Tulburări acute ale circulației mezenterice

patogenia

tulburări acute de circulație mezenterica - una dintre cele mai dificile boli și slab studiat, care este adesea întâlnită în practica clinică. Mortalitatea in aceasta boala ramane ridicat - 85-100%. Numărul de decese cauzate de infarct de intestin depășește numărul de decese cauzate de apendicita acuta, ulcer perforat, obstrucție intestinală combinate. Pacienții cu circulație mezenterică acută constituie 0,1-0,39% față de toți pacienții internați la departamentul de chirurgie. Dar aceste cifre nu reflectă adevărata stare de lucruri, ca parte a pacienților internați în alte departamente.

Deși prima embolectomie cu succes a arterei mezenterice superioare a fost realizată în 1951 (Steward), un sfert de secol, această operațiune se realizează în cel mult 250 de cazuri, și nu ar putea avea un impact semnificativ asupra reducerii mortalității în această boală.

Unul dintre motivele pentru rata ridicata a mortalitatii este insuficient diagnosticul clinic epuizați de boală și, ca urmare a funcționării tardive și puțin eficiente.

La începutul secolului XX,. prima observație clinică a tulburărilor acute ale circulației mezenteric, dar la inceput au fost descrise separat de obstrucție intestinală. Apoi au început să se identifice cu obstrucția. În 1930, VA Oppel a introdus conceptul de obstrucție intestinală hemostatice, în care tromboflebiticheskuyu embolice și forme ale bolii. Această interpretare a fost popular pentru o lungă perioadă de timp. Mulți autori au considerat o violare a circulației mezenterice ca ileus paralitic (AG Soloviov 1948 G.- N. Samarin, 1952 G.- GM Shchekotov, 1966). În 1955, PL Seltsovskiy a propus o clasificare a ocluziei intestinale pe baza simptomelor primare și secundare ale ileus și o violare a circulației mezenterice numită obstrucție vasculară secundară. Acest nume a bolii este uneori găsit în literatura de specialitate de azi.

În prezent, în țara noastră încălcarea de circulație mezenteric într-o formă nosologică separat, independent (VS Saveliev, IV Spiridonov, 1979 cu etc ..). Cu toate acestea, ar trebui să ia în considerare formele acute și cronice ale bolii. Formele acute în majoritatea cazurilor, conduc la dezvoltarea infarctului intestinal, cronic - tulburări funcționale ale fluxului sanguin fără necroză a peretelui intestinal. Unii autori (SG Moiseev, 1970) propune alocarea între formele acute și cronice, într-un stadiu intermediar.

Potrivit lui Moise și Adapa (Mozes, ADAP, 1972), chirurgii se confruntă, în unele cazuri, cu curaj miocardice la leziuni ireversibile, iar în altele - cu angina intestinală cu deficite funcționale, dar fara dovezi macroscopice de distrugere tisulară a peretelui intestinal. Între aceste boli este ceea ce a fost numit Alb (Weyte) și Hellwig (Helwig) «subnekroticheskoy ischemie„. Tulburări cronice circulație mezenteric, reunite sub denumirea generală „broscoi abdominal“ și care rezultă din diverse cauze, în cele din urmă duce la o tulburare acută a fluxului sanguin si infarct intestinal.

În timpul tulburărilor acute de circulație mezenteric pot fi împărțite în trei opțiuni: 1) urmat de când există recuperare completă a tuturor funcțiilor kishechnika- 2) urmat subcompensation fluxul sanguin, ceea ce duce la dezvoltarea „anginei abdominale“, colita ulceroasă compensare de debit, enterita- 3) decompensarea fluxului sanguin, ceea ce duce la infarct intestinului pe o suprafață mare.

Specii izolate ocluzii flux sanguin mezenteric (embolie, tromboză arterială, tromboză venoasă, etc.) și neokklyuzionnye.

Descrierea simptomelor este mult mai ușor, dacă l-ați asociat cu secvența de dezvoltare a modificărilor patologice în peretele intestinal și cavitatea abdominală. Analiza comparațiilor clinice și morfologice permite să se facă distincția tulburări circulatorii acute mezenterice trei stadii ale bolii:

1) o etapă de ischemie (hemoragică impregnant tromboză venoasă);

2) faza de miocard;

3) etapa de peritonită.

Sub ischemie oprit complet sau aproape complet afluxul de sânge arterial în peretele intestinal. Acesta a acumulat produse toxice ale metabolismului țesutului incomplet, care aproape nu intră în fluxul sanguin, și, prin urmare, nu cauzează intoxicație. Tabloul clinic în această etapă este, în esență, din cauza efectelor reflexe vatra ischemie, durerea devine factor important.

