizare predstavleniyamo clasică a funcțiilor vorbirii în cortexul dificultăți mozga.Dopolnitelnye rezultă din faptul că 50% dintre pacienții cu zone localizate de exprimare nu coincide locație sklassicheskim și pacienților internați poliglotovtakih zone pot fi mai multe. Anesteziologicheskoeposobie în cadrul acestor intervenții, mai degrabă descris slab vliterature. Conform literaturii de specialitate și a rezultatelor noastre, utilizarea de propofol este în acest sluchaeznachitelnye avantaje față de drugimianestetikami. Avem experienta in anesteziipri craniotomie cu conștiința conservate în 33 bolnyh.Vse anestezie a fost efectuat pe fondul intubare auto dyhaniyabez. Inițial (primele 6 pacienți) mykombinirovali locoregională și propofol spreparatami anestezie pentru NLA, dar mai târziu a abandonat ultimul, după cum se poate droperidol trezire în mod semnificativ zatrudnyatintraoperatsionnoe, iar într-un caz onvyzval depresie respiratorie și-a exprimat, traheea potrebovavshuyuintubatsii. Ca rezultat al otrabotkimetodiki clinice, am ajuns la următoarea schemă: în / propofol struynomedlenno este administrat la o doză de 1 mg / kg la utratykontakta și apoi transferat la perfuzia la o doză de ~ 4mg / kg / oră. Transporta scalp anesteziat locoregionale pe ramura nervului si poperimetru clapa trigemen pielii cu o soluție amestec de 2% lidokainas epinefrină și 0,5% bupivacaină. Astfel, la anestezie fonepolnotsennoy persista adekvatnoesamostoyatelnoe respiratie fara semne de Hipercapnie (RaSO240 45 mm Hg). In momentele dureroase ale pokazaniyamdobavlyayutsya doze mici de fentanil (50 WIAG / c) - Necesitatea acestei apărut în 6 din 33 bolnyh.Anesteziyu folosind aceasta tehnica am realizat în 27 bolnyh.Anesteziya a fost suficient de adânc, dar în același timp, depresie respiratorie nevyzyvala semnificativă .Intraoperatsionnoe recuperare conștiență atins vtechenie 5 minute după oprirea mapării perfuziei preparata.Period în medie a durat aproximativ 30 până la 40 min.Dlya inducerea amneziei după kartirovaniyavvodili închidere în doze mici benzodiazepine diazepam (2 până la 4 m ) Sau midazolam (3 5 mg). În toate cazurile, a fost dostignutachastichnaya sau completă amnezie intraoperator sobytiy.Kak a arătat un studiu efectuat peredvypiskoy retrospectiv, pacienții nu au experienta disconfort privospominanii de operare.

Astfel, combinația de anestezie propofol in timpul soznaniipozvolyaet slokoregionalnoy craniotomie pentru a atinge obiectivele lor: adekvatnoyanestezii fără riscul de depresie respiratorie, bystrogointraoperatsionnogo trezire, medicamente reziduale clare de cartografiere votsutstvie. Takzhevozmozhno că propofolul, în unele cazuri potentsiiruetamneziyu cauzate de benzodiazepine.

