Leziuni cerebrale traumatice la copii. deteriorarea craniului

Una dintre cele mai importante și comune componente ale TBI la copii sunt fracturi ale oaselor craniului. Frecvența lor totală ajunge la 27%, și ²

Stand linear, mărunțite zdrobit, mărunțite deprimat (IMPRESSION, depresie), decompresie, perforat (orb prin fracturi) și combinații ale acestora. Sensul de bază al copiilor au o liniare, fracturi depresie si fracturi ale bazei craniului.

Liniar fracturi bolta

fracturi liniare ale bolții craniene se caracterizează printr-o lipsă de deplasare internă în placa de os și sunt cel mai frecvent tip de leziuni craniului la copii. Acestea se găsesc în aproximativ 20% din copiii cu TBI și reprezintă aproximativ 75% din toate fracturile craniului. Cel mai adesea deteriorate os parietal, de multe ori cu implicarea occipitale și frontală. Intersecția liniei de fractură a suturilor craniene indică un efect mecanic semnificativ asupra capului victimei și un risc ridicat de deteriorare a dura mater.

De obicei, există urme ale acțiunii mecanice fractură (abraziune, edem, hematom).

Valoarea fractură liniară a oaselor bolții craniene la copii pentru o lungă perioadă de timp a fost obiectul unor dezbateri aprinse. Se crede acum că o fractură liniară, în sine, nu este de mare importanță clinică. Prezența sa indică forță suficient de mare numai mecanic impact la craniu la momentul prejudiciu care ar putea provoca nu numai fractura, dar alte leziuni considerabil mai periculoase intracraniene (leziunea cerebrală, fractură durei gemiorragy intracraniană). Posibilitatea acestor daune trebuie să fie cauza alarmei și clinician pentru a determina necesitatea unei examinări suplimentare a copilului (inclusiv vizualizarea stării intracraniene). Deosebit de importantă fractură liniară a oaselor bolții craniene au copii, deoarece acesta poate fi singurul simptom, elimină diagnosticul unei leziuni ușoare.

Pentru fractură craniană suspectată și prezența tulburărilor neurologice copii prezintă o radiografie sau CT craniu CSS in conditii de tesuturi si oase. În faza acută se efectuează de obicei o radiografie studiu a craniului în două proeminențe (frontale și laterale), în cazurile severe, fără a schimba poziția capului copilului și se deplasează tubul de raze X (Fig. 27-4). Pentru suspectat comportament fractură de os occipital rentgengogrammy proiecția semi-axială din spate, și pentru a elimina sau pentru a determina adâncimea de depresiuni - raze X tangenta site-ul prejudiciului. Fotografie: reperare (orbite de către Reza, oasele temporale ale Shyulleru, Mayer, Stenversu) este efectuată în continuare în câteva zile după stabilizarea stării copilului. Trebuie amintit faptul că deteriorarea kraniogramme numai plăcile osoase exterioară sau interioară rar detectată. Dacă nu se poate organiza un CT sau CSS, exercita Echo EG.

Cel mai informativ este CT in tesuturi si studiu integritatea osoasa moduri de porțiuni de interese și arc ale bazei craniului. Atunci când izolate fracturi craniene liniare și tulburări neurologice minime la copii mai mari este de obicei efectuat puncție lombară pentru a exclude hemoragie subarahnoidiană. Dispoziție care necesită o puncție lombară pentru copii mici cu simptome minime este controversată. Dacă fractura liniară combinată cu leziuni ale scalpului, tratamentul chirurgical al acesteia din urmă poate fi efectuată într-un dressing.

Un tip special de fracturi liniare sunt așa-numitele „căscat“ (diastatice) fracturi. Ele sunt caracterizate prin prezența diastasis între oasele craniului. Aceste fracturi pot fi sub formă de suduri rupte sau trec prin os. Ele sunt caracterizate în primul rând pentru sugari și posibilitatea apariției acestora se datorează osificare incompletă a oaselor craniului și a articulațiilor fragile.

Uneori, 2-5 zile după un prejudiciu există o discrepanță margini de fractură, în legătură cu care el este revelat mai clar în kraniogram amânat-max. Astfel de fracturi la sugari de multe ori nu necesita tratament chirurgical.

fracturile izolate ale bazei craniului la copii cu vârsta sub 3 ani sunt extrem de rare, dar trecerea de la bolta liniilor de fractură la baza este observată în 10% din cazuri. Acest fapt este necesar să se acorde o atenție deosebită, deoarece Aceste fracturi pot avea consecințe în leziunea cerebrală pe termen lung si necesita diagnostic prompt si tratament.