În a doua etapă - etapa de miocardice - începe distrugerea peretelui intestinal, care se extinde până la moartea pacientului. Termenul „atac de cord“, subliniază faptul că principala cauză este factorul de necroza vasculara (IV Davydovsky, 1969). necroză tisulară se extinde paralel cu reducerea parțială a scăderii fluxului sanguin datorită vasoconstricției sângelui și Incoming colateralelor, prin care se formează, și toxicitate miocardica: peretele intestinal afectat, în special în zona de necroza impregnată cu sânge. Începe sânge propotevanie în lumenul intestinului și în cavitatea abdominală. În cavitatea abdominală penetrează toxinele și bacteriile bacteriene, ceea ce crește intoxicația este cauza peritonitei. Procesul de propotevanie suspendat numai integral peretelui intestinal tromboza vasculara. Tabloul clinic începe să domine simptomele legate de deshidratare, pierdere de sânge, hipovolemie, intoxicație. Simptomele locale apar din peretele abdominal: sensibilitate, simptom Mondor, dullness la percuție, etc.

Începutul celei de a treia etape a bolii poate fi considerată apariția simptomelor peritoneale. efuziune seroasă și hemoragic pas abdominale infarct - rezultatul este inflamația și extravazare. Tabloul clinic în a treia etapă constă din simptomele de intoxicație pronunțată, deshidratare, pierdere de sânge, hipovolemie, încălcări ale tuturor tipurilor de metabolism, simptome de peritonită. În tromboză venoasă într-un proces în mare parte a subliniat propotevanie celulele sanguine. Deoarece blocarea sângelui venos, stază de sânge în prima etapă de impregnare incepe hemoragică peretelui rectal.

Clasificarea tulburărilor acute ale circulației mezenterice

Tipuri de încălcări:

I. ocluzive:

1) embol.

2) tromboză arterială.

3) tromboză venoasă.

4) Se acoperă estuare arterelor prin placi aterosclerotice, contribuind la tromboza arterelor.

5) Ocluzia arterelor ca urmare a peretilor disectie aortica.

6) Compression (germinare) tumori vasculare.

7) navelor ligare.

II. Neokklyuzionnye:

1) Ocluzia incompletă a arterelor.

2) angiospastice.

3) De asemenea, în încălcarea hemodinamicii centrale.

Stadiul bolii:

1) Etapa ischemie (hemoragică impregnant tromboză venoasă).

2) Infarctul Pasul intestinal.

3) Pasul peritonită.

Cursul bolii:

1) Cu fluxul de sânge de compensare mezenteric.

2) fluxul sanguin subcompensation mezenteric.

3) fluxul sanguin decompensarea mezenteric (rapid curs progresiv, lent curs progresiv).

Modificările morfologice sunt dependente de tipul de încălcare a circulației mezenterice și termene au trecut de la debutul bolii. Următoarele tipuri de infarct intestinului: hemoragica, anemici și mixte. intestin infarct hemoragica caracterizat prin peretele impregnare intensivă și mezenterului intestinului, prezența exsudatului hemoragic în cavitatea abdominală. Cea mai pronunțată atunci când este tromboza venoasă.

Atunci când peretele anemică infarct intestinal arata gri, subțierea, exudat în cavitatea abdominală sau serosanguineous macră seros. infarctul anemic dezvoltă ocluzii înalte ale unui canal arterial, complicată prin blocarea colateralelor datorate aterosclerozei sau a altor blocaje concomitente a arterelor, implicate în alimentarea cu sânge la nivelul intestinului.

Infarctul mixtă se caracterizează prin zone de leziuni anemie și hemoragice observate în principal în tipuri de neokklyuzionnyh tulburări circulatorii alternante.

Tromboza peretelui intestinal este detectată în preparatele de intestin rezecat 10-12 ore dupa ce boala. Necrotică începe cu straturile de suprafață ale membranei mucoase care acoperă în viitor toate straturile peretelui intestinal.

In sistemul mezenteric acute de ocluzie de artere cardiovasculare reacționează la o creștere a rezistenței periferice totale și creșterea tensiunii arteriale. Blocada venos însoțită de o scădere a volumului de sânge, tensiunea arterială, debitul cardiac. Această reacție a sistemului cardiovascular este caracterul neuro-reflex.

Odată cu creșterea duratei bolii în timpul hipovolemie sale agravată. tulburări acute de circulație mezenteric însoțită de pierderi masive de lichid și sânge în lumenul tractului gastro-intestinal, în cavitatea abdominală, cu vomă și fecale sângeroase. Pierderea de sange care duce la foame de oxigen al miocardului. intestinului ischemie deja în stadiile incipiente determină scăderea perfuziei coronariene. Pierderea preferențială a plasmei conduce la faptul că, în încălcări hipovolemie acute ale circulației mezenterice este caracterul policitemici. O creștere a hematocritului comparativ cu valoarea inițială însoțită de o reducere a eficienței transportului de oxigen în sânge. Hipovolemia este unul dintre cei mai importanți factori care conduc la decompensarea circulatorie severă și deces. Mai mult, tulburări de circulație mezenteric însoțite de tulburări metabolice severe, producerea de substanțe toxice și a florei bacteriene dissimination, care, de asemenea influențează negativ evoluția bolii. In peretele intestinal se acumulează metaboliți acizi (G. Dirse, 1972), care, care se încadrează în circulația generală, reduce capacitatea de tamponare a sângelui și duce la dezvoltarea acidozei metabolice și hiperpotasemie. Acest lucru este facilitat de asemenea, picătură eficient circulant volumul sanguin și debitului cardiac, creșterea vâscozității sângelui datorită hemoconcentra. acidoză metabolică, la rândul său, deprimă contractilitatea ventriculară și, prin urmare, determină o scădere a debitului cardiac. Cădere debitului cardiac duce la încetini circulația, care în combinație cu crescute vâscozitatea crește sânge hemoconcentrație și brusc scade eficiența perfuziei tisulare (IJ Ashkenazi 1968 G.- Stoltz 1968 YG).

Astfel, un cerc vicios. Reducerea funcției contractile miocardice conduce la o scădere a debitului cardiac și a perfuziei afectarea de organe și țesuturi. Dezvoltarea acidoză metabolică, care deprimă în continuare contractilității miocardice. Revascularizarea intestinului necroză contribuie spălare de pat mezenterice și introducerea florei bacteriene in fluxul sanguin si produsele activității sale. Dezvoltă șoc septic. In conditii de volum redus de sânge și a debitului cardiac septic șoc exacerbează foarte repede perfuzia tisulară deja afectata si oxigen duce la corp profund de primit.

Tipuri de tulburări acute ale circulației mezenterice. Pentru clinicieni un interes considerabil în frecvența diferitelor tipuri de tulburări ale fluxului sanguin mezenteric. Potrivit Clinica î.H. Savelyev (1979) embolie observată la 44,2%, tromboză arterială - la 32,9% dintre pacienți. Leziunile Neokklyuzionnye constatat la 12,8%, tromboză venoasă - în 10,1% din cazuri. Sistem Cel mai afectat artera mezenteric superior (76,1%), mai puțin (5,9%) - inferioara arterei mezenterice. Pierderea combinata a ambelor artere mezenterice au fost gasite in 7,9%, tromboza venoasa mezenterici - la 10,1% dintre pacienți.

embolie - Cele mai frecvente cauze de tulburări de flux sanguin mezenteric (44,2%). Ea apare in ateroscleroza, infarct miocardic, anevrism al inimii, boli de inima reumatice, endocardită. Mobilizarea trombilor se datorează mai multor factori: a crescut puterea contractiilor inimii, presiunea scade în cavitățile inimii și aortei, anticoagulantelor de sânge. embolus și acoperă migrează vasele patului arterial conform dimensiunilor sale și, consistență hidrodinamicii ale fluxului sanguin, unghiul de divergență al vaselor de aortă, caracteristici ale ramificare vasculare. Emboli sunt oprite în vasoconstricție sau bifurcatii. O frecvență mai mare a emboliei arterei mezenterice superioare comparativ cu partea de jos din cauza amplasării mai mare a vasului, un unghi ascuțit de divergență de aortă, mari lumenul diametru. Embolism arterei mezenterice inferioare are loc în 20-40 de ori mai mică decât embolismul superioară.

Trunchiul arterei mezenterice superioare a fost izolat trei segmente. segmentul superior - secțiunea de la gura până la punctul de origine al arterei colică mijlocie. Orientul Mijlociu segment - artera porțiune din artera colică mijlocie la o arteră iliacă de descărcare de colon. Mai mici segment - secțiunea arterei sub evacuarea arterei iliace a colonului. Embolismul fiecare dintre aceste segmente sunt localizarea tipică a leziunilor intestinale.

Mult mai frecvent (64,5%) embol este localizată în primul segment, cel puțin (27,1%), - în al doilea și chiar mai rar (7,9%) - în al treilea. Lungimea emboli este, de obicei, nu mai mult de 1-3 cm. Cu localizarea embolii în timpul primului segment al unei artere la majoritatea pacienților înfrîngerea totală a intestinului subțire, combinat cu deteriorarea nevăzătorilor sau întreaga jumătatea dreaptă a colonului. Cu localizarea emboli în al doilea segment al părții terminale a afectat jejun și ileon de ansamblu. În cazul în care locul de emboli în al treilea segment al unui atac de cord se produce numai ileon.