III.4.2. INFLUENȚA ASUPRA propofol INTRAOPERATsIONNUYuEKoG ȘI EEG ÎN LECHENIIEPILEPSII CHIRURGICALE

Epilepsia este adesea vstrechayuscheesyazabolevanie. Potrivit cei mai mulți experți, prevalența epilepsiei a fost de 0,5% în obscheypopulyatsii 2, și 25 până la 30% din aceste pripadkivoznikayut convulsiv cel puțin o dată pe lună. În SShApriblizitelno 1,5 milioane de persoane suferă de epilepsie, dlya20% din această sumă (300 000) nu poate fi medicamente podobratadekvatnoe. Aproximativ 13% dintre pacienți snekontroliruemoy mijloace conservative epilepsieysootvetstvuyut criterii pentru intervenție chirurgicală U1% operate. În cele mai multe cazuri, cota opuholyahvisochnoy trebuie să fie eliminate, nu numai tumoarea, dar părțile din cortexul iprilegayuschie surse patologicheskoyepiaktivnosti. Anestezic etihoperatsy de management are un număr de caracteristici, detaliate opisaniekotoryh dincolo de domeniul de aplicare al acestei lucrări. Zdeshotelos să rămână pe kotoryepredyavlyayutsya cerințele pentru prielektroentsefalograficheskom anestezie generală (EEG) ielektrokortikograficheskom monitorizare (ECoG) în timpul vatră vremyarezektsii Epiactivity sau întreruperea puteyprovedeniya puls de epilepsie. Preparate dlyapodderzhaniya anestezie, pe de o parte, nu dolzhnypodavlyat epileptice în focare EEG și ECOG, dar pe de altă parte să nu provoace noi, nu sunt detectate până la operatsiifokusov Epiactivity. Pentru a menține anestezia aplicată de obicei combinație etoytselyu cu unul dintre: protoxid analgezice narcotice. Inhalarea anesteziyane recomandat, deoarece halotan, și de a schimba imaginea izoflyuranznachitelno EEG și ECoG, chtoprepyatstvuet exacte fokusovepiaktivnosti de identificare.

În activitatea sa în epilepsiimy tratamentul chirurgical utilizat TVVA propofol + fentanil. Rezultatele au fost Poluchenysleduyuschie: doza medie de propofol sostavila4,9 mg / kg / h (2,7 la 7,5 mg / kg / h), o doză de 150 ug fentanilaokolo / oră. Anestezia a fost menținută în etapa (întindere vibrații. Semne Astfel epileptice ca ECoG și EEG întreținute. Mai mult, propofolne

induse nou, nu sunt detectate până la operatsiifokusov Epiactivity. Doar 2 pacienți din 20 în vremyastimulyatsii pe ECoG generalizovannayaepiaktivnost observat că a dispărut după prekrascheniyastimulyatsii și de a crește doza administrată propofola.Intraoperatsionnaya EEG și înregistrarea ECoG au prezentat chtopropofol nu inhibă sau induce novyeochagi Epiactivity existente. Acest lucru permite udalitopuhol adecvat și zona epileptogenici.

Potrivit unor autori, sedare propofolommozhet cauza pronunțată interiktalnoyaktivnosti de inhibiție în epifokusah sau altfel narushaetEKoG-imagine în tratamentul chirurgical epilepsii.Vozmozhno că, în aceste observații clinice byliispolzovany doze prea mari de medicament. Dozele Myispolzovali mari (7 la 8 mg / kg / h) numai la copiii care au o propofol cerere semnificativ mai mare. doza de propofol Uvzroslyh nu a depășit 5 până la 6 mg / kg / oră. Vtoroevozmozhnoe explicație: Am efectuat sub anestezie generală, și relaxare musculară stotalnoy ventilator, permițând fentanil namvvodit în doze adecvate, fără a depressiidyhaniya frica. Este cunoscut faptul că influența activității cerebrale fentanil și propofol nabioelektricheskuyu în timpul exemplul mnogomprotivopolozhno, adăugarea de fentanil, meperidină morfinice elimină un anumit propofol efect stepeniprotivosudorozhny. Este posibil ca propofolul și fentanil, noi nu studiem vzaimodeystvovalitakim fel încât efectele lor vzaimopogloschenie EEG ledto model care să reflecte în mod adecvat bioelektricheskuyuaktivnost creierului.

Ca urmare, doza de propofol de 4,9 mg / kg / h vsochetanii fentanil într-o doză de 150 ug / kg obespechivaetpodderzhanie anestezie adecvată în etapa (- kolebaniy.Postoyanny nivel propofolovoy de anestezie este convenabil dlyadlitelnogo EEG intraoperator și ECoG-monitoringa.Propofol nu suprimă semnele epileptice și nevyzyvaet noi trucuri Epiactivity care pozvolyaetrassmatrivat anestezie pe baza propofol și fentanilav ca metoda de alegere pentru lecheniiepilepsii chirurgicale.

III.4.3. Propofolul ÎN OPERAȚII NAZADNEY fosa

Aer embolism are loc atunci când vpovrezhdennoy presiune și vena căscat sub presiunea atmosferică. Etooslozhnenie se poate dezvolta în orice poziție a pacientului, dar numai în cazul în care ranaraspolozhena operează deasupra nivelului inimii. Când neyrohirurgicheskihoperatsiyah într-o poziție embolie aer așezat are loc o reducere de 20 până la 40% din cazuri. CVP redusă și hirurgicheskayatehnika rele contribuie la embolism de aer. Posledstviyavozdushnoy embolie depind de volumul și aerului skorostipostupleniya și permeabilitatii ovalnogootverstiya sept interatrial (B10 a constatat că 25% din cazuri). La nivel acceptabil oval otverstiivozduh poate ajunge in fluxul sanguin si vyzvatparadoksalnuyu emboliei aer. bule de aer svenoznoy intră vasele de sânge în plămâni, în gdediffundiruyut alveolele. Cu o cantitate mică puzyrkovbolshinstvo pacienți embolie nu suferă nici consecințe, dar în cazul în care cantitatea de aer este oportunități mari și luminoase prevyshaetkompensatornye, presiunea începe să crească artera vlegochnoy. Ca urmare, datorită creșterii postsarcinii ventriculului drept, a redus debitul cardiac. oxid de azot, obladayasposobnostyu crește volumul de aer embolii, mozhetznachitelno agrava situația chiar și o mică obemevozduha. Solubilitatea în azot din sânge oxid 35 razvyshe decât azot. Astfel, nitros cavitatea azotadiffundiruet vozduhsoderzhaschie în chemazot mai repede intra in fluxul sanguin. De exemplu, când ingalyatsiizakisi azot în timpul embol gaz aer embolie sostavvozdushnogo tinde să echilibreze compoziția sgazovym de sânge. Să presupunem că azotul kontsentratsiyazakisi în amestecul inspirat este de 75% (t.e.sootnoshenie O2: N2O = 1: 3, care corespunde obscheprinyatoypraktike), iar volumul de aer emboliei 10 ml. Astfel kakzakis azotul intră în cavitatea embolabystree aer decât aerul (în principal, azot) diffundiruetv sânge, volumul acesteia va crește până când ajunge la 40 ml (10 ml + 30 ml zakisiazota aer). Firește, severitatea emboliei proyavleniyvozdushnoy clinic este direct proporțională cu volumul de embolii. Veksperimente animale sub anestezie cu embolie aer azotasmertelnuyu nitros cauzat o 2 până la 3 ori mai mult decât aerul menshiyobem în grupul de control. Mnogieanesteziologi abandonat utilizarea prioperatsiyah oxid de azot în poziția așezat, alții continuă egoispolzovat o concentrație de 50% (în loc de 70%) și detectarea otklyuchayutpri embolie aer.

Astfel, oxidul de azot znachitelnouvelichivaet risc sever de embolie de aer. Edinstvennympreparatom, care permite în prezent vremyapolnostyu abandoneze oxid de azot, nu anestezic uhudshayakachestvo este propofol. În consecință, anestezie propofolovaya, care permite azotului plin de deșeuri otzakisi reduce severitatea embolismul prioperatsiyah de aer în partea posterioară fosa craniană efectuate ședinței vpolozhenii.

III.4.4. Propofol OPERAȚII popovodu anevrisme intracraniene

În operațiunile de anevrizmpoluchilo intracraniană pe scară largă navă anevrism klipirovaniepitayuschego temporară. Pentru aceste clipuri nakladyvayutvremenny, după care anevrism este izolat, nu este periculos daune si ruptura. După clip nalozheniyapostoyannogo la gâtul klipssnimayut temporar anevrism. Impunerea clip temporar este asociat cu riskomishemii creierului artera prins. Strategiyazaschity ischemia este creierul reducerea metabolicheskihpotrebnostey. Reducerea potrebnostimozga metabolică poate folosi hipotermie și anestezice. Propofol (împreună cu barbiturice și izofluranul etomidatul) inhibă activitatea bioelectrice a creierului, dar nu vliyaetna cerintele metabolice bazale ale creierului: etoznachit că odată cu creșterea contururi dozei poslepoyavleniya nu mai are nevoie de snizhayutsya.Kriteriem apariție este apariția anti-ischemic effektapreparatov EEG model ovspyshkapodavleniep (supression spargere ) când periodybioelektricheskogo tăcere (activitate peremezhayutsyavspyshkami linia de contur). Doza necesară Propofol dlyapoyavleniya acest model este cel diferit, dannymot 15 până la 30 mg / kg. Pentru a evita depresia perioada krovoobrascheniyana de administrare a unor astfel de doze mari propofolapodklyuchayut infuzie de vasopresoare. Astfel, utilizarea de propofol pentru podavleniep patternaovspyshka reduce riscul de ischemie cerebrală în timpul clipping privremennom de anevrisme operații povoduvnutricherepnyh.

