Zlokachestvennayagipertermiya

hipertermie malignă (MH) - starea hipermetabolică maligne a musculaturii scheletice cauzate de volatile inhalatorie anestezic, succinilcolină, și este probabil la stres și de sarcină. Zlokachestvennogosindroma această frecvență este de aproximativ 1 la 60.000 de cazuri de aplicare comune anesteziis succinilcolina, și 1 până la 220.000 când succinilcolina utilizat (1). Abortive, formele exprimate ușor ZGvstrechayutsya o frecvență de 1 până la 4.500 de cazuri de anestezie generală succinilcolină bezispolzovaniya, care este mai frecvent la copii decât la adulți.

fiziopatologia

Se crede acum că mecanismul fiziopatologic primar atunci când MH este cantități de potasiu osvobozhdeniiizbytochnogo din reticulum sarcoplasmic (2). Acumularea de exces de potasiu în miocitele citoplasmatici zapuskaettsep reacții hipermetabolici care includ: 1) activarea elementelor contractile, 2) hidroliza ATP, 3) obrazovanietepla, 4) de absorbție de oxigen, 5) formarea de CO2 și de lactat, 6) procedee de separare de oxidare și fosforilare. și 7) konechnoerazrushenie celule cu eliberarea conținutului intracelular (CK, K +, Ca ++ și mioglobinei). Toate hipertermie malignă predraspolozhennyhk (PZG) porci detectat defect osvobozhdayuschihkanalov de calciu (receptorul ryanodine (RYRI () (3). Retseptorpredstavlyaet Ryanodina dintr-o proteină mare constând din 5,032 aminoacizi, care leagă diferența dintre T-tubulilor și sarkoplazmaticheskimretikulumom (CP) și efectuarea ca un canal prin care proiskhoditvyhod ca ++ din Republica Slovacă. studiile au arătat că, atunci când ispolzovaniigalotana receptorii ryanodine rămân în poziția deschisă, astfel încât eliberarea mai ca ++ (4). porci b l detectarea gena responsabila pentru RYRI studiat. In toate predraspolozhennoyk MH (PZG) populația de porci la nucleotida 1843 timina substituite natsitozin, iar aceasta la rândul său, duce la faptul că proteina RYRIv poziția 615 o cisteină substituită pentru arginină (5). Această geneticheskiydefekt a fost ușor de detectat în studiul estragirovannyh materialaiz genetice din limfocite sanguine. oameni Efectuate molekulyarnyemetody studierea gene au permis sa identifice gena sau mai genovv cromozomul 19 în secțiunea 13.1, care (i) par a fi responsabil pentru predraspo Propozitia pacient individual MH (7) .Acest este responsabil pentru ryanodine porțiunea genetică manieră retseptor.Takim sa crezut ca, la om, precum și la porcii din tochechnayamutatsiya receptorilor ryanodine este cauza tuturor MH sluchaevpredraspolozhennosti. Din păcate, cauzele genetice sluchaevpredraspolozhennosti oameni MH sunt mult mai complexe decât cea a porcilor. În primul rând, numai 2 din peste 100 de familii lyudeys MH predispoziție de a avea o mutatie punct similar cu cel găsit la porci (8). Al doilea rând, PZG sochetayutsyas cazuri de alte tipuri de disfuncții musculare și gene, astfel de încălcări vedeniikotoryh nu coexista cu adaugarea genei RYRI.Bolee, alte studii au detectat până în prezent o astfel predispoziție la semiinstalatiatelor GA, în care 19-cromozom uchastke13.1 in orice gena pentru receptorul ryanodine, nu obnaruzhivaetsyavoobsche. În cele din urmă, cazurile de predispoziție la GA în natură porci nosyatretsessivny și, prin urmare, diferă în natură de la oameni sluchaevPZG, deoarece acestea din urmă sunt moștenite într-un dominantnomutipu autozomal.

Rezumând toate cele de mai sus, observăm că oamenii PZG polyetiology. Receptorul ryanodine, de exemplu, pot exista alte defecte. Este cunoscut faptul că cu upatsientov PZG perturbat metabolismul lipidelor IP3 (inozitol 1,4,5-trifosfat), precum și alți acizi grași. În plus, atunci când PZG obnaruzhivaetsyadefekt de sodiu (Na +), canalele (9). Toate defectele de mai sus, fiecare în felul lor, contribuie la acumularea excesului kolichestvakaltsiya în citoplasmă celulelor musculare și, prin urmare, poate servi ca dezvoltarea puskovymmehanizmom MO. Desi studiul a fost realizat MO bolshoyprogress, noi încă nu înțelegem pe deplin patofiziologichesiemehanizmy această condiție la om.

Differentsialnyydiagnoz

Semnele clasice ZGvklyuchayut tahicardie, tahipnee, febra, generalizovannuyurigidnost musculară, metabolică și acidoza respiratorie, snizhenienasyscheniya oxigen hemoglobina din hipercapnia de sânge și CO2 creșterea venoasă centrală în sfârșitul mareelor ​​(ETSO2). Toate anesteziologidolzhny capabil să recunoască episod clasic fulminantă Dig trata mod activ. Medicul trebuie să încerce spravitsyas această condiție care poate pune viața în pericol în ceea ce privește maksimalnorannie, fără a aștepta vor fi afișate toate semnele clasice care permit un diagnostic de MH fiabil. diagnostirovati Incercarea de a trata MH în perioadele anterioare, putem face o greșeală și OM vdiagnoze confundat cu altă patologie. Următoarele două dostovernyhpriznaka MH permite nici o greșeală în diagnosticul: 1) uvelichennoeETSO2, și 2) o creștere a frecvenței cardiace și povyshenietemperatury.

Creștere ETSO2 yavlyaetsyanaibolee semne clinice semnificative ale MH. Orice uvelichenieETSO2 5 mm Hg. Art. și mai exces dolzhnobyt bagajele analizate cu atenție. Unele cazuri de MH în nachalene întotdeauna însoțită de o creștere de peste ustanovlennoynormy ETSO2. Acest lucru se poate datora hiperventilație, măsurarea ETSO2 pogreshnostyamipri sau prezenta o mare diferență între pokazatelyamiETSO2 și concentrația de CO2 în sângele arterial. MH duce la rostuETSO2, dar Tabelul 1 prezintă din alte motive povysheniyaETSO2.

