Hipertensiune renovasculară

Problema hipertensiunii arteriale a atras atenția din cauza Chirurgilor parte semnificativă a acestei boli in randul grupului tot mai mare de boli cardiovasculare.

În ultimii ani au fost caracterizate de anumite realizări în dezvoltarea problemelor cu hipertensiune arterială. Acest lucru se datorează nu numai progrese în studiul patogenezei și îmbunătățirea metodelor terapiei antihipertensive, dar detectare mai frecventă a diferitelor forme de hipertensiune secundară (IK Shkhvatsabaya, EE Mergând, 1978). Diagnostic precis și în timp util a bolii deschide calea de tratament de succes (GL Ratner 1969 și 1974. gg.- AV Pokrovsky, 1996).

Acesta a propus mai multe metode pentru diagnosticarea bolilor de rinichi, glande suprarenale, glande endocrine, leziuni ale arterelor renale. Multe dintre ele sunt complexe și pot fi folosite numai în spitale. Cu toate acestea important este posibilă detectarea precoce a pacientilor in clinica si infirmerie la dispensarul sondajului. Suspecta o boală, este necesar să se efectueze o examinare aprofundată a ambulatoriu sau stationar. Diagnosticul precoce al hipertensiunii renovasculare face posibilă efectuarea operațiunii în condițiile cele mai optime, înainte de dezvoltarea unor schimbări ireversibile în rinichi și alte organe.

Etiologia și patogeneza

Hipertensiunea este un grup foarte vast si divers de boli. Hipertensiunea renovasculară este caracterizata prin curs malign. Studiul patogenezei și etiologia bolii este literatură vastă consacrată suficient.

Incidența hipertensiunii renovasculare la pacienții cu tensiune arterială ridicată este de 2-15% (MD Kniazev, Goghin EE). Acesta ocupă locul trei printre toate tipurile de hipertensiune renală. In prezent, mai mult de două duzini cunoscute modificări patologice ale arterei renale, ceea ce poate duce la dezvoltarea hipertensiunii arteriale.

blocarea completă a arterelor renale, în special acute din cauza dezvoltarea trombozei sau embolie, de rinichi, de obicei, duce la necroză cu pierderea completă a funcției sale. Îngustarea una sau ambele artere renale datorate compresiei cronice sau obliterarea afara in 75-85% dintre pacienții care au condus la dezvoltarea hipertensiunii vasculare renale, renovasculare cunoscut sub numele, renovasculare, goldblatovskaya (sindromul Goldblat). Tigerstedt și Bergman (Tigerstedt, Bergman, 1898) a găsit extracte rinichi efect hipertensiv iepure și a sugerat existența unei substanțe care provoacă tensiune arterială ridicată. Această substanță au numit renină. Relația dintre stenoza arterei renale și hipertensiune a fost stabilită în 1909 (Yaneway). Studiile clasice asupra hipertensiunii experimentale au fost efectuate Goldblatt (Goldblatt, 1934), care a arătat că îngustarea arterei renale cauze hipertensiune, care severitate depinde de gradul de îngustare. Cea mai comuna forma de leziuni arterei renale următoarele:

Cuplul de pornire este în curs de dezvoltare hipertensiune ischemie parenchimul renal, și presiunea de perfuzie scăderea pulsului datorită stenoza arterei. Aceasta duce la o hiperfuncție a celulelor aparatului juxtaglomerular a rinichiului și producție crescută de renină. Renina a crescut în care curge sânge venos de la rinichi ischemic. Renina de la sine nu provoacă vasoconstricție, și este conectat la sânge &alfa-₂-Globulina (angiotenzinogenom), care este produs în ficat și format substanță nouă - angiotensină. În sânge, există două forme ale angiotensinei I și angiotensinei II. Angiotensina II este un agent vasoconstrictor puternic, ceea ce duce la dezvoltarea hipertensiunii arteriale. În condiții fiziologice, rezultând într-o cantitate mică de angiotensina implicat în reglarea tonusului vascular normal și distruse de enzime specifice angiotensinase. tensiunea arterială crescută este influențată de către angiotensina atât prin acțiune directă asupra tonul arteriolare, și indirect, prin aldosteron, care hipersecreția stimulată prin acțiunea angiotensinei asupra glandelor suprarenale. Nivelurile crescute de aldosteron promovează eliberarea întârziată de sodiu prin rinichi, acumularea de sodiu în celule în schimbul de potasiu, creșterea volumului circulant și lichidul extracelular, conținutul de sodiu în exces în peretele arterial, peretele umflare, creșterea rezistenței periferice, crește sensibilitatea pereților vaselor la efectele substanței presoare (catecolamina) .

Acesta a kininele, de asemenea, să participe la patogeneza hipertensiunii renovasculare. Cu toate acestea, problema patogenezei este încă departe de a fi rezolvată. Deci, uneori, există o stenoza arterei renale, detectate întâmplător, fără hipertensiune severă, precum și lipsa efectului tratamentului chirurgical.

Clinica și diagnosticare

Hipertensiunea arterială sunt grup larg și divers de boli. Alegerea corectă a strategiei de tratament depinde de acuratețea și stabilirea la timp a cauzelor și a mecanismelor de creștere a tensiunii arteriale.

Pentru hipertensiune renovasculară este caracterizat printr-o mare presiune arteriale sistolice și diastolice în lipsa plângerilor pacienților, eficacitatea slabă a tratamentului antihipertensiv, tineri sau de vârstă mijlocie, lipsa de hipertensiune arterială în dezvoltarea părinților hipertensiune arterială imediat după un prejudiciu renale, suflu sistolic în proiecția arterelor renale (50%), modificări ale ochilor retinopatia angiopatică jos. Nu există modificări semnificative în urină pentru o lungă perioadă de timp pentru a menține capacitatea funcțională bună a rinichilor. Există o proteinurie moderată și gipostenuriya. Semne de insuficiență renală în timpul cursului pe termen lung a bolii și la pacienții cu leziuni bilaterale.

Dintr-un set complex de metode speciale de investigare în acest moment, există trei: radioizotopi renografiya, urografia intravenoasă și aortoarteriografiya.

Pentru izotop renografii utilizare hippuran ¹³¹I, care este administrat la o doză de 10-30 mCi per 1 kg greutate corporală a pacientului. Pe curba scintigrafic trei faze sau segmente: secretorii vascular (tubulare) și excretor (secretorii). segment Vascular reflectă gradul de umplere din sânge, vascularizarea rinichiului și spațiul perirenal. Durata normală a acestei faze este de 20. segment secretorie reflectă hippuran de transport al canalului capilar in tubilor rinichi si la nivelul tractului urinar superior. Durata acestei faze 3-6 min și o înălțime egală cu aproximativ 1/3 din înălțimea primului segment. Excretor (secretorii) segment reflectă un accent proces hippuran în lumenul tubulilor și tractului urinar.

T_Max - timp pentru a ajunge la curba maximă de ridicare (în mod normal 3-6 minute).

T_1/2 - timp de înjumătățire a izotopului de rinichi (din momentul atingând maximul curbei căderii sale la jumătate, care în mod normal 6-8 velichiny- minute).

Clearance-ul Blood - pauză timpului de decontaminare (în mod normal, timp de peste 16 minute se limpezește la 50% din sânge și mai mare).

Reducerea secretor vasculare segment renogrammy frecvent observate la pacienții cu stenoză de arteră renală severă.

Cu curba observate de tip „afunktsionalny“ ocluzie completă, caracterizată printr-o scădere bruscă a mărimii segmentului vascular, cu aproape nici o curba de ridicare secretorie și scăderii ușoare în faza excretor. Aceste modificări renogrammy nu pot fi considerate specifice pentru hipertensiune renovasculară. Acestea pot fi la pacienții cu pielonefrita, glomerulonefrita și nefroscleroza. Modificări funcționale sunt înregistrate la renogramme dacă artera renală stenozată nu este mai mică de 50%. Cu toate că nu sunt foarte specifice pentru renovasculare schimbare hipertensiune renogrammy, este esențial simpla prezență a acestor modificări.

Intravenoasa urografie - o metodă valoroasă pentru diagnosticarea leziunilor pre-ocluzive ale arterelor renale. Simptomele tipice sunt următoarele:

Angiografia renală este esențială și cea mai sigura metoda de cercetare, care sa permita stabilirea stenoza, localizarea și lungimea acestuia, excretor evalua funcția renală în toate fazele. Acesta vă permite să obțineți contrastul arterial, venos și faza parenchimatoase. Scanare, biopsie, un studiu separat al funcției renale, definiția renină în sânge a venelor renale este acum foarte rar folosit.

Diagnosticul diferential se realizează, în principal, cu următoarele boli:

Pentru hipertensiune renovasculară, următoarele caracteristici sunt caracteristice:

Pentru feocromocitom (o tumoră a medulosuprarenalei) se caracterizează prin următoarele simptome:

Distinge următoarele forme clinice:

1. asimptomatică - diagnosticata numai la autopsie.

2. paroxistice - hipertensiv crizele apar brusc, cu o tensiune arterială normală.

3. Forma continuă cu o criză hipertensivă.

4. formă constantă, fără crize arteriale.

Cel mai tipic este a doua formă.

sindromul Cohn (aldosteronism) - adenom corticalei suprarenalei se caracterizează prin următoarele caracteristici:

Sindromul Cushing (hipertrofia stratului cortical suprarenal) se caracterizează prin:

pielonefrită cronică în 30% cauzând sindromul hipertensiv. Când diagnosticarea pielonefrite cronice definite: procesul de localizare, perioada de boală, eficacitatea tratamentului cu antibiotice, gradul de afectare renală, afectarea funcției lor. Diagnosticul diferential se face în următoarea secvență:

1) Evaluarea istoricul medical;

2) Analiza urinei: numărul de leucocite, funcția de concentrare, hipo- sau poliurie;

3) metode speciale de investigare: urografie excretor, renografiya radioizotop, skannirovanie, angiografie. Identificate în hidronefroză de studiu, contururi renale în schimbare, deformarea ureterelor indică pielonefrite. exacerbări frecvente pielonefrita, sindromul hipertensiv permanent, scăderea funcției renale, leziune unilaterală, terapia cu antibiotice fără succes pentru doi sau trei ani sunt o indicație absolută pentru nefrectomie.

glomerulonefrită difuză cronică și continuă cu sindromul hipertensiv. Caracteristic glomerulonefrita sunt:

În cazuri dificile, pentru a diagnostica efectuat biopsie renală percutană.

Diagnosticul diferențial trebuie să fie efectuate și de a exclude efectele de tromboză a arterei renale și leziuni renale. Cauzele frecvente ale diferitelor combinații hipertensivi sindrom: hipertensiune renovasculară și pielonefrită, glomeluronefrit și colab.

Hipertensiunea renovasculară poate fi instalat pe conținutul renină în sânge. Cu toate acestea, jumătate din activitatea reninei poate fi normal (0,2-2,8 pg / ml). Este foarte important să se determine renină separat de vena renală. Tehnica este complexă, dar de încredere.

Video: renale stenting

Potrivit pentru a testa Howard (1964) poate judeca în mod indirect prezența unei stenoză a arterei renale. Când ureteral cateterizarea determină concentrația de sodiu în urină. concentrația de sodiu în exces într-una dintre ureter cu mai mult de 15% indică stenoza arterei renale pe partea corespunzătoare. Cu aceeași mână la 50%, comparativ cu un rinichi sănătos scade urina.

Cu proba Broda (Brod, 1955) definește excreția de creatinină separat prin rinichi. In mod normal, o diferență de 5-6%. Creșterea acestei diferențe indică leziuni renale, care reduce excreția creatininei.

Examinarea Intenționate pacienților cu hipertensiune în majoritatea cazurilor, pentru a identifica forma simptomatică a hipertensiunii arteriale, tratamentul radical care este posibilă doar prin intervenție chirurgicală.

tratament

Tratamentul conservator al hipertensiunii renovasculare este inutil, dar trebuie să se desfășoare la toți pacienții, și în special pentru cei care au o contraindicatie pentru tratament chirurgical, precum si toti pacientii din perioada preoperatorie. În fluxul spontan și numai terapia conservatoare, prognosticul este nefavorabil. Moartea se produce de la accident vascular cerebral acut, infarct miocardic, boli cardiovasculare progresiva. Atunci când leziunile bilaterale ale pacienților arterelor mor de insuficiență renală.

Tratamentul chirurgical are ca scop revascularizarea rinichi. În cazul în care este imposibil pentru punerea sa în aplicare îndepărtarea unei părți sau a tuturor rinichi și, prin urmare, eliminarea cauzelor hipertensiunii arteriale. Prima operatie de succes pe arterele renale ca shunt splenorenale a fost făcută de către Thompson (Thompson) in 1952 In utilizate în prezent două moduri de bază de funcționare: chirurgie plastică pe arterele renale și operațiile asupra rinichiului în sine (tipul de rezectie).

Lungul existența hipertensiunii arteriale contribuie la dezvoltarea de cicatrici renale, în principal în rinichi contralateral, care nu este o navă a lovit. Nefroscleroza rinichi contralateral împiedică normalizarea presiunii după îndepărtarea stenoza arterei renale. Dar multe dintre schimbările din rinichi sunt reversibile, chiar si la pacientii cu o durata bolii de 10 ani (De Bakey, 1964).

Recent, încercări reușite sunt nefrectomie bilaterală la pacienții cu hipertensiune renovasculară maligne si azotemie progresiva, urmat de hemodializă regulat și transplant renal (Mahony. 1971). Nefrectomie este indicat pentru schimbări ireversibile ale parenchimului, atrofie, renale aplazie artera ipsilateral, leziunile arterei renale pe o suprafață mare, cu implicarea ramurilor sale, în cazul unei intervenții chirurgicale nereușite reconstructiva și complicații la pacienții vârstnici (cu vârsta peste 70 de ani), cu boli concomitente severe. In renal reconstrucție bilaterală a arterelor leziunii se realizează în trepte. Polul nefrectomie partiala se face foarte rar. Este indicat pentru înfrîngerea principalelor ramuri ale arterei renale, în timp ce anevrismele arterio intrarenale, limita consecințele un pol de infarct renal.

Selectarea de acces în timpul intervenției chirurgicale depinde de localizarea si lungimea stenozei arteriale sau ocluzie. Accesul la aorta și părțile proximale ale arterelor renale printr-o mediană completă sau muchii transversale X la laparotomie. După deschiderea cavității abdominale a intestinului subțire este deplasat în cadranul din dreapta sus sau eventriruyut dreapta. Despic Treytsevu buchet mobilizeze duoden și trecerea acestuia în sus. Se taie prin peritoneul aorta si expune-l. Izolat cava inferioară cavă și renală lăsat bandaj, uneori, cruce și vena mezenterice inferioare. arterele renale se extind de la aorta de obicei 0.5-1 cm deasupra vena renală stângă. Artera renală dreapta trece în spatele vena cava inferioara, la stânga - în spatele și deasupra vena renală stângă. Cârligul vena renală din stânga este tras în sus sau cu bandă adezivă. Acest acces poate fi folosit pentru gurile endarterectomia chrezaortalnoy ale arterelor renale si reconstructia arterelor renale si aorta.

Video: Stentarea arterei renale

torakofrenolyumbotomii acces unilaterale utilizate în leziunile unilaterale ale arterelor renale. Poziția pacientului pe o parte cu un mușchi produc pernă lombare și incizia pielii pe spațiul intercostal zecea să transfere la peretele abdominal anterior, se realizează o toracotomie, diafragma secționat și peritoneului și rinichi împinge medial. Crucea deschidere picior medial, care oferă acces la aorta si ramurile sale. Alocați artera renală de la aorta la poarta rinichi. Lipsa de acces - traumatice. Uneori, accesul retroperitoneal se face cu margine de rezectie XII, fără incizie, fără toracotomie și diafragmei. În cazul în care operațiunea se efectuează pe dreapta, mobilizeaza inferior Viena gol cu ​​intersecția venelor lombare I-II.

Chirurgia plastica pe arterele renale pot fi împărțite în trei grupe: rezectia stenozei arterei site-ul anastomoza reimplantarea în auto- aortu- sau allotransplantation porțiune rezecat arterii- diferite tipuri de grefare de bypass. Selectarea operațiunii este determinată în primul rând de natura, localizarea si gradul de stenoza arterei renale. De mare importanță este experiența personală a chirurgului. Metoda cea mai frecvent utilizate de chrezaortalnuyu eversion endarterectomie (MD Knyazev, 1971). Înlocuirea segmentului afectat este rar folosit din cauza opririi prelungite a circulației arterei renale la suprapunerea a două anastomoze, precum și necesitatea unor măsuri de protejare a parenchimului renal. Cei mai mulți chirurgi preferă by-pass aortorenal folosind autovein și proteze mai puțin artificiale.

rezultate pe termen scurt cu interventii chirurgicale de by-pass sunt bune. In patologice artera tortuosity si anevrism rezecție efectuate arterelor si formarea de anevrism urmat proteză.

Atunci când este aplicat aortoarteriit operație combinată incluzând reconstrucția aortică protetice și arterelor renale. Nefrectomie și nefrectomie parțială ca metodă forțată este realizată în 20-30% dintre pacienții cu hipertensiune renovasculară.

Pentru operații paliative includ sympathectomy periarterială, îndepărtarea ganglionul a trunchiului simpatic, adrenalectomy, presgarnitura învălui, venoliz arteriolysis și vaselor renale. Aceste operații pot fi aplicate atunci când este imposibilă efectuarea de chirurgie vasculara reconstructiva.

Când anestezia în timpul intervenției chirurgicale este recomandabil să se creeze o hipotensiune controlată, ceea ce reduce pierderea totală de funcționare a sângelui. Înainte de a aplica clemelor la artera renală 5000 unități de heparină intravenos. Utilizarea unor măsuri speciale pentru protecția parenchimului renal nu este necesară în cazul în strîngerea artera nu este mai mare de 30-40 de minute.

Contraindicatiile chirurgiei: stare foarte severă generală a pacientului, prezența unor boli severe concomitente (diabet, insuficienta renala, cancer) și pacienți senil.

Pentru prevenirea insuficienței renale și menținerea diurezei numit diuretice osmotice (manitol timp de 10-15 minute până la prindere aortică), cu greutate moleculară mică dextrani soluretiki, aminofilina. Important în menținerea funcției renale este de a înlocui pierderea de sânge.

Mortalitatea în etapa variază de 1 la 7%, în funcție de experiența chirurgului. După funcționare normală, presiunea sau redusă semnificativ la 60-80% dintre pacienți. Rezultate bune sunt furnizate 70-78%, satisfăcătoare - (. GS Krotovskaya, AV Pokrovsky, 1972-1984 gg) 19% dintre pacienți. După operație, pacienții trebuie să fie sub observație medicală și să aplice în mod constant terapie corectivă.

prelegeri selectate în angiologie. EP Kohan, IK Zavarina