III.4.5. Sedarea MALOTRAVMATICHNYHVMESHATELSTVAH

Cu o intervenție chirurgicală de dezvoltare maloinvazivoy (drenirovaniehronicheskih hematom subdural, stereotaksicheskayabiopsiya, chirurgie endoscopica intracraniene) a fost necesară anestezia în care combină analgezie sebeadekvatnuyu și amnezie, cu bystrogoprobuzhdeniya. Am folosit sedare cu propofol in nizkihdozah (3 până la 5 mg / kg) în combinație cu adulții anestezieyskalpa locale cu intervenții minim invazive (drenaj hematoamelor subdurale cronice, perforație endoscopică III ventricul biopsiyakostey fund craniu), menținând în același timp pacienții dyhanii.Vse independenți a fost priznakovneadekvatnosti manipulare bine tolerată anestezie și hypoventilation bylo.Probuzhdenie nu a fost observată după 2 după 3 min prekrascheniyav / propofol în perfuzie.

Am petrecut sedare cu propofol la copii de 12 ani vozrastedo zadneycherepnoy sterotaksicheskoy biopsie fosei tumori. Păstrarea indicatorului auto dyhaniyayavlyalas structurilor intacte dyhatelnogotsentra în timpul manipulării. Combinatia anesteziei propofol scalpului smestnoy permis pentru o anestezie adecvata de gestionat pe fonesamostoyatelnogo respiratie. Trezirea, precum și uvzroslyh observat imediat după otklyucheniyapropofola.

Doi copii care primesc radioterapie pentru tumori ale povoduzlokachestvennyh trunchiului cerebral. În etihnablyudeniyah în timpul tratamentului dezvoltat kkalipsolu tahifilaxia, care este utilizat în mod obișnuit la copii dlyaobespecheniya salva imobilitate în timpul etoyprotsedury. Aplicarea propofol (1 1,5 mg / kg / în struynoochen lent la pierderea contactului și apoi podderzhivayuschayainfuziya 3-4 mg / kg / h) permis atingerea samostoyatelnomdyhanii absolyutnoynepodvizhnosti atunci când sunt depozitate.

CONCLUZIE

Combinația unică de o influență favorabilă asupra CISR care acționează face propofol anestetikomvybora în neuroanesthesiology. Este evident că, TVVApropofol + fentanil este un reper important, și, eventual, un nou standard pentru pacientii cu anestezie uneyrohirurgicheskih. Apariția propofol sdelalovozmozhnymi raneevmeshatelstva nerealiste sau dificil fezabilă. Apariția mai sovershennyhprisposobleny perfuzie snabzhennnyh concentrație nouă, programmoyemulyatsii de propofol și ispolzovaniemonitorov indicelui bispectral va oferi un nou nivel în budushemkachestvenno TVVA pe osnovepropofola.

REFERINȚE

Zeitlin A. M .. Primeneniepropofola in neurochirurgie. Diss. MD Moskva.1998g. 125.
AM Zeitlin, Lubnin AY, OA Baranov et al. Aplicarea propofol pentru induktsiianestezii la pacientii neurochirurgicale. răspuns I.Pressornaya la laringoscopiei și intubatsiyutrahei. // Anesti. și Rean. 1996. 2. 46-49.
Zeitlin AM, Arhipova NA, Lubnin AY Anestezia la copii lecheniiepilepsii chirurgicale: influența ECoG propofol naintraoperatsionnuyu și EEG. // Mat. Conf. podetski chirurgie maxilo-facială și neyrohirurgii.Moskva 1998 s. 114.
AM Zeitlin, Lubnin AY, OA Baranov et al. Aplicarea propofol pentru induktsiianestezii la pacientii neurochirurgicale. II. Efectul presiunii intracraniene (ICP) și tserebralnoeperfuzionnoe de presiune (CPP) .// Anesti. și Rean. 1998 4c. 42-47.
Alkire M. T., Haier R. J., Barker S. J. și colab. Cerebral metabolismul duringpropofol anestezie la om, a studiat cu tomografie positronemission. // Anestezie. 1995. V.82p. 393-403.
Borgeat A.- Dessibourg C.-Popovic V. și colab. Propofol și spontaneousmovements: un study.// EEG Anestezie. 1991.V.74 p. 24-27.
Cottrell J. E., Smith D. S, (eds) :. Anestezie si Neurochirurgie. 3rd ed. St.Louis: Mosby-1994.P.495-520.
Diprivan. monograph.Zeneca tehnice, 1994. 200 p.
Drummond J.C.- Iragui-MadozV.J.- Alksne J.F. și colab. Mascarea de epileptiformactivity de propofol în timpul convulsiilor surgery.//Anesthesiology.1992. V.76 p. 652-654.
Hans P., Lamy M.M., BrichantJ.F., Et al. Emergență din țintă controlledanesthesia cu propofol și sufentanilului în patientsundergoing surgery.// intracraniene Acta Anesthesiol.Belg. 1998. V. 49 p.13-19.
Hodkinson B. P, Frith R. W., Mee E. W:. Proprofol și electroencephalogram.// Lancet.1987. V.26 p.1518.
Huggins New Jersey Diprifusor procedures.//Anaesthesia.1998.V.53Suppl forneurosurgical. p.53-55.
Johnson K.B., Egan T.D.Remifentanil și combinația de propofol pentru awakecraniotomy: raport de caz cu pharmacokineticsimulations.// J. Neurosurg
Anesth. 1998. V.10. p.25-29.Pinaud M., Lelausque J. N., Chetanneau A. la al.:Effects de propofol de pe andmetabolism hemodinamica cerebrală la pacienții cu traumatisme cerebrale. // Anestezie. 1990. V.73, p. 404-409.
Ramani R., Todd M. M., andWarner D. S:. Un studiu doză-răspuns al influenței ofpropofol asupra fluxului cerebral de sange, metabolismul si theelectroencephalogramm la iepure. // J.Neurosurg. Anesth. 1992. V.4, p. 110-119.
Ravussin P., Guinard J. P., Ralley F. et. al:. Efectul propofol oncerebro-spinal presiunea fluidului și perfusionpressure cerebral la pacienții supuși craniotomy.//Anaesthesia. 1988. V.43 (Suppl). p. 37-41.
Ravussin P., Tempelhoff R., Modica P. A. și colab. Propofol vs.Thiopental-izofluran pentru Neurosurgical Anestezia: compararea hemodinamica, presiunii LCR, andRecovery. // J. Neurosurg. Anesthesiol. 1991. V.3, p. 85-95.
Silbergeld D.L.- Mueller W.M.-Colley P.S. et al:. Utilizarea propofol (Diprivan) forawake craniotomies: Notă tehnică. // Surq-Neurol.1992. 38. p. 271-2
Smith I, alb P. F., NathansonM., Et. al: Propofol. O actualizare pe use.// sale clinice Anestezie. 1994. V.81. p. 1005-1043.
Stephan H., Sonntag H., SchenkH. D., și colab. Efectele Disoprivan asupra fluxului cerebralblood, consumul cerebral de oxigen, reactivitatea vasculară andcerebral. // Anaesthesist. 1987.36. p. 60-65.
Van Hemelrijk J., Fitch W., Mattheussen M., și colab. Efectul propofol circulație oncerebral și autoreglarea în thebaboon. // Anesth Analg. 1990. V.71, p.49-54.
Vandesteene A., Trempont V., Engelman E., și colab. Efectul propofol asupra fluxului cerebralblood și metabolismul la om. // Anaesthesia.1988. V.43. (Suppl). p. 42-43.
Wang B., Qin Bai, Xiping Jiao, la al:. Efectul sedativ și doze hipnotice ofpropofol asupra activității EEG a pacienților cu orwithout antecedente de tulburări convulsive. // J.Neurosurg. Anesth. 1997. V.9, p.335-340.