Non-Hodgkin: tratament, prognostic, simptome, etape, diagnostic

Acest grup include toate tumorile B-SPEKTR kpetochnyh, de grad mic, care sunt incurabile, dar poate dura ani de zile, la limfom cu un grad ridicat de malignitate, netratate rapid duce la moarte, dar tratamentul metodelor moderne de sfârșit de recuperare este destul de un număr semnificativ de pacienți.

Limfomul non-Hodgkin - a doua tumori maligne cele mai frecvente, care afecteaza pacientii cu SIDA.

Non-Hodgkin, tumori osoase rare, 1% din totalul limfoamelor non-Hodgkin, generalizând de multe ori în termen de câteva luni de la detectarea. În jumătate din cazuri oasele Limfosarcoma primare apar la persoanele cu vârsta peste 50 de ani.

Motive pentru limfom non-Hodgkin

Riscul de dezvoltare a limfomului la persoanele infectate cu HIV in 60-160 de ori mai mult decât la persoanele care nu suferă de această infecție. Frecvența NHL crește odată cu agravarea imunosupresie. Aproape jumatate din pacientii cu antecedente de afectiuni definitorie SIDA. Limfomul non-Hodgkin este mai frecvent, de asemenea, la persoanele cu imunosupresie de natură diferită.

Există o legătură strânsă între dezvoltarea NHL la pacienții cu HIV, cu transport EBV. Proteinele EBV pot fi detectate în mai mult de 50% dintre pacienții cu limfom, în particular imunoblastic și largă. Se crede că infecția (crestături EBV la pacientul infectat cu HIV contribuie necontrolata lor pro-1iferatsii. Identificată ca mutația oncogenice in gene, cum ar fi p53 și C -tue.

Incidența NHL este în creștere. În Statele Unite, din anii 1970, ea este în creștere cu 3-4%, iar în prezent se ridică la aproximativ 15 de cazuri la 100 000 de locuitori. Patogeneza mai NHL rămâne neclar, dar instalat unii factori etiologici.

• Longevitatea.
• imunosupresie pe termen lung, cum ar fi imunodeficiență congenitală, infecția cu HIV (SIDA legate de HXL), post-transplant limfopro-liferativnaya boala.
• Infecția cu EBV limfom Burkitt, limfomahu persoanele infectate cu HIV și persoanele cu organe transplantate.
• Helicobacter pylori în limfoamele intestinale.
• Infecția cu chlamydia celulelor in limfoame fanere marginale ale zonei ochilor.
• HCV în limfoame ale celulelor din zona marginală.
• colorare a părului regulate.

Aproximativ 80% din NHL in HIV are un grad ridicat de malignitate.

În 90% din cazuri și mai mult decât tumora este reprezentat berlittopodobnoy sau limfom imunoblastic.

La pacienții cu limfom imunodeficienței nu este întotdeauna monoclonal. Uneori există limfom policlonali, ceea ce indică înclinația lor ridicat la metastaza.

Limfom non-Hodgkin (oase limfosarcom) observate anterior ca oasele clasmocytoma. Mai târziu, pe baza clinice, histologice, imunofenotipici și datele genetice s-a stabilit ca celulele tumorale reticulosarcomul osoase extrascheletic și limfom malign au o origine limfoidă comună. De fapt, clasmocytoma osoasă este analogul de limfom extrascheletic care rezultă, de multe ori în ganglionii limfatici. Spre deosebire de boala lui Hodgkin, tumorile au fost desemnate ca limfom non-Hodgkin sau Limfosarcoma osos primar.

locația tipice sunt vertebre, oase plate (pelvis, coaste, sternului) și metafiza oaselor lungi. Adesea boala incepe cu o fractură patologică.

Morfologic toate limfomul de os este împărțit în formă redusă, moderată și foarte diferențiate. Cele mai largă Limfosarcoma osoase sau forme difuze mixte mici largă pentru (de multe ori cu celule B, celule T rar și KT-celule). Celulele Limfosarcoma sunt mai pronunțate polimorfism, comparativ cu familia sarcomul Ewing a tumorilor și a altor sarcoame melkokruglokletochnymi și înconjurat de o rețea de fibre distincte retikulinovyh argyrophil. Prezența limfocitelor reactive sunt uneori dificil de diagnosticat.

Clasificarea de limfom non-Hodgkin

Identificarea imunologică și analiza moleculară a limfocitelor și rearanjarea genei imunoglobulinei a receptorului său în celulele T ne-a permis să dezvolte o mai bună clasificare a NHL, pe baza caracteristicilor, mai degraba decat biologice morfologice ale celulelor. Cele mai multe non-Hodgkin cu celule B.

utilizat în prezent clasificarea OMS. Ea se bazează pe patologia NHL, originea lor (limfocite T sau B) și avizul colectiv de profesioniști cu experiență cu privire la accesoriile acestei tumori la un anumit tip de limfom.

În practica de zi cu zi, caracteristicile clinice ale limfom, în special, potențialul său malign, sunt cel mai important parametru în selectarea tratamentului. Ei iau în considerare clasificarea care împarte aceste tumori în două grupuri: low-limfom ( „lent», cu grad scăzut) limfoame și de înaltă ( „agresivă», aproape-gracle) grad.

Simptomele și semnele non-Hodgkin stadiu Limfom

Tumora se manifesta clinic in stadiu extins al infecției cu HIV.

găsi de multe ori localizarea leziunii extraganglionare. 80% dintre pacienți pentru a diagnostica timpul procesului tumoral corespunde cu etapa IV și fluxurile care implică tractul gastrointestinal, sistemul nervos central maduvei osoase, cancer la ficat precum efuziunile recurente în cavitățile corpului.

Diagnosticul diferențial include infecția cu tuberculoză și citomegalovirus.

Majoritatea pacienților adulți (60-70%) NHL du-te la medic plangandu-se de umflarea ganglionilor limfatici, în timp ce la copii cauza tratamentului, de obicei, implicarea extraganglionare. De obicei, nota o tumefiere nedureroasă a ganglionilor limfatici de la una sau mai multe regiuni anatomice. În grad scăzut NHL limfadenopatie poate persista pentru o lungă perioadă de timp, sau de a progresa lent, un grad ridicat de ganglionilor limfatici tumori maligne continuă să fie rapid încoronat în limfoame. De multe ori marca hepatosplenomegalie. Pentru leziunile extranodale caracterizate printr-o varietate de manifestări clinice. Aceste leziuni afectează intestine, testicule, tiroida, oase, mușchi, plămâni. CNS, sinusuri, piele. Simptomele comune includ transpirații nocturne, scădere în greutate, febră, cu rezultat negativ, cultura de sânge.

Pentru diagnostic in continuare a efectua o biopsie a ganglionilor limfatici, în cazul în care nu există nici o limfadenopatie, extranodale biopsie a leziunii. Materialul rezultat a fost supus studiului imunohistochimic, citogenetice, moleculare si morfologice.

Stadiul tumoral este determinată nu pe baza patologice (inclusiv chirurgie) de evaluare, precum și rezultatele examinării clinice și de laborator:

• radiografia toracică;
• CBC și teste de sânge pentru a detecta frotiu tumorii leukemization;
• biopsie aspiratie si o biopsie de măduvă osoasă pentru studii morfologice și citogenetice și imunofenotipare;
• determinarea parametrilor biochimici ai ficatului, rinichiului, calciul și acidul uric din ser sanguin;
• determinarea markerilor tumorali - activitatea LDH și cantitatea de p-2-microglobulina;
• alte studii - în funcție de caracteristicile clinice ale bolii (cap CT, RMN a coloanei vertebrale, puncție lombară, scintigrafie osoasă).

stadiile de clasificare clinice ale LNH este o modificare stadiile de clasificare Hodgkin Ann Arbor.

Cand raze X si CT de distrugere osoasă este determinată ca o „corodată“, „bășici“ tipul „de topire de zahăr.“ Uneori fuzionează leziunile osteolitice au contururi indistinct, și de a crea o imagine a unei structuri osoase subpresiunii locale, care, în absența modificărilor stratului cortical, și periostoza vnekostnogo componentă poate sări peste examen cu raze X. Metoda cea mai sensibilă pentru determinarea infiltrarea măduvei osoase este recunoscut, în general, RMN-ul. Cu o creștere a modificărilor reactive osoase capătă un aspect „marmorat“ din cauza unui model mixt de mici litice cu focare parcele de contur sclerotice și os reactive (fig. 4.47).

În cazul în care prevalența modificărilor reactive afectate Limfosarcoma osoase devine gros. Mai puțin detectate limfosarcom, care cauzează restructurare osoasă structura de tip fagure și fragmentarea disociate strat cortical. Cortexul este distrus într-o zonă limitată, par vnekostny periostoz bland si o componenta mai mica in progresia procesului. În cazul în care afectează oasele paraartikulyarnyh departamente se pot alătura sinovită reactivă.

Diagnostic si stadializare

teste de sange clinice si biochimice, inclusiv determinarea activității LDH.

Video: Comentariu Andrew Pyleva televiziune LifeNews

Chest X-ray. CT a capului, abdomenului și pelvisului.

O biopsie de ganglioni limfatici (preferabil folosind un ac subțire) și măduva osoasă.

punctie lombara si examinarea lichidului cefalorahidian, chiar dacă nu există nici un simptom.

In radiodiagnostic pas os Limfosarcoma primară trebuie diferențiată de osteomielită, osteosarcomul, condrosarcomul, sarcomul Ewing, o forma rara de tumora celulare - chisturi, PD și SCG. La generalizarea sistemului osos Limfosarcoma, procesul trebuie să fie diferențiat de cancer de san metastatic, cancer pulmonar cu celule non-mici și mielom multiplu. Fiecare dintre aceste entități clinice are propriile sale criterii clinice și de diagnostic diferențial de vizualizare pentru cele mai multe observații clarifica natura înfrângerii a sistemului osos. Cu toate acestea, uneori, interpretarea corectă a procesului patologic este posibilă numai după o biopsie a oaselor afectate.

Pe scenă, examenul histologic al diagnosticului diferential se face cu alte tumori maligne hematologice: leucemie mieloidă, plasmocitom anaplazic, LCG, carcinomul cu celule mici și cu celule metastatice sarcomul rotund: sarcomul Ewing, rabdomiosarcom.

Factori de prognostic negativ

• SIDA definind boala sau o istorie a numărului de limfocite CD4 mai mic de 100 celule în 1 l.
• scor KPS mai mic de 70%.
• Varsta mai vechi de 35 de ani.
• Implicarea extraganglionar, inclusiv infiltrarea măduvei osoase.
• Creșterea activității LDH.
• subtip imunoblastic de limfom.

tratament

În mod ideal, coordonatorul de tratament la centrul în care pacientul este internat in spital, pentru a fi o persoană cu experiență în tratamentul limfoamelor legate de SIDA. Administrarea concomitentă cu terapia împotriva cancerului HAART reduce incidența infecțiilor oportuniste și poate îmbunătăți supraviețuirea. Tratamentul local poate fi eficace limfom etapa I sau II, dar marea majoritate a pacienților cu SIDA asociată bolii limfomul stadiul IV corespunde în cazul tratamentului sistemic.

Video: Revizuirea tratamentul limfomului non-Hodgkin în spital Rambam cu Cancer Center Israel

Tratamentul de limfom este chimioterapie combinatie. Schema cel mai frecvent utilizat CHOP sub forma unui 3 săptămâni de cicluri, cu toate că puteți utiliza alte sisteme. pacientii intensificarea chimioterapie excesive tolerează greu, în parte datorită imunodeficientei și de a reduce rezerva funcțională de măduvă osoasă. In leziunile meninge chimioterapie medicamente (metotrexat si citarabina) subarahnoidiană administrate. Administrarea profilactică de subarahnoidiene chimioterapie demonstrat dacă un risc ridicat implicând meningelui (de exemplu, la pacienții cu limfom Burkitt si paranazale paraspinal localizare sau limfom infiltrarea măduvei osoase) sau cu un rezultat pozitiv al studiului privind lichior EBV.

Eficacitatea tratamentului (rata de răspuns și durata de remisie) la pacienții infectați cu HIV este mai mică decât la pacienții cu limfom structură histologică similară nu este afectată de această infecție. Valoarea mediana a supravietuirii este mai mică de 12 luni. Moartea vine de la reapariția limfom sau infecții oportuniste. Rata de supraviețuire a pacienților cu post-chimioterapie a aparut remisie mai prelungita este de 6-20 luni, cu o mică parte din pacienți trăiesc mai mult.

Pentru tratamentul NHL la persoanele care nu suferă de HIV-infecție, se utilizează rituximab, care este un anticorp monoclonal. Cu toate acestea, opiniile cu privire la rolul în tratamentul NHL HIV-contradictorii. Datele privind eficacitatea sa, posibila scădere a numărului de limfocite CD4 și creșterea încărcăturii virale, verificate în etapa III, studii clinice, nr.

Non-Hodgkin, cu grad scăzut

Ponderea-grad scăzut NHL reprezintă 20-45% din totalul NHL. Ei tind să disseminirovaniyu, și la momentul de a merge la medic, de obicei, este detectată la pacienții cu limfadenopatie generalizată, hepatosplenomegalie, și de multe ori modificări ale numărului de sânge și de măduvă osoasă.

limfom folicular

limfom folicular se dezvolta de obicei la persoanele în vârstă, dar, de asemenea, apar la persoanele tinere. Ocazional timpul procesului de diagnostic tumoral corespunde cu etapa I, atunci când este posibil radioterapie. Dar limfom folicular cele mai multe sunt diagnosticate în stadiul III sau IV, atunci când este incurabilă. Boala are un curs fluctuant, iar valoarea mediana a supravietuirii este de 6-10 ani. limfoame foliculare pot fi transformate în grad înalt NHL.

Pentru celule de limfom caracteristic translocare cromozomială reciproc, prin care Bcl-2 oncogena din cromozomul 18 de cromozomi 14 mișcări și intră în zona de acțiune a genelor care reglementeaza sinteza lanț greu de imunoglobulină (1d). produs proteic Supraexpresia Vs1-2 previne apariția celulelor apoptoza (moartea celulară programată) limfom, astfel încât la baza celulelor limfomatoase centrului foliculo constă în mod substanțial acumulare necontrolată a celulelor neoplazice.

ghidurile de tratament

Un procent mic de pacienți, stadiul bolii I care corespunde, se recurge la iradierea afectate unghiurilor de grup limfatici. Uneori, acest lucru duce la recuperare, dar există mai mulți pacienți cu tumori latente focare în viitor duc la generalizarea procesului tumoral sau provoca o recurență.

În stadiul avansat al bolii (II și măsuri mai frecvente) chimioterapie administrat numai în tabloul clinic severă.

În avansate, dar pacienții asimptomatici cu tumori maligne pot fi incluse în loc în Regatul Unit, un studiu clinic conceput pentru a compara un management activ și expectativă și eficacitatea rituximab în speranța de a întârzia chimioterapie.

Pacienții cu manifestări clinice de chimioterapie prescrise in mod traditional prima linie clorambucil sau schema CVP sau CHOP. Studiile efectuate in ultimii ani, studii clinice randomizate au demonstrat că răspunsul de frecvență și durata de remisie pentru terapia superioara scheme de chimioterapie de prima linie R-CVP pentru schema CVP, R-CHOP depășește CHOP, o (rata de răspuns R-MCP 92,4%, boala de supravietuire fara 82 , 2%) depășește MCP (mitoxantrona, clorambucil, prednisolon) (rata de răspuns de 75%, boală rata de supraviețuire liberă de 50,7%). Pe termen lung istorie naturală a limfoamelor foliculare și o largă varietate de scheme de chimioterapie pentru tratamentul ulterior al pacientilor cu dificil de evaluat impactul acestor scheme asupra supraviețuirii globale. Cu toate acestea, 30 de luni de supravietuire dupa chimioterapie R-MCP a fost semnificativ mai mare decât după chimioterapie MCP (89,3% și 75,5%, respectiv). Poate ca o terapie de întreținere mai lungă întâlnire cu rituximab va imbunatati in continuare rezultatele tratamentului. În prezent, rituximab a acceptat să includă toate schemele de chimioterapie de prima linie enumerate mai sus.

Tratamentul simptomelor de progresie a tumorii după prima remitere include mijloace, cum ar fi:

• analogi purinici: fludarabina și 2-CDA;
• alogenic sau transplant autolog de celule stem;
• anticorpul marcat anti-S020;
• Interferon alfa;
• rituximab (ca măsuri paliative fără alte medicamente);
• oligonucleotide antisens pentru a întrerupe sinteza proteinelor Vs1-2.

Care ar trebui să fie combinația optimă peoechislennyh tratamente necunoscute curent. Deoarece nici una dintre metodele existente nu vindeca zhonchatelno. pacientii cu limfom au de obicei timp pentru a încerca toate metodele disponibile de tratament de-a lungul anilor. Interesant anticorpi poimenenie cu celule stem automate sau allo-oansplantatsiey după chimioterapia în modul dadyaschem pretransplant. Postsrlku rezultatul tratamentului (prezența ușoară a bolii minime reziduale sau absența acesteia) se corelează cu durata zemissii, o astfel de terapie intensivă poate fi eficientă, adică cauza remisie pe termen lung.

perspectivă

Prognostic de limfom indicator folicular permite identificarea trei categorii de risc pe baza parametrilor clinici - vârstă, câștigurile etapă, conținutul de hemoglobină, iar cantitatea de activitate LDH grupe de ganglioni limfatici afectate. 10 ani de supravietuire in aceste trei grupe de prognostic a dat 76, 52 și 24%.

Determinarea profilului expresiei genelor are de asemenea o valoare de prognostic. Este de remarcat faptul că natura expresiei genei limfocitelor T și monocite în infiltrarea limfomului nod prezice de supravietuire.

Non-Hodgkin, de înaltă calitate

Pentru acest grup de tumori includ limfoamelor care afectează capacitatea pronunțată de a se angaja în procesul CNS - limfoblastică, limfomul Burkitt, leucemia celulelor T / limfom, adult, limfom primar CNS și limfoame tendință mai pronunțată de a metastaza la CNS. Cu toate acestea, incidenta metastazelor SNC in limfoame ultim grup este semnificativ crescut atunci când leziuni multiple extranodale, leziuni ale testiculelor sau sinusuri tesuturi paraspinal kolonosovyh. Astfel de pacienți trebuie să-și petreacă examenul neurologic clinico-instrumentale și de tratament profilactic.

limfom Burkitt

Endemică.

• limfom Burkitt Endemice exista in Africa sub-sahariana.
• 90% din cazurile de boală datorate infecției cu EBV.
• La copii și tineri boala se manifestă clinic printr-o creștere a ganglionilor limfatici cervicali.

Non-endemice.

• Rolul infecției cu EBV trace aproximativ 20% din cazuri.
• Leziunile abdominale remarcat adesea
• Acesta este asociat cu infecția cu HIV

tratament

O scurtă terapie intensivă cu introducerea în spațiul subarahnoidian al metotrexat, ciclofosfamida si ifosfamida. remisiune prelungită la 50-70% dintre pacienți poate fi atins, de exemplu, schema de chimioterapie CODOX-M limfom, cu grad scăzut sau alternativ scheme de chimioterapie CODOX-M și IVAC limfom grad ridicat de malignitate.

limfom limfoblastic

limfom limfoblastic apare leucemie, simptome de compresie a țesutului adenoide mărite mediastinală, precum și revărsat pleural, mai frecvent la copii si este de obicei compus din limfocite T. Tratamentul presupune eliminarea imediată a sindromului de compresie a tumorii și prevenirea lizei tumorale. regimuri de chimioterapie intensiva utilizate în leucemie limfocitară acută, în asociere cu tratamentul metastazelor in sistemul nervos central pentru a imbunatati prognosticul la copii, dar la adulți rezultatele sunt nesatisfăcătoare.

Factorii de prognostic adverse includ implicarea în procesul de măduvă osoasă, creșterea LDH 300 UI / l, cu vârsta de peste 30 de ani și a întârziat răspunsul la terapie. Transplantul de celule stem autolog sau alogenic poate imbunatati supravietuirea la pacientii cu un prognostic nefavorabil.

Limfom cu celule mari Difuza

Aceasta tumoare, cele mai frecvente de grad înalt NHL, manifestat ganglionii limfatici sau implicarea extraganglionare. Radioterapie sau mai des folosit de o scurtă chimioterapie CHOP conform schemei urmată de iradierea afectate grupe de ganglioni limfatici pot atinge remisie stabilă la 90% dintre pacienți în stadiile IA. In stadiile mai avansate ale bolii ca chimioterapia standard, conform schemei adoptate de R-CHOP. Fezabilitatea acestei terapii este prezentată în studiul GELA în care 3 ani de supravietuire fara recadere si generala a pacientilor de peste 60 de ani, 8 cursuri de primit R-CHOP, a fost de 53% și 62%, iar pacienții care au primit doar CHOP, - 35% și respectiv 51%. În Regatul Unit Institutul National de imbunatatire a calitatii asistentei medicale (NICE) permite chimioterapie circuit de aplicare R-CHOP ca tratament de prima linie de limfom difuz cu celule mari. In Germania, pentru tratamentul sistemului CHOP, susținut de administrare la fiecare 14 zile GCSF marcată de înaltă frecvență remisie completă (77% și 63,2%, respectiv), și pe o perioadă mai lungă înainte de reluarea progresiei tumorii atunci când este administrat GCSF în fiecare zi, comparativ cu 21 schema CHOP în formă pură.

Recurente limfom difuz cu celule mari

Tratamentul ulterior al pacienților cu recădere limfom difuz cu celule mari include doze mari de chimioterapie urmata de celule stem autologe. Astfel de tactici adoptat ca standard, în cazul în care nu-l contrazice mărturia, cu toate acestea, rezultatele meta-analiza nu a evidențiat beneficiile de chimioterapie cu doze mari cu celule stem autologe in prima remisiune pentru limfom.

Prognosticul în limfomul difuz cu celule B

În conformitate cu indicele de prognostic grupurile de prognostic izolate internaționale bazate pe vârstă, stadiul bolii, numărul de grupuri afectate de ganglioni limfatici, activitatea LDH și indicele activității funcționale corespunzătoare 0 sau 1 punct corespunde unui grup de risc scăzut cu 2 puncte - risc moderat, 3 puncte - moderat ridicat 4-5 de risc și lama minge - risc ridicat. 5 ani de supravietuire cu terapia tradițională variază de la 70% pentru grupul cu risc scăzut și 20% pentru grupul cu risc ridicat.

Studii recente ale celulelor de limfom de expresie a genei permis pentru a evidenția opțiunile limfomul difuz cu celule B, cu diferite activități biologice, care au îmbunătățit foarte mult evaluarea prognosticului. Prognosticul limfom din limfocite B foliculare centrul germinativ mai favorabil decât în ​​cazul limfomului, limfocite B activate