Tratamentul chirurgical al pancreasului endocrin

Masa sa este de aproximativ 75-100 g de o lungime de aproximativ 15-20 cm organ condiționat împărțit într-un cap cu un apendice dependent (apofiza unciformă), sheyku1, corp și coadă. procesul uncinat al pancreasului este o parte a capului și este înconjurat de vasele mezenterice superioare. Principalul canalul pancreatic (duct virsungov) are o lățime de 2-3,5 mm și canale de scurgere a corpului, coada și apendice în formă de cârlig. Duct mai mici (Santorini conductă), în mod tipic drenează cap, conectat la Wirsung conductă și are propriul acces independent în zona papilelor mici, situat la 2 cm proximal de fiola Vatera. duct biliar In general este, în general posterior la capul pancreasului și este conectat la canalul pancreatic principal înainte de a curge în flacon.
Pancreasul este format pe a 5-a săptămână de gestație dorsal și primordii pancreatic ventral, care provine de la endoderm. Din primordia dorsal format partea superioară a capului, gâtului, corpul si coada, in timp ce primordia ventrale format din porțiunea inferioară a capului și apendice în formă de cârlig. Ventral duct dorsal penetrează începuturile formării virsungov duct, iar porțiunea proximală a canalului dorsal formează o conductă din Santorini. La 10% dintre aceste conducte nu sunt conectate, ceea ce duce la divizumu pancreatice cand intreaga pancreasului este drenat prin canalul inferior.

Indicații pentru o intervenție chirurgicală

Tumorile pancreatice endocrine provin din celule insulinom derivate din creasta neurală. Următoarele sunt cele mai comune tumori de functionare.

insulinom

Cele mai frecvente tumori endocrine pancreatice este o tumoare a celulelor beta pancreatice. Insulinoame se găsesc în diferite părți ale pancreasului (o treime din cazurile în cap, corp si coada). În cele mai multe cazuri (90%), tumori benigne și solitar. Aproximativ 10% dintre pacienții cu tumori maligne sunt detectate cu metastaze hepatice si peripancreatice ganglionilor limfatici. Sindromul clinic in insulinom caracterizat Whipple triadei, care include simptome de hipoglicemie a jeun, reducerea glucozei din sânge mai mic de 50 mg / dl și ameliorarea manifestărilor de hipoglicemie în timpul administrării glucozei exogene. Simptomele hipoglicemiant sunt o consecință neyroglikopenii (confuzie, amețeli, leșin, comă) sau eliberarea de catecolamine (tahicardie, dispnee, tremor). alte cauze hipoglicemie, cum ar fi hipoglicemie reactivă, insuficiență suprarenală, boli hepatice în stadiu terminal, vnepankreaticheskim tumorale (mezoteliom, sarcom, carcinomul adrenocortical, carcinoid) și ascuns de fierbere care primesc medicamente hipoglicemice sau insulină trebuie evitată.

teste de diagnostic
Diagnosticul este confirmat, în cazul în care de 72 de ore nivelul glicemiei à jeun de fond scade sub 50 mg / dl, în timp ce concentrația de insulină este mai mult de 20 MKE / ml, raportul dintre concentrațiile de insulină și de glucoză este mai mare de 0,4 (OK < 0,3). Диагностически значимыми являются также повышенные концентрации С-пептида и проинсулина, в то время как их низкие концентрации заставляют предположить экзогенную гиперинсулинемию.
După confirmarea biochimica a diagnosticului, tumora este metastaze mari sau hepatice au fost identificate prin CT sau MRI efectuate în trepte de cel mult 5 mm și cu un contrast. Studiile cele mai informative pentru a determina localizarea tumorii inainte de interventia chirurgicala este endoscopica chrezzheludochnoe cu ultrasunete (sensibilitate 83-93%). Puteți aplica, de asemenea, o arteriografie selectivă cu stimularea secreției de insulină și vena cateterizare de calciu drept hepatică (testul Imamura-Doppmanna, sensibilitate 88%). Unele tumori neuroendocrine pakreaticheskie exprima receptori de somatostatin și, prin urmare, poate fi scanare informativ cu octreotidăei marcat radioactiv. Din păcate, această metodă este eficientă numai la 30% dintre pacienții cu insulinoame.

tratament
tratamentul chirurgical
Chirurgia este singurul tratament eficient. Înainte de intervenția chirurgicală pentru prevenirea pacienților atac de hipoglicemie sunt adesea sfătuiți să ia alimente în porții mici și prescrie diazoxidului. In timpul interventiei chirurgicale, monitorizarea glicemiei din sânge este efectuată. Combinând inspecția, palparea a prostatei si ultrasunete exploatație intraoperatorie, este posibil să se identifice aproape toate tumorile și relația lor cu canalul pancreatic. mici (< 2 см) доброкачественные опухоли, не спаянные интимно с главным панкреатическим протоком, лучше всего удалять энуклеацией. Энуклеацию опухолей больших размеров (до 5 см) можно провести в тех случаях, когда они локализуются в головке, однако при расположении образования в хвосте поджелудочной железы применяют резекцию хвоста поджелудочной железы (дистальную панкреатэктомию) с сохранением селезенки. При больших опухолях, расположенных в головке и подозрительных на злокачественные, обычно проводят операцию по Уипплу. Если опухоль невозможно идентифицировать, обычно не рекомендуют проводить «слепую» дистальную резекцию. Тем не менее малая дистальная панкреатическая резекция может быть достаточна для того, чтобы подтвердить диагноз незидиобластоза (гиперплазия бета-клеток). Пациентам с подозрением на злокачественную опухоль рекомендуют выполнять резекцию перипанкреатических и дуоденальных лимфоузлов. При метастатическом поражении решают вопрос о резекции печени (радикальное или паллиативное лечение). В отличие от пациентов со спорадическими опухолями, у пациентов с инсулиномами в рамках синдрома МЭН I необходимо выполнять дистальную панкреатэктомию и энуклеацию опухолей из головки поджелудочной железы. Хирургическое лечение приводит к выздоровлению в 95% случаев. Рецидивы злокачественных инсулином встречаются примерно в 33% случаев.

medicament
Pentru a reduce secreția de insulină insulinom adesea utilizate diazoxidului și verapamil. Când insulinom inoperabil pot fi tratate cu chimioterapie combinată (streptozocin, fluorouracil și doxorubicină).

Gastrinom (sindromul Zollinger-Ellison)

Manifestările clinice ale acestei tumori sunt dureri abdominale, ulcer peptic tractului gastrointestinal proximal (90%) și diareea (50%). Diagnosticul trebuie sa fie suspectata la pacientii cu recurente post-operatorie si ulcere Postbulbarnye, ulcere în asociere cu diaree, un istoric familial de ulcere sau sindromul MEN I, precum și lipsa de efect asupra caracterului adecvat al terapiei medicamentoase. Până la 75% din gastrinei sunt sporadice. Spre deosebire de insulina, 60% din cazuri sunt gastrinom maligne și caracterizate prin invazia locală și a metastazelor. Insulinom este aproape întotdeauna găsit în pancreas, în timp ce 70% din gastrină se găsesc în duoden.

teste de diagnostic
De obicei, postul conținut gastrină este de aproximativ 200 pg / ml, concentrația mai mare de 1000 pg / ml sunt diagnostician semnificative pentru gastrină cu excepția pacienților cu hypochlorhydria. Nivelurile crescute de gastrina poate însoți, de asemenea, unele condiții mai patologice. Prin urmare, de obicei, necesită o examinare suplimentară. Pentru gastrinom caracterizate prin creșterea producției de acid bazale in stomac mai mult de 15 mlEkv / h (> 5 mlEkv / h la pacienți după vagotomie) sau raportul dintre bazala la generarea de acid maxim de 0,6. Confirma diagnosticul de niveluri ridicate de gastrină mai mare de 200 pg / ml față de concentrația bazală pe fondul stimulării secretină la o doză de 2 UI / kg.
Tehnici de diagnostic topic gastrinei sunt similare cu cele utilizate pentru a căuta insulină. Cu toate acestea, atunci când endoscopică gastrinom ultrasunete si angiograme viscerale sunt mai puțin informativ, ca de obicei, tumori de dimensiuni mici si este situat pancreasului. Cele mai multe gastrină pancreatic la dreapta vaselor mezenterice superioare. Scanarea cu radiomarcat oktreoti-house dezvăluie, de obicei, o tumora mai mare de 1 cm în diametru. Mai multe informații pot aduce o angiografie pancreatică selectivă folosind secretină pentru a stimula secreția de gastrină.

tratament
tratamentul chirurgical
Inainte pacientii chirurgia prescrie inhibitori ai pompei de protoni. Gastrinom cel mai adesea situate în așa-numitul „triunghi gastrinom“, care este mărginit duct cistic compus și superioară biliar comun, porțiuni doua și a treia conexiune sub duoden și pancreas compus gât și corp medial. Pentru mare (> 6 cm) sau tumori canceroase localizate în capul pancreasului, recomanda efectuarea operației Whipple. Pentru identificarea leziunilor tumorale multiple este necesară aplicarea de ultrasunete intraoperator, endoscopie si transiluminarea duodenotomii longitudinale. Toate nodurile lărgite peripancreatice și periduodenalnye limfatici ar trebui să fie eliminate. metastaze hepatice izolate trebuie rezecat. Până în prezent, o gastrectomie totală este realizată rar, cu excepția la pacienții care nu îndeplinesc recomandările pentru tratament sau complet refractar la tratament, atunci când gastrinom nu poate fi identificat sau radical eliminate. Pacienții cu sindrom MEN I gastrinoame sunt adesea multiple. Aproximativ 34% dintre pacienți cu gastrinoame sporadice și 50% dintre pacienții cu gastrinoame ereditare observate remisie a bolii timp de 10 ani. Supraviețuirea generală în termen de 10 de ani este de 94%. Pacienții cu boli recurente topic confirmate sunt candidati pentru re-intervenție chirurgicală pentru a preveni obstructia.

} {Modul direkt4

terapie de droguri
Pentru a suprima secreția de gastrină pot fi aplicate octreotid. Tratamentul paliativ eficace este hepatic embolizarea arterelor in prezenta metastazelor hepatice.

VIPOM (sindrom Werner-Morrison)

Acest sindrom este numit VDGA (diaree apoasa, hipokalemia, aclorhidrie) sau holera pancreatice. Pacientii observate de obicei, diaree profuza (> 5 l / zi), slăbiciune musculară (hipokaliemie datorate) și letargie, hiperglicemie, hipercalcemie și, rareori, erupții cutanate.

Video: Tratamentul pancreatic pe CyberKnife

teste de diagnostic
concentrația de studiu repetată vazointestinalnogo peptida (VIP) ar trebui să fie efectuată pe stomacul gol, deoarece poate fi secretia episodic. Diagnosticul subiect realizat în același mod ca cel descris pentru insulină, inclusiv scanare octreotid.

tratament

tratamentul chirurgical
Inainte de operatie ar trebui să fie înlocuit în mod activ pierderea de electroliți și lichide. De multe ori, episoade de diaree frecventa scade în timpul tratamentului cu octreotid. localizarea tumorii conventionale - in corpul si coada pancreasului, astfel încât metoda optimă de tratament este pancreatectomie distal. Tumorile de dimensiuni mici pot fi extirpat. În cazul în care o tumora este găsit, trebuie examinat plexului nervului suprarenală și autonom, deoarece nu pot fi localizate VIPOM vnepankreaticheskim. În cazul în care tumora nu este redat, posibilitatea de a pancreatectomie distală. În leziunile metastatice, în unele cazuri, a efectua rezecția paliativă.

medicament
Reducerea simptomelor clinice pot fi observate în timpul tratamentului cu octreotid și după embolizarea arterei hepatice.

glucagonoame

Pacientii cu aceasta boala sunt exprimate moderat diabet, stomatite, anemie, scădere în greutate, hipoproteinemie si dermatita severa tipice (eritem migrans nepolitice), care rezultă ca urmare a reducerii prezumată a aminoacizilor din sânge.

teste de diagnostic
Pentru diagnosticul de a avea suficiente leziuni ale pielii și biopsie. Concentrațiile hiperglicemia, hipoproteinemie și creșterea glucagonului pe stomacul gol (< 150 пг/мл) подтверждают диагноз. Как и при других опухолях, проводят топическую диагностику для уточнения локализации и степени распространенности процесса. Небольшая часть опухолей имеет злокачественный характер.

tratament
tratamentul chirurgical
Inainte de operatie, pacientii octreotid prescris, putere crescută și un tratament preventiv pentru tromboza venoasa profunda. Deoarece metastaze se găsesc la aproximativ 70% dintre pacienți, tratamentul chirurgical este cea mai mare parte paliative. Majoritatea tumorilor cu sare tare și sunt situate în coada, prin urmare, este posibil să se efectueze o pancreatectomie distală. Pentru a reduce simptomele bolii pot beneficia de rezecția paliativă a metastazelor.

medicament
Ca și în cazul altor tumori neuroendocrine în timpul tratamentului cu octreotid și după embolizarea arterei hepatice pot prezenta o scadere a simptomelor clinice.

somatostatinoma

Sindromul clinic in somatostatinoma caracterizata prin steatoree, diabet, hypochlorhydria și colelitiază. In cele mai multe cazuri, somatostatinoma au caracter malign (în 75% din cazuri au metastaze la diagnostic) și localizate în capul pancreasului. Diagnosticul se bazează pe conținutul de somatostatin jeun peste 100 pg / ml. Când somatostatinoma pancreatoduodenectomy funcționează normal. Înainte de intervenție chirurgicală este necesară pentru a realiza o cantitate de corecție a dezechilibrului circulant fluid și electrolit.

tumori pancreatice nonfunctioning

Aproximativ 33% dintre pacienții cu leziuni care ocupă spațiu ale pancreasului sunt sindroame clinice evidente, iar aceste tumori sunt considerate a fi nefuncționarea. Cu toate acestea, unele dintre care produc polipeptide pancreatice. In astfel de cazuri, se pot prezenta dureri abdominale, pierderea in greutate si icter - o imagine similară cu adenocarcinom ductal al pancreasului. Tumora cel mai adesea găsite în cap, gât, și osul hamat. Diagnosticul crete și de așteptare sunt efectuate în același mod ca și în tumorile care funcționează. Icter utilizarea endoscopică retrogradă cholangio-pancreato si Cholangiography transhepatic percutanata.

tratamentul chirurgical
Aproximativ 75% din aceste tumori sunt maligne. Deoarece, în aceste cazuri, este imposibil de a efectua enucleerea tumorilor, metoda de tratament de alegere este rezectia chirurgicala (pankreatoduodenektomiya - operație Whipple - sau pancreatectomie distală). In timpul tratamentului paliativ poate fi necesară crearea unei anastomoze-biliare gastric. În cele mai multe cazuri, tumorile au rate de creștere mai lent. 5 ani de supravietuire dupa rezectie este de 50%. Dacă este rezecția paliativă imposibila a tratamentului tumorilor poate fi chimioterapia (doxorubicină și streptozocină).

Tumorile neuroendocrine pancreatice Tehnica în curs de examinare
Examinarea pacientului este realizată dintr-o incizie mediană subcostal sau bilaterală. O descriere detaliată a funcționării Whipple sau pancreatectomie distala este dincolo de domeniul de aplicare al acestei publicații, și, dacă este necesar, se poate referi la o atlase chirurgicale de specialitate. Aici este o descriere generală a acțiunilor necesare. Inspecția și corpul pancreatic si coada cotei sondaj ligamentul gastro-intestinal și inferioară a frunzei, transversal mezenterice colon. Pentru a facilita examinarea bimanuală a procesului de cap și hooklike efectuat manevra Kocher. Pentru a exclude tumorile vnepankreaticheskim examinarea duodenului, poarta splina, mezenterul intestinului subtire, gonadele (la femei), și ganglionii limfatici. Ficatul este examinat pentru prezența metastazelor. În mod semnificativ ajuta la diagnosticarea tumorilor poate intraoperator cu ultrasunete. Există dovezi de studii care indică posibilitatea utilizării îndepărtării laparoscopică a unor astfel de tumori Dacă știți locația lor.

Complicațiile operațiilor asupra pancreasului
Cele mai grave complicații operații asupra pancreasului (tumora enucleație pancreatectomie distal sau rezecția Whipple) sunt fistulei pancreatice, pseudochist sau abces de formare, ceea ce poate duce la infecții și necrotising sângerare retroperitoneală. Alte complicatii includ sangerari la nivelul tractului gastro-intestinal superior, ulcerațiile marginală și formarea de fistule biliare. Mortalitatea atunci când operația Whipple este mai mică de 5%, și alte operațiuni pe pancreas mai puțin de 1%.