Anestezia la femeile gravide cu boli cardiovasculare

Video: Linii directoare pentru diagnosticarea și tratamentul bolilor cardiovasculare în timpul sarcinii. Stryuk RI

Aceasta este una dintre cele mai mari probleme în practica obstetrică. de îngrijire de anestezie este necesar pentru femeile însărcinate cu operațiunile de bază non-obstetrică și obstetrică în timpul intervenției chirurgicale in utero si pentru livrare vaginale. stres fiziologic care pacientul se confruntă cu o boală cardiovasculară în timpul sarcinii și în timpul de livrare, cauzând necesitatea implicarea timpurie a serviciului de anestezie. anestezistul calificată ar trebui să reducă la minimum efectele fiziologice adverse ale nașterii și pentru a răspunde rapid la situații neașteptate a apărut. Acest lucru necesită o formare suplimentară și utilizarea rațională a monitorizării invazive cardiace.
Determinarea atunci când ar trebui să întreprindă de livrare, este vital, și pentru a fi siguri de disponibilitatea tuturor resurselor necesare, necesită participarea mai multor specialiști. În cazurile în care o femeie gravidă nu este rezerva a sistemului cardiovascular, suficiente pentru a compensa modificările hemodinamice care însoțesc livrarea cezariană de urgență este necesară pentru a efectua mai devreme și într-un alt mod. Anestezie pentru pacienții gravide cu boli cardiovasculare implică evaluarea pre-operatorie, sedare, anestezie generala, anestezie neuraxial centrală și monitorizare postoperatorie, inclusiv terapie intensivă. Acest capitol se concentrează asupra efectului anesteziei la femeile gravide cu boli de inima.

Riscul pentru mama

Cel mai mare risc pentru mama insarcinate este asociat cu rezerve insuficiente ale sistemului său cardiovascular, care este necesar pentru a compensa rezultate schimbări ale sarcinii - creșterea volumului sanguin intravascular, debitul cardiac (CO), frecvența cardiacă (HR), consumul de oxigen (PC) și reducerea franarii vaselor pulmonare (SLS), crescand riscul de tromboembolism. O altă preocupare este incapacitatea pacientului de a transfera stres generic și posibilitatea de decompensare acuta. Risc din cauza severității bolii și a complicațiilor obstetricale. În afară de factorii de risc care insotesc de obicei o interventie chirurgicala, un pacient cu boli de inima sunt complicatii critice mai probabil din cauza aritmie, sângerare și tromboembolismul. Pentru femeile cu o probabilitate mare de sângerare, cum ar fi placenta accreta (placenta concrește), o mai bună utilizare a cateter uterin arteriale balon.
contracții ale uterului la majoritatea pacienților poate fi numit folosind oxitocina (o scădere a rezistenței vasculare sistemice (RVS), creșterea frecvenței cardiace, creșterea SLS) și metilergonovina (crește SSS), dar în unele boli cardiace, efectele secundare ale acestor medicamente asupra sistemului cardiovascular poate fi nefavorabil. Modul de livrare devine și mai importantă în cazul în care există o șansă ca o femeie nu va supraviețui pierderea de sânge. Trebuie comparate cu riscul nașterii vaginale cu un risc suplimentar de pierdere de sânge (500-1000 ml) la cezariană. Avantajul va evalua rezerva cardiovasculare inainte de interventia chirurgicala. Aceasta va ajuta pentru a determina cât de mult poate fi finalizat cu succes sarcina și selectați instrumentele de monitorizare invazive necesare. Indicația pentru întreruperea sarcinii poate fi o boală severă, de exemplu, sindromul Eisenmenger.
Mortalitatea maternă asociată cu anestezie, în primul rând datorită dificultății de a menține respirație în situații de urgență. Cu toate acestea, fiind în sala de operație, anestezisti trebuie să lupte cu sângerare și complicații embolice. În prezent, cazurile de deces de boli hemoragice, tromboembolism și inima reprezintă o mare parte a ratei mortalității materne. Anestezia la acești pacienți se realizează nu numai în centre specializate, și, așa cum se arată prin analiza datelor SEMASN, în multe cazuri, deces din cauza bolilor cardiovasculare a venit atunci când nu a fost cunoscut despre prezența acestor boli. Precoce de screening pot identifica femeile care dezvolta decompensare in timpul sarcinii tarziu. Prin urmare, obstetricieni ar trebui să efectueze o monitorizare a femeilor în timpul sarcinii, și chiar și cu o ușoară suspiciune cu privire la bolile de inima pentru a le ghida la un cardiolog.

Video: Uddiyana Bandha (blocare diafragma) pentru începători

anestezie

Principiile de bază ale anesteziei
Atunci când este necesar ca pacientul nu este conștient de stimuli dureroase anestezie, sau nu le simt. Acest obiectiv este realizat în principal prin intermediul unor anestezice generale sau locale.

anestezie generală
Ca rezultat, anestezie generala redus consumul de oxigen. Efectul asupra sistemului cardiovascular utilizat depinde de preparate, doza și viteza de administrare (tabel. 20.1). Cea mai mare stres pentru sistemul cardiovascular este intubarea traheala. În acest moment, acesta poate fi hipertensiune severă. Mijloace pentru reducerea efectului hipertensiv intubarea fără creșterea dozei de anestezice de inducție sunt (de exemplu, remifentanil, nitroglicerina), beta-blocante și lidocainei cu acțiune scurtă. Blocuri de anestezie generala a reflexelor de protecție laringiene, prin urmare, necesită o protecție a căilor respiratorii de potențial aspirație a conținutului gastric prin tubul endotraheal cu manșetă gonflabilă. inducerea rapidă a anesteziei poate provoca instabilitate cardiovasculară, în special în situații de urgență. Pentru această alegere este endotraheală prin fibre optice, după aplicarea topică a soluției de lidocaină 2%. Poziția pacientului, contribuind la evitarea compresia aortocaval este realizată folosind o 15 grade pană Polarizarea uter la stânga. Utilizarea miorelaxante face necesară efectuarea de ventilație mecanică cu presiune pozitivă, care la rândul său afectează în mod negativ funcția inimii (scăderea întoarcerii venoase, creșterea rezistenței vasculare pulmonare și a frecvenței cardiace). Dispozitive de acces intravenos ar trebui să aibă filtre pentru a preveni embolismul paradoxal, mai ales la pacienții cu o descărcare de sânge de la dreapta la stânga.

sedare
Sedapiya de preferat pentru intervenții mici, dar adâncimea sa trebuie monitorizată cu atenție. O femeie gravidă nu este reflexe ale căilor respiratorii de protecție ar trebui să dispară sau să vină hipoventilație. Există o presupunere, că divizarea buzei superioare a fatului este asociat cu utilizarea diazepamului, în cazul în care a fost administrat în primul trimestru de sarcină. Cu toate acestea, dovada acestei cauzalitatea slabe. Utilizarea de propofol, midazolam și fentanil, nu cauzează probleme cu fătul. Sedarea funcționează cel mai bine în primul și al doilea trimestru de sarcină. În al treilea trimestru, o scădere semnificativă a capacității reziduale funcționale a plămânilor și riscul de aspirație complică utilizarea de sedative.

anestezie neuraxial Central
Această metodă este adecvată pentru operații pe jumătatea inferioară a corpului, cezariană și nașterea vaginală. Blocada realizat folosind tehnica spinala-epidurala spinală, epidurală sau combinate. Toate aceste tehnici au fost folosite cu succes la femeile cu boli de inima. Folosind concentrații mai mici de bupivacaină și analgezice lipofile, poate gestiona bine hemodinamica pacientului. Consecințele hemodinamice de bază ale blocului neuraxial centrale sunt simpatectomie și bradicardie. soluție de sare echilibrată pacientului preîncărcate ajută doar parțial și prezintă un potențial pericol de supraîncărcare de fluid. Anestezicele locale introduse prin cateterul, începe să acționeze după o lungă întârziere, se poate reduce sympathectomy și pentru a permite timp pentru o utilizare rezonabilă a agenților vasoconstrictoare. Toate vasopresoarelor efect direct și indirect asupra perfuziei uterine, care, ca urmare poate provoca acidoză fetală, dar prin limitarea dozei de vasopresor, în scopul de a menține debitul cardiac numai o mamă poate reduce acidoză fetală, deoarece vasele uterine sunt dilatate la maxim. navele uterine au reglementări independente, iar acesta din urmă depinde de debitul cardiac. De preferință, aplicarea directă a agoniștilor (de exemplu, fenilefrina), deoarece acestea sunt mai putin probabil cauza tahicardie în mamă. Riscul de hematom spinal cu creșteri de anestezie neuraxial daca o femeie primeste un anticoagulant.

diverse blocadă
Blockade (de exemplu, pudendal infiltrare rana paracervicală) și irigarea rănii reduce nevoia de analgezice parenterale.

Video: tulburări hemostatice, patologia sarcinii, anticoagulante. ANTICOAGULANT Medical Center

chirurgie non-obstetricale

In timpul sarcinii, femeile sunt supuse la 2% intervenții chirurgicale non-obstetricale (de exemplu, colecistectomie, apendicectomie, despre chirurgie traumatisme). operațiunile planificate pot fi de multe ori amânată până la sfârșitul sarcinii, iar operația necesară se face cel mai bine în al doilea trimestru, atunci când riscul teratogen și travaliului prematur este minimă. Anestezia la acești pacienți se bazează pe o boala de inima existente. Aortocaval-compresie devine semnificativ după 20 de săptămâni de gestație. Risc de aspirare după 18 săptămâni lea necesită protecția tractului respirator prin manșeta tub endotraheal. cerere privind absorbeau antiacide, blocante H2 și receptorilor MCP-histaminic are informații contradictorii. În primul și al doilea trimestru de sarcină poate efectua chirurgia laparoscopica. Cu toate acestea, bolile cardiace existente poate fi mai rău, cu un efect de pneumoperitoneu hemodinamice (reducerea intoarcerii venoase, creșterea rezistenței vasculare sistemice, frecvența cardiacă și rao₂) - există, de asemenea, un risc ridicat de embolism paradoxal aer. Chirurgia este necesară pentru a reduce la minimum presiunea de alimentare a aerului.
Pe lângă parametrii uzuali supuse monitorizării adoptate de Societatea Americana de anestezisti (ECG, The FIO₂, temperatura, presiunea parțială a CO₂ -End mareelor, măsurarea neinvazivă a tensiunii arteriale, alarma semnal O₂), În funcție de natura și severitatea bolii cardiace existente necesită monitorizare invazivă (folosind un cateter arterial, măsurarea presiunii venoase centrale, cu ajutorul unui cateter în artera pulmonară, ecocardiografie transesofagiană). Pentru pacienții cu anestezie mai multe tulburări cardiace este selectată în conformitate cu indicațiile cele mai critice. Supravegherea Postoperator poate necesita camera pacientului in unitatea de terapie intensivă pentru monitorizare și pentru a se asigura că fondurile necesare au fost disponibile în cazul unei nașteri premature.
chirurgia cardiacă poate fi necesară în timpul sarcinii pacientului cu boli de inima. tehnica de anestezie depinde de natura si severitatea bolii de inima. Riscul care există pentru făt atunci când by-pass cardiopulmonare (CPB) poate fi limitată folosind tehnica chirurgicală care reduce timpul de operare și folosind condițiile de temperatură apropiate de normal. viteza fluxului sanguin în timpul CPB trebuie menținut la un nivel ridicat, având în vedere creșterea consumului de oxigen al fructului. Anestezie pentru cardioversie după 18 săptămâni de sarcină necesită o protecție respiratorie împotriva aspirație.

De obicei, se recomandă monitorizarea fetală când este viabil (> 28 de săptămâni de gestație), dar nu se schimba rezultatul pentru el. Toate medicamentele care traversează bariera hemato-encefalică pentru a afecta fătul. Masa ventriculară fetal nu se schimba și de a menține producția de ritm cardiac crescut cardiace. Orice mijloc vagotonice poate reduce debitul cardiac și a oxigenării fetale. chirurgie non-obstetricale însoțite de naștere prematură. O monitorizare adecvată, deoarece multe femei nu se simt contracțiile datorate analgeziei postoperatorii. Aplicarea blocade anestezic local pentru analgezie postoperatorie reduce nevoia de opioide și poate fi avantajos prin reducerea depresie respiratorie. initierea precoce recomandate de supraveghere și prevenire a trombozei venoase profunde.

îngrijire prenatală

Pacienții cu boli cardiace congenitale ar trebui să fie informați cu privire la riscurile asociate sarcinii si la nastere. Uneori, în ciuda avertismentelor repetate cu privire la pericolele acestor femei doresc să dea naștere. Menținerea astfel gravidă reprezintă sarcina cea mai dificilă. Odată cu introducerea practicii de ecocardiografie a devenit mult mai ușor pentru a evalua starea sistemului cardiovascular in timpul sarcinii. Impactul pe care îl va avea asupra sistemului cardiovascular al forței de muncă depinde de tipul de defect. Pacienții cu mai multe boli grave au nevoie de specialiști de observație mai frecvente de profil diferit. Planificarea de livrare ar trebui să fie efectuată ținând cont de anestezie și de risc obstetrică factori care însoțesc atât de urgență și intervenții chirurgicale. În cazurile în care riscul obstetric asociat cu livrare urgenta, mare (de exemplu, inducție, vârsta mamei, pozitia anormala fetale si diabet) ar trebui să se supună cezariană.

Anticoagulantele în timpul sarcinii

Cele mai multe femei cu boala valvulară, fibrilație atrială cronică sau tromboembolism vor primi anticoagulante. Expunerea prelungită la heparină cu greutate moleculară mică, precum și dificultatea în estimarea efectului antisvertyvayuschey devenit o problemă în gestionarea forței de muncă, în special atunci când este prezentat anestezie regională. Dacă este posibil, du-te la heparina nefractionata. Evaluarea stării sistemului de coagulare a sângelui înainte de anestezie la nivelul canalului rahidian central (in special cateter epidural) va ajuta la reducerea posibilității mici, dar periculoase de hematom spinal.

profilaxia cu antibiotice

Femeile insarcinate cu defecte cardiace recomandat profilaxia endocarditei infectioase. Momentul administrării de antibiotice trebuie să fie astfel încât nivelul lor de vârf în țesuturile din jurul timpul intervenției chirurgicale sau de naștere. Introducerea instrumentelor în căile respiratorii însoțite de o bacteriemie tranzitorie. Când anestezia regională este un risc de bacteriemie aseptică scăzut subiect.