Terapiya-

Etiologia, patogeneza, tabloul clinic

Infektsionnyyendokardit (IE) - o boală de natură infecțioasă cu lokalizatsieyvozbuditelya primar pe valvele inimii, endocardite parietal, cel puțin - pe endoteliiaorty și artere mari.
Boala înregistrată în lumea vsehstranah și în diferite zone climatice. Incidența depusă de către diferiți autori, variază de la 1,7 la 6,5 ​​cazuri la 100 000 locuitori vgod. Bărbații sunt afectate în 1,5 - 3 ori mai des decât femeile, iar in varsta populyatsiistarshe 60 de ani, acest raport ajunge la 8 la 1. Vârsta medie a zabolevshihsostavlyaet 43 - 50 de ani. A existat o frecvență clară tendință knarastaniyu a bolii la vârstnici și starcheskogovozrasta.
Etiologia Vdoantibioticheskuyu pozitia de lider era în IE etiologia zelenyaschiestreptokokki ocupate (Streptococcus viridans), care au reprezentat 90% din cazuri. De la începutul anilor 1970, există o punere în aplicare practică activă vklinicheskuyu de antibiotice, un număr tot mai mare de invazive de manipulare ilechebnyh de diagnosticare dezvoltat intens chirurgie cardiaca, si cu tempoluchaet utilizarea pe scară largă a medicamentelor. Toate etosuschestvenno a crescut rolul etiologic al stafilococi și gramotritsatelnyhmikroorganizmov. Pe termen lung (în unele cazuri - neîntemeiată) lechenieantibiotikami, glucocorticosteroizi și citostaticele, mai mare putere primenenieparenteralnogo a condus în ultimii ani, pentru a crește frecvența gribkovogoIE. Dezvoltarea și îmbunătățirea metodovissledovaniya microbiologice și serologice a relevat un număr de agenți cauzali rare de IE (Rickettsia, Chlamydia, Legionella, Brucella).
Astfel, un IEpredstavlyaet polyetiology razvitiekotorogo boala apariție modernă și se poate datora unor agenți, lista constituenților chrezvychaynoobshirny (Tabelul 1)., Umplut aproape anual. Teoretic bacterii vseizvestnye poate provoca IE. Cele mai frecvente patogeni yavlyayutsyastreptokokki, stafilococi, enterococi, cel puțin - bacterii Gram-negative, valoarea unor microorganisme limitate la descrierea din literatură otdelnyhkazuisticheskih cazuri. În același timp, anumite modele de trasat frecvența de apariție a anumitor microorganisme în diverse kategoriybolnyh IE.Tabelul 1. Microorganismele - activatori IE [1,2].

Tabelul 2. Agenți vstrechaemostiosnovnyh de frecvență în diferite categorii de pacienți IE [1]