La copiii mai mari de 3 ani, dezvăluind fractură căscat este de obicei asociată cu tulburări neurologice semnificative, care determină politica în continuare de tratament.

Fig. 27-4. Radiografia craniului în linie dreaptă (A) și vederi laterale (B). fractură liniară a osului frontal și parietal pe dreapta (băiat în vârstă de 1,5 ani).

Deși majoritatea hematoame intracraniene nu sunt însoțite de fracturi craniene liniare, combinația lor este foarte formidabil. Cele mai frecvente fracturi liniare combinate cu hematom epidural și epidural, subperiostală, mai ales atunci când linia de fractură traversează uluc arterei meningeale medii sau sinusurilor venoase. Motivul acestor lovituri poate fi punctul de cotitură în sine (hemoragie din zona osului deteriorate). Cand fracturi craniene liniare și hematoame-epi dural detectate mai mult sau mai puțin pronunțate și simptome cerebrale focale. Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că aproximativ 5% dintre copiii cu fracturi liniare pot fi „chirurgical semnificativ“ în ceea ce privește hematoame care apar clinic asimptomatice. De aceea, copiii cu fracturi liniare trebuie să facă referire la riscul de posibilitatea de hematom intracranian și tot ce au nevoie de obiectivare stărilor intracraniene structurale (CT, DC, Echo-EG).

complicație Peculiar și rare de fracturi liniare la copii sunt așa-numitele „Fracturi de cultură“ (sinonim - „chist leptomeningeala“). Acestea apar în acele cazuri în care un prejudiciu deteriorat nu numai craniul, dar, de asemenea, incrementează strâns la suprafața lor interioară a durei mater (TMO). Aceasta corespunde deteriorarea liniei de fractură. În primul rând TM La defect vybuhaet arahnoidici inhibarea vindecarea defectului. In continuare se incepe sa se umfle creier, crescând defect TMO și exercitarea presiunii locale pe osul craniului subțire în regiunea fracturii. Acest lucru duce la o creștere în regiunea diastazei fracturi osoase. fracturi în creștere apar la mai puțin de 1% din copiii cu fracturi liniare, și sunt situate predominant în regiunea parietală. Mai mult de jumătate din aceste leziuni la copii sub 1 an, iar acestea sunt aproape nedetectabile la copii mai mari de 3 ani. Când radiographing craniu și CM-craniography a dezvăluit extinderea progresivă a fracturii. In cele mai multe cazuri, acești copii sunt supuse unui tratament chirurgical, care este în durei defect de plastic si a craniului, precum si excizia excesului de țesut moale a capului în zona bombat format. Ca material plastic adecvat pentru aplicarea durei digerate (sugari - periost) si pentru cranioplasty - materialul osos al pacientului (de exemplu, digerat cu os sau os chips-uri obținute din aplicarea găuri Burr, care sunt sigilate ca o zona de fractură și se gaura Burr ). In cazuri rare, există o bombare în cavitatea unui ventricul lateral chist leptomeningeala mărit, ceea ce necesită o presiune medie ventrikuloperito-nealnogo sistem de supape de bypass anterior.

O complicație rară a fracturii craniului liniar - anevrism traumatic, care sunt formate în caz de ruptură a TMO și bombat în defectul său membrana arahnoidă cu o porțiune situată în vasele de sânge. Astfel de anevrisme sunt fracturi mai frecvente ale bazei craniului sau fracturi deprimat.

Pe craniu fractură Radiografia liniar la copii cu vârsta sub 5 ani este detectată în termen de 4 până la 8 luni, iar la copii mai mari - o medie de peste 2 ani. Prognosticul fracturilor liniare determinate de obicei de dinamica fracturii asociate leziuni ale creierului.

fractură

Fracturile crestate apar atunci când sunt expuse obiect craniu copil cu o suprafață relativ mică. Având în vedere vârsta copiilor pentru aproximativ jumatate din totalul fracturilor de depresie, iar a treia parte - de la vârsta de 5 ani. Cel mai adesea deteriorate parietal și oase frontale. Este necesar să se evidențieze deschise și închise fracturi depresie, deoarece acestea necesită un tratament diferit. fracturi deschise sunt caracterizate prin faptul că pe ele un scalp înfășurată prejudiciu aponevroză. Pentru fracturi închise sunt fracturi, nu este însoțită de deteriorarea țesuturilor moi ale capului, iar în cazul în care sunt disponibile, iar apoi fascia rămâne intactă. fracturi închise reprezintă aproximativ o treime din toate urme de lovituri și fracturi sunt mai frecvente la copiii mai mici. Cand au posibilitatea de infecție intracraniană este scăzută. Spre deosebire de liniare, fracturi la depresie clinica si prognoza este determinată nu numai legate de fracturi modificări intracraniene. Caracteristici ale fracturii pot afecta în mod semnificativ manifestările neurologice ale traumei și de a determina în mod direct politica de tratament. Importanța principală este localizarea și adâncimea fragmentelor osoase fractura depresiuni. Aceste date pot fi obținute prin raze X a craniului, unde este adesea necesar să se efectueze imagini suplimentare ale zonei tangent fracturii (Fig. 27-5). Abilitatea de a evita încărcarea cu raze X și transportarea copilului oferă un DC-craniography.

Fig. 27-5. Radiografia craniului în partea (A) și o linie dreaptă (B) de proeminențe. fractură depresie a osului frontal la dreapta (un băiat de 8 ani).

Video: Funcționare - craniotomie

 Beneficiile SUA-studiu este o oportunitate de a evalua nu numai starea oaselor craniului, dar, de asemenea, excluderea hematoame intracraniene. Informațiile cele mai complete pot fi obținute la RT, realizat atât în ​​țesutul și în condiții osoase (Fig. 27-6). Problema tratamentului chirurgical al fracturilor necomplicate rezolvate în mod planificat, după dispariția echimoze și umflături în zona de fractură.

Fig. 27-6. Modul CT-imagine în fractură osoasă a afișărilor Dent osul frontal de pe dreapta (băiat de 5 ani).

Convulsiile în fracturile cu depresie sunt mai frecvente decât în ​​alte tipuri de leziuni la oasele craniului. În 10% dintre copiii de toate vârstele, cu o fracturi înfundați apar convulsii precoce (in primele 7 zile dupa TBI) si 15% din crize recente (după 7 zile). În alte tipuri de fracturi, aceste cifre ajung doar 4% și, respectiv, 3%. Mai frecvente convulsii când fracturi deprimat probabil asociate cu deteriorarea și / sau iritație cortex deplasată în cavitatea fragmentelor craniu de os. Poate schimba în cavitatea craniului doar placa de os interior. Supravegherea edge-niogrammam aceste fracturi pot fi interpretate în mod greșit ca fracturi liniare. CT dezvaluie doar impresie.

Indicații pentru tratamentul chirurgical al fracturilor depresivi sunt dependente în mare măsură de localizarea și adâncimea depresiunilor, precum și starea generală a copilului. Valoarea chirurgical conform autorilor diferite depresiuni au o adâncime de 5 mm până la 10 mm.

În prezența rănilor capului copilului după ras atentă părul din jurul rănii și tratamentul cu marginile sale antiseptice medic cu un deget înmănușat palpeaza ușor osul în zona marginilor și fundul plăgii. În cazul în care o fractură este găsit, nu se face nici o manipulare suplimentară, cu excepția hemostaza, copilul petrec radiografia craniului (raze drepte, laterale și tangențiale) și Echo-EG (sau CSS). În fracturile deschise deprimat SUA-craniography ineficiente. RT este modul țesutului osos și optim și, de asemenea, permite detectarea corpurilor străine în cavitatea craniană (Fig. 27-7).

Unul dintre principalele pericole de fractură deschisă este posibilitatea de hematom intracranian (o caracteristică a hematoame intracerebrală). Cu toate acestea sunt rare, prezența lor crește foarte mult riscul de mortalitate și invaliditate. Pentru minim invaziva cand este scos, cel mai eficient este utilizarea FF intraoperator (FF-FF-navigație și etapele de monitorizare a eliminării hematomului). În cazul în care este imposibil de studii CT preoperatorii, care efectuează FF intraoperatorie după îndepărtarea fragmentelor osoase furnizează o evaluare calitativă a modificărilor traumatice intracraniene.

Forma specială a fracturii deprimat - fractura unei concave la sugari (depresiuni similare din bilele de ping-pong). Cel mai adesea apare in timpul de livrare, dar poate sa apara in trauma si nou-născut. Combinarea acestui tip de fracturi cu hematoame intracraniene sau orice tulburare neurologică, de obicei, nu se întâmplă. Deoarece multe dintre aceste fracturi tind sa se repoziționează spontan, tratamentul chirurgical este utilizat în următoarele cazuri: 1) au exprimat impresia (5 mm) - 2) asociate cu impresia manifestărilor neurologice sau semne de hipertensiune intracraniană-3) în prezența spațiului CSF subgalealnom.

Intervenția chirurgicală în acest tip de fractură este descrisă în discuția de generice TBI.

Tratamentul conservator Cilindree este determinată în principal de fractură leziuni cerebrale asociate.

fracturi ale bazei

craniul copilului este caracterizat prin plasticitate mare, astfel încât oasele fracturilor bazei craniului la copii apar mult mai puțin frecvent decât la adulți. fracturi izolate ale bazei craniului face 2,3-5% din toate fracturile de craniu și oase se găsesc mai ales la copii de vârstă școlară. Manifestările clinice depind de localizarea fracturii. În cazul în care oasele deteriorate de bază anterioară craniană Fosa posibil edem periorbital, rinoree, anosmie. Fracturile piramidei osului temporal poate fi însoțită de pierdere, pareza nervului facial, otoree și hemoragie auzului în cavitatea timpanică. Pentru copii se caracterizează prin fractură longitudinală a piramidei, dezvoltat de obicei ca urmare a impacturilor laterale.

Diagnosticul de fracturi osoase a bazei craniului este cel mai adesea pe baza datelor clinice. Cu raze X a craniului nu este întotdeauna eficient. Efectuarea CT și CM, în astfel de cazuri elimină daune suplimentare, în special hematom intracranian. Fracturile nu sunt detectate întotdeauna chiar și în timpul CT în modul osos.

Eficacitatea antibioticelor profilactice nu a fost dovedită la acești pacienți. Importanța identificării fracturilor bazei craniului este conectat cu pericol de complicații - fistule LCR, urmat de meningita recurente, precum si deteriorarea nervilor cranieni.

O problemă deosebită în bazele neurotraumatology pediatrice reprezintă fracturi ale fosei craniene anterioare în zona porțiunii sale orbitale. Izolate fracturi de acoperiș orbita la adulți sunt foarte rare, ceea ce nu este adevărat, din păcate, pentru copii mici. Lipsa sinusului frontal pneumatized face acoperișul orbita mai vulnerabile. În această regiune, pot fi liniare sau oskolchatye (fără deplasarea fragmentelor, lor compensate în jos sau în sus) fracturi. Clinic se manifesta edem periorbital, deformarea marginii superioare a orbitei și exoftalmie. Adesea, o combinație de acest tip de fracturi cu leziuni intracraniene necesita CT. Alte tipuri de diagnosticare, cum ar fi Echo EG, radiografie, CSS, în aceste cazuri, puține informații.

Cele mai multe fracturi de acoperiș orbită tratate conservator. Cu toate acestea, cu o deplasare semnificativă a fragmentelor osoase, datorită riscului de hernia cerebral orbital, tratament chirurgical. Mai mult decât atât, în cazul în care deplasarea fragmentelor osoase necesare ca intrakranialny în jos și extracraniana (orbitală) accesează. În unele cazuri, este recomandabil să se aplice autoplasty defectului osos de bază a fragmentelor de craniu scindată de oase ale bolții craniene.

În neurotraumatology copiilor fistula lichidul cefalorahidian Este o complicatie rara, dar foarte periculos. Ele se formeaza atunci cand fracturi ale bazei craniului și se găsesc mai ales la copii după vârsta de 3 ani. Principalele semne clinice se referă ieșiri spontane de LCR de la ureche sau nas. Liquorrhea apare de obicei în următoarele 1-2 zile post-prejudiciu. De multe ori există dificultăți în clarificarea naturii externarea din nas. Analizele biochimice ajută îndoieli a rezolva. LCR glucoza de două ori mai mică decât în ​​ser și mai mult decât în ​​secreția nazală și clorură de mai mult decât în ​​ser. Cea mai simplă metodă de a distinge rapid lichidul din proba de secreție nazală este o „batistă“. După uscare, vălului în locuri, unele secreție nazală uscată, devine tesut mai dens, care nu se observă atunci când sunt impregnate cu lichior batistă.

Minor în ceea ce privește liquorrhea nazale adesea foarte dificil de detectat, mai ales la copiii care sunt în comă. În astfel de cazuri, diagnosticul devine evident atunci când o meningita recurente, care este pericolul principal al fistulelor CSC. Utilizarea antibioticelor nu ia măsuri pentru a preveni aceste complicații infecțioase.

După identificarea liquorrhea copilul tot timpul în pat cu capul ridicat capăt. Când urechea este eliminat liquorrhea capul întoarce spre urechea, din care curge lichidul. Este necesar să se reducă riscul episoadelor, însoțite de o creștere temporară a presiunii intracraniene (plâns, strecurat, tuse, agitație psiho-motorie, convulsii). De multe ori există o liquorrhea recidivă după episoade similare. Din fericire, aceste activități și terapia de deshidratare în cele mai multe cazuri, permit atingerea liquorrhea dispariție în termen de 1-3 zile. Cu toate acestea, în cazul în care a continuat timp de mai mult de 3 zile, este necesar să se recurgă la puncții lombare repetate. După ce sunt formate gaura puncție postdural în dura mater, prin care un drenaj lung extradurally LCR. Acest lucru contribuie la închiderea fistulei. Cu ineficacitatea puncții repetate rezolvat problema instalării pe termen lung exterior (exterior drenaj lombar tunel lung) sau drenaj intern (by-pass ventriculoperitoneal sistem de joasă presiune).

Ineficacitatea acestor măsuri dictate de necesitatea unei intervenții radicale cu plasticul defectului de durei mater și oasele. Condiția principală pentru eficacitatea acestei operațiuni este de a specifica liquorrhea zona. În acest scop, sunt utilizate în modul CT os cu felii subțiri (în special eficientă frontală a imaginii de reconstrucție), tehnici de radionuclizi, cu toate acestea, cel mai eficient este cu CT cisternography Omnipaque. Nici o diferență semnificativă în incidența rhino- otoree și nu a marcat.

Caracteristici ale abordării chirurgicale depinde de localizarea zonei de lichid cefalorahidian. Atunci când deteriorat fosa craniană secțiunea anterioară folosite-bikoronar lea, craniotomie unilaterală și acces subfrontalny intradural. Ca material plastic pentru durei aplicat periostul, temporal fasciei si fascia lata. Rosturile trebuie să fie cât mai etanș posibil. Unii autori recomandă utilizarea adezivilor medicale (de exemplu, MK-9). drenaj lombar stocate Postoperator sau puncție lombară continuă timp de câteva zile.

Fracturile părții petroasă a osului temporal, otoree însoțit, sigilate într-un mod similar cu fistulă anterioară fosa craniană. Accesul la suprafața determinată de fistulă localizare liquorrhea (în fosa mijloc sau posterior).

Una dintre principalele simptome sunt fracturi ale bazei craniului deteriorarea nervilor cranieni. Pentru fracturi ale disfunctiei bazei fosei craniene anterioare caracterizat prin nervul olfactiv, care apare la aproximativ 7₃ Copiii cu acest tip de patologie. anosmie posttraumatice poate dura destul de mult timp (până la 3 ani sau mai mult). Din fericire, mulți copii au tendința de a restabili simțul mirosului în primele 3-4 săptămâni după un prejudiciu.

Manifestările rare de traumatism cranian includ tulburări vizuale asociate cu leziuni ale nervului optic. Expunerea directă la ei este la fracturi care trec prin canalele sau nervii optici procese conice față. In cele mai multe cazuri, disfunctia nervilor optic se produce din cauza rănilor sau nervoase tulburări macrocirculației ea. În mod normal, tulburări de vedere apar imediat dupa accidentare. Atunci când a întârziat tulburări vizuale necesare pentru modul osos RT pentru a estima canalul lumen nervii optici. Determinarea constricție și creșterea tulburărilor vizuale sale poate necesita decompresie chirurgicala a nervului optic.