Îngrijire de urgență în caz de intoxicație cu fier

Aproximativ 10% din fier administrat oral, mai ales sub forma de ioni feroși (Fe2 +), zilnic absorbit în intestinul subțire. fier liber este extrem de toxic pentru tesuturi din organism astfel încât există multe mecanisme prin care rămâne întotdeauna legat de proteine ​​sau alte macromolecule.

După ionii de absorbție schimbat la forma trivalentă (Fe3 +) și se acumulează în mucoasa intestinală, formând un complex cu proteina zhelezozapasayuschim (feritina). Prin urmare, fierul este transportat către măduva ficat, splină și oase pentru acumularea în continuare sub formă de feritina sau în măduva osoasă și alte țesuturi pentru a fi incluse în molecula heme.

Fierul este transportat de sânge numai într-un complex cu proteina transferina. Cantitatea totală de fier care se poate lega face referire la capacitatea totală de legare a fierului (CTLF). Concentrația serică normală a fierului variază de la 50 la 150 mg / dl, în timp ce CTLF normală variază de 300-435 mg / dl. Deoarece OZHSS depășește semnificativ concentrația totală de fier seric, fier normal liberă nu circulă în sânge.

Excesul de fier atacă direct mucoasa tractului gastrointestinal (GIT), conducând la hemoragică gastroenterite hipovolemic și pierdere de sânge. În cazul în care cantitatea de fier absorbită depășește CTLF, fier liber poate fi mutat în țesutul, în care sistemul de dezvoltare și consecințele metabolice ale otrăvirii cu fier.

Cu o supradoză de fier liber se acumulează în principal în ficat, dar poate provoca intoxicații aproape toate organele, inclusiv rinichii, creierul, plămânii și inima. fier liber este concentrat în mitocondrii, în cazul în care decuplează fosforilării oxidative și catalizează formarea de radicali liberi, ceea ce duce la peroxidarea lipidelor și moartea celulelor. Fier, eventual sub forma de complex feritina este capabil de a provoca, de asemenea, de extindere a venulelor, care provoacă congestie venoasă. fără fier crește permeabilitatea pereților capilari, provocând o acumulare substanțială de lichid în al treilea spațiu.

Acidoza lactică observate cu intoxicație de fier, este cauzată de diverși factori, inclusiv următoarele: hipovolemie și hipoperfuzia tkaney- hidratantă Fe3 +, ceea ce duce la formarea ionilor vodoroda- celule de tranziție la metabolismul anaerob ca deteriorarea fosforilării oxidative.

Nivelurile ridicate de fier din ser este capabil de a inhiba direct proteaze serice, în special trombina, cauzând coagulopatie înaintea dezvoltării disfuncției hepatice. In timp ce la supradozaj mare se poate produce disfuncție hepatică numai, în intoxicații grave observat de multe ori eșecul multor organe și sisteme de decese.

La determinarea cantității de fier luate în organism trebuie să fie efectuată prin calcularea formei sale elementar. De exemplu, o tabletă de 300 mg de sulfat feros conține doar 20% fier. Fumarat de fier conținut circa 33% fier drept, și gluconat de fier - aproximativ 12%.

Magnitudinea relativă a dozei terapeutice de opinii de fier sunt divergente. La unii pacienți, simptome de intoxicație apar dupa ce a primit un total de 20 mg de fier elementar per 1 kg de greutate corporală. otrăvirea gravă adesea observate atunci când consumul de fier de peste 40 mg / kg. Este necesar să se ia în considerare fiabilitatea estimări ale cantității de înghițit copil comprimate fier parentale. Desigur, orice pacient simptomatic nevoie de examinare și, probabil, de tratament, indiferent de istoricul medical.

Pe baza semnelor clinice în dezvoltarea de otravire de fier secreta mai multe etape, caracteristicile de care depinde în parte de descrierea lor de specialitate. Atunci când pacienții de otrăvire cu fier poate muri în orice stadiu. Cauza morții Doar va fi diferit!

Prima etapă se dezvoltă în primele câteva ore după ingestia de fier. Aceasta este cauzată de acțiunea directă a fierului coroziv asupra mucoasei gastro-intestinale si se caracterizeaza prin dureri abdominale, vărsături și diaree. Voma este de multe ori sângeroase. In acest stadiu, somnolență, șoc și acidoza metabolică sunt datorate hipovolemie, anemie (hemoragie gastro-intestinală) și hipoperfuzia tisulară.

A doua etapă, care nu este întotdeauna exprimat în mod clar, poate dura până la 12 ore după administrarea de fier. În această etapă, începe cantitate toxic de fier absorbit în organism. Simptomele gastrointestinale dispar de multe ori, atunci când pacientul se calmeaza. Aparentă îmbunătățire în starea lui este plină de subestimarea gravitatea situației.

A treia etapă în severă "Otrăvirea poate avea loc suficient de devreme, sau vine în termen de câteva ore după a doua etapă. fier liber, CTLF cantitativ mai mare decât trece din sange in tesuturi, perturba metabolismul celular si cauzand acumularea de lichide în al treilea spațiu, ceea ce duce la stază venoasă. Șoc și acidoză metabolică în această etapă poate fi atribuită următoarele: disfuncții hepatice persistente gipovolemiey- anemiey- (inclusiv hipoglicemie) - deteriorarea oxidativă fosforilirovaniya- insuficienței renale nedostatochnostyu- cardiace. Atunci când nivelurile de fier seric sub 500 mg / dl boală hepatică este rară.

A patra etapă are loc după câteva zile sau săptămâni după recuperare. Acesta este caracterizat prin obstrucție sau gaura ulcere intestinale pilor cu cicatrici format ca urmare a efectelor corozive ale fierului la nivelul mucoasei.

Pacienții admiși la camera de urgenta, dar restul complet asimptomatici timp de 6 ore după administrarea de fier și care nu au nici abateri în timpul examinării, nu necesită tratament pentru otrăvire.

Pacienții cu antecedente de consum de un fier semnificativ (cel puțin 20 mg / kg) necesară pentru golirea gastrică. Acesta poate fi folosit sirop de ipeca, dar oamenii să înghită o mare cantitate de fier, sau au avut vărsături, lavaj gastric efectuate. Spălarea cu soluție 5% de bicarbonat de sodiu ar trebui să reducă, teoretic, absorbția fierului în tractul gastrointestinal, totuși, experimental acest postulat nu a fost verificată. În cazul diareei deja a început nu trebuie administrat laxative. ortopantomografii rinichi, uretere si vezica urinara (PMP) poate detecta fier in ZHKT- dar 50% dintre copiii cu nivele de fier seric peste 300 mg / dl este negativ.

Pacienții cu doar simptome minime, după ce a primit de fier, este foarte bun de ingrijire de sustinere. În cazul în care starea pacientului în termen de câteva ore de observare rămâne satisfăcătoare, iar nivelul seric de fier 3-5 ore după administrare este semnificativ mai mic CTLF, pacientul poate fi externat. Determinarea repetată a nivelului fierului seric în monitorizarea asigură că nu există nici o creștere. PMP, care arată resturile de fier din tractul gastrointestinal, desigur, indică o posibilă continuare a creșterii concentrației sale plasmatice. În același timp, PMP negativ nu exclude continuarea acestei creșteri.

La pacienții cu gastroenterită severă trebuie să înceapă hidratare intravenoasă. Pacienți cu hipotensiune atribuită sarcină rate fluide intravenoase de 20 ml de soluție salină izotonică per 1 kg greutate corporală. Testele de laborator includ determinarea electroliților serici, glucoza și fier, azotului ureic din sânge, parametrii de coagulare și CTLF și a numărului de celule sanguine. Pentru simptome severe investigate în mod necesar gazele arteriale.

Deferoksaminmezilat - un agent de chelare capabil să îndepărteze fierul din țesuturi și fierul liber din plasmă. Deferoxamine se leagă cu fier, formând o ferrioksamin solubil în apă, care este excretat în urină. O cale de administrare preferată este perfuzie intravenoasă la 15 mg / kg pe oră. Unii experți recomandă ca, în cazurile severe, o rată mai mare de perfuzie. Utilizarea deferoxamina în intoxicatiei acute cu fier, uneori însoțită de hipotensiune arterială. Hipotensiunea probabil din cauza vasodilatației, posibil datorită eliberării de histamină. De obicei, aceasta nu este o problemă în cazul în care viteza de perfuzare este menținută sub 45 mg / kg pe oră.

Deferoxamine poate fi administrat și intramuscular, dar studiile la pacienții cu supraîncărcare cronică cu fier a corpului de pacienti indica faptul ca aceasta apare mult mai puțin fier decât cu perfuzie intravenoasă. Mai mult decât atât, prin injecție intramusculară, aparent, conduce la niveluri de vârf mai mari de droguri, crescand riscul de hipotensiune arterială. Înainte de administrarea intramusculară a deferoxamina asigura întotdeauna hidratarea adecvată a corpului. Administrarea intramusculară este, în general doza zilnică recomandată de 90 mg / kg (1 g) la fiecare 8 ore.

Nu cunosc nici o dovadă care să susțină recomandarea standard care doza zilnică de deferoxamina pentru tratamentul intoxicatiei acute cu fier nu trebuie să depășească 6, de fapt, nu provoacă complicații și o doză mult mai mare. Administrarea cronică de deferoxamină (săptămâni sau ani) este asociată cu ochi intoxicație.

Spălarea cu deferoxamina stomacul nu este recomandat pentru mai multe motive.

1. Pentru a forma complexul înghițit, dar nu a fost încă de fier absorbit ar lua o mare cantitate de preparat. Pentru legarea de 1 mg de fier este nevoie de 9 mg deferoxamina. Din fericire, cea mai mare parte nu este absorbită de supradozaj de fier, de aceea, pot fi administrate parenteral relativ puține deferoxamină.

2. Experimentele pe animale indică faptul că legarea de fier in intestin deferoxamina formeaza un ferrioksamin care apoi în sine este absorbit cu ușurință de fier. Acest lucru sporește și mai mult conținutul de fier in tesuturile organismului. Pentru utilizarea rațională a deferoxamină este necesar să se cunoască limitele accent pe nivelurile serice de fier în numirea terapiei. Acest nivel este de obicei un maxim într-o perioadă de la 2 la 6 ore după administrarea de fier. Mulți pacienți la momentul decesului de intoxicație de fier au avut niveluri serice normale, deoarece fierul liber a fost transferat din sânge în țesuturi, provocând toxicitate sistemică. Deși deferoxamina este capabil să îndepărteze fier liber din plasmă, scopul principal al administrării acestuia este de a elimina fierul din țesuturi.

Prin urmare, concentrația serică de fier sub OZHSS nu înseamnă că deferoxamina inutil. O singură determinare a nivelului de fier poate să nu reflecte anterior concentrația acestuia sau pentru a indica direcția schimbării în continuare a acestuia. De exemplu, să presupunem că un laborator a raportat nivelul fierului seric de 310 mg / dl la CTLF la 365 ug / dl. Anterior, nivelul de fier ar putea fi CTLF mai mare, ceea ce înseamnă că concentrația sa semnificativă în țesuturi.

Pe de altă parte, nivelurile serice de fier la momentul recoltării sângelui, probabil, doar început să se ridice și în momentul primirii rezultatelor de laborator depășesc CTLF. Astfel, numirea pacientului deferoxamina cu simptome severe, nu trebuie să se aștepte să primească determinarea de laborator a nivelului fierului seric. În cazul în care simptomele de otrăvire de fier sunt evidente, deferoxamina este probabil să apară, indiferent de concentrația serică a fierului.

În estimarea gradului de intoxicare ajutor semne clinice. Astfel, 67% dintre copiii cu vărsăturile concentrația de fier seric mai mare de 300 mg / DL- exact același nivel observat la 75% dintre copii cu diaree, și majoritatea copiilor cu numărul de leucocite peste 15000 / mm sau glicemiei niveluri peste 150 mg / dl. Cu toate acestea, chiar si la copii cu număr de leucocite și intoxicație severă concentrațiile serice de glucoză pot rămâne normale. Culoarea urinei vin roze după injectare sau infuzie deferoxamină înseamnă prezenta ferrioksamina în acesta. Absența unei astfel de colorare - un indicator nesigur purificarea organismului de fier liber, adică nesigur deferoxamina argument anulare ...

Astfel, după deferoxamină hidratarea adecvată ar trebui să primească următorii pacienți:

Centrul nostru recomanda deferoksaminovuyu continuarea tratamentului până dispar până când toate semnele de toxicitate sistemică și nivelul fierului seric nu va depăși 80 mg / dl. Ferrioksamin derivată prin dializă. Prin urmare, în cazul în care se dezvoltă insuficiență renală, terapia chelatoare trebuie continuată în vederea hemodializă.

In tratamentul otrăvirii fier adesea permis errors- cele mai tipice sunt prezentate în tabel. 1. O serie de erori în secțiunea anterioară, dar celelalte două sunt extrem de interesante.

Unele laboratoare pentru măsurarea nivelului fierului seric utilizat radioimunotestare. Cu toate acestea, ea nu reușește să primească rezultatul care depășește OZHSS-, prin urmare, de fapt, concentrația de fier în ser poate fi mult mai mare. Pentru a determina dacă o supradoză este probabil cea mai sigură metodă colorimetrică, cu excepția cazului, desigur, nu pot fi utilizate prin analiza de absorbție atomică.

Al doilea punct important este faptul că deferoxamina împiedică determinarea nivelului de fier seric metoda chiar colorimetrică. După administrarea medicamentului are ca rezultat poate fi subestimata cu 30-50%, și, uneori mai mult. Acest lucru este deosebit de important atunci când nivelul fierului seric mai mare decât CTLF, și ar trebui să fie întotdeauna luate în considerare atunci când interpretarea datelor de laborator. În centrul nostru vom face ținînd cont de prezența deferoxamina în probele de sânge prin adăugarea unui hidrosulfit de sodiu, dar și în alte instituții medicale raportate rar. Acesta este motivul pentru care centrul nostru recomandă să se concentreze asupra unor astfel de niveluri scăzute ale concentrației fierului seric înainte de a anula terapia deferoksaminovoy.

otravire de fier este o patologie complexă, în care starea pacientului poate fi în continuă schimbare. Tratamentul agresiv și utilizarea adecvată a deferoxamina evita apariția consecințelor grave de intoxicație.

S. Curry

Distribuiți pe rețelele sociale: