Primul ajutor pentru otrăvire cu acetaminofen

semne și simptome de toxicitate cu acetaminofen precoce poate fi foarte slab, invizibil sau deghizate efecte mai pronunțate ale altor agenți la pacienții cu intoxicație cauzate de mai multe medicamente. Desi dovezi biochimice de leziuni hepatice pot fi detectate numai după 24-36 ore după supradozaj, administrarea profilactică de N-acetilcisteină poate preveni toxicitate potențială dacă este inițiată nu mai târziu de 16 ore (și, eventual, până la 24 de ore) după incident. Riscul de toxicitate hepatice induse de acetaminofen, și, prin urmare, necesitatea unui antidot destinație determinat concentrația plasmatică a medicamentului.

Dacă nu exercită o vigilență constantă și să nu includă acetaminofen în screening-ul de toxicologie de rutina, atunci otrăvește le pot trece neobservate pana la aparitia simptomelor hepatotoxice, atunci când terapia este deja antidotovaya ineficient.

farmacologie

Acetaminofen sau N-acetil-para-aminofenol (APAP), - un analgezic non-narcotic și antipiretice. Acțiunea sa antipiretice se pare că se datorează inhibării hipotalamo prostaglandină și a efectuat datorită expansiunii vaselor de piele. Depresie a SNC și, eventual, al sintezei de prostaglandine periferice se poate datora efectului anestezic și APAP.

APAP este disponibil sub formă de soluții, tablete, capsule și supozitoare. APAP Biodisponibilitate conținută în supozitoare este de numai 80% din biodisponibilitatea în formele orale. Doza terapeutică este de 15 mg / kg la fiecare 4-6 ore pentru copii și 325-1000 mg la fiecare 4 ore - pentru adulți. Doza maximă zilnică recomandată pentru copii este de 80 mg / kg, pentru adulți - 4 g

Cele mai multe medicamente APAP rapid și complet absorbit în tractul gastro-intestinal. a fost atinsă concentrația serică maximă (5 până la 20 mg / ml), după o jumătate - două ore după doza terapeutică orală. acțiunea farmacologică observată de obicei după 30 minute și durează aproximativ 4 ore. Volumul aparent de distribuție APAP este 0.9-1 l / kg, dar variabila ei concentrație tisulară. Absorbția rapidă a hepatocitelor APAP conduce la concentrații relativ ridicate ale medicamentului în ficat. Deoarece APAP proteinele plasmatice de legare (în principal de albumină) este scăzută (5-10%), nu se produce APAP semnificativă competiție pentru aceste site-uri de legare cu alte medicamente.

APAP este excretat în principal datorită metabolizării în ficat. În plus, cantități mici de medicament este metabolizat de rinichi, precum și absorbția în tractul gastrointestinal. Aproximativ 90% din doza terapeutică este transformată în conjugați inactivi cu glucuronid și sulfat, care este apoi excretat. Metabolitul principal la adulți este APAP-glucuronid, și la nou-nascuti - APAP-sulfat. In paralel glucuronoconjugarea calea de maturare a diferiților compuși cu vârsta, se pare că există un metabolism schimbare APAP.

tip metabolic Adult se observă în vârsta de 9-12 ani. Mai puțin de 4% din doza terapeutică de APAP este excretat nemodificat vide- aproximativ aceeași porțiune a acesteia este conjugată cu glutation, cu participarea dependentă de citocromul P450 funcție mixtă oxidaze cu (R450-CSFs) și excretat sub formă de cisteină și conjugați de acid mercapturic. La adulți APAP timp de înjumătățire plasmatică este de aproximativ 2 ore la o doză terapeutică. La copii și administrarea repetată, eventual, este puțin mai scurt, și la nou-nascuti, persoanele în vârstă și la pacienții cu boli hepatice anterioare - un pic mai mult.

APAP este ea însăși un metabolit al celorlalte două analgezice - fenacetina și fenazopiridina (piridium). Cu toate că, după administrarea orală a acestor medicamente methemoglobinemia pot fi observate, iar sulfgemoglobinemiya hemolitice anemie, real APAP nu produce astfel de efecte la om. Cu toate acestea, animalele, cum ar fi pisicile, sunt sensibile la efectele toxice ale APAP și ingerarea acestuia poate duce rapid la moartea unui animal de companie.