Doar o treime din pacienții cu leziuni limitate la o parte a intestinului, restul este de obicei totală. Prin urmare, este evident că, dacă embolotrombektomiya să nu fie făcută în timp util, apoi 2/3 din operatie rezectia pacientii intestinului va fi inutil. Aceste constatari subliniaza necesitatea unei interventii chirurgicale vasculare precoce.

tromboză frecventa arterelor mezenterice locul al doilea după embolie. Ateroscleroza și hipertensiune arterială - principalele cauze ale trombozei arterelor mezenterice și se completează până 79,1%. tromboză arterială Mai puțin apare atunci când tromboangeită, periarterita nodoasă, cancer, etc Există patru niveluri ale sistemului infrange superioara arterei mezenterice :. Trunchiul arterei mezenterice superioare și a ramurilor sale, arcadele proximale, și vasele arcade distale drepte (Edwards, 1967 YG). chirurgie vasculară fezabilă în leziunile de la primul nivel. Trunchiul arterei mezenterice superioare cel mai frecvent afectate de ateroscleroza. Tromboza spre deosebire de embolie localizate în principal în segmentul stem I. Vasculita leziunii este de obicei localizata in arterelor mici: a doua - a patra nivele.

Am tromboza segmentului de arteră se dezvolta necroza de-a lungul intestine mici și mari din jumătatea dreaptă sau întregul intestin subțire, orb și ascendentă mare, intestinul subțire rar. Tromboza ramuri ale arterei mezenterice superioare sunt observate, de regulă, leziune limitată a intestinului subțire. Pe fondul aterosclerozei, trombozei, în cele mai multe cazuri nu se produce la fel de repede ca embolism, și se poate dezvolta timp de ore și zile. Dar debutul treptată a bolii observate la un număr mic de pacienți. Majoritatea pacienților care boala începe acut. Acest lucru poate fi explicat prin faptul că mărirea ocluzie duce la o scădere a presiunii de perfuzie în patul vascular arterial și, în consecință, nu există spasme ale arteriolare peretelui intestinal, care impreuna conduc la ischemie intestinală acută. ocluzia completă a arterei datorită trombozei are loc în cursul dezvoltării clinice a bolii.

trunchi Tromboza și ramuri ale arterei mezenterice inferioare rare (5,8-9,9%) și conduce la necroza jumatatea stanga a colonului, desi aceasta alimentarii cu sange a porțiunii de colon este facut din artera mezenterică superioară și iliace interne. Atunci când necroza jumătatea stângă a colonului, de obicei, rămâne viabil de colon sigmoid distal. Cangrena rar se extinde la rect.

Când neokklyuzionnyh tulburări microcirculației Abuz mezenterică circulație în intestin având primar și este cauzată de un număr de factori patogen vasoconstricție, vasele pareze, reducerea presiunii de perfuzie în patul vascular al mezenterului, scăderea tensiunii arteriale, scăderea debitului cardiac, hipovolemie, hemoconcentrație, ocluzie incompletă a arterelor sau complexe din aceste motive . tulburare microcirculația începe la precapillaries nivel arteriolare și capilare. În dezvoltarea în continuare tromboza postcapillaries secundare și venulelor.

Din punct de vedere practic, este recomandabil să se ia în considerare tulburările non-ocluzive în următoarele condiții:

1. Atunci când ocluzii parțială a arterelor cauzate de ateroscleroza cel mai adesea este. Slaba circulatie in intestin se produce atunci când a aderat vasoconstricția sau scade presiunea de perfuzie ca urmare a colapsului, hipotensiune, hipovolemie, și așa mai departe. D. O manifestare tipică a acestui tip de patologie este „angina intestinală“, prin care tulburările circulației sanguine sunt periodice în natură, apar în timpul încărcării funcționale și reversibile.

2. Ca urmare a vasoconstricției în hipertensiune arterială, ateroscleroză, boli alergice, precum și natura infecțioasă și alergică, cu o supradoză de medicamente cu proprietăți vasospastice.

3. Rezultatul hemodinamic de centralizare, care pot fi cauzate de o serie de boli care implica dezvoltarea bolilor cardiovasculare, scăderea debitului cardiac, hipotensiune arterială, hipovolemie, hemoconcentrație (infarct miocardic, boli hepatice și insuficiență renală, șoc septic, boli infecțioase, chirurgie, tromboza si embolie bifurcatia aortei si arterelor majore, gangrene ale membrelor inferioare și colab.). Mecanismul de violare a fluxului sanguin mezenteric poate fi reprezentat după cum urmează. Odată cu reducerea debitului cardiac, hipotensiune arterială și hipovolemie scade presiunea de perfuzie în arterele mezenterul, cauzând vasoconstricție se dezvoltă. Vasoconstricție durează atâta timp cât acesta rămâne o amenințare pentru hipotensiune arterială. Ca rezultat al ischemiei prelungite anoxie tisulară în celule având anaerob de acid glicolizei lactic se formează. Dezvoltarea acidoza tisulară îmbunătățește vasoconstricție. Acest lucru contribuie, de asemenea, la produsele de activitate vitală a bacteriilor intestinale, care sunt înmuiate în sânge și stimulează sistemul reticuloendotelial și spori arteriospazm. În dezvoltarea în continuare a pareza navelor și dezintegrarea completă a circulației sângelui.

Când neokklyuzionnyh tipuri de încălcări ale intestinului circulație infarct în 70,9% din cazuri a fost limitat. Jumatate dintre pacientii afectati numai ileon. Când leziuni mai extinse mare schimbare observate în ileum, cecum, colon sigmoid, in ficat si splina de curbura a colonului. Aceste secțiuni ale intestinului, în special în ileon, pot fi considerate ca locuri caracteristice neokklyuzionnyh încălcări ale circulației mezenterice asociate cu tulburări comune de hemodinamică. Pentru formele de angiospastice, in curs de dezvoltare ca urmare a unor cauze locale, orice regularitate în înfrângerea intestinului nu există. Când neokklyuzionnyh tipuri de zone miocardice normale sunt înlocuite cu modificări patologice care localizarea si lungimea nu se potrivesc cu tipurile de leziuni cu tulburări circulatorii mezenterice ocluzive.

tromboza venelor mezenterice este rar (10,1%). Dacă la prima intestitsialnye vena thrombosing, iar apoi trunchiuri venoase mari, atunci acest tip de tromboză se numește ascendentă, sau primar. tromboza venelor mezenterice datorita trombozei portalului sau coagularea vena splenică este în direcția descendentă (tromboză descendentă sau secundară). trombozelor secundare asociate cu boli ale ficatului și splinei, apare mai frecvent decât primar. tromboză Cauza uneori eșuează. In astfel de cazuri, este descrisă ca fiind spontană sau idiopatice. tromboza venelor mezenterice este adesea combinat cu tromboza venoasa la alte site-uri sau în curs de dezvoltare, pe fondul tumorilor maligne ale cavității abdominale, ciroză hepatică, splenomegalie, după o intervenție chirurgicală.

Ocluzia venei porte de obicei nu duce la tulburări intestinale viabilitate, deoarece de compensare are loc prin anastomozele portocaval. Condițiile de scurgere se deteriorează în mod semnificativ în cazul în care a blocat drumul spre vena cavă superioară. Sângele din intestin în aceste condiții pot curge numai departe prin anastomoze portocaval cu vena cavă inferioară. În cele mai rele condiții ale intestinului subțire este, deoarece nu are nici o garanție la alt sistem venos asociat cu vena cavă inferioară. Colonul este o astfel de comunicare. Fluxul de sânge venos din intestinul subțire într-un portal blocadă și venele mezenterice superioare pot fi efectuate numai după ce vena de colon sau mai mică măsură, prin vena duoden. Prin urmare, tromboza sistemului portal sunt dezvoltate, de preferință, una dintre cele mai mici intestin infarctul. În general, trebuie remarcat faptul că tromboza venoasă au adesea ocluzie ridicată cu tromboză a sistemului de portal și întregului necroza intestinului subtire.

ocluzie de tip mixt cu ocluzie simultană a arterelor și venelor este sărbătorită chiar mai rar (3.7-4%, potrivit AE-NöRENBERG Charkviani 1967 și P. Lepedata, 1975). Se pare că, la început există un blocaj al vaselor de sânge - artere și vene - și abia mai târziu sa alăturat de către un alt blocaj vas, și anume dezvolta tromboza. coagularea secundară a venelor și arterelor - un fenomen complet natural, în special pentru etapele mari ale bolii. încetarea simultană a fluxului sanguin prin arterele si venele de mezenter în practica clinică se observă doar la un traumatism, cu o marjă de două nave sau ligatura lor întâmplătoare în timpul intervenției chirurgicale.

clinică

tulburări acute de circulație mezenteric apar la orice vârstă, dar mai frecvent la persoanele în vârstă. Debutul poate fi acut, progresiv, în două etape, cu perioada prodromal. Există o bruscă severă dureri abdominale, vărsături, tenesme, diaree, transpirație rece. Comportamentul pacientului devine extrem de agitat grimasă pe fața de groază. Dureri abdominale - principalul simptom si cea mai izbitoare a bolii. În stadiile incipiente ale bolii durerea nu corespunde simptomatologia obiectiv, care este un semn important de diagnostic de ischemie. Creșterea tensiunii arteriale (Blinov simptom). Cu leziuni intestinale limitate severitatea atacului durerii poate fi exprimat într-o măsură mai mică. Îngrijorat disconfort abdominal, vărsături, scaun instabil. Durerea apar după mese și fără o cauză aparentă. Mai ales în curs de dezvoltare clinica lent tromboză venoasă, simptomele care cresc de la câteva ore până la o săptămână sau mai mult. Debutul bolii în două etape, prima dată descrisă de H. Mondor (1937), este rar și numai atunci când embolie. După debut acut în embolism acută există o pauză, toate simptomele bolii dispar. Câteva zile mai târziu, există un al doilea atac, care se termină cu necroza intestinului. Debutul bolii în două etape se explică fluxul de compensat la scurt timp după emboliile și încălcarea ulterioară a acestuia ca urmare a trombozei extinse.