Episoadele cresc reducerile chastotyserdechnyh sau creșterea temperaturii (mai mult de 2 (ora C sau 1 (F timp de 15 minute), de asemenea, trebuie să fie supuse tschatelnomuanalizu. Nu este conectat cu motive MH trebuie să fie rapid vyyavlenyi eliminat (tabelul 2). Tabelul 2 focus obratitena că intoxicatie cocaina apare starea hipermetabolismul, care este însoțită de tahicardie, febră și rigiditate musculară, ceea ce este necesar să se păstreze în minte în diagnosticul diferențial.

În cazul în care orice alt hipermetabolismul prichinusostoyaniya nu poate fi identificat rapid, vynosyatdiagnoz MO și să înceapă să efectueze tratamentul în conformitate cu postavlennymdiagnozom. Nu se încadrează în imaginea clasică a MH situatsiizastavlyayut greșit, nu numai de obicei clinice, dar, de asemenea, opytnyhekspertov. Am încercat să îmbunătățească starea de lucruri în diagnosticul MH SeveroamerikanskiySovet pe studiul hipertermiei maligne dezvoltat klinicheskuyushkalu sensibilitate la MH, care permite să se evalueze veroyatnostvozniknoveniya MO prin interpretarea unor date patologicheskihpriznakov și de laborator, care au loc în skhodnomso starea clinică MH (procesul verbal al Consiliului, MarilynLarach, 1993).

Terapia de fulminantnogosostoyaniya acute

Ar trebui să aveți întotdeauna plan de acțiune podruku în cazul unui episod de MH, iar personalul care lucrează în sala de operație trebuie să fie de mai multe ori proinstruktirovanpo cu privire la aceasta. Toate necesare echipamente, monitoare, intubatsionnyetrubki, gheață și medicamente ar trebui, de asemenea, să fie întotdeauna podgotovlennymi.V Tabelul 3 oferă tot ceea ce ai putea avea nevoie atunci când terapiiZG.

Tabelul 4 recomandări predstavlenyperesmotrennye pentru tratamentul formelor fulminante MH dezvoltat in 1993 de Asociatia Americana pentru hipertermie izucheniyuzlokachestvennoy (MHAUS). Următoarea rekomendatsiizasluzhivayut necesită o atenție specială și comentarii (și cifrele bukvydalee din text corespund celor prezentate în tabelul 4):

1. Deși vremyamy curent au capacitatea de a diagnostica și trata în mod eficient MH smertelnyeiskhody încă acolo, în ciuda unui terapiyu.Vremya optim este aliatul nostru principal, este important să nu poteryat.Esli nu este posibil să se oprească o intervenție chirurgicală dintr-o dată, anestezist ar trebui să meargă la utilizarea netriggernyhmedikamentoznyh de droguri. MHAUS mai recomandă circulația sau adsorbant aparate menyatnarkozny sitemu. La acest lot uhoditochen de timp și nu duce la orice anestezice semnificative uskoreniyueliminatsii inhalat de pacient (10) .Dacă MH nu este recomandat să utilizați Meyplsona circuitul D (sau Bain) pentru CO2 în timpul hyperproduction fenomenului privestik MH poate repeta evacuare inhalare gaz, chiar dacă potoksvezhego de gaz suficient de mare.

2. dantrolen este zhiznespasayuschimpreparatom. Aceasta reduce eliberarea de calciu din sarkoplazmaticheskogoretikuluma rapid și ameliorează episod de MH. Nr anestetikne comună poate fi utilizată în cazul în care spitalul nu poate găsi 36 flakonovdantrolena. Nu fi atât de sigur, având în vedere că centrul de bolnitsaili chirurgical are suficient de pacienti dantrolena.Te care nu au răspuns la administrarea de 10 mg / kgetogo medicament poate răspunde la o doză de 20 mg / kg. Dacă poslevvedeniya 20 mg / kg nu a avut loc nici o ameliorare clinică, pacientul nu este probabil să MH. Dantrolene naznachaytev întotdeauna cantități suficiente pentru a aresta toate klinicheskieproyavleniya MO. Nerespectarea a face acest lucru poate provoca retsidivpristupa MO.

3,5,7. stop cardiac iaritmii pe fundalul MO este aproape întotdeauna cauzată de acidoză și hiperkaliemia, deoarece mușchiul inimii nu este direct implicată în patologicheskieprotsessy care apar în MO. Terapia activă reduce severitatea aritmie acidozei hiperpotasemie. În cazul în care aritmie stocate, medicamente antiaritmice prescrise standard de. Novokainamidbolshe nu sunt considerate droguri de alegere, așa cum era înainte. La momentul fazei acute MH pentru tratarea aritmiilor pot fi ispolzovanlidokain. În cazul în care alte măsuri nu sunt eficiente, atunci ambutisare geneza aritmiygiperkaliemicheskogo poate folosi CaCI2. Administrarea Sleduetizbegat de blocante ale canalelor de calciu, deoarece pacientii prinimayuschihdantrolen acestea pot provoca hiperkaliemia colaps cardiovascular.

6. Terapia substanțială asistență vprovedenii la faza acută a MH gazovyyanaliz repetat probe de sânge de venos central sau vena femurală, cel puțin, această tehnică nu este inferior în exemplul studiul chuvstvitelnostidrugim de CO2 în măsurarea pH-ului arterial sanguin.

9. Statistici astfel de băieți chtosredi grupa de vârstă mai tânără posleprimeneniya stop cardiac succinilcolină duce la moarte de la chastotoyshest de cazuri pe an. stop cardiac se datorează hiperkaliemia care are loc după introducerea succinilcolină la pacienții cu subklinicheskiprotekayuschey distrofie musculara. Acești pacienți toate usiliyadolzhny urmăresc reducerea concentrației de K +. Este neclar connectedness de mai sus reacția în nici un fel cu zlokachestvennoygipertermiey. Cu toate acestea, deoarece pacienții cu distrofieymogut musculară să fie predispuse de a dezvolta MH-le pe toate takzhenaznachat dantrolen prudent. Intensitate distrofie musculară Distrofină bine corelată cantitativ, astfel încât acest grup de pacienți pomimogalotan-cafeină contractilității testul demonstrat mușchii provedeniebiopsii pentru a estima numărul de distrofinei.

D. "linii de asistență telefonică" cu privire la aspectele legate de tratamentul și evaluarea stării la MO, este deschis 24 de ore sutki- aici puteți obține sfaturi pentru familii în kotoryhvyyavlena sensibilitatea la MH. profil special "reacția Izvraschennyemetabolicheskie sub anestezie (AMRA)" zanestipolnye permite date exacte pacientului la MO într-un kartotekus computer, astfel ca medicii ar putea folosi în viitor imi.Patsienty trebuie să aibă un telefon și adresa de priMHAUS din afara serviciului de urgență pentru informații suplimentare și sfaturi.

Fac pacienții predraspolozhennyhk hipertermie malignă (PZG) în timpul hirurgicheskihvmeshatelstvah planificate

În multe cazuri, samihpatsientov sau membri ai familiei lor istorie, există indicii ale anumitor"probleme" în timpul anesteziei. ei nu de obicei `t cunosc detalii. Unii pot, uneori, chiar menționa termenul "zlokachestvennayagipertermiya". Anestezistul se confruntă cu provocarea vozmozhnoypredraspolozhennosti MH. Astfel de pacienți îndeplinesc nastolkochasto care de fapt se dovedește a fi imposibil să amâne intervenția până la vypolneniehirurgicheskogo biopsiimyshts rezultate. Anestezist trebuie să efectueze următoarele predupreditelnyemery: 1) pentru a primi consiliere cu privire la "linii de asistență telefonică"Dacă neobhodimakakaya orice informații suplimentare cu privire la gestionarea pacientului, 2) proinstruktirovatpersonal urmărite înapoi în sala de operație, 3), în scopul de a avansa în operatsionnoybyl preparate "curat" masina de anestezie si a avut gestionarea protocolului podruku pacienților cu PG, 4) utilizează numai bezopasnyesredstva anestezie, 5) stabilesc monitorizarea și 6) furnizează bezopasnoeprebyvanie pacient în sala de recuperare, și 7), pentru a pregăti zapasnoeoborudovanie dacă este necesar.

Pregătiți apparatasostoit anestezic pentru a înlocui alimentarea cu furtun de gaz proaspăt, țevi și vaporizatoare tsirkulyatsionnoysistemy. Prin sistemul de ventilație și sistemul tsirulyatsiineobhodimo sări oxigen pur la 10 l / min vtechenie puțin 10 minute. În cazul în care furtunul de gaz proaspăt nu mozhetbyt înlocuit, este necesar să se treacă peste oxigen minute minimum20. Ca o posibilă alternativă, sistemul vospolzovatsyaodnorazovoy tsirulyatsii gaze, dar cred personal etoneudobnym. Într-o astfel de situație, este posibil să se utilizeze un circuit Beynau Meyplsona D, dar nu și în timpul fazei acute a MH.

medicamente de declanșare priZG sunt succinilcolina, isofluran, halotan, enfluran, dezflyurani sevofluran. Studiile au arătat că apariția barbiturice (naprimertiopental) prepyatstvovuyut episoadelor MH la animale, si sunt considerate cele mai sigure medicamente la pacientii cu predraspolozhennostyuk MO. Alte preparate pentru inducerea intravenoasa (droperidol, diazepam, midazolam, etomidat, ketamină, propofol), opioide, miorelaxante (pancuroniu, vecuroniumul, atracuriu, pipekuronium, mivacurium doksakurium), anestezice locale, esterii și priznanybezopasnymi de oxid nitric. Pentru a elimina efectele reziduale ale neuromusculare blokabez orice frica poate fi folosit anticolinesterazic droguri, atropină și glicopirolat. Amidice anestezice locale înainte de categorii otnosilik nesigure. Cu toate acestea, există motive la merepyat pentru a respinge acest aviz: 1) amidă MA vyzyvayutZG nu predispozitie la boala porcilor, 2) 300,000provedennyh blocade regionale suedeze folosind amidnyhMA nu a existat un singur caz de PG, 3) vvedenieamidnyh epidurala pacientele gravide MA cu PZG nu a provocat la nikakihreaktsy livrare, 4) pentru pacienții cu biopsie musculară PZG polzuyutsyaamidnymi MA și 5) sunt utilizate pe scară largă în stomatologie lidocaină (sadrenalinom) cazuri MH nu se observă. Amidică MA neotnosyatsya clasificate droguri de declanșare în MO și utilizarea bezopasnypri la pacienții cu predispoziție la GA. Kakby menționat anterior, amidă MA poate fi în siguranță naznachenydlya ventuze aritmii în timpul MH acute. Printre agenții pentru drugihbezopasnyh catecolamine nota MH, preparatele de calciu digitalisai.

Promptitudinii naznacheniyadantrolena toți pacienții cu PZG în scopul profilaktikiZG de rutină este acum pusă la îndoială. dantrolenayavlyaetsya profilactică rezonabil măsură de precauție, deoarece acest lucru preparatdostatochno eficient la oameni, și manifestări moderate ale MH voznikayutinogda chiar și atunci când se utilizează anestezic netriggernyh preparatov.Tem cel dantrolen poate provoca flebita, somnolență, greață, vărsături și slăbiciune musculară semnificativă la unii pacienți cu țesut porazheniemmyshechnoy. Funcția sa poate duce la post-partum atoniimatki- preparare potențează efectul antidepolarizant relaxantele musculare, acesta trece prin bariera placentara si poate cauza depresie utilizarea ploda.Sovmestnoe de dantrolen verapamilului giperkaliemiyui poate provoca colaps cardiovascular. Hiperkaliemia marcate la odnovremennomnaznachenii cu diltiazem dantrolen și metoprolol, și aceasta duce la asistola la porci. În cazul în care anestezist nu utilizează triggernymipreparatami, forma acută a MH nu se dezvolta dincolo de zavisimostiot dantrolene a fost numit sau nu. De aceea profilakticheskoeprimenenie dantrolen prezentat numai acei pacienți cu PZG kotoryya anamneză sunt indicii ale formei induse de stress MH și takzhepatsientam cu PZG având alte comorbidități poprichine pe care nu se pot deplasa chiar gipermetabolicheskogostressa moderat (cum ar fi vasele de sânge coronariene sau cerebrale) sau mioglobinuria minor (de exemplu în insuficiența renală) doza suficient de dantrolen 2,5 mg / kg, administrată anestezia sa de start vnutrivennopered. Syvorotkekrovi concentrații echivalente obținute prin administrarea orală de dantrolen în mg doze5 / kg / zi timp de 4 injecții de peste 6 ore. Calea orală vvedeniyapreparata mai puțin favorabilă, deoarece provoacă greață și somnolență.

Monitor pacienții cu utilizarea PZGpodrazumevaet utilizate in mod curent monitoare recomandate de Societatea Americana de anestezisti si takzheizmerenie temperatura centrala. MHAUS recomanda temperaturii provoditizmerenie tuturor pacienților a căror activitate provodyatpod anestezie generala. vasele de piele vasoconstricției în nachalnyhstadiyah GA poate conduce la erori în măsurarea temperatury.Ispolzovanie metode cutanate mai invazive de monitorizare a pacientului provoditsyas vedere al bolilor de însoțire.

Până în prezent, toate patsientys PZG, care au folosit droguri netriggernye este zavisimostiot dacă acesta a fost administrat dantrolen sau nu în condiții de siguranță perenosilivse manipulare în spital și recuperate, esliu cu condiția ca acestea nu au avut simptome MO în timpul intervenției chirurgicale și în techeniepervyh 4:00 postoperatorie . Conceptul nostru sostoitv o observare atentă a pacientului în probuzhdeniyav Ward în timpul primelor 4 ore după anestezie, dar dupa aceea mozhnoperevesti în secția general sau evacuate acasa. Observațiile patsientamis PZG pot fi efectuate pe baza speciale ambulatoriu tsentrov.Personal în astfel de centre ambulatorii ar trebui priderzhivatsyavysheizlozhennyh tratament protocoale PG și au kdantrolenu acces rapid, instrumente de laborator necesare și echipamente zapasnomureanimatsionnomu.

Păstrarea patsientoks predispoziție la hipertermie malignă în akusherskoypraktike

Cu toate decesele de la ZGvo naștere sunt destul de rare, ele apar. Boala Kombinatsiyaakusherskoy cu o predispoziție la GA plină potentsialnyeproblemy pentru Maieri, cât și pentru copil. Mai multe dramaticheskuyusituatsiyu la naștere este dificil de imaginat. Dacă un episod de stres MH Sculați solului, prin urmare, riscul pentru velik.Bolee pacient, fără îndoială, că un număr mare de cezariene efectuate in ekstrennomporyadke folosind droguri declanșa. Profilaktikadantrolenom este plină de anumite pericole pentru mama: onamozhet duce la atonie uterină, ceea ce duce la pierderea bolshogokolichestva de sânge. numire mamă cu profilakticheskoytselyu dantrolen reprezintă o amenințare pentru fat, ca placenta dantrolen pronikaetcherez din factorul mamă: fructe = 1: 0,7, și poate vyzvatdepressiyu nou-născut. Până în prezent, nimeni nu otchetlivogosluchaya PG au fost înregistrate la nou-nascuti.

Pacienții protokolvedeniya mai acceptabile cu PZG intranatale include: 1) blocada vypolnenieepiduralnoy folosind anestezice locale amidnogoili esternogo serii în cel mai scurt timp posibil, 2) monitoringtemperatury și frecvenței cardiace, 3) respingerea profilaktikidantrolenom și 4) a doua analiză a gazelor arteriale și venoznoykrovi a vaselor ombilicale ale copilului și stvolovmateri vasculară centrală, măsurarea nivelului de creatinkinază în timpul sfârșitul rodorazresheniya.Po nașterii, mama și copilul pe mărturia poate fi Tradus de cameră convențională de recuperare. Gotovvypolnit anestezist trebuie să fie într-o formă modificată folosind rapid induktsiyus secvențială medicamente netriggernyh vecuroniumul și doze mari (0,25 mg / kg) a pacientului, care se va muta chirurgie kesarevasecheniya în regim de urgență. Utilizat în timpul rodorazresheniyapreparaty (Pitocina, terbutalina și prostaglandine) găsit netriggernymii în condiții de siguranță la pacienții cu PZG.

Păstrarea predispoziție patsientovs la hipertermie malignă în stomatologie

Un pacient cu PZG in stomatologie, mai ales un copil, este de asemenea, o mare problemă pentru cabinete stomatologice vracha.V nu a fost stabilită forma fulminantă încă odnogosluchaya de MH sau de deces în timpul mestnoyanestezii (cu sau fara epinefrina). Cazurile smertiot hipertermiei maligne au apărut în timpul obscheyanestezii folosind preparate de declanșare. În stomatologicheskihuchrezhdeniyah a înregistrat, de asemenea, cazuri de deces priprimenenii doze incorecte de sedative și anestetikovili locale din cauza monitorizării insuficiente. Deoarece bolshinstvoanesteziologov sedare și efectuează monitorizarea stomatologicheskihkabinetah suficient de corect pacienții riskadlya PZG, teoretic, gradul care primesc netriggernye preparate nikakne diferă de la gradul de risc la pacienții fără PZG.

Cazurile zlokachestvennoygipertermii la pacienții treaz

Pacienții cu predraspolozhennostyuk hipertermie malignă și familiile lor sunt adesea întrebat dacă PG apar în stare de veghe. Ce rekomendatsiidolzhen da medicul despre efectele factorilor de stres, fizicheskoynagruzki și este posibil șoc termic (dacă patsientus descoperit recent o predispoziție de a GA refuza stilul de viață otsvoego energetic care a fost dlyanego atât de familiar, înainte de el nu a fost pus diagnosticul PZG? Do detis Can PZG du-te la tabara de vara? pacienii cu armata PZG sluzhitv? Toate aceste întrebări sunt de o mare îngrijorare în semyahs PZG, din cauza potențialului de apariție "MO în stare de veghe".

Deși cazurile de MH la sostoyaniibodrstvovaniya pacienți cu PZG destul de rar, dar meneeoni apar uneori (11). Cazuri similare de MH în bodrstvuyuschihpatsientov apar de obicei pe fondul teplovogoudara clinice și poate duce la deces. grevă clinică simptomyteplovogo de multe ori imposibil de distins de simptome de MH. un motiv pentru a crede că Netnikakih accident vascular cerebral de căldură afectează adesea lyudeys PZG decât persoanele care nu au o predispoziție la GA. În svyazis este pur și simplu imposibil de a determina dacă a existat "atac în vremyabodrstvovaniya" din cauza OM, sau nu este conectat cu PZG, ayavlyaetsya manifestare clasică de accident vascular cerebral de căldură. În organizmepatsientov cu predispoziție la hipertermie malignă, care a acționat stessornogo astfel de factori ca usilennayafizicheskaya sarcină produce aceeași cantitate de căldură, acid lactic și catecolamine, cum ar fi oamenii fara PZG (12) pacienți cu .Poetomu PZG este necesară pentru a da următoarele indicații: 1 ) pentru a duce o viață plină, fără a activa orice activitate ogranicheniyfizicheskoy și ocuparea forței de muncă în întreaga vsegoperida până când nu simptomov- 2) limitează numai aktivnostsleduet în cazul simptomelor gipermetabolizmavo în timp ce treaz, iar cei care sunt la baza simptomelor otlichayutsyaot apar la persoanele fără PZG- și 3) Marca nevoie patsientav să ia toate măsurile posibile de identificare, care ar permite furnizorilor de asistenta medicala pentru a intelege dintr-o dată, cu kakoypatologiey care se ocupă (purtarea opoznavatelnyhbrasletov speciale sau comenzi rapide).

pacienți, terapia srigidnostyu mușchilor masticatori

Rigiditatea mușchilor masticatori (RZHM), care este un răspuns contracții masticabile succinilcolina myshtsv administrarea este aparent samymdiskutabelnym siptomy clinice MH. rigiditate Zhevatelnyhmyshts poate fi un prim simptom MH. De fapt, pacienții sRZhM o probabilitate mai mare de a muri de la forma fulminanta GA (13). Rigiditatea zhevatelnyhmyshts mai frecvente la copii ((1 la sută), și o conductă de cele de inducție care se realizează prin alimentarea masca halotan cherezlitsevuyu urmată de administrarea succinilcolina decât cele de inducție care se realizează pe cale intravenoasă. Zhevatelnyhmyshts Rigiditate atinge un maxim câteva secunde după relaxarea musculara polnoyperifericheskoy și sfârșitul mușchiului fastsikulyatsiy.Obychno coincide cu momentul în care anesteziologpristupaet la intubare. Dar rigiditatea Menne a zhevatelnyhmyshts ychno permite ventilarea manuală prin litsevuyumasku. Adesea, există tahicardie și metabolică ușoară atsidoz.Aritmii vsterayutsya cardiacă rară. întrebare naiboleepriemlemyh metodelor de diagnostic și tratament RZHM diskussiy.Spory provoacă o mulțime de acestea apar din cauza lipsei de diagnosticheskihpriemov clare care vă permit să se distingă în mod clar RZHM de la rasslableniyazhevatelnyh insuficiente musculare atunci când succinilcolina administrat. Un tip mușchii masticatori nedostatochnogorasslableniya atunci când este administrat cu succinilcolina toitv că "maxilarului devine oderevyanevshey"Acest lucru poate bytzafiksirovano dispozitiv de tracțiune speciale (14). o astfel de"oderevyanelost" una dintre fălcile este norma. relaxare tipnedostatochnogo a doua mușchilor masticatorii ca răspuns la această vvedeniesuktsinilholina- "recalcitranță fălcile strâns comprimat meshayuschayavypolnit intubarea" (15). Studiile retrospective byloustanovleno că o astfel de "fălci recalcitrance" Am întâlnit u1.02% dintre copiii tratați cu halotan și succinilcolina. La inhalare halotan odinnadtsatidetey a fost continuată. Un copil nablyudalsyas suspectat MO și a fost ușor și dezinfectate cu succes tip dantrolenom.Trety poslevvedeniya relaxarea insuficientă a mușchilor masticatori este suktsinilholina- "incapacitatea de a deschide gura". simptomele pacientului Imevshiepodobny au fost ulterior trimise la spetsialnyytsentr pentru biopsie musculara pentru PZG si mai mult de jumatate din biopsia musculara lor, a relevat o predispoziție la GA (16). Deci, acestea au fost grupate trei tipuri de nedostatochnogorasslableniya mușchii masticatori după injectarea de succinilcolina (Figura1). Primul tip este unul "norme", Recalcitrant chelyusteypri acest lucru este minim. Printre pacienții acestui vast grup sluchaiZG extrem de rare. Al doilea tip este desemnat ca "nepodatlivosttugo trismus, poate preveni o intubare de succes". Acest gruppeotnostitsya aproximativ 1% din copiii cu cât de multe dintre ele sunt amenințate de razvitiyuZG rămâne necunoscută, dar nu este suficient. Ultimul tip de vstrechaetsyaochen rare și include acei pacienți "gura care otkrytnevozmozhno". Numai acest tip poate fi atribuită mușchilor rigidnostizhevatelnyh adevărate. Jumătate dintre copii (17) și un sfert din populația adultă (18) de la acest grup de pacienți sunt predispuși la ZG.Nedavno dimensiunile relative ale fiecăruia dintre vysheizlozhennyhgrupp trei pacienți (19) au fost determinate. În 96,7% dintre toți copiii care au primit succinilcolină halotan, relaxarea mușchilor masticatori a fost completă, categoria poetomueta de pacienți nu a fost legată de oricare dintre vysheupomyanutyhgrupp. Trei la suta dintre copii a fost stabilită "oderevyanelost"fălci (grupa 1), la 0,3 la sută, sa constatat "nepodatlivosttugo trismus, poate preveni o intubare de succes" (Grupul 2), și nici unul dintre copii s-au găsit adevărate RZHM (Group3). Prin urmare, marea majoritate a copiilor cu mușchi relaksatsieyzhevatelnyh insuficiente ca răspuns la această suktsinilholina- patsientyiz grup mai întâi și toate dintre ele pot fi clasificate "normal".

Cum să se ocupe patsientas relaxarea insuficientă a mușchilor masticatori în succinilcolină navvedenie răspuns? Rosenberg (20) recomandă să se gândească la riskevozniknoveniya MO și întrerupe anestezia, dantrolen intră, teste de comportament pentru muskulaturyi miolizei striați efectua biopsii musculare. În contrast Gronert (21) sfatuieste continua administrarea preparatelor netriggernyh de fond tschatelnogomonitoringa a pacientului, nu oferă renunțe la folosirea triggernyhpreparatov un mușchi obligatoriu biopsie-Littleford (22), cu excepția cazului când vine vorba de rigiditate în alte gruppahmyshts, cu monitorizarea atenta si biopsia musculara țesut provodyatsyav obligatoriu. O tactică care oferă prodolzhenievvedeniya droguri de declanșare, cauzele cele mai multe kolichestvosporov. Se pare nesigur pentru a intra declanșa preparatypri adevărat RZHM ca RZHM se poate transforma rapid într-un vyrazhennyyepizod luminos MO. Specialiștii în studiul gipertermiidolzhny sindromului malign definesc în mod clar ceea ce înseamnă de RZHM și protocolul razrabotatediny de management al pacienților cu această patologie. In timp ce etogosdelano nu a fost, dorim să vă oferim cele mai priemlemyyna protocolul nostru de vedere al pacienților cu mușchi relaksatsieyzhevatelnyh incompletă după injectarea succinilcolina. În primul rând, eslidostatochnaya puterea fizică mâinile anestezist polnostyuotkryt permite gura pacientului si nimic nu impiedica intubare, medicamente de declanșare tovvedenie poate continua. Cel mai probabil, vă confruntați cu unul dintre tipurile "normal" Ca răspuns la vvedeniesuktsinilholina (grupul 1). În al doilea rând, în cazul în care dostatochnoyfizicheskoy utilizarea forței nu se deschide complet gura pacientului, este dificil să dețină aintubatsiyu (grupa 2), garda anesteziologdolzhen și să se gândească probabilitatea PZG. Acest declanșator sluchaevvedenie opri droguri, stabilirea tschatelnyymonitoring, și apoi să continue efectuarea anesteziei. În al treilea rând, în cazul în care gura pacientului deschisă nu este posibilă ("fălci de oțel"- Group3), atunci acest lucru poate indica atac începe ZG.Neobhodmimo anesteziei imediat să întrerupă. In al treilea caz vtoromi postoperator trebuie provoditpovtornye masurarea nivelului creatin kinazei (CK) la fiecare 6 ore (4raza) examinează urina pentru prezența forței mioglobinei provedenieinfuzionnoy terapii- veghe în pacient salon trebuie nahoditsyane cel puțin 4 ore. În cazul în care starea pacienților din două gruppostaetsya observația stabilă în secții speciale prodolzhayutesche 24 de ore, medicii dau pacienților lor și rudele lor raznoobraznyerekomendatsii și solicitarea consimțământului pentru biopsie musculară. Esliuroven QC postoperatorie depășește 20.000 de unități, se consideră că pacientul predraspolozhenk MH (23), cu o probabilitate mai mare de 80 la sută. Pentru a începe scop dantrolen doar aparent kogdastanovyatsya alte simptome de criză hipermetabolică, sau în cazul în care starea pacientului prdolzhaet fi instabilă, de la introducerea dantrolen poate distorsiona valorile reale RAC postoperator în jos.

Diagnosticul Predraspolozhennostik hipertermiei maligne

Uneori se pare individual de vozmozhnymvyyavit cu PZG pe baza datelor istorice, kotoromest instrucțiuni în cazul în MO pacientului sau a membrilor egosemi. Din păcate, istoricul altor date sunt mai puțin informativnymi.Nedavno sa demonstrat ca la persoanele sanatoase, cum ar fi patologicheskiesostoyaniya strabism, hernie, cifoscolioze, crampe slăbiciune musculară myshtsahi nu apar mai frecvent decât la pacienții cu PZG (24). Sindromul morții subite infantile (SIDS) nu svyazans susceptibilitatea la MH. Cu toate acestea, unele boli musculare, cum ar fi nuclee de celule musculare și a învins, probabil distrofiyaDyushena musculare, pot fi asociate cu PZG. Tabelul 5 Lista drugayapatologiya care este asociat cu cazuri PZG. Recent bylopokazano că "sindromul oboselii cronice, yuppie" [Yappi- etosostoyatelnye tineri din straturi bine-off societății (prim.perev.)] Poate fi asociat cu sensibilitate la date MH odnakoubeditelnyh pentru a dovedi că nu este încă suficient (25) .PZG oameni este moștenită în mod autosomal dominant. Deși PZGmozhet clinic manifestă în sine, chiar rând neskolkihpokoleniyah de biopsii musculare dostovernyi permite întotdeauna să identifice persoanele cu predispoziție la ZG.Izmerenie creatinkinazei este fiabilitatea scăzută test de screening atunci când este utilizat pentru a detecta PZG aplicat CLNI populyatsii- prin aceeași metodă de laborator este testarea foarte poleznympri a familiilor individuale cu PZG. issledovaniyapokazali recente care testează musculare cârpă aportul de calciu musculare soderzhanieATF, epuizarea rezervelor de ATP în trombocite, osvobozhdeniekaltsiya de limfocite, precum și testul miofosforilazny nu este imeyutimeyut nici o valoare de diagnostic in identificarea pacientilor sPZG, unii pacienți cu PZG crescut neorganicheskiefosfaty raportul: ATP neinvazivnymputem în care indicatorul poate fi definit (rezonanță magnetică nucleară RMN) folosind spetsialnogotesta efectuate pe antebrațul pacientului la efectuarea le fizicheskoynagruzki. În ciuda faptului că acest raport a opredelennuyukorrelyatsiyu cu PZG, această metodă nu este încă suficient de precise, deși sperăm că finalizarea anumitor puncte în viitor pozvolitgovorit acestei tehnici ca având diagnosticheskuyutsennost bun. Până în prezent, nu există nici o neinvazivnogotesta pentru a diagnostica PZG în mod clar.

Viata pacientilor cu verifitsirovannymdiagnozom PZG se schimbă dramatic. Ei au în mod constant dumayuto sănătatea dumneavoastră, există probleme cu asigurare de viață, sluzhboyv armată și de a primi asistență medicală calificată. Oninachinayut modul lor de accentuăm activitate de viață și urovnyufizicheskoy. În acest sens, este important să nu dopustitoshibki în diagnosticul și să nu neglijeze metodele sigure de anestezie.

Video: High-tech manechin chirurgicale I de sex feminin

"standard de aur" în diagnostikePZG implică efectuarea galotan- razryvmyshechnogo test de cofeină volokna- această metodă implică biopsiimyshts performante și desfășurate în 40 de instituții ale lumii, cu 15 centre raspolozhenyneposredstvenno Statele Unite ale Americii. Evropeyskogobyuro eforturile pe studiul MO și Societatea Nord Americana pentru hipertermia izucheniyuzlokachestvennoy efectuate de standardizare condițiile de testare provedeniyaetogo în toate centrele în care se efectuează o biopsie, și au fost niveluri normale chetkoopredeleny (26). În acest scop a fost de 1.000 de eșantioane podvergnutoanalizu mai de control de fibre musculare 176 zdorovyhindividuumov, în care au fost măsurate extensibilitatea parametri myshechnogovolokna, în care apare la pacienții fără ruptură PZG (specificitate). In plus, 24 de probe de myshechnoytkani de la persoane supuse episod clinic MH au fost analizate într-o fibră de extensibilitate ustanovitpokazateli tentativă în care ruptura se produce indivizi cu PZG (sensibilitate). Testul se realizează sleduyuschimobrazom: fibrei musculare este plasat într-o soluție de cafeină kontsentratsiey2 mmol, în timp ce în mod normal se rupe are loc atunci când eforturile din fibre prikladyvaniik (0,2 g, PZG același decalaj are loc la o forță de >0,3 g- ca acest lucru la concentrații mai mici din jurul galotanav mediu fibrei musculare la 3%, cu un punct de discontinuitate voloknapadaet >G la 0,7 >0,5 g de mai sus sugerează că orice orice abatere de la predeterminat "normal"punctul de discontinuitate face testul este 100% sensibil și 78% specific (22% rezultate oshibchnyh) (27). Până în prezent, nici unul odnogopatsienta clasificate de standardele din America de Nord pentru a kategoriine sensibile la MH, MH manifestare clinică și nu sostoyalasdazhe în timpul anesteziei cu declanșare de laborator preparatov.Odna din Africa de Sud, specializat pe biopsie provedeniyumyshechnoy pentru diagnosticul de MH a anunțat patru test de oshibochnyhrezultatah ( care este de 2,3 la sută), cu standarde și protocoale (28) ispolzovaniiEvropeyskih. Condiții pentru testapo protocol european diferit de condițiile dictate Severoamerikanskimprotokolom, diferențele sunt după cum urmează: 1) în mediul înconjurător concentrația de myshechnoevolokno halotan a fost crescută treptat (evropeyskiyprotokol) și protocolul din America de Nord prevede concentrarea podderzhaniepostoyannoy galotana- și 2) cifre "patologică"răspunsul fibrei musculare la evropeyskimprotokolom cofeina interpretate ușor diferit. În ciuda faptului că rezultatypri eronate efectuează testul sunt rare, activitatea privind datele finale uluchsheniyukachestva această metodă, fără îndoială, utilă dolzhnabyt a continuat.

zlokachestvennogoneyrolepticheskogo Sindromul Tratamentul

neyrolepticheskiysindrom maligne (CSN) apare la 1,5 la suta dintre pacientii care poluchalineyroleptiki (de exemplu, haloperidol, tiotixen și fenotiazine) .Acest condiție provoacă moartea în aproximativ 20% sluchaev.Simptomy cresc lent timp de 24-72 ore. În patsientovrazvivaetsya stare hipermetabolică mușchilor scheletici, skhodnoes ceea ce are loc la MO. încălcări inițiale priZNS dezvoltat in primul rand la nivelul dopaminei retseptorovtsentralnoy sistemului nervos. În ciuda faptului că majoritatea NMS patsientovpri cedat la terapia dantrolenom între NMS și nu nichegoobschego MH. Pacienții cu sindrom de vvedenieneyroleptikov hipertermie malignă nu provoace tulburări patologice și la pacienții cu CSN nu sunt susceptibile de a dezvolta MH.

Sindromul serotoninergic predstavlyaetsoboy o altă stare de hypermetabolism care prin klinicheskimsimptomam are asemănări cu MO și CSN. Acest gipermetabolizmarazvivaetsya de stat ca răspuns la tratamentul medicamentos povysituroven capabil serotonina in sistemul nervos central (29). Dannayagruppa medicamente [care include Prozac (clorhidrat de fluoxetină) și Zoloft] este larg utilizat pentru tratamentul depresiei opredelennyhtipov. Cele mai des aceste medicamente sunt utilizate, cu atât mai probabil ne vom confrunta cu sindrom serotoninergic. Gipermetabolicheskoesostoyanie cu sindromul serotoninergic, uneori, se pretează terapiidantrolenom.

Utilizarea dantrolenav alte scopuri

nesilnymmiorelaksantom dantrolene este nespecifică și antipiretice excelent. În svyazis această scădere a temperaturii după Dantrolene numire a nedokazyvaet că pacientul deține MO. Dantrolene yavlyaetsyaeffektivnym înseamnă în timpul terapiei condiții hipermetabolici care însoțesc MH CSN, convulsii, toksicheskiereaktsii pentru administrarea L-asparginazy, rigiditate musculară la terapiiamfoteritsinom în supradoză și inhibitori MAO. Numirea dantrolenamozhet au un efect benefic in acute miolizei cross-polosatoymuskulatury și tremor delirant. Prin urmare, experții drugogoprofilya ar putea solicita anestezist să aplice stările de tratament znaniyapo hipermetabolici.

concluzie

Deși PZGvse exact etiologia rămâne încă neclar, se știe că predraspolozhennostk PG reprezintă polyetiology zabolevanie.Poetomu genetice identifica cazurile de PZG rapidă testirovaniyapredstavlyaetsya de screening genetic ireal. Până în prezent znachitelnyyprogress în îmbunătățirea calității și a fiabilității halotan-kofeinovogotesta pe lacrima de fibre musculare, o metoda care permite diagnostirovatPZG.

Sperăm că, în cele din urmă să fie blizhaysheevremya mecanismul stabilit (e) PZG și boli care sunt asociate cu aceasta boala.

Tabelul 1. Statele Differentsialnayadiagnostika care sunt însoțite de creșterea ETSO2bolee de 5 mm. Hg. Art. din valoarea inițială

1. Reducerea nivelului de eliminare a SO2iz organism (de exemplu, datorită alveolyarnoyventilyatsii efective mai mici) - cauze posibile:

a. Aprofundarea upatsientov anestezie pe respirație spontană

b. Anestezie apparat- de gaz nedostatochnyypotok proaspăt, deconectând furtunuri, scurgeri de gaz

a. Parametrii Ventilyator- ventilație nepravilnyypodbor, defecte, care scad valorile davleniyana inspiratorii scad pulmonara komplaynsau toracice pacient în volum redus mareelor

d. sistem de respirație

1) Meyplsona- nedostatochnyypotok gaz proaspăt gazele de scurgere deconectării furtunuri, obstrucție

2) Probleme Tsirkulyatsionnyy- neispravnostiklapanov- cu adsorbantul (epuizarea rezervelor, obrazovanietunneley, gaze nontransmission prin adsorber) - deconectarea utechkagazov- obstruktsiya- de furtunuri

. Ie plămânii pacientului: căile respiratorii obstruktsiyaverhnih (probleme tub endotraheal, limba, imaginația cu țesut moale) - one plămân intubație-abundent sekretsiya- RDSV- aspiratsiya- pnevmotoraks- edem pulmonar, hemotorax

f. Alte motive povyshenietonusa mușchii abdominali impunerea Press- de retractoare și duce la o reducere de piept extensibilitate

2. Admiterea la laparoscopia organizmekzogennogo CO2

3. Creșterea obrazovanieSO2- (A se vedea. Tabelul 2)

4. Erorile din motive legate de monitorizare potențial: capnograph defect (acumularea balon Hidrometru sau sistem de calibrare)

5. hipertermie malignă

Tabelul 2. Statele Differentsialnayadiagnostika care sunt însoțite de febră (tahicardie și

1. Un număr mare de cuverturi de pat supraincalzire saltea de încălzire

2. O patologie însoțitoare: infecție, hipertiroidism, feocromocitom, osteogeneza imperfecta, fluide de perfuzie infecții, complicații ale transfuziei

3. CNS patologie: porazheniegipotalamusa (anoxie, edem, traumatic)

4. Reacțiile în introducerea de medicamente, sindromul neuroleptic malign (NMS) serotoninovyysindrom- răspuns la prostaglandină E1, inhibitori de monoaminoxidază, amfetamine, cocaină, antidepresive triciclice, atropină, glicopirolat, droperidol, metoclopramid (Reglan), ketamina, sindromul de sevraj levodopa

5. Erori de apparatureili proasta utilizare: defect temperaturnyhdatchikov pături de încălzire de temperatură> 40 (gaze supraîncălzitoare C postupayuschihk pacient

6. hipertermie malignă

(Există o temperaturybolee vedere de ridicare decât 2 (C într-o oră sau 1 (F timp de 15 minute.

Tabelul 3. Tot ce ai nevoie pentru tratamentul pacienților cu PG *

* Aceste date sunt protocol de tratament sostavnoychastyu MO.

Tabel 4. Lecheniezlokachestvennoy hipertermie ((Recomandările MHAUS 1993 anul)

Tratamentul unei stări acute

1) Opriți imediat preparatele de declanșare vvedenievseh. hyperventilate swipe cu debit de 10 l / min sau mai mult de 100% kislorodomso. circulația Istemu și schimba adsorbant netneobhodimosti.

2) introduce imediat dantrolen vdoze 2-3 mg / kg. Doza totală împreună cu injecții repetate pot sostavlyatdo 10 mg / kg sau mai mult.

3) Egal korrektsiyumetabolicheskogo acidoza. HCO3 2,1 meq / kg.

4) Se răcește modul samymaktivnym pacient. În acest scop, rastvorpo salină răcită administrat 15 ml / kg, timp de 15 minute de 3 ori intravenos efectuat soluții de lavaj polosteytela rece utilizate pături de răcire. Temperatura Provoditeizmerenie pe parcursul întregii perioade de tratament.

5) aritmii cardiace deyatelnostiobychno dispar ca umeshsheniya acidoză și giperkaliemii.Esli onisohranyayutsya, utilizarea medicamentelor antiaritmice conventionale (blocante ale canalelor de calciu zaisklyucheniem).

6) Se efectuează monitorizarea ETSO2 a gazelor sanguine arteriale și din vena femurală, K +, Ca ++, testele kontroliruytekoagulyatsionnye fixa rata de urinare.

7) hiperpotasemie. korrigiruyutgiperventilyatsiey acesteia prin administrarea de bicarbonat de sodiu soluție sinsulinom glucoză (0,5 g / kg D50 + regulate de atribuire a dozei de insulină 0.15Ed / kg), CaCl2 2-5 mg / kg.

8) La nivel menține diureza >2 ml / kg / oră.

9) insuficiență cardiacă, băieți vstrechayuschayasyainogda în grupa de vârstă de până la 9 ani de la vvedeniyasuktsinilholina pot să apară pe fondul myshechnoydistrofii curent subclinice apar din cauza hiperpotasemie acute. Acest sluchaeneobhodimo intra CaCI2 cu alte medicamente pentru a reduce urovenkaliya.

În cazul în care faza acută a trecut, trebuie:

A. Pentru a efectua terapia blokeintensivnoy de supraveghere timp de cel puțin 24 de ore.

B. Continua administrat dantrolen po1.0 mg / kg la fiecare 6 ore, timp de 24-48 ore. Dantrolen pentru 24 de ore poate fi administrat per os la o doză de 1,0 mg / kg.

Gazovarterialnoy C. Se continuă monitorizarea nivelurilor sanguine ale creatinkinază, K +, Ca ++, mioglobina serice în urină, testele de coagulare trebuie efectuate la fiecare 6 ore până la ihnormalizatsii. Continuând să efectueze măsurarea temperaturii eestabilizatsii.

D. mozhit pacient poluchitkonsultatsiyu în telefon MHAUS (203) 847-0407. completați formularul"reacții metabolice Distorted sub anestezie (AMRA)"Care vymozhete obținut prin apelarea (717) 531-6936. telefon "goryacheylinii" MHAUS privind Tratamentul G: (209) 634-4917, 24 de ore vsutki.

(Retipărit cu schimbarea"Tratamentul de urgență pentru maligne hipertermie", MHAUS, 1993

Tabelul 5. Boli care apar în MO

Video: Firs 2.Ce este OM?

Aproape întotdeauna asociat cu MH

Înfrângerea nucleelor ​​musculare ale

Cel mai frecvent asociat cu PG

distrofie musculară Duchenne

Sindromul King-Denborough

Alte miopatii: sindromSchwartz-Jampel- congenitală musculară de tip distrofie Fukuyama-

distrofie musculară, Becker-periodice miotonie congenitală paralich-

Sindromul defitsitaadenozintrifosfatazy în reticulul sarcoplasmic și mitohondrialnayamiopatiya

Deficitul de palmitilovoytransferazy carnitină

Sunt similare cu OM

sindromul de moarte subita a sugarului, glicogenoza malign neuroleptic sindromică boli nesovershennyyosteogenez- limfomy- însoțită

(BROWNELL AKW Malignanthyperthermia :. Relația cu alte boli Br J Anaesth 1988-60 :. 303-308.