Tabelul 3. Factori favorizanți krazvitiyu IE

După cum se vede din tabelul. 2, agentul de conducere cauzator al valvelor proprii IE la pacienții non-utilizatori la medicamente rămân streptococi. printre nihprevaliruyut S. viridans, nadolyu care reprezintă aproximativ 45% din numărul total de agenți patogeni de boli. Etimikroorganizmy sunt un-hemolitic streptococ și nu de tipiruyutLancefield. Ei yavlyayutsyanormalnymi locuitori din cavitatea bucala si in sange de la traumatisme dannoyoblasti, intervenții chirurgicale sau dentare manipulări extracția dentară chaschepri. Există cazuri de IE la pacienții cu complet lipsit de dinți [3] .Obitayuschy în tractul gastrointestinal al unui reprezentant al streptococul viridansS. bovis în godypriobretaet recent tot mai important în dezvoltarea IE, cauzând poslednegobolee mult de 10% din cazuri, în special împotriva colonului inflamator și onkologicheskihzabolevany [4].
figuriruyutv enterococilor patogeni IE 6 - 10% din cazuri în anumite serii de frecvență de observații evidenția ajunge la 18% [5] .Aceasta patogen cel mai frecvent izolate de la pacienți, podvergavshihsyamanipulyatsiyam asupra tractului urogenital. S. pneumoniae și b-diverse streptococi hemolitici serogruppvyzyvayut IE rar (< 3% случаев) [4].
Vtoroemesto în structura generală ocupată koagulazopozitivnye patogeni IE (S. aureus) si coagulazo (S. epidermidis și altele.) Stafilococii. Cu toate acestea dannyemikroorganizmy sunt cauza IE lider de la consumatorii de droguri (în principal S.aureus) Și la o klapannyhprotezov leziune (predominant S. epidermidis).
Până la sfârșitul secolului XX în etiologiiIE a crescut semnificativ importanța bacteriilor Gram-negative, chastotavyyavleniya care în 1960 nu a depășit 1,7% [6]. Aceste vozbuditelivydelyayutsya preferabil la dependenții, mai ales atunci când klapannyhprotezov leziuni, precum IE inițial repetate cauzate de un alt agent. ani Vposlednee, o atenție deosebită este acordată grupului de creștere lentă, care necesită condiții specifice pentru cultivarea tijelor Gram-negative, lichioruri obedinyaemyhabbreviaturoy (vezi. Tabelul. 1). bacteriemie specificitate ridicată cauzată de unul dintre reprezentanții acestui grup, pentru IE poluchilaotrazhenie criteriile de diagnostic pentru boala (a se vedea. Partea a II).
endocardită fungică este mai frecventă la consumatorii de droguri, pacientii cu valve cardiace artificiale, și pacienții cu agenți patogeni immunitetom.Osnovnye depresie - genurile Candida și Aspergillus.Este de remarcat faptul că, în IE în dependenții de droguri predomină C. parapsilosis și C. tropicans, ay pacienții care nu au utilizat droguri - C. albicans și Aspergillus spp. Acestea din urmă, de asemenea, de multe ori sta în IE klapannyhprotezov (respectiv 32 și 27%) [7]. Dintre pacienții cu fungi IE dezvoltat pe fondul tratamentului pe termen lung cu antibiotice sau alte medicamente administrate intravenos, C. albicans ca etiologicheskogoagenta figure 52% [8].
Printre alți agenți patogeni Gram-pozitivi IEosobogo remarcat bacillus genul Corynebacterium (difteroizi) care alcătuiesc microflora normală a pielii și a cavității bucale. Onichasche provoca ambele proteze valva IE timpurie și târzie (i3,2 8,9%, respectiv) [9].
Ca vstrechayuschihsyaetiologicheskih rar factori IE indicat rickettsii (Coxiellaburnetii), Brucella, Chlamydia ilegionelly. Deoarece microorganismele necesită selecție sunt enumerate osobyhuslovy posibile numai cultivarea mikrobiologicheskihlaboratoriyah în bine echipate, această infecție pot fi identificate prin teste pomoschyuserologicheskih.
În ultimii ani, în creștere chislosoobscheny despre IE polimicrobiene, care se dezvoltă în principal unarkomanov, utilizatorii de droguri intravenoase (aproximativ 60% de apariție). Adesea vydelyayutsyasleduyuschie asociații microbiene: S. aureus + S. b-hemoliticus, Haemophilusspp. viridans + S. aureus, S. + Pseudomonas spp. [10]. Un caz IE când ani U17 dependent în figurate 8 (!) Patogenii izolate din culturi de sânge și vegetațiile valvulare au primit chirurgie cardiacă timp [11] ca agenți etiologici.
Apariția și dezvoltarea IE PatogenezIE tremyagruppami datorită factorilor predispozanti (Tabel. 3). Primul element important al patogenezei valve cardiace endoteliul -Damage și endocardului parietal, yavlyayuschiesyarezultatom: a) procesele inflamatorii și degenerative, b) asupra hemodinamicii narusheniyvnutriserdechnoy fond congenitale sau dobândite defecte serdtsai curenții de sânge turbulente ( „injector“ -fenomen), c) travmatizatsiikontsom subclavicular cateter sau din cauza „bombardament“ endocard bolshimkolichestvom mici bule de aer care apar în timpul oricărei administrări de dozare struynyhvnutrivennyh n eparatov (Atunci când se formează inima IE dreapta) [12]. In ochagahtravmirovannogo endoteliale sau turbionare debit format asepticheskievegetatsii compuse din trombocite si fibrinei (tromboticheskiyendokardit abacterial), care sunt un fel de „pat“ dlyaIE.
Următoarea cea mai importantă componentă patogenic IE -tranzitornaya bacteriemie se dezvolta in leziuni ale pielii și / sau sub influența diferiților agenți slizistyhobolochek traumatice, inclusiv la manipulări razlichnyhmeditsinskih și fără un motiv aparent. Intensitatea mikrobnoyinvazii in sange depinde de cantitatea de traume, și timpul de expunere în zona de daune plotnostimikroorganizmov. Când bacteriemie are loc în suprapuneri poverhnostitromboticheskih obrazovaniempokryvayuschego adeziunea microorganismelor la stratul de trombocite si fibrinei. Ca urmare a penetrarii creat fagocitele nedostupnayadlya „agranulocitoza zonă locală“, și obespechivayuschayavyzhivanie multiplicarea în continuare a microorganismelor. În timpul colonizarea prodolzhayuscheysyabakterialnoy și creșterea de trombocite-fibrină creșteri matriksaformiruyutsya Warty - vegetație infecțioasă, valve cardiace vyzyvayuschiedestruktsiyu si embolii de dezvoltare.
Odnakodaleko nu orice bacteriemie duce la dezvoltarea de IE, chiar dacă nalichiimorfologicheskogo substrat ca trombendokardita aseptică. Nemalovazhnymusloviem pentru aceasta este capacitatea microorganismelor de a adera, în coci Gram-pozitive bolsheystepeni inerente (in special S. viridans) și bacterii gram negative sunt mult meneesvoystvennaya. Acest fapt, în anumite stepenimozhet se explică disonanță între incidența ridicată a bacteriemiei cauzate de flora gram negative (în special în cazul infecțiilor cutanate și manipulări myagkihtkaney sau tractului urogenital), precum și de gravitatea acesteia scăzută specific vetiologicheskoy structura IE.
Nu bacteriemie mai puțin semnificative aspektomrealizatsii în IE este slăbirea natural de apărare silmakroorganizma datorită co-morbidități, imunosupresia, vârstă pacienți Astfel, indivizii snormalno sistemul imunitar, durata de bacteriemie care apar în diferite proceduri medicale, functionare este de 15 - 30 min [13] .La același timp, datele experimentale indică faptul că de microbi momentainvazii în fluxul de sânge înainte de aripi de fixare inimii klapanovprohodit cel puțin 6 ore și până la un strat de trombocite-fibrină care acoperă bacteriile aderente, - de la 18 la 24 de ore [14].
Mai târziu, în cursul natural al bolii (în absența sau terapia inadecvate) bacteriemie persistentă conduce umorală kstimulyatsii și imunitatea celulară, pornind de inflamație immunopatologicheskiemehanizmy. În această etapă, principalul rol patogenetic otvoditsyaformirovaniyu acumularea și nivelurile de complexe imune (CIC) care conține antigene bacteriene care circula, urmată de depunerea în țintă țesuturile iorganah (rinichi, vasele sanguine, miocardul, membranele sinoviale și seros) extracardiace irazvitiem sau manifestările sistemice ale bolii. În afară de această etapă a relevat etimna diverse tulburări -giperimmunoglobulinemiya serologice, crioglobulinemia, concentrare redusă aspect komponentovkomplementa factorii reumatoizi.
Nesomnennogovnimaniya merită stabilit recent fapte cresc citokine urovneyprovospalitelnyh (interleukina-1, -6, -8) și receptorii special rastvorimyhform factorului de necroză tumorală, activitatea proinflamatorie kotorogonaryadu inducerea răspunsului de fază acută, și poate juca un rol de lider în sistemnyhproyavleny de dezvoltare IE [15].
baza de patologica bolezniyavlyaetsya endocardita polypous ulcerative, caracterizata prin obshirnyhvegetatsy prezenta pe clapele valve, proliferarea parietal endocard naintimu aortă și vasele mari. Multe organe sunt în curs de dezvoltare procese mezhutochnyevospalitelnye vasculită, hemoragie, infarct miocardic, sindromul obuslovlennyetromboembolicheskim. Din cauza septică emboliile vasorum ilineposredstvennogo de Vasa infecției în peretele vascular vozmozhnoformirovanie razlichnoylokalizatsii anevrisme micotice.
Klinicheskayakartina este în prezent obschepriznannymvydelenie acută și fluxul de versiuni subacută IE.
OstryyIE adesea cauzate de microfloră foarte virulent, are loc predominant naneizmenennyh continuă valve cu sepsis clinic pronunțat, rapid (uneori în câteva zile) formarea de degradare și perforatsiiklapannyh Flapsurile tromboembolismul multiple, serdechnoynedostatochnostyu progresivă și în absența de urgență cardiosurgery chastozakanchivaetsya fatale.
In subacute imagine IEklinicheskaya se desfasoara treptat peste 2-6 saptamani si grade otlichaetsyaraznoobraziem si variate de simptome. Această formă, kakpravilo se dezvolta la pacientii cu patologie cardiaca anterioare iharakterizuetsya prognostic mai favorabil.
Neobhodimootmetit acest concept clinic si patogenic modern al IE priznavaemayaabsolyutnym majoritatea autorilor oferă doar odnonapravlennostrazvitiya procese patologice în direcția agravării lor (dacă otsutstviilecheniya), fără nici o samokupirovaniya cronică și mai ales. Prin urmare, utilizarea termenului „IE cronică“ apar în lucrarea timpurie, catalizatori sunt în prezent timpul este nerezonabilă.
Klinicheskayasimptomatika IE se dezvolta, de obicei, după 2 săptămâni după vozniknoveniyabakteriemii. Una dintre cele mai vechi și cele mai frecvente simptome yavlyaetsyalihoradka bolii (în cele mai multe cazuri, un tip greșit), însoțite de severitate oznobomrazlichnoy. În același timp, temperatura corpului poate fi grad scăzut (sau chiar normal) la pacienții vârstnici și malnutriți, circulația zastoynoynedostatochnosti, hepatice și / sau renale nedostatochnosti.Harakterny transpirație semnificativă, oboseală, progressiruyuschayaslabost, anorexie, pierdere rapidă a greutății corporale (până la 10 - 15 kg).
Simptome „periferica“ IE descris tabloul clinic priklassicheskoy, se găsesc acum znachitelnorezhe, cea mai mare parte, cu termen lung si boala severă în vârstă patsientov.Odnako erupții cutanate hemoragice pe piele, mucoase, și skladkekonyunktivy de tranziție (Lukin simptom), noduli dureroase dens giperemirovannyeobrazovaniya subcutanat țesut de degete sau palme tenară (uzelkiOslera), mici erupție eritematoasă palmelor și tălpilor (povrezhdeniyaDzheynueya) și pal oval Centrul de erupție hemoragică jos naglaznom (pete Roth), în ciuda incidenței scăzute a acestora (5-25%), încă își păstrează valoarea de diagnostic și fac parte din criteriile malyhklinicheskih.
Simptomele porazheniyaoporno cu motor sistem apare la aproximativ 40% din cazuri, neredkoyavlyayas semne inițiale, și, uneori, înainte de câteva luni istinnuyukartinu IE. Caracterizat prin mialgii și artralgii comune (mai rar mono- ilioligoartrit), care afectează în principal umăr, genunchi, și (uneori) mâini și picioare melkihsustavov. Aproximativ 10% din cazuri apar miozita, tendinita ientezopatii. Poate dezvoltarea artritei septice a diferitelor lokalizatsii.Nablyudaetsya dureri intense in partea inferioara a spatelui, metastatic obuslovlennyyrazvitiem sau bacteriene pozvonkovogoosteomielita discitis.
Leading clinice -endokardit sindromul bolii cu rapida (aproximativ 3 săptămâni) formând regurgitație valvulară aortică avantajos. Recent, a existat lokalizatsiiprotsessa mai frecvente și alte valve cardiace. Conform cumulativa leziunilor medii chastotapervichnogo la valva aortica IE este de 36 - 45%, mitralnogo- la 30 - 36%, în timp ce mitrala aortic și - 10 - 15%, tricuspide - 6%, cel legochnoyarterii valve - 2-3% din altă localizare - 10-15% [16, 17, 18, 19]. Neobhodimozametit că studiul clinic nu se concentrează fixă ​​tolkoodnokratno de imagine auscultare, dar dinamica sa. In particular, leziunile vdebyute initial nealterat valva aortica poate bytvyslushan suflu sistolic de-a lungul marginii din stânga a sternului, probabil, vegetațiile aortice obuslovlennyystenozirovaniem datorita valvelor semilunare. Vdalneyshem apare zgomot protodiastolic blând la punctul V cu creșterea prinaklone corpul pacientului și înainte ca supapa de destruktsiiintensivnost agravarea și crește durata de zgomot, există o aortă ton slăbire II și scăderea tensiunii arteriale diastolice. La supapa de Prim porazheniimitralnogo din cadrul IE poate indica verhushechnyysistolichesky creșteri de zgomot rapid în intensitate și amploarea tonul slăbire sodnovremennym 1. Caracteristici ale unei inimi drept curent IE budutopisany pe.
De multe ori se dezvolta miocardita, însoțită de dilatarea cavităților inimii, tonuri si fara voce circulatie progressirovaniemnedostatochnosti. Aproximativ 10% este găsit fibrinoznyyperikardit efemere. În unele cazuri, izbucnirea miocardice pericardită abces vozmozhengnoyny. Trebuie remarcat faptul că creșterea nedostatochnostikrovoobrascheniya congestive la pacienții vârstnici pot fi unul dintre simptomovrazvivayuschegosya indirecte IE.
Afectarea renală se produce prin tipuochagovogo sau glomerulonefrita difuză, unii pacienți voznikayuttromboembolicheskie atacuri de cord. In 10-30% din cazuri dezvolta pochechnayanedostatochnost severitate variabilă, 3% (de techeniibolezni prelungit) - amiloidoză.
Adesea uvelichennayapechen. Mai mult de jumatate dintre pacienti au splenomegalie, se stepenobychno corelat cu durata bolii. Cu toate acestea, stabilirea timpurie diagnozai tratament adecvat conduce la o scădere a incidenței dannogosimptoma, suficient de caracteristic IE [20].
Sistemului nervos central (SNC), sistemul nervos iliperifericheskoy apare la 20-40% dintre pacienți sindrom yavlyaetsyaveduschim IE și tabloul clinic al bolii in 15% din cazuri [21] IE .Nevrologicheskaya patologie diferită diversitate suficientă. Naiboleeharakterno dezvoltarea de accident vascular cerebral ischemic din cauza tromboembolismului în artera cerebrală ruslesredney, care este de 90% din toate cazurile de CNS. Dannyysindrom se pot dezvolta în toate stadiile bolii (inclusiv în timpul tratamentului și posleokonchaniya), dar apare cel mai frecvent în timpul primei inițiere 2 nedot terapiei cu antibiotice. In 2-10% dintre pacienți gemorragicheskiyinsult din cauza ruperii anevrisme micotice ale vaselor cerebrale. cazuri Votdelnyh dezvoltat meningita purulentă sau abcese embolice mozga.U pacienții vârstnici pot provoca simptome toxice entsefalopatiiraznoy severitate până la dezvoltarea halucinații și delir [22,23].
Modificări majore ale parametrilor de laborator: anemie, schimbare de leucocite lăsate la normal (de obicei) sau leucocite umenshennomkolichestve, trombocitopenie, a crescut brusc VSH, hipoproteinemie, hipergamaglobulinemie, apariția factorului proteic polozhitelnyyrevmatoidny C-reactive, niveluri ridicate de complexe imune circulante, factorul antinuclear în titruri scăzute , proteinurie, hematurie.
De o mare importanță pentru datele de diagnostic și vyboralecheniya au teste de sânge pe culturi de sânge cu sensibilitate posleduyuschimopredeleniem abjecției la antibiotice. norme corespunzătoare Prisoblyudenii prelevarea de probe de sânge și aplicarea sovremennyhmetodov alocarea frecvenței studiilor microbiologice a agentului depus autori străini [24, 25] este de 95% sau mai mult. În clinicile usloviyahrossiyskih această cifră, din păcate, znachitelnonizhe.
Principalele motive pentru obținerea culturilor de sânge otritsatelnyhrezultatov sau interpretări eronate pot fi: precedată antibiotic, prelevarea de probe de sânge neregularitate uux transporta aparatele insuficiente mikrobiologicheskogoissledovaniya de calitate, în special agenți patogeni.
medicamente Naznachenieantimikrobnyh la pacienții cu suspiciune de IE înainte de dlyaissledovaniya de colectare a sângelui pe culturi de sânge reduce frecvența abjecție la 35-40% .Daca scurt sau inadecvat terapiigemokultura antibiotice inițial poate deveni pozitiv la câteva zile după otmenyantibiotikov (în cazul în care starea pacientului). In cazurile de tratament predshestvovavshegodlitelnogo antibiotice bactericide în doze mari negativnayagemokultura persista neskolkihnedel.
probe de sânge pentru cercetarea culturi de sânge efectuate prin vene punktsiiperifericheskih cu aseptice și antiseptic în probele izbezhaniekontaminatsii (luarea de sânge din cateter vascular este inadecvat). Posevvypolnyayut simultan în două flacoane cu condiții aerobe și anaerobe izrascheta 10 ml de sânge per 50 ml de mediu, cu excepția cazului producător altfel rekomendatsiyfirmy. Specimenele trebuie livrate imediat laboratoriyulibo pomeestit pentru depozitarea pe termen scurt într-un termostat la o temperatură egală cu 37 ° C. La fel de znacheniepridaetsya informarea în timp util a personalului laboratoriio microbiologic suspectat diagnosticul de IE.
Rețineți că prinelechennom IE bacteriemie are loc aproape întotdeauna, așa că vyboropredelennogo timp pentru prelevarea de probe de sânge (creșterea temperaturii corporale a pacientului), precum și multitudinea de culturi, au motive suficiente. Neotmecheno, de asemenea, diferențe semnificative în frecvența de izolarea agentului patogen din sânge venos arterialnoyili.
În prezența ostroprotekayuschih pacientului IE (exprimate fenomene de intoxicație, bystroprogressiruyuschayaklapannaya regurgitare, creșterea în insuficiența cardiacă congestivă) trebuie să efectueze culturi de sânge triplu prelevate dintr-o altă venă, cu ore intervalom0,5-1 și apoi începe empiricheskuyuantibiotikoterapiyu. In cazurile subacuta IE când antibioticele starea pozvolyaetotlozhit pacientului produc culturi de sânge triple în techenie24 Dacă după 48 de ore -. 72 de ore de incubare, creșterea microflorei în probele kroviotsutstvuet, repetate 2 efectua - culturi de 3 ori. Atunci când creșterea bacteriană dalneyshemotsutstvii adecvată consultarea klinicheskogomikrobiologa pentru selectarea metodologiei optime de studiu (dlitelnoekulturirovanie aplicarea medii de cultură îmbogățit, etc.) și takzhevypolnenie teste serologice specifice. Acestea din urmă de multe ori tsennuyuinformatsiyu dă pentru diagnosticul de IE cauzate de Chlamydia, Rickettsia, brucella.
De la metode instrumentale este informativ ecocardiografie issledovaniyanaibolee (ecocardiografie) care permite vyyavitvegetatsii pe supape și acorduri, perforații sau rupe razryvyhord clapele de supapă, abcese miocardice, precum și pentru a evalua gradul și dinamica klapannoyregurgitatsii. Rezoluție capacitate de diagnostic ecocardiografie transtorakalnoydvuhmernoy folosind o tehnica Doppler in IE 80% .Primenenie transesofagiana ecocardiografie mărește sensibilitatea acestei metode dlyadiagnostiki IE la 90-94%, deoarece elimină semnalul obstructie dlyaultrazvukovogo sub formă de nervuri, stratul adipos subcutanat, vlegkuyu aer și cu condiția issleduemogouchastka imediata apropiere, care permite o calitate îmbunătățită de formare a imaginii cu ispolzovaniivysokochastotnyh senzori. Spre deosebire de ottranstorakalnoy ecocardiografie poliproektsionnaya transesofagială permite raspoznavatvegetatsii dimensiune 1-1,5 mm, cu un grad mai mare de precizie si pierderea protezei valvei diagnostirovatabstsessy miocardic [23,26].
Trebuie remarcat faptul că atunci când sunt instalate lE klinicheskoykartine și studii de laborator corespunzătoare de date otsutstviedostovernyh semne ecocardiografice-IE (în special la pacienții cu porokamiserdtsa dobândită și proteze de supapă) este nici un motiv pentru a exclude dannogodiagnoza. În astfel de situații, este recomandabil să se re-ecocardiografic studiu zile cherez7-10.

Referințe:
1. Tunkel A. R., Mandell G.L. Infectarea endocardită microorganisms.Infective. Ed. D. Kaye. New York, Raven Press. 1992-85-97.
2. Bansal R.C. infectios endocarditis.// Americii Med Clin North 1995- 79 (5): 1205-1239.
3. Weinstein L., Schlesinger J.J. Pathoanatomic, pathophysiogic și corelarea clinice în endocardirtis.// NEngl J Med 1974- 291: 832-6.
4. Roberts R.B. endocardită endocarditis.Infective streptococice. E.D. D. Kaye. New York, Raven Press. 1992-191-208.
5. Kaye D. Modificări ale spectrului, Diagnosticare de gestionare a endocarditis.// bacteriene și fungice Med ClinNorth Americii 1973- 57: 941-57.
6. Pelletier L.L., Petersdorf R.G. Infectiveendocarditis: o trecere în revistă a 125 de cazuri, de la Universitatea din WashingtonHospitals, 1963-1972.// Medicina 1977- 56: 287-313.
7. R. McLeod, Remington J.S. endocardită endocarditis.Infective fungică. Ed. S.H. Rahimtola. New York, Grune&Stratton.1978- 211-90.
8. Rubinstein E., Noriga E.R. Simberkorf M.S.et al. endocardită fungică: analiza a 24 de cazuri și revizuirea ofthe literature.// Medicina 1975- 54: 331-34.
9. Vanlosterhaut B., surmonta J., Vandeven J.et al. jeikeium Corynebacterium (grupul difteroizi JK) Raportul endocarditis.A cinci cases.// Diagn Microbiol Infect Dis 1989- 12: 265-8.
10. Baddour L. M., Meyer J., Henry B. Polimicrobialinfective endocardita în 1980. Rev Infect Dis 1991- 13 (5): 963-70.
11. Omul M.W., Shafran S.D. endocarditiswith polimicrobiene opt agenți patogeni un toxicoman intravenos. Scand J InfectDis 1990- 22 (6): 735-7.
12. Shevchenko YL, Shihverdiev NN MatveevS.A. și colab. Infec endocardia cavitățile inimii drepte .// Klin.med. 1992- 1: 37-40.
13. Everett E.D., Hirschmann J.V. Transientbacteremia si profilaxia endocarditei: a review.// Medicine (Baltimore) 1977- 56: 61-77.
14. Durack D.T, Beeson P.B. bacterialendocarditis Experimental: Colonizarea unui vegetation.// steril Br J ExpPathol 1972- 53: 44-9.
15. Brown M., Griffin G.E. endocardită responsesin imunitar. Heart 1998- 79 (1): 1-2.
16. Wells A.U., Fowler C.C., Ellispegler R.B.et al. Endocardită în anii '80 într-un spital general din Auckland, New Zealand.// Quart J Med 1990- 76 (279): 753-62.
17. Tornos M.P., Olona M., Permanyer-MiraldaG. și colab. ? Este spectrul clinic și prognosticul endocarditei valveinfective nativ în non-dependenți schimbare // Eur.Heart J1995- 16: 1686-1691.
18. Verhel H. A., van den Brink R.B.A., van VreelandT. și colab. Efectele modificărilor în managementul infectiveendocarditis activ asupra rezultatului într-o 25 de ani period.// Am J Cardiol 1993-1972: 682-7.
19. Hogevik H., Olaison L., Andersson R. etal. Aspecte epidemiologice ale endocarditei infecțioase într-un urbanpopulation: a5 ani prospectiv study.// Medicina 1995- 74 (6): 324-39.
20. Terpening M.S., Buggy B.P., Kauffman C.A.Infective endocardită: imagini clinice la tineri si elderlypatients. Am J Med 1987- 83: 626-34.
21. Sistemul nervos central Franciloli P. complicationsof endocardită infecțioasă. În: Scheld W.M., Whiteley R. J., DurackD.T. eds. Infecții ale sistemului nervos central. New York- RavenPress. 1991- 515-59.
22. Bush L. M., Johnson C.C. Diagnosticul clinic syndromeand. endocardită. Ed. D. Kaye. New York, Raven Press. 1992- 99-115.
23. Bayer A.S., Bolger A.F., Taubert K.A. et al., Diagnosticul și managementul endocardită și itscomplications. Circulație 1998- 98: 2936-48.
24. Hoen B., Selton-Suty C., Lacassin F. etal. Infectios endocardia la pacientii cu sange negativ culturi-analiza a 88 de cazuri dintr-un studiu la nivel national un an in France.Clin Infect Dis 1995- 20: 501-6.
25. Tunkel A.K., Kaye D. endocardită cu culturi negativeblood. N Enge J Med 1992- 326: 1215-1217.
26. Sokil A.B. cardiace imagistica in infectiveendocarditis. endocardită. Ed. D. Kaye. New York, RavenPress. 1992- 125-50.

Caracteristici ale cursului, criterii de diagnostic, diagnostic diferențial

infektsionnyyendokardit Modern (EI) caracterizat polyetiology cauzate de microorganisme shirokimspektrom. Experiența mondială permite să aloce tablou clinic opredelennyeosobennosti in functie de vidavozbuditelya.
streptococică, vyzvannyyS.viridans, in curs de dezvoltare, în principal la pacienții cu patologie cardiacă congenitală ilipriobretennuyu, apare adesea cu subacute otnositelnomenshey severitatea manifestărilor septice și mai mari sindroame de frecventa razvitiyaimmunokompleksnyh (nefrita, vasculita, artrita, miocardita) înPrin urmare, rata de eroare în diagnosticul acestei formyzabolevaniya depășește 50%. IE din cauza b-gemoliticheskimistreptokokkami, în contrast, se constată mult mai puțin frecvent, dar claritatea otlichaetsyabolshey și fluxul de agresivitate, complicații embolice ivysokoy mortalitatea frecventă ajungând la 40% [1,2].
enterococ IE de multe ori se dezvolta la indivizi starshihvozrastnyh grupuri după proceduri medicale în urogenital (>70% din cazuri) și tractul gastrointestinal (20-27%). serdechnayapatologiya Prior apare la aproximativ 50% dintre pacienți. Acest formular este subacut mai stepenisvoystvenno cu implicare predominant în procesul levyhotdelov cardiace (inclusiv dependente de droguri) și (10%), o incidență relativ scăzută a emboli [3].
pneumococic IE mai frecvente la pacienții cu alcoolism, boli cronice ale sistemului bronhopulmonar, atakzhe persoanele în vârstă. Incasari de obicei acuta (boala eventual podostroerazvitie), o distrugere rapidă a lui supape (chascheaortalnogo), formarea de vegetații mari, abcese și sistemice lipsa emboliy.Harakterny de simptome „periferice“ ale IE și o rată ridicată a mortalității (chirurgie prizaderzhke) [4].
StafilokokkovyyIE, cauzate de S.aureus, afectează atât serdechnyeklapany intacte și modificate (inclusiv valva protetică). Cel mai tipic în cadrul svyrazhennymi fenomene de toxicitate acută, distrugerea rapidă a valvelor mnozhestvennymiabstsessami diferite de localizare (splina, rinichi, miocard), porazheniemTsNS frecvente meningita purulentă sau accident vascular cerebral hemoragic. IE obuslovlennyykoagulazonegativnymi stafilococi (S.epidermidis), chascherazvivaetsya în mod semnificativ la supapă și proteze, în ciuda emupodostroe inerente la ratele de complicatie nu au fost semnificativ diferite de IE cauzate de S. aureus. În ultimii ani, o atenție sporită este acordată stafilococi coagulazo-negativi chiar odnomupredstavitelyu -S.lugdunensis- IE etimvozbuditelem cauzate, în ciuda sensibilității ridicate a acestuia din urmă la bolshinstvuantibiotikov diferă considerabil de frecvență perivalvulyarnogo iekstrakardialnogo infecție [5].
Criterii Tabelul 1.Diagnosticheskie IE [18]

IE cauzate de insecte bakteriyamigruppy¹,caracterizat printr-un curs de subacută cu o dezvoltare destul de frecvent perifericheskihsimptomov boala, formarea de vegetații extensive valvulare, neredkimioslozhneniyami o embolie mare arteră de circulație și zastoynoynedostatochnostyu progresivă. O trăsătură distinctivă a Haemophilus-IE -preimuschestvennoe a învins femei tinere (20-40 ani) cu procesul de preobladayuscheylokalizatsiey pe valva mitrală [6].
Pseudomonas IE în cele mai multe cazuri, acesta este asociat cuP.aeruginosa, dependenți de ubolnyh mai comune care injectează droguri, continuă leziunile subacute ssimptomatikoy ale inimii drept și terapie, de obicei, bine poddaetsyaantibakterialnoy. Persoanele care nu folosesc droguri, Pseudomonas IEobychno se dezvolta pe fondul bolilor de inima dobandite sau protezei valvulare, principala „poarta de intrare“ de infecție - tractului urogenital și infectate răni pentru - cea mai mare parte ostroe- în cele mai multe cazuri, ca urmare a tratamentului cu medicamente maloyeffektivnosti necesita tratament chirurgical [7, 8].
tablou clinic rickettsii IE,cauzate Coxiela burnetii(Agentul cauzator al Q-febra) pot desfasura in dostatochnodlitelnogo timp - de la câteva luni la 1 an. De obicei, porazhayutsyabolnye cu defecte dobândite mitrală și / sau a valvei aortice atakzhe destinatari valva proteze. Mult mai frecvent în comparație cu drugimiformami IE detectat hepatosplenomegalie, clubbing potipu „copane“, modificări ale parametrilor de laborator ipochek funcției hepatice. vegetatie Valve au dimensiuni mici și vizualizate prin EhoKGtolko 50% [9].
Tabelul 2. Criterii de diagnostic podostrogoIE [19].

Tabelul 3. Bolile cu care neobhodimodifferentsirovat IE

• Reumatismul articular acut
• lupus eritematos sistemic
• sindrom antifosfolipidic primar
• Nespecifica aorto-arterita
• poliarterita nodoasă
• boli limfoproliferative
• tumorile
• pielonefrită cronică

Bruceloza IE obychnorazvivaetsya pe mitral alterate și / sau valve aortice și / sau klapannyhprotezah. De obicei apare dlitelnostintervala medie subacute de la debutul simptomelor la stabilirea diagnozasostavlyaet 2,6 luni. Destul de des există sindromul comun. Krupnyeklapannye caracterizat de vegetație și incidența ridicată a evenimentelor tromboembolice (>65%) [10].
Factorii de risc cel mai importantfungice IE sunt chirurgia cardiaca, vnutrivennayanarkomaniya, de lungă durată catetere venoase centrale, imunosupresia. Vpodavlyayuschem cele mai multe cazuri afectează partea stângă a inimii. Harakternykrupnye vegetație, ajungând la un diametru de 2 cm sau mai mult. Frecvența embolie (preferabil la creier și rinichi) este mai mare de 70% .Perivalvulyarnoe răspândirii infecției cu formarea de abcese miokardanablyudaetsya mai mult de 60% dintre pacienți, în special în Aspergillus IE [11].
În ultimii ani, problema issledovateleyprivlekaet multă atenție IE la pacienții dependența de droguri introducerea narkotikivnutrivenno. Această formă de adăugare anumită structură etiologic (vezi partea I) are un număr de caracteristici clinice. În valva tricuspidă marea majoritate sluchaevporazhaetsya (inima dreapta IE). La debutul bolii în prim-plan în primul rând tabloul clinic al bilaterale (de multe ori abcesele), pneumonie, slab tratabile. Pe fondul kratkovremennoeuluchshenie terapiei înlocuite cu noi focare de proces septic care obyasnyaetsyapovtornymi microtromboembolismului de la infectate simptome tricuspidă klapana.Auskultativnaya de vyrisovyvaetsyapozdnee valvulară tricuspidiană. Mai mult decât atât, chiar și în distrugerea parțială a regurgitarea tricuspidiană klapanavoznikayuschaya fluxul de sânge este relativ mic și ușor prin încorporarea unor mecanisme compensatorii perenosimabolnymi și volumul mic de sânge se întoarce în atriul drept [12].
Pravoserdechnoy IED dependenții de droguri continuă relativ favorabile și bolshinstvesluchaev răspund cu succes la terapia cu antibiotice. Odată cu înfrângerea otdelovserdtsa stânga la acești pacienți mai des implicate în procesul de valva aortica (>80%), "periferice" simptome sunt observate la 25% din cazuri, osteomielita, artrita iseptichesky - 20%, embolia arterelor mari - 25%, serdechnayanedostatochnost congestive - 50% [13]. Mortalitatea ubolnyh dependenta levoserdechnom IE atunci când un ordin mai mare decât cei cu leziuni otdelovserdtsa dreapta (29,4 și respectiv 2,9%) [14]. După cum sa menționat deja, tendința proslezhivaetsyachetkaya de a crește frecvența IE la vârstnici și starcheskogovozrasta. În această grupă de vârstă este dominat de o astfel de factori predispozanti krazvitiyu IE ca diabetul zaharat, ulcere cutanate infectate, tractului urinar si dlitelnostoyaschie colon catetere manipulare medicala, proteze centrale valve venoase si altele. In 23% din cazuri IE upozhilyh are nosocomiale (spital) geneza . În mod semnificativ mai probabil să apară vkachestve factori etiologici și enterococi S.bovis [15, 16]. Identifică o serie de situații clinice, prikotoryh la vârstnici ar trebui să fie suspectată în prezența febrei IE sneobyasnimoy tulburări cardiace sau renale stserebrovaskulyarnymi febră nedostatochnostyu- sau durere în anemia spine- de origine necunoscută ipoterya masă tela- a apărut din nou zgomot peste zona inimii-gospitalnayainfektsiya cu febră la pacienții cu intravenoasa kateterami- hipotensiunea-confuzie [17].

Diagnosticul Vsovremennoy mondial practica clinica pentru diagnosticul de IE este utilizat criterii elaborate de grupul de cercetare al Duke University endocardite Serviciul izDaremskogo (SUA), sub conducerea D.Durack [18]. Acest lucru asigură diagnosticare sistemakriteriev gradație special posibile iotvergnutogo IE (Tabel. 1).
Un diagnostic clar IEpravomochen în prezența fie unul dintre cele două criterii patologice vyyavlyaemyhpri studia materialul operațional sau autopsie sau criterii clinice opredelennoysovokupnosti. Ultima conform ihdiagnosticheskoy semnificație sunt împărțite în mari și mici, analogichnokriteriyam Jones pentru diagnosticul de revmaticheskoylihoradki acute.
Diagnosticul de posibile IE este pus în cazurile în care tabloul clinic disponibile și date de cercetare suplimentare în tselomsootvetstvuyut bolii, care nu se încadrează în categoria de respins IE, noi, în același timp, nu a ajuns la un număr suficient de criteriilor pentru un anumit IE. situații Vpodobnyh decizia finală cu privire la prezența IE și tselesoobraznostiprovedeniya terapiei empirice cu antibiotice ia lechaschiyvrach.
diagnostic IE a considerat respins atunci când există ubolnogo orice alte boli similare care au cu klinicheskuyukartinu IE (de exemplu, patologiilor oncologice) sau cu simptomovbolezni deplină cu regresie (mai puțin de 4 zile) scurt terapia cu antibiotice.
Aceste criterii sunt specificitate vsmysle destul de sofisticate (95%) sunt mai sensibile în comparație cu circuitele raneepredlagavshimisya și în general acceptate în zilele noastre. Cu toate acestea, acest sistemakriteriev se concentrează asupra rezultatelor investigațiilor paraclinice și temsamym atribuie simptome clinice de la marginea drumului. Acest lucru nu momentpredstavlyaetsya destul de logic din punct de vedere al clinician, care naznachaette sau alte teste suplimentare, folosind klinicheskoykartiny disponibile. În plus, utilizarea acestor criterii podrazumevaetdostatochno echipamente de mare zvenevmeditsinskoy ambulatoriu si de ingrijire stationar, care sănătate usloviyahrossiyskogo, din păcate, de multe ori frunze zhelatluchshego.
Pe baza criteriilor de mai sus subacute otechestvennymiissledovatelyami IE a fost dezvoltat ca forma cea mai chastovstrechayuscheysya, în care maximul alocat iparaklinicheskie semnele clinice informative ale bolii (tabelul. 2) [19].
semne clinice Kosnovnym includ febra, fara a se limita la corp urovnyatemperatury regurgitare zgomot, inclusiv noul zgomot sau zgomot dinamic ubolnyh cu boli de inima preexistentă, splenomegalie, din motive care nu obyasnyaemayadrugimi, și vasculită, inclusiv erupții cutanate petesiala, noduri Osler, etc. Kdopolnitelnym semne clinice. atribuite glomerulonefrită și tromboembolii.Paraklinicheskie manifestări împărțite în două atribute: a) ecocardiografie - confirmarea, inclusiv vegetația de pe supapele și structurile de supape, proteze, distructive supapă yeizmeneniya, abcese, precum și suspectate vegetație la nalichiiklapannoy regurgitatsii- b) parametrii de laborator: gemokulturai pozitiv / sau anemie și / sau accelerarea vitezei de sedimentare a hematiilor>30 mm / h. IEmozhno de încredere diagnostica o combinație a două semne clinice majore, unul dintre zgomotul este regurgitare kotoryhobyazatelno și paraclinic două caracteristici. Dlyaustanovleniya IE suficient probabil de a avea mai mult de două klinicheskihpriznakov principale sau două de bază și unul opțional sau două de bază și odnogoparaklinicheskogo, în care, în toate cazurile, în mod necesar prezența shumaregurgitatsii.
Potrivit autorilor, kriteriisopostavimy de date cu criterii Duce de sensibilitate pentru diagnostikiIE clinice, mai radicală în diagnosticul de încredere IE, cu ultrasunete nivel ottehnicheskogo mai puțin dependentă și de diagnostic bacteriologic care vesmavazhno pentru detectarea timpurie a IE cel puțin kategoriiveroyatnogo.
Trebuie remarcat faptul că procesul complex de diagnosticare IE imnogogranny, ca orice altă boală, nu poate fi pus în cadrul unei scheme. Orice sistem de criterii trebuetdostatochno aptitudini medicale ridicate și interpretarea corectă a datelor klinicheskoysimptomatiki și cercetări suplimentare. Rolul decisiv al vdiagnostike apartine de a experimenta și suzhdeniyamklinitsista.