Durata și etapele de schimbare in majoritatea pacientilor vazut in primele 5-6 zile. Etapa ischemie începe imediat după tulburări de circulație mezenterici și durează 2/3 dintre pacienți în timpul primelor 6 ore, uneori durează 3-4 zile. Etapa infarct apare la 2/3 din pacienți 12-14 ore, uneori 48 de ore. Pasul peritonită, în unele cazuri, începe în primele 12 ore de la boala. Tabloul clinic este cel mai pronunțat în ziua 2-4th. pielea pacientului devine gri pal sau ashy. Temperatura unui grad normal sau scăzut. Preocupat de dureri abdominale persistente puternice, uneori, durere sunt crampe în natură. Localizarea durerii inconstant. Acestea pot începe în regiunea epigastrică, în cadranul superior stâng, în regiunea iliacă dreaptă, partea inferioară a abdomenului. Iradierea durerii nu este tipic. Simptomele tipice ale bolii includ greață și vărsături, care sunt observate la 80-93,1% din cazuri (VS Saveliev, IV Spiridonov, 1979 cu Pierce, 1970). Adaosului de sânge în voma spune aproape 38%, diaree amestecat cu sânge - 60% dintre pacienți. Acest simptom poate fi numit „ischemică a intestinului.“ Sânge în scaun apare în etapa miocardice în 54% din cazuri. Limba la 2/3 pacienți rămâne umedă și numai în faza de atac de cord și peritonită - uscat, cu o patină murdar-gri. În etapa de ischemie stomac nu este crescut, în etapa peritonită - umflate. La palparea abdomenului apare la dezvoltarea inflamației și se datorează ischemiei miocardice sau cancer. Mondor este un simptom care palparea abdomenului este determinată de o moderat dureroasă formațiune tumorală testovatoy consistență, fără limite clare, încă sau ușor în mișcare. Simptomul este cauzat de un edem intestinului infarctat ascuțite și mezenterului. test de diagnosticare Important este tahicardie. Rata pulsului în etapa infarct și peritonita atinge 120-140 min. Determinarea limitelor ficatului și splinei are o semnificație diagnostică deoarece bolile de ficat (ciroză) și a splinei (splenomegalie) pot dezvolta tromboza sistemului venei porte. În tulburările acute de infarcte de circulație mezenterice de multe ori apar aceste organisme. Mai jos este o diagramă de flux de tulburări acute de circulație mezenterice.

diagnosticare

Diagnosticul se bazează în principal pe tabloul clinic și evaluarea corectă a istoriei. La un diagnostic perioadă dificilă de pre-spital. Doar 15,3% dintre pacienți au ajuns la spital în primele 6 ore, mai puțin de jumătate din spitalizat în prima zi, restul - 2-4-a zi și mai târziu. Medicii asistenta medicala de urgenta nu sunt suficient de conștienți de simptomele inițiale ale bolii. Institutul de spital. NV diagnostic corect Sklifosovsky a fost făcută în 63,3% din cazuri, 13% - diagnosticul corect nu a fost stabilit chiar și în timpul funcționării.

Metoda activă de diagnosticare cuprinde două reguli:

1. Dacă suspectați că tulburările acute ale circulației mezenteric pacientul este supus spitalizarea imediată.

2. În cel mai scurt timp necesar pentru a confirma diagnosticul sau să-l respingă.

În sala de așteptare ar trebui să facă teste de sânge, teste de urină, pentru a determina diastaza urina, face radiografii ale abdomenului, pentru a inspecta terapeut și, dacă este necesar, alți specialiști. antispastice și analgezice introduse. În absența unor contraindicații anticoagulantelor directe numit. . Metodele speciale de diagnosticare nu trebuie să dureze mai mult de 1-1,5 h Acestea includ: raze X a abdomenului, laparoscopia, angiografie, posibil laparotomiei. semne radiografice bazate pe faptul că, în miocardic se produce îngroșarea peretelui intestinal, în special la nivelul mucoasei și apoi formează o suprafață ulcer țesut de descompunere și distrugerea mucoasei, apariția de gaz în peretele intestinal, care pot cădea în sistemul venei porte. Pot să apară următoarele semne radiologice:

1. îngroșarea Simptom peretelui intestinal.

2. Simptom umflarea și distrugerea mucoasei intestinale.

3. Simptom de gaze intramurale.

4. Simptom întunecare omogenă a abdomenului (VI Kolerova 1962 YG). Intestinul respectiv imagini apare zona de pană de curent, astfel încât acesta devine imposibil de distins regiune m. ileopsoas. Acest simptom se datorează apariția lichidului în intestin.

În analiza sângelui a fost extrem de mare leucocitoza, nu apar în orice altă boală abdominală acută, schimbare de leucocite din stânga-baghetă nucleară și tineri neutrofilelor. hipoproteinemie severă cu infarct intestinului și peritonită pe fondul volumului redus de circulant sânge uriașe pierderi de proteine ​​absolute. tulburări acute ale circulației mezenterice, însoțite de o scădere progresivă în urină până la dezvoltarea anurie. Există proteinurie, a crescut diastaza urinară.

diagnostic diferențial efectuate cu următoarele boli: apendicita acută, colecistită acută, ulcer gastric perforat sau ulcer duodenal, pancreatita acută, obstrucție intestinală, infarct miocardic, atac de cord și splinei rinichi.

angiografia considerat primar de metode speciale de diagnostic al tulburărilor acute de circulație mezenterice. Cu tulburări de tip angiografie montate ale fluxului sanguin localizare ocluzie leziunii măsură, compensează calea fluxului sanguin colateral care definește în mod substanțial tactica de intervenție chirurgicală. Angiografia este prezentată în principal în cazurile incerte diagnostician. În cazurile diagnostician angiografie clar indicat pentru calendarul mici scurs de la debutul bolii, și numai atunci când medicul consideră că întârzierea de funcționare din cauza angiografie nu conduce la necroză intestinală. La un timp considerabil scurs de la debutul bolii, este util pentru a începe operarea imediat. Angiografie, dacă este necesar, poate fi efectuată în timpul operațiunii. Postoperator, se arata in studiu pentru a rezolva două probleme: 1) excluderea arterei retrombosis după vmeshatelstv- 2) diagnosticarea sau excluderea gangrena intestinal continuu vasculare. La mult timp după operație pentru a controla angiografiei efectuate permeabilitatii vasculare.

metoda Laparoskopicheky Diagnosticul acestei boli în stadiul actual de dezvoltare a medicinei este posibilă în majoritatea departamentelor chirurgicale. Laparoscopia poate fi considerată o metodă de diagnostic precoce a circulatiei mezenterice. pot fi evaluate pe baza datelor privind stadiul laparoscopic al bolii, gradul de leziune, gradul de modificări distructive în intestin. Etapele unui atac de cord si peritonita diagnostic corect se face în 100% din cazuri, diagnosticul este mai dificil în stadiul de ischemie. Informațiile cele mai complete pot fi obținute prin combinarea angiografie, laparoscopie. Este logic să se admită posibilitatea utilizării laparoscopiei în perioada postoperatorie pentru a monitoriza viabilitatea bucle intestinale postoperatorii reziduale.

tratament

eforturi maxime ar trebui să fie direcționate către:

Intervenția chirurgicală are următoarele obiective:

1. Corectarea fluxului sanguin mezenteric.

2. Eliminarea intestinului afectate de distrugerea terenurilor.

3. Lupta împotriva peritonită.

Toate tipurile de intervenții chirurgicale pot fi împărțite în: a) operatsii- vascular b) rezecție în kishechnika-) operațiunile combinate. Deplasarea de funcționare depinde de mulți factori. Operațiunea ar trebui să poarte un radical chirurgical și fiziologic. radicalitate chirurgicale are ca scop salvarea vieții pacientului. radicalitate fiziologică este că rămâne întreg intestin sau o porțiune a acestuia, care este suficientă pentru a efectua funcția de digestie.

embolectomie din artera mezenterică superioară, cu un rezultat slab pentru prima dată a produs YB Ryvlin (1940), apoi NI Clătite (1950) și Clasa (Klass, 1951). Embolectomie cu recuperarea pacientului efectuat Steward (Steward) în 1951. În țara noastră, operațiunile de succes au fost efectuate pentru prima dată, AS Lubsko (1962) și BD Komarov (1966).

Pentru segmentul I artera mezenterică superioară poate fi embolectomie directe și indirecte, în timpul II și III segmente embolectomy preferabil drepte. La orice locație embol prezinta accesul frontal la artera. Atunci când se efectuează sonda indirectă embolectomie Fogarty utilizată. embolectomie directă realizată forcepsul vasculare sau prin extrudare embol. Dacă embolectomie arterei mezenterice superioare se realizează după rezecția intestinală, deschiderea este folosit ca arteriotomicheskogo ciot vasului gaura. Embolectomy ciot arterei mezenterice superioare prezentat cu cangrena intestinale extinse și starea gravă a pacientului. Pentru a preveni arteriospazma făcut simpatectomie periarterială.

Operațiuni cu tromboză arterială. chirurgie vasculară pentru tromboza arterială tehnic este mult mai dificilă și mai puțin succes. Trombintimektomiya folosit în principal pentru ocluziilor cronice ale ramurilor viscerale. Se termină colare operație prin metoda lui Edwards (Edwards), el a propus în 1960. În ischemie abdominală cronică ( „angina intestinală“) recomandă un număr mare de chirurgie vasculara: chirurgie de bypass, protetică, artere de comutare, transplantul arterelor la aorta. Aceste intervenții sunt mai complexe decât trombintimektomiya aplicate rar (AV Pokrovsky, 1970), în tulburări acute ale circulației mezenterice. Cel mai sigur din punct de vedere al riscului chirurgical este chirurgia de by-pass și arterele de comutare. Tromboza arterei mezenterice superioare în urma acestor intervenții apar mai puțin frecvent, deci Rob (Rob, 1967) a crezut că este mai bine pentru a produce by-pass decât trombintimektomiyu. Dacă ocluzia este localizat aproape de gura de vărsare a șuntului arterei mezenterice superioare prezentat intre aorta si artera obstrucțiilor trunchi de mai jos. Șuntul este cusut în aorta de „capăt la alta“ sub arterele renale. Atunci când by-pass mai extinse tromboza arterei poate fi aplicată între artera iliaca comuna dreapta si trunchiul arterei mezenterice superioare sau aplica anastomoze vasculare: între artera iliacă colon si aorta sau artera iliacă dreaptă. Poate fi considerată ca operație de comutare promițătoare pe artera mezenterică superioară a fost artera splenică. Proteza arterei mezenterice superioare prezentat în tromboza arterei pe o distanță considerabilă. Proteza poate coase între capetele arterei după rezecția unei porțiuni sau segment I între artera aortă și capătul distal.

Trombectomia din venele portal și mezenterice superioare prezentate în tromboza venei porte cu trecerea la trunchiul mezenterice superioare (downlink cale tromboză) sau ocluzie a tulpinii vena mezenterică superioară cu o tromboză ascendentă. Atunci când patul ocluzie venoasă thrombosing pe o distanță considerabilă, iar operațiunea are ca obiectiv principal prevenirea tromboza venei porte.

rezectia intestinala. Ca o rezecție independentă operație intestinală este indicată în următoarele situații: 1) tromboza si embolia ramurilor superioare și inferioare mezenterică arteriy- 2) parietală venos tromboz- 3) tulburare a fluxului sanguin neokklyuzionnoe. Rezecția fără intervenția de tromboză vasculară sau embolie în segmentele II și III ale trunchiului și trunchi și ramuri de tromboză a arterei mezenterice superioare ar trebui să fie mai extinse. Când am ocluzionată artera rezectia segmentului de intestin este combinat cu chirurgie vasculară. chirurgie vasculară efectuate cu rezectie intestinului, scopul de a reduce cantitatea de rezecție în principal segmente ocluzii ale arterelor II și III și pentru a preveni gangrena porțiunea rămasă a acestuia, de preferință, la ocluziilor I segment artera.

Timpurie cu obiective precise relaparotomy propuse în 1957 (Shaw), se realizează pentru a monitoriza starea abdomenului și mai ales în cazurile în care, după o intervenție chirurgicală vasculară este necesară pentru a lăsa porțiuni ale intestinului de viabilitate discutabilă. O situație similară apare atunci când după semne de revascularizare de viabilitate îndoielnică apar pe parcursul intestinului sau care rămâne o mică parte din ea după rezecțiile extensive. Momentul punerii sale în aplicare, conform literaturii de specialitate este diferit, dar cei mai mulți autori consideră că aceasta ar trebui să producă nu mai devreme de 8-10 ore.

Terapia intensivă în tulburările acute ale circulației mezenterice Acesta are ca scop:

Radicalitatea intervenției chirurgicale în lumina rezultatelor imediate este evaluată prin absența cangrena intestinului în curs de desfășurare și peritonită în perioada postoperatorie. gangrena perioperatorii a intestinului este rezultatul greșelilor făcute în timpul intervenției chirurgicale (alegerea greșită a intervenției chirurgicale, rezecția insuficientă, tehnica chirurgicală inadecvată), sau rezultatul proceselor și a complicațiilor asociate (schimbări ireversibile în secțiunile rămase ale intestinului, vaselor retromboz difuzate după revascularizare, și așa mai departe. d.). Mortalitatea în perioada postoperatorie, impreuna cu gangrena intestinului în curs de desfășurare și peritonita, o proporție semnificativă de pacienți din cauza insuficienței circulatorii acute datorate intoxicației, traumatisme chirurgicale, infarct miocardic, embolie pulmonară, insuficiență renală, tromboza aortei ascendente etc. Aceste date sunt obligate să identifice modalități de a îmbunătăți și mai mult rezultatele tratamentului chirurgical.

prelegeri selectate în angiologie. EP Kohan, IK Zavarina