Când metabolismul APAP de P450 CSFs produs metabolit acilată cu reactivitate ridicată. Acest lucru nu a stabilit încă un radical liber la legarea macromoleculele proteine ​​poate provoca ficat hepatocitului necroză. In timp ce toate aceste cantități toxice de intermediar format la doze terapeutice de APAP metabolization pot fi neutralizate rapid prin conjugare cu doze toxice glutation hepatice de metabolizare APAP in cele din urma epuizeaza rezervele de glutation.

Saturarea glucuronid și sulfat de conjugare căile de APAP supradoza poate contribui de asemenea la epuizarea glutation prin "comutare" un număr mare de APAP pe calea P450-CSF. Odată cu reducerea rezervelor de glutation mai mult de 70% din capacitatea ficatului de a detoxifia acestui metabolit foarte reactiv intermediar epuizat și necroză în curs de dezvoltare. În conformitate cu localizarea activității maxime a P450 are necroză hepatică CSFs un acord de repartizare la nivel central.

Doza minimă de APAP, capabil de a provoca toxicitate hepatică la recepția acută este de 140 mg / kg pentru copii și 7,5 g - pentru adulți. Cu toate acestea, din cauza inexactitatea datelor anamnestice și variabilitatea individuală în rezervele hepatice de glutation, și, de asemenea, deoarece activitatea P450-CSF și apariția spontană a vărsăturilor observată doar o corelație foarte slabă între cantitatea declarată și probabilitatea primit intoxicației cu APAP.

În plus, toxicitatea APAP tinde să crească cu cronice care primesc astfel de medicamente ca antihistaminice, fenitoină, barbiturice și alte sedative, CSFs stimulează sistemul P450. Dimpotrivă, utilizarea piperonilbutoxidul sau cimetidina poate inhiba și proteja sistemul, prin urmare, de intoxicație atsetaminofenovoy. Copiii par a fi mai puțin sensibile la toxicitate hepatică decât vzroslye-, probabil, acest lucru se datorează diferențelor în metabolismul APAP.

Efectul consumului de etanol pe toxicitatea APAP diferite. Deoarece alcoolul etilic este metabolizat, de asemenea, cu P450 CSFs (sistem microzom etanolokislyaschaya - meos), poate inhiba competitiv conversia APAP pe această cale, după ce a primit acuta ambele medicamente. În aceste condiții, probabilitatea de intoxicație hepatice APAP indusă poate scădea. Consumul cronic de alcool poate induce enzimele P450 USF, cu toate acestea, in alcoolici cronice sunt epuizate stocurile de glutation și a redus activitatea P450 USF din cauza malnutriției. În consecință, efectele consumului cronic de alcool asupra sensibilității la intoxicație APAP ambiguă.

insuficiență hepatică severă provoacă, de obicei, la nivelul SNC intoxicatie, inima si rinichii, care pot fi observate în cazuri de otrăvire cu APAP. Cu toate acestea, insuficiență renală în gepatotoksikoze scăzută este rară. Mecanismul propus este toxicitatea renală directă datorită formării de metaboliți reactivi ai APAP în medula rinichi.

Cursul clinic de intoxicație acută acetaminofen poate fi împărțit în patru etape. Pe scenă voi prezenta adesea simptome gastro-intestinale, în special la copii, cu toate că unii pacienți sunt complet asimptomatici. Aceste simptome pot fi subtile și sunt adesea trecute cu vederea de către rude, victimele înseși, și chiar și un medic. Deoarece APAP nu provoacă tulburări directe ale SNC, sisteme cardiovasculare și respiratorii sau tulburări metabolice, în cazul apariției unor astfel de simptome trebuie suspectate efecte ale altor medicamente.

Etapa II începe cu dispariția simptomelor gastro-intestinale și se termină aspectul subiectiv al simptomelor fizice si semne de laborator de toxicitate hepatică și uneori rinichi. Inițial, poate exista o ameliorare clinică temporară, dar după aproximativ 36 de ore după administrarea APAP începe creșterea enzimelor hepatice, bilirubinei și timpul de protrombină. Apoi, este posibil să primiți o durere în cadranul din dreapta sus a abdomenului, precum și mărirea ficatului și sensibilitatea acesteia. Și a raportat cu privire la dezvoltarea pancreatitei. Oliguria se poate datora deshidratare, un efect toxic directe APAP (necroză tubulară acută) sau disfuncție hepatică (sindrom hepatorenal).

La stadiul III, atunci când există cele mai mari perturbările funcției hepatice pot reapar simptome gastrointestinale si semne de icter ușoare. Nivelul glutamatoksaloatsetattransaminazy serice (SGOT) sau aspartat aminotransferazei (ACT) este de multe ori mai mare de 10 000 UI / ml. Nivelul glutamatpiruvattransaminazy serice (SGPT) sau alanin aminotransferază (ALT) poate depăși, de asemenea, de o sută de ori normal. În cazul în care antidotovaya terapia este începută în termen de 16-24 de ore de la primirea APAP, este posibil să se finalizeze de recuperare, în ciuda o creștere bruscă a enzimelor hepatice.

Etapa IV este caracterizată printr-o progresiva markeri de laborator de normalizare a funcțiilor renale. De obicei, acest lucru are loc la sfârșitul primei săptămâni, dar, uneori, mult mai târziu, în special în cazul în care pacientul nu a primit un antidot. disfuncție hepatică cronică nu este marcată. După recuperare, examinarea histologică a probelor de biopsie de ficat nu a detectat anomalii in absenta bolii hepatice inainte.

Un procent mic de pacienți au confuzie mentală, stupoare, coma si in cele din urma deces din cauza insuficiență hepatică fulminantă. Prin semnele și simptomele însoțitoare includ hipoglicemia, insuficiență renală, modificări ECG care sugerează leziuni miocardice, icter și manifestări hemoragice. bilirubinemia mai mare de 4 mg / dl, timpul de protrombină, mai mult decât dublul ratei sunt asociate cu un prognostic nefavorabil.

descris recent intoxicație hepatică sindrom renal datorită administrării terapeutice a alcoolici acetaminofen. La acești pacienți, după ce a primit doze mari terapeutice sau puțin mai mari de APAP (pe date istorice) timp de mai multe zile dezvolta icter, coagulopatie și hipoglicemie. Din păcate, de laborator cu APAP de confirmare nu este primit. A existat o creștere semnificativă a nivelurilor serice ale transaminazelor (mai mult de 50 de ori mai mare decât în ​​mod normal), iar necroza înaltă frecvență acută tubulară (50%) și deces (20-40%).

Pe baza observațiilor, potrivit cărora hepatotoxicității APAP corespunde epuizarea rezervelor de glutation la pacienți și animale experimentale injectat cu o supradoză de un număr de compuși pentru a preveni epuizarea glutation și toxicității hepatice asociate. Deoarece glutationul, o tripeptida de a fi, nu pătrunde cu ușurință în celule, în același scop, au fost studiate și diferiți alți compuși similari structural o grupare sulfhidril.

Deși primul succes a fost obținut atunci când se utilizează cisteină și metionină cel mai bun medicament de alegere recunoscut N-acetilcisteină (NAC). După ce a intrat în celulă, NAC este metabolizat la precursorul cisteina glutation. Cu toate acestea, mecanismul exact prin care NAC previne gepatotoksikoz este neclar. Acesta poate acționa prin creșterea marjei de glutation legarea directă la un metabolit intermediar toxic al APAP sau prin suprimarea formării acestui metabolit. De asemenea, este posibil ca acesta acționează ca un precursor de sulfat și previne saturarea conjugării cale sulfat.

Dimpotrivă, o corelație slabă a datelor anamnestice, urmate de boli de ficat, screening-ul unui grup mare de pacienti au demonstrat o legătură cu concentrațiile plasmatice ale supradoza APAP prognoza gepatotoksikoza. Această dependență este prezentată în nomogramei Rumack- Matthew. Acesta se aplică numai în cazuri de administrare acută de droguri și pentru o perioadă de la 4 la 24 ore de la ingestie. nivelurile APAP măsurate în primele 4 ore după (fazele de absorbție și de distribuție) de administrare nu reflectă concentrația tisulară a APAP și nu au nici o valoare predictivă.

La efectuarea tratamentului de întreținere numai gepatotoksikoza de frecvență (activitate Valorile crescute ale transaminazelor) la pacienții la care nivelul de APAP a adjudecat "intoxicație probabilă" pe nomograma este 14-89% și mortalitate 5-11%. Există o corelație distanță definită între neclare nivelul (mai mare) de APAP și nomograms linia de sus, și gepatotoksikoza de risc și moartea. Când se utilizează rata gepatotoksikoza NAK este de 2-7%, în cazul în care terapia antidot este începută în decurs de 10 ore de la primirea APAF- în care mortalitatea este aproape zero. Când NAC se aplică în perioada de 10-16 ore după administrarea APAP, gepatotoksikoz se dezvolta in aproximativ 29% din cazuri, dar rata mortalității aproape de zero. Terapia antidotovoy Eficacitatea a redus dramatic dacă începutul său mai târziu de 16 ore după administrarea de APAP.

Potrivit mai multor studii, în timpul tratamentului după 16-24 ore după administrarea de frecvență APAP gepatotoksikoza este 53-62%, iar rata mortalității - aproximativ 2%. Nomograma nu este mai mult de 24 de ore, deoarece tratamentul a început mai târziu, este aparent ineficient.

La pacienții cu nivel APAP nomogrammic în domeniul "gepatotoksikoza lipsa" anomalii ale ficatului fermentov- nu au nevoie de un tratament foarte rar observate. Pacienții cu niveluri APAP în zona "potențial de risc" Ei au un gepatotoksikoza risc scăzut, dar nesigur. Astfel de pacienți primesc tratament NAC, având în vedere incertitudinea rămasă și pentru că chiar și un mic (și este posibil), eroarea în măsurătorile de laborator sau estimarea timpului de droguri le poate muta la grupul de pacienți cu "intoxicație probabilă".

Copiii care au înghițit accidental mai mic de 140 mg / kg de APAP pot fi tratate la domiciliu, cu condiția de precizie necondiționată a datelor anamnestice și pentru a asigura întreținerea corespunzătoare. În caz de înghițire mai mică de 100 mg / kg de medicament, nu este necesar tratamentul. Pacienții care au luat 100-140 mg / kg, iar ipecacul recomandată sau carbon activat atunci când a trecut de la primirea de cel puțin 4 ore. Simptome gastrointestinale Stabil dupa vomei induse indica o posibila inexactitate a datelor anamnestice. Bebelusii cu aceste simptome trebuie descrise după acest tratament.

Copiii care inghitite mai mult de 140 mg / kg de medicament și adulți care au luat mai mult de 7,5 g, și toți pacienții cu supradozaj deliberat trebuie examinată într-o instituție medicală. La pacienții cu supradozaj demonstrează purificarea stomacului, dacă după acest incident nu a fost mai mult de 4 ore. Dacă este setat la consumul de alimente, medicamente anticolinergice sau medicamente, procedeu de purificare este adecvată, iar la un moment ulterior, deoarece astfel de produse poate reduce motilitatea stomacului și încetini absorbția APAP. Metoda Stomac tratament optim este necunoscut.

Spre deosebire de recomandările anterioare aparent destul de acceptabile în prezenta metodă este introducerea de cărbune activ (cu laxativ), împreună cu inducerea vomei și spălare. In timp ce siropul de ipeca adesea recomandat, unii experți se opun utilizării sale, deoarece din cauza vărsături au introducerea de întârziere a activat-cărbune în afară de efectul cumulativ antiemetic doze toxice APAP, ipeca și NAC (vezi. De mai jos) poate duce la eșec și anacatharsis corpul sa absoarba antidotul. lavaj gastric folosind un tub larg orogastralnoy diametru de preferință, la pacienții în comă cu un consum mixt (medicamente, alimente și așa mai departe. D.), Dar introducerea forțată a persoanelor care sunt conștiente și nu este predispus să coopereze, nu este recomandată din cauza riscului de complicatii grave, cum ar fi perforație esofagian.

carbon activat adsoarbe eficient APAP și poate fi utilizat singur sau în combinație cu ipecacul sau lavajul gastric. Deși cărbunele activ adsoarbe și NAC, t. E. impiedica Teoretic absorbtia sa, acest efect se pare că nu este semnificativ clinic. Cu toate acestea, din cauza lipsei de date este, probabil, cel mai bine înainte de introducerea NAC flush carbonul activat din stomac sau așteptați (1-2 ore), se trece în duoden. Dacă pentru accelerarea eliminării mai multor toxine primite simultan utilizate administrarea multiplă de cărbune activat, cărbune și doza poate fi administrată NAC alternativ la fiecare 2 ore.

Sânge pentru determinarea concentrațiilor plasmatice ale APAP trebuie luate cât mai curând posibil, în perioada 4-24 ore de la ingestie. Deoarece analiza colorimetrică nu furnizează întotdeauna rezultate fiabile, metodele preferate de determinare a APAP este cromatografia lichidă de înaltă presiune, cromatografie în fază gazoasă și imunotest enzimatic. Nivelul APAP situat deasupra liniei de jos a nomogramei (zona de toxicitate posibilă sau probabilă), indică necesitatea terapiei NAC. Chiar dacă măsurarea ulterioară a nivelului de nomofaficheski evaluate ca fiind non-toxic, este recomandat antidotovoy ciclu complet de tratament.

Dacă nivelul de APAP determinare pentru orice motiv, neconvenabil, terapia antidotovaya se bazează pe date anamnestice: a primit o 140 mg / kg sau mai mulți copii 7,5g - adulți. Terapia poate fi anulată mai târziu, în cazul în care acest nivel este definit ca un non-toxic din nomogramă. În cazul în care cantitatea de APAP sau timpul său de recepție este necunoscut, NAK este atribuit atunci când nivelul APAP peste 8 g / ml. A doua măsurătoare se realizează nivelul APAP după 4 ore. Deoarece timpul de înjumătățire plasmatică mai mare de 4 ore APAP urmat gepatotoksikozom full-curs asociat tratamentului NAC este desemnat în cazul în care a doua determinare a nivelului APAP depășește jumătate din valoarea inițială.

Pacienții cu concentrație APAP corespunzătoare potențialelor zone nomograma toxicitate, studii de laborator de rutină efectuat, inclusiv determinarea amilazei, SGOT (ACT), SGPT (ALT), bilirubinei, timpul de protrombină, azot, uree, creatinina, și analiza urinei. Aceste studii trebuie să fie repetate pe zi, timp de cel puțin 3-4 zile sau până la normalizarea completă a acestor indicatori. La sfârșitul tratamentului antidotovoy și starea satisfăcătoare a pacientului follow-up studiile pot fi efectuate pe o baza in ambulatoriu.

Pacienții care dezvoltă ficat sau rinichi de toxicitate, de obicei, măsuri de susținere a ajuta intensive. Deși hemodializă și APAP hemoperfuzia capabil de a elimina din plasmă, acestea s-au dovedit a nu modifica cursul clinic al otrăvirii cu APAP, astfel încât utilizarea lor nu este recomandată în aceste cazuri. Cu toate acestea, punerea lor în aplicare este oportun pentru corectarea tulburărilor metabolice cauzate de insuficiența renală sau hepatică. La pacienții cu insuficiență hepatică professiruyuschey insuficiență nu au răspuns la terapia de susținere, s-ar putea lua în considerare un transplant de ficat.

NAC este administrat oral la o doză inițială de 140 mg / kg, urmată de administrarea încă 17 doze de 70 mg / kg la fiecare patru ore. Acest sistem a fost aprobat de agenția de US Federal pentru a monitoriza calitatea produselor alimentare, medicamente si cosmetice (FDA) in 1985 G. & mareste Ea nu are nevoie de consimțământul informat al pacientului. NAC este disponibil sub formă de soluție 20% (20 g / 100 ml sau 200 mg / ml) sau 10% (10 g / 100 ml sau 100 mg / ml) ("Mukomist", Compania Mead Johnson Labs). ca "Mukomist" are miros neplăcut și gust de ouă stricate, este diluat la o limonadă soluție 5% sau suc de fructe (1: 3), pentru a facilita administrarea orală.

Reacții adverse frecvente sunt greața și vărsăturile. Dacă apar vărsături în timpul primei ore după ce a primit NAK, doza trebuie repetată. Când vărsături repetate se poate schimba soluția diluant a fost răcită cu gheață, se diluează și mai mult, luând-l încet în porții mici (în loc de o singură înghițitură) sau administrat printr-un tub nasogastric sau duodenal. Ca un antiemetic folosit cu succes și metoclopramidul (Raglan). Tratamentul NAC trebuie oprit în prealabil numai în caz de encefalopatie hepatică, atunci când sarcina de aminoacizi poate duce la consecințe grave. In alte cazuri, curs de 18 doze de tratament este adus la un capăt.

În Europa și Canada, timp de mai mulți ani, folosit cu succes intravenoasa NAC, cu toate acestea, ca o terapie de rutină, această metodă nu este încă aprobat în Statele Unite ale Americii. Acum, Statele Unite, a avut loc studiile sale clinice, care implica o serie de centre medicale. Doze Schema NAK intravenoasă identică administrarea orală, dar încetarea după doza 12.

Dacă administrarea orală a NAC nu poate fi nu poate fi livrat la centrul implicat oficial în studiul medicului intravenos NAC poate prescrie Mukomist intravenos și facilitatea sale medicale (de exemplu, cu sangerare activa gastrointestinale sau ingestia simultană de agenți corozivi) și pacient. Cu toate acestea, deoarece absența pirogene în medicamentul nu este garantată și nu este recomandată (producător) pentru utilizare intravenoasă, este acum necesar consimțământul informat.

Karl G. Linden, BG Rameka

Distribuiți pe rețelele sociale: