Gusa nodulara a glandei tiroide: tratament, simptome, semne, cauze

Diagnosticul de gusa nodulara

În țara noastră SUA - sunt disponibile pe scară largă și metoda necostisitoare de cercetare, deși nu este întotdeauna bun pentru pacient. Sub pretextul verificării condițiilor tiroidiene sunt adesea prescrise de către un medic sau direcție cererea pacientului efectua cercetări inutile, în care detectat constatări nesemnificative clinic.

De asemenea, destul de des studiul glandei structura (SUA) înlocuiește definiția funcției sale (ser TSH), și care este de dorit să se efectueze cu reclamațiile pacienților care ar putea fi din cauza unei încălcări a funcției pancreatice.

Detectarea formării unui diametru de 1 cm și mai mult este o indicație pentru determinarea TSH. La detectarea hipertiroidismului pas cu semnificație clinică sau subclinică în studiul va Scintigrafia glandei. În cazul în care nodul este „fierbinte“ (acumularea în mod activ radiofarmaceutic din jurul tesutului mamar), examenul citologic nu este necesară, de exemplu. Pentru a. Noduri „Hot“ cazuistic rar de cancer. Viitoarele tactici se vor întâlni deja abordarea terapeutică a pacienților cu nodul hyperfunctioning. Cu niveluri normale sau crescute ale TSH în următoarea fază a studiului - efectuarea cu ac fin biopsie sub ghidaj ecografic.

Mulți pacienți sunt observate timp de ani si tratate pentru „gușă nodulară.“ Trebuie remarcat faptul că termenul „gusa nodulara“ înseamnă doar că pacientul este detectat de educație nodală în glanda tiroidă. Acest concept nu este un diagnostic, dar este un motiv pentru a fi realizat studii pe pacient și de a determina nevoia de tratament chirurgical, sau lipsa acestora. Indicații pentru tratament medical adecvat al gușă nodulară apare vreodată. Nodul poate fi formarea pseudoknot la AIT, cum ar fi rakom- foliculara clar că strategia în aceste boli este absolut diferit.

ghidurilor de practica clinică a Asociației Americane de tireodologicheskoy Medical Association prevede o abordare mai diferențiată, bazată nu doar pe dimensiunea nodului, dar, de asemenea, cu privire la caracteristicile sale cu ultrasunete.

sesizare pacient la un chirurg sau un medic oncolog endocrin fara diagnostic citologic.

Destul de des endocrinolog direcționează pacientul la nodul detectat pe consultare, pentru a forma un medic oncolog sau Endosurgery (nu este o direcție de site-uri punctie, care pot fi efectuate de către acești experți). Cu toate acestea, majoritatea (aproximativ 80%) noduli citologie este gușă coloid, acești pacienți nu este necesar să se consulte un medic oncolog, și au nevoie de Endosurgery rar (dacă decompensat autonomie unitate funcțională, compresia organelor gâtului sau defecte cosmetice). este necesară sarcina unui endocrinolog, și consultarea specialiștilor chirurgicale de specialitate (endosurgery si oncologie) pentru acei pacienți care au instalat deja diagnosticul citologic, care servește indicația pentru o intervenție chirurgicală - Direcția citologic. Dacă vorbim despre pacient cu hipertiroidism, apoi pentru a decide cu privire la rezultatele operațiunilor sunt scintigrafia necesare.

Satisfacție rezultate uninformative înțepare sau constatări citologice neprofesional ( „celule atipice nu sunt găsite“)

Din păcate, destul de des după citologic medicul obține o descriere a medicamentului fără constatări citologice, cum ar fi „cluster în prepararea coloidului, celule foliculare, nuclee goi.“ Expresii cum ar fi „date pentru cancerul nu este“ sau „celule anormale nu sunt găsite“ dovezi ale lipsei de calificare a Citologie si sunt de putin ajutor in stabilirea diagnosticului clinic. În practică, prepararea unor astfel de descrieri trebuie să fie direcționați medicamentul să se consulte un alt cytologist sau puncție repetată (FNA).

În majoritatea țărilor, a făcut uz de sistemul de clasificare Bethesda (sistemul Bethesda) citologic Poon-Ktati tiroidian. Acest sistem implică șase opțiuni posibile concluzie citologic:

1. rezultat nesatisfacator / nondiagnostic (o cantitate inadecvată de material celular, erori tehnice în timpul recoltării, etc.). Este nevoie de puncție repetate sub control cu ​​ultrasunete.
2. noduri benigne (gușă coloid, subacute și tiroidita autoimună cronică, precum și alte modificări non-tumorigene în țesutul tiroidian). Acest rezultat este baza pentru supravegherea dinamică.
3. Atipii de semnificație nedeterminată sau formarea foliculilor de semnificație nedeterminată (imagine citologic, care nu este în mod clar benigne sau suspecte pentru cancer). Concluzia cea mai rara citologic. Risc de tumori maligne cu astfel de noduri este de 5-15%, dupa ce a primit un astfel de rezultat poate fi decisă TAB repetate de observație sau intervenția chirurgicală.
4. neoplazie foliculare (sau suspectat-l) - bază pentru hemithyroidectomy sau tiroidectomie.
5. Suspiciune de tumori - baza pentru tratament operativ.
6. TC - baza pentru tratament operativ.

Perforării site-ul (foarte mare) multisite gusa.

gusa multisite greșeală comună - un singur site puncție (de obicei, aleasă este cea mai mare educație). Aceasta este o tactică greșită, t. Pentru a. Nodurile pot avea o structură de celule diferite. Riscul de cancer tiroidian este aproximativ la fel la un pacient cu gusa multinodulara sau un singur nod. De exemplu, în cazul în care un nod adiacent tumorii folicular coloidal, locul puncție de plumb coloidal la ceea ce poate fi trecut de cancer folicular. dimensiunea puncție Deosebit de importantă de 1 cm sau mai multe noduri care au suspecte în ceea ce privește cancerul de caracteristici cu ultrasunete. Dacă nu astfel de caracteristici, presupunem puncție realizare cea mai accesibilă și / sau ansambluri mai mari precum și monitorizarea celorlalte entități din dinamica.

Determinarea nivelului de tiroglobulina ca „marker tumoral“ în gușă nodulară

Medicii dau adesea recomandări privind definirea detectarea nivelului TG de noduli la nivelul glandei. În acest caz, este considerat ca markeri tumorali si TAB înlocuire. O astfel de interpretare a acestui indicator este greșit. nivelul trigliceridelor serice pot fi crescute in cele mai multe patologii tiroidiene, mai ales în prezența gușă. Această cifră nu este cancer tiroidian marker de sensibil sau specific, prin urmare, măsurătoarea nu este recomandată atunci când fierul este detectat noduli. Astfel, detectarea nivelurilor ridicate de pacienti TG experimentat stres ceva nerezonabil pe „confirmarea de Oncologie“ și riscă să fie supus unei intervenții chirurgicale, fără probe suficiente. În cazul nivelurilor normale ale TG adesea fac nod concluzie eronată benigne, cu toate că o astfel de concluzie se poate face numai pe baza de citologie. Până în prezent, dovezile pentru a determina TG destul de îngust - este principalul marker biochimic care este utilizat pentru a detecta posibila recurențelor la pacienții care au suferit un tratament radical al cancerului tiroidian bine diferențiat. Acest aspect va fi discutat mai jos.

Dimpotrivă, încă din 2009, experții americani au examinat problema determinării nivelului calcitonina bazal în identificarea primară a gușii nodulare, deoarece o creștere semnificativă a acestui indice (100 pg / ml și mai sus), este foarte specific și metode sensibile pentru detectarea carcinom medular tiroidian.

Tratamentul gușă nodulară

Tratamentul medicamentos în loc de monitorizare

Ar trebui să spun din nou că medicația este adesea prescris, chiar și în absența diagnosticului citologic. Dacă la nodul coloidală TAB identificat la diferite grade în struma proliferante normale TTG și nici semne de organe de compresie ale gâtului, aceasta înseamnă că operația este necesară pacientului. Multi medici si pacienti percep acest lucru ca o scuză în scopul tratamentului medical. În prezent, nu există nici o dovadă că orice expunere în scopuri medicale este eficientă în cazul ansamblurilor coloidale. Naturale evolutie nod coloidal aproximativ 1/3 din conduce sale la reducerea spontana, aproximativ 1/3 noduri pentru o lungă perioadă de timp nu crește, iar altele cresc încet. Problema endocrinologul la gușă diagnostic coloid inclus observare. Cu ultrasunete este necesară pentru a identifica posibila creștere rapidă nod. În acest caz, putem presupune rezultate puncție negative, t. E. O tumoare, confundat cu gușă coloid (aceasta apare la aproximativ 5% din totalul biopsii informative). Cu toate acestea, în toate aceste cazuri, numirea unei terapii inutile de droguri nu este numai ineficient, dar, de asemenea, plin de riscuri potențiale pentru pacient.

Purpose iodură de potasiu

profilaxia se utilizează iod în regiunile de deficit de iod, în scopul de a preveni dezvoltarea de gușă coloidal (profilaxia cu iod individuală - pentru copii și femeile însărcinate, masa - utilizarea de sare iodată - pentru toate celelalte). Scopul iodură de potasiu la „tratament“ coloid gușă - tactici eronate. Dacă un pacient are deja ansambluri coloidale iodură de numire nu va afecta dimensiunea lor, cu toate acestea, pot provoca decompensarea autonomiei funcționale a nodurilor cu dezvoltarea de hipertiroidism cu semnificație clinică. Acest lucru este deosebit de important pentru pacienții vârstnici cu gușă nodulară.

numirea de tiroxina

Pentru o lungă perioadă de timp practica de destinație dozele de supresie de tiroxină, în scopul de a reduce dimensiunea nodurilor coloidale. Aceste studii mari sugerează că doar 17-25% dintre componentele coloidale sunt reduse (cel puțin jumătate) pentru terapia de supresie cu tiroxină. Multi medici continua sa prescrie tiroxina pentru tratamentul gușei coloidal astăzi.

În corectitudine trebuie remarcat faptul că în terapia noastră de supresie țară tiroxina pentru tratamentul nodurilor coloidale apare frecvent în dozele notorie ineficiente, adică. E. Nu este o terapie de supresie (atingerea valori scăzute ale TSH atunci când nivelul vysokonormalnom de T4 liber), precum și o recepție lungă de 25 sau chiar 12.5 mcg tiroxina este aplicarea placebo echivalent.

Utilizarea de suplimente alimentare sau alte mijloace similare (Endocrinol cremă Endonorm, Iod-activ) pentru tratamentul nodurilor coloidale

Din păcate, cu excepția cazului în care desfășoară diverse creme și aditiv biologic active (BAD), scopul acestor agenți și adesea emană din endocrinolog.

De multe ori, medicii prescriu aceste medicamente, nu pentru că ei cred în eficacitatea lor și ca răspuns la solicitarea pacientului: „Dacă am boala este detectat, acesta ar trebui să fie tratate.“ Dar o astfel de poziție este greșită din mai multe motive:

• Considerații etice (în cazul în care medicul știe ce tratament este ineficient, nu trebuie să-l ascundă de pacient).
• Efectuarea tratamentului inutile și examinare inutile în dinamică servește ca o povară financiară pentru pacient și sarcini inutile asupra sistemului de sănătate.
• Conceptul de lipsa unei tactici activ și observarea dinamică simplă în ultimul deceniu are un loc permanent în condițiile în care nu provoacă daune evidente pentru pacient și poate regresa spontan (în acest caz, o eficienta si sigura tratamente sunt adesea absente). Cu toate acestea, în acest caz, pacientul ar trebui să fie explicat că starea lui - o problemă comună și benignă sau poate fi un instrument de descoperire regulă. În numirea tratamentului, pacientul percepe descoperit că se schimbă ca o boală gravă, care reduce în mod semnificativ calitatea vieții. În acest răspuns compensatorie este adesea auto-întreruperea tratamentului, percepția regresiei spontane a manifestărilor de boală (de exemplu, nodul de reducere), ca urmare a aplicării metodelor de Medicina Alternativa, „remedii populare“, care reduce încrederea în medicina ca un întreg.

Recomandare pentru tratamentul chirurgical cu funcția normală a prostatei

sesizare pacient cu diagnosticul citologic de chirurgie gușă coloid cu nivelul TSH normală este justificată doar în două cazuri: pacientul are semne de compresie a organelor gâtului sau dacă există un defect cosmetic evident pe care pacientul dorește să elimine. În cele mai multe cazuri, indicii gușă coloidale pentru interventie chirurgicala nu este, prin urmare, nu este necesară direcția intervenției chirurgicale endocrine. În caz contrar, mărind șansele ca pacientul va suferi o intervenție chirurgicală în care nu este nevoie.

Dimensiunea nod drept criteriu pentru o intervenție chirurgicală

Anterior, au existat recomandări, care a inclus ca indicatii chirurgicale nodule marimea tratamentului cu gușă coloid. Ca „punctul de tăiere“ recomandate de numere diferite:. 2 cm, apoi de 3 cm, cu toate acestea, dovezi fezabilitatea acestei abordări (.. Adică despre prognostic îmbunătățirea datelor pentru acești pacienți) au primit, iar acum dimensiunea nod nu specifică indicații pentru o intervenție chirurgicală. Este clar că site-urile mari pot duce la compresia organelor gâtului, dar în absența unor complicații ale tratamentului chirurgical al ansamblurilor coloidale datorită dimensiunii lor specifice, în conformitate cu ideile moderne, este considerat tactici greșit.

In autonomia decompensată sau la adenom thyrotoxic este primit acumulare intensivă a radiofarmaceutic în unitatea de proiecția (nodurile) și suprimarea apucare preparatului tesutului glandei rămase. Atunci când DTZ va difuza creștere marcată de captare a radiofarmaceutic, în timp ce tireotoxicoza distructivă - reducerea uniformă a acestuia. În cazul în care scintigrafia nu este disponibil, de ajutor în diagnosticul diferențial va determina nivelul de AT la rhTSH.

În acest caz, în cazul în care diagnosticul de boala Graves, cu gușă nodulară asociat este un site-uri punctie (rețineți că unele studii a constatat o incidență mai mare a cancerului tiroidian în fundal DTG). Se crede că prezența nodulilor la DTZ este o indicație absolută pentru tratament chirurgical, dar cu prevalenta biopsie acest aviz este de a recunoaște depășită. În cazul în care rezultatele punctie diagnosticate gusa coloidal, sau este vorba despre așa-numitele pseudoknot, obstacolele în calea încercarea de tratament conservator DTZ nr. În cazul în care decizia de tratament radical, alternativă pentru intervenție chirurgicală, în acest caz, servește ca un RIT. Subliniem încă o dată că este vorba despre un diagnostic citologic clar, formulate în conformitate cu recomandările.

Video: Inflamarea glandei tiroide

Tratamentul cancerului tiroidian bine diferențiat

Realizarea hemithyroidectomy

Bine diferențiat cancer tiroidian, din fericire, are un prognostic foarte bun. Cu toate acestea, nerespectarea recomandărilor privind cantitatea de chirurgie care poate agrava prognoza. Până în prezent, majoritatea ghidurilor clinice numita chirurgie tiroidectomie extrafascial de alegere pentru orice dimensiune a tumorii. Cu toate acestea, pe scară largă în practica internă așa-numita chirurgie-conservare de organe, care nu numai că face imposibilă utilizarea sistemelor de avansate de gestionare a pacientului, dar, de asemenea, agrava rata de supraviețuire a pacienților, în special a celor cu tumori mari. Problema limitării operațiunii ar trebui decisă împreună cu pacientul, care ar trebui să furnizeze informații cu privire la „contra“ o astfel de decizie: imposibilitatea de diagnosticare a iodului radioactiv postoperatorii si RIT precum si utilizarea de screening-ul biochimic de posibila progresie a bolii prin determinarea TG.

Intervenția chirurgicală în timpul sarcinii, o interdicție privind transportul sarcinii

Trebuie remarcat faptul că ecografia de susținere a glandei tiroide în gravidă justificată numai în cazul în care există indicii pentru imagini. Efectuarea ultrasunete ca screening-ul, în plus față de determinarea TSH și T4 liber în primul trimestru de sarcină nu este justificată și este considerată o eroare. Problema citologiei în timpul sarcinii este ambiguă: efectuarea TAB nu prezintă nici un risc de sarcină, și ar trebui să se efectueze pe indicațiile generale pentru toate femeile gravide în euthyrosis de stat și hipotiroidismul. La femeile gravide cu un nivel de TSH scăzut, după care persistă primul trimestru, se recomandă să se amâne specificația diagnosticului până la finalizarea sarcinii și alăptării, atunci când va fi posibil pentru a efectua o scanare tiroida.

Într-o situație în care o femeie gravidă este găsit de cancer tiroidian sau este suspectat malignitate conform TAB greșeală destul de comună este recomandarea definitivă pentru întreruperea sarcinii și tratamentul chirurgical imediat. Ei bine diferențiate de cancer tiroidian nu este o indicație pentru întreruperea sarcinii dacă este de dorit o intervenție chirurgicală necesară poate fi realizată în trimestrul II al sarcinii, dar până la 24 de săptămâni. gestație, pentru a reduce riscul de avort spontan.

managementul post-operatorie necorespunzătoare a pacienților

Trebuie menționat că există două situații fundamental diferite în care poate fi pacient după tratamentul chirurgical pentru cancer tiroidian bine diferențiat și vizionarea medicul său: această stare sau după tiroidectomie sau după tratament non-radicale. Există un algoritm clar pentru monitorizarea pacientilor, interventii chirurgicale radicale pentru cancer tiroidian bine diferențiat, care nu se aplică după rezecția subtotală și hemithyroidectomy.

Terapia hormonala in loc de supresiv

Terapia de supresie reduce riscul de recurență și îmbunătățește prognosticul. recomandările ruse și internaționale sugerează numirea terapiei de supresie pentru toți pacienții din grupurile de risc ridicat și de mediu, nu s-au dovedit încă realizarea remisie clinică, iar pacienții cu risc scăzut, se recomandă să se mențină TSH în termen de nizkonormalnyh. Din nefericire, mulți pacienți primesc terapie de substituție atunci când este indicat pentru terapia de supresie, iar în unele cazuri au subcompensat sau decompensată hipotiroidism.

Eșecul de a atinge valorile țintă ale terapiei de supresie cu TSH

La asignarea terapia de supresie cu doze tiroxina titrate pentru a atinge valori țintă ale TSH. O greșeală comună - eșecul de a atinge valorile țintă ale TSH (menținerea limitelor de TSH nizkonormalnyh), că, de fapt, nu este considerat terapia de supresie.

screening-Lipsa (anticorpi tireoglobulinei al acestuia), determinarea tireoglobulinei și anticorpii acestora numai pe tratamentul de fond cu tiroxină

În arsenalul endocrinologul are o metodă extrem de sensibil pentru diagnosticarea precoce a eventualei persistența cancerului sau a metastazelor la pacienții operați radical pentru cancer tiroidian, - monitorizarea nivelelor serice de trigliceride.

Pentru a determina nivelul de TG pentru a fi utilizat numai Set- extrem de sensibil în considerare posibile diferențe în măsurători într-unul și același pacient, se recomandă să folosească aceeași metodă de măsurare Tg. Măsurarea nivelului trigliceridelor serice este recomandată la fiecare 6-12 luni. Algoritmul specific de observare depinde de grupa de risc de care aparține pacientul. Testul este doar pe fundalul terapiei supresive pe recomandările actuale, este considerat tactici greșit judeca drept credibil lipsa de persistenta a bolii, putem doar în determinarea TG într-un nivel ridicat de TSH endogen sau stimulare cu TSH recombinant (t. E. După anularea 4 hnedelnoy tiroxina Tirogena sau după administrare).

O altă posibilă eroare - numai definiția TG serice și lipsa de informații cu privire la prezența la el. Deoarece prezența sângelui în AT pentru a TG poate denatura rezultatele studiului hormonului, cuantificarea lor a avut loc în mod necesar, împreună cu măsurarea TG.

Absența unui nivel detectabil al TG și AT la stimularea lui de fond ne permite să vorbim despre o remisiune completa a bolii, în cazul pacienților de la pacienți riska- mici și medii din grupurile cu risc ridicat continuă să aibă loc în termen de 3-5 ani de la primirea rezultatului.

Determinarea nivelurilor tireoglobulinei la pacienți după o intervenție chirurgicală non-radicală

Analizând această situație nu este considerată a fi o greșeală, cu toate acestea, la interpretarea rezultatelor trebuie abordată cu multă precauție. Este clar că prezența în organism a tesutului glandei tiroide TG în ser va fi determinată. Ca „punctul de tăiere“ și standardele pentru concentrația trigliceridelor în astfel de cazuri nu este conceput pentru a alerta termenii clinician posibil recurență la acești pacienți au cifre TG ridicate sau creștere semnificativă a Tg atunci când sunt privite în dinamică.

Ignorarea caracteristicile de diagnostic și post-operatorie de management al pacienților cu carcinom tiroidian medular

carcinomul medular este fundamental diferită de VDRSCHZH în etiologia cursul bolii și prognosticul. Din fericire, cancerul medular este mult mai rar opțiuni foarte diferențiate, dar pentru acest motiv că multe endocrinologi, citologie și endocrine chirurgii sunt mult mai puțin cunoștințe despre caracteristicile acestei boli. Deci, în gușă nodulară ar trebui să determine nivelul de calcitoninei bazale în ser. pg Digital 100+ / ml confirmă practic diagnosticul de carcinom medular. Folosind testul de gluconat de calciu pentru a determina nivelul de calcitonină stimulata crește sensibilitatea metodei. In cazul cancerului TAB medulare nu oferă întotdeauna informații exacte cu privire la diagnosticul (citologie diagnosticat cancer medular la acești pacienți este stabilit doar o treime din toate cazurile), și, prin urmare, ar trebui să fie orientată spre nivelul de calcitonină. La un pacient cu carcinom medular al volumului minim de interventie chirurgicala trebuie sa fie tiroidectomie totala cu centrala disecția ganglionilor limfatici, realizată într-un centru specializat. Înainte de operație, asigurați-vă că excluderea feocromocitom și hiperparatiroidism. După operație radioydterapiya de diagnostic sau de cercetare cu iod nu este prezentat, iar terapia de substituție tiroxina este prescris (dar nu supresivă) doza. Toți pacienții cu diagnostic confirmat de cancer de teste genetice medular pentru a căuta ar trebui să fie efectuate mutații în RET proto-oncogene.