Differentsialnyydiagnoz varietate extraordinară de forme și de multe ori variantovtecheniya estomparea simptomelor clinice și de laborator sluzhatistochnikom atat hipo si overdiagnosis de IE. Spectrul de entitati clinice, skotorym trebuie să diferențieze IE, în special în stadiile incipiente ale bolii, este extrem de largă. Prin urmare, în dannoystati a decis să limiteze lista numai acele boli pentru care există probleme de diagnostic diferențial vnaibolshey grad (tabelul 3).
la febră reumatică acută (ARF) votlichie din IE primar trasat relație-cA streptococic infecție cronologică faringian (evidențiată prin investigații microbiologice iserologicheskimi) are o poliartrită simetrică și migriruyuschiyharakter, există o pierdere preferențială a valvei mitrale inima cu o formație mai lentă a vysokayapodvizhnost ridurilor si regresia rapida a simptomelor clinice și de laborator nafone terapiei anti-inflamator. Mai complicat proces differentsialnoydiagnostiki atacuri de febră reumatică și IE secundar repetat pe fundalul porokaserdtsa dobândite. Prezența în istoria apropiată a procedurilor medicale, soprovozhdayuschihsyabakteriemiey (dentare, uroginecologică și colab.), Frisoane temperatura corpului, chiar prisubfebrilnoy, formarea rapidă a bolilor de inima nou (iliusugublenie existente) cu prevalența regurgitarea valvulară și razvitiemzastoynoy insuficiență circulatorie, apariția petechiae pe piele și membranele mucoase, creșterea splina, parametrii ridicați de laborator ale activității inflamatorii, lipsa efectului de medicamente anti-inflamatorii - toate acestea fac suspectează prezența IE secundar înainte de a obține date ecocardiografice și de a studia culturile de sânge.
pentru diagnostic sistemnoykrasnoy eritematos sunt importante vârstă tânără, sexul feminin, a crescut pierderea parului, eritem pe obraji și peste arcele zigomatic, fotosensibilitate, ulcere orale sau nas. Cel mai frecvent inima simptomomporazheniya in aceasta boala este perikardit- patologie valvulare -endokardit Liebmann - Sachs - mult mai târziu se dezvoltă și se aplică semne kkategorii ridicate de activitate a bolii. Trebuie remarcat factor chtoantinuklearny și anticorpi la ADN nativ pot fi detectate și IE, însă date de performanță redobândirea boleeharakterno titruri mari de lupus eritematos sistemic.
In protsesseobsledovaniya pacientul este adesea necesar pentru a efectua diagnostikiIE diferențial cu boli cardiace în sindromul antifosfolipidic - svoeobraznogosimptomokompleksa, caracterizată prin prezența arteriale și / sau venoznyhtrombozov orice locație, diferite forme de patologie obstetricală (în avort obișnuită pervuyuochered), trombocitopenie și drugimiraznoobraznymi neurologice (coree, convulsii , ischemie cerebrală), cardiace (valvulare, infarct miocardic), piele (reticulate livedo, ulcere picior), renale (insuficiență renală, hipertensiune nefrogennayaarterialnaya), hematologică (anemie hemolitică) Tulburări. Unii pacienți pot dezvolta klapannoypatologii severe rapid din cauza vegetații trombotice, imposibil de distins de IE [20]. situații Vpodobnyh crucială diferențial rol de diagnostic de cultură de sânge povtornovydelennaya.
Anumite probleme mogutvoznikat diagnosticul diferențial și IE nespecifică aorto -arteriita (boala Takayasu), continua cu aortalnoynedostatochnosti formare datorită dilatarea aortei. Acestea din urmă svoystvennyprehodyaschie adesea parestezie, claudicație intermitentă la femeile tinere, zgomot vascular, asimetrie sau absența unui impuls (de obicei, în zona cotului, radiație și sonnoyarterii), diferențele tensiunii arteriale la nivelul membrelor. Important pentru verificarea diagnozaaorto-arterita au recipiente de date și kontrastnoyangiografii de scanare cu ultrasunete.
Intensitatea și rezistența lihoradochnogosindroma, în special în deschiderea IE primar necesită differentsialnoydiagnostiki cu poliarterite nodular și limfoproliferativnymizabolevaniyami. Atunci când aceste forme nu sunt marcate inima formirovaniyaporokov novologicheskih și o cultură de sânge pozitiv, dar, în unele cazuri, confirmarea mozhetpotrebovatsya morfologice (sau semne de vasculită vbioptate lambou musculocutanat și prezența celulelor de noduli limfatici vbioptate Berezovski-Sternberg).
differentsialnyydiagnoz destul de complicată cu IE neoplasme maligne, în special la persoanele pozhilogovozrasta. febră mare este frecventă în carcinomul cu celule clare, tumori tolstogokishechnika, pancreas și altele. În același timp, neredkovstrechaetsya în vârstă sistolică aspră susurul regurgitare mitrala ca sledstviehronicheskoy boală coronariană sau zgomot protodiastolic aortalnoyregurgitatsii aterosclerotice. La acești pacienți, prezența opuholinablyudaetsya anemiei, accelerată ESR. În situații de acest gen inainte de diagnostic ostanovitsyana IE, trebuie să te uiți agresiv pentru tumori, folosind toate metodele sovremennyediagnosticheskie. Trebuie avut în vedere faptul că la pacienții cu vârstă avansată istarcheskogo posibilă combinație de IE și tumori [20].
dificultăți considerabile este differentsialnayadiagnostika și IE pielonefrită cronică în faza acută, osobennou pacienții vârstnici. Astfel, dezvoltarea pielonefrita cu imaginea caracteristică clinică (febră, frisoane, anemie, accelerat rata de sedimentare a hematiilor, uneori - bacteriemie) mozhetnavodit la gândul de a avea IE cu implicarea în procesul de rinichi. Pe de altă parte, pacienții care suferă de pielonefrita lung pot dezvolta IE vyzvannogomikrofloroy întâlnite cel mai frecvent în infecții ale tractului urinar (E. coli, Proteus, enterococi și alții.) [21].
Vzaklyuchenii trebuie subliniat faptul că IE trebuie să fie inclus valgoritm de căutare de diagnostic la toți pacienții cu febră neyasnogogeneza.

Referințe:
1. Roberts R. streptococice endocardită: theviridans și streptococi beta hemolitică. In: Kaye D., ed. Infectiveendocarditis. New York: Raven Press, 1992- 191-208.
2. Baddour L. M. endocardi infecțioasătiscaused de streptococi b hemolitica. Clin Infect Dis 1998- 26: 66-71.
3. Megran D.W. endocardită enterococ. ClinInfect Dis 1992- 15: 63-71.
4. Aronin S.J., Mukherjee S. K., J. C. West, CooneyE.L. Revizuirea endocarditei pneumococice la adulti, in penicillinera. Clin Infect Dis 1998- 26: 165-71.
5. Vandenesh F., Etienne J., REVERDY M.E., EykinS.J. Endocardită Staphylococcus lugdunensis: Raportul of11 cazuri și de revizuire. Clin Infect Dis 1993- 17: 871-6.
6. Hessen M.T., bacterialendocarditis Abrutyn E. Gram-negative. In: Kaye D., ed. endocardită. New York: Raven Press, 1992- 251-64.
7. Levine D.P., Crane L.R., Zerrios M. J. dependenți de narcotice Bacteremiain de la Detroit Medical Center. II. Infectiousendocarditis: un studiu prospectiv. Rev Infect Dis 8 1986: 374-96.
8. Komshian S.V., Tablan O.C., Palutke W., ReyesM.P. Caracteristic stânga; endocardită verso datorita Pseudomonasaeruginosa din Detroit Medical Center. Rev Infect Dis 1990-1912: 693-702.
9. Rauolt D., Marrie T. Q - febră. Clin InfectDis 1995- 20: 489-95.
10. Jacobs F., Abramowicz D., VereerstratenP. și colab. Brucella endocardită: rolul tratamentului chirurgical medicaland combinat. Rev Infect Dis 1990- 12: 740-4.
11. D. Mayer, Edvards J.E. endocarditis.In fungic: Kaye D., ed. endocardită. New York: Raven Press, 1992- 299-312.
12. Shevchenko YL, Shihverdiev NN MatveevS.A. și colab. Infec endocardia camerele inimii drepte. Klin.med. 1992- 1: 37-40.
13. Sande M. A., Lee B.L., Mills J., ChambersH.F. Endocardita la consumatorii de droguri intravenoase. În: Kaye D., ed.Infective endocardita. New York: RavenPress, 1992- 345-59.
14. Faber M., Frimodt-Moller N., Espersen F.et al. Staphylococcus aureus endocardita la utilizatorii intravenousdrug daneze: procent ridicat din stânga; endocardită verso. ScandJ Infect Dis 1995- 27: 483-7.
15. Gleckman R.A. Endocardită în elderly.In: Kaye D., ed. endocardită. New York: Raven Press, 1992- 329-43.
16. Selton - Suty C., Hoen B., Grentzinger A.et al. Caracteristicile clinice și bacteriologice ale infectiveendocarditis la vârstnici. Heart 1997- 77: 260-3.
17. Gantz N.M. endocardită Geriatrie: avoidingthe tendinta spre proasta gestionare. Geriatrie 1991- 46 (4): 66-8.
18. Durack D.T, Lukes A.S., Bright D.K. et al., Noi criterii pentru diagnosticul endocarditei infecțioase: utilizationof rezultate electrocardiografice specifice. Amer J Med 1994- 96 (3): 200-9.
19. Vinogradova TL, Chipigina NS întrebări endokardit- bacteriene subacute de diagnostic. Ter. arhiva. 1998- 6: 36-8.
20. Sergakova LM Fomicheva OA VilchinskayaM.Yu. si altele. Caracteristici ale bolilor de inima valvulara cu antifosfolipidnomsindrome. pană. miere de albine. 1996- 9: 39-42.
21. Butkevitch OM, Vinogradova TV .L. Infektsionnyyendokardit. M. Star`Ko 1997.

Tratamentul și prevenirea

Tratamentul Tratamentul Veduschiyprintsip de endocardita infectioasa (IE) - precoce, masive și lungi (nu mai puțin de 4-6 săptămâni) terapie antibacteriană administrat chuvstvitelnostivydelennogo patogen la antibiotice. Este necesar să se utilizeze antibiotice, care au un efect bactericid.
Tabel. 1 scheme predstavlenyosnovnye de terapie antibacteriană a IE, în funcție de agenți patogeni cele mai chastovyyavlyaemyh.
Leading agenții cauzatori ai valvelor IEnativnyh subacute la pacienții cu defecte cardiace, nu folosesc droguri, sunt streptococi viridans (Str. Viridans). Terapia IE vyzvannogopenitsillinochuvstvitelnymi tulpini și alte streptococi viridans, provoditsyabenzilpenitsillinom o doză zilnică de 16 - 20 de milioane de unități (6 administrații) .. Zasluzhivaetnesomnennogo atenția cefalosporinnele ceftriaxona generația III, proprietăți farmacocinetice care fac posibil să-l folosească cu succes 1 dată vsutki. Aceste sisteme permit monoterapia bakteriologicheskogoizlecheniya atins la 98% dintre pacienți [3].
Este cunoscut faptul că penicilina igentamitsin posedă sinergism în ceea ce privește streptococi viridans în vitro.Krome plus, modele experimentale IE la animale au arătat că dobavleniepenitsillina gentamicina a condus la o klapannyhvegetatsy sterilizare mai rapidă [4]. Cu toate acestea, în conformitate cu studiile clinice, atunci când Str. Rata de vindecare viridans -adică atins prin utilizarea combinată a penicilinei igentamitsina nu mai mare decât cea observată la 4 săptămâni de tratament cu penicilină ilitseftriaksonom [1].
Alternativ, 4-nedelnomukursu poate fi considerat de 2 săptămâni Tratamentul combinat cu penicilina si gentamicina si libotseftriaksonom netilmicinei [5]. La Well