Terapia secțiune 7. Agentul auxiliar pentru tratamentul CHF

Video: imunoterapia cancerului de sange invins

7.1.5. vasodilatatoare Pochemupryamye oprit ispolzovatsyav ca active fixe de tratament CHF?
Pentru a rezuma motivele pentru anii '90 PVDv clasice nu mai fie printre activele lecheniyaHSN, este posibil să se distingă patru principal, care este în mare măsură un svyazanymezhdu.
În primul rând, este realizarea că dilatarea perifericheskihsosudov directă activează reacția de protecție a corpului care are drept scop vasoconstricție navosstanovlenie, care este percepută în homeostazia kachestvenormalnogo. Cu alte cuvinte, vom reduce perifericheskihsosudov tonul, iar corpul se luptă cu impactul încerca noastre sohranitimeyuschuyusya vasoconstricție. Iar principalii „jucători“ din acest poleyavlyayutsya neurohormonilor, pe care le-am discutat în detaliu situația neodnokratno.Eta prezentată în Fig. 72. În răspunsul hemodinamic risunkapokazan partea dreapta la PVD. Acesta este efectul, care este calculat prin atribuirea tuturor vasodilatatoare sredstva.Prezhde ea snizhenieposlenagruzki, îmbunătățirea inimii golire, ceea ce duce la rostuSV și de a îmbunătăți evoluția clinică a decompensării. Odnovremennos aceasta este o reducere a proceselor de remodelare a cererii blocadei de oxigen miocardic manifesta mensheygibelyu CMC. Cu toate acestea, ca răspuns la un avantajos aparent vazodilatatsiyuproiskhodit scăderea tensiunii arteriale, după care se activează neurohormones cu acțiune vasoconstrictoare (CAC SRAA, endotelin, tromboxan, vasopresina și altele.). Acești hormoni, așa cum este detaliat obsuzhdalosv Secțiunea 2.2, duce la remodelarea cardiaca care soprovozhdaetsyarazvitiem hipertrofia maladaptativă, remodelare, povyshennoygibelyu CMC și progresia insuficienței cardiace. Cu alte cuvinte, kompensatornayaaktivatsiya neurohormones blocuri gemodinamicheskieeffekty pozitive vasodilatatoare directe. Kakvidno în figură, pentru a face față acestor reacții negative pot fi atribuirea de medicamente care blochează activitatea neurohormones. Poetomusegodnya, în „epoca“ de modulatoare neurohormonali în tratamentul insuficienței cardiace, vasodilatatoare directe, eventual, suplimentarea cu inhibitorii ECA, blocante si Aldactone, deoarece aceste medicamente pot bloca negativnyeposledstviya compensatorii de activare neurohormonal.Takoykombinatsii restrictionata in cele mai multe cazuri, scăderea tensiunii arteriale, osobennou pacienții cu insuficiență cardiacă simptomatică. În astfel de situații, nu udaetsyadostignut doze terapeutice de la oricare dintre medicamente. În itogeprihoditsya sacrificiu minor - vasodilatatoare.
În al doilea rând, devine mult mai bine cunoscut mecanism de reglare a sosudistogotonusa. La noul nivel al înțelegerii noastre a fost creat vasodilatatoare periferice novayaklassifikatsiya, bazate pe acțiunea mehanizmeih. Acest klassifikatsiyapozvolila selectați vasodilatatoare cu nici un tratament perspektivv real al decompensare și, invers, pentru a găsi noi medicamente cu acțiune ratsionalnymmehanizmom. Ie ideea de a reduce pre- și poslenagruzkudlya inimii descarnat (infarct), la pacienții cu nedostatochnostyune a murit de inima, dar numai pentru a lua formă mai rațională.
. În al treilea rând, așa cum se arată în Figura 11 de la pagina 46, în CHF perifericheskiesosudy supus nu numai la vasoconstricție, ci și procesele remodelirovaniyu.Eti sunt însoțite de o creștere a UTS și din cauza coajă sredneygdadkomyshechnoy - mass-media. Prin urmare, la fel ca atunci când vozdeystviina inima din vasodilatator ideală astăzi necesită notonly capacitatea de a reduce tonusul vascular, dar, de asemenea, pentru a bloca și luchshepovernut inversa remodelare a peretelui vascular.Ie Este nevoie de vasodilatatoare sposobnyeumenshat hipertrofie a stratului muscular al arteriolelor periferice iokazyvat acțiune vasoprotectoare, iar acest lucru este din nou droguri moduliruyuschieaktivnost neurohormonilor.
Și, în al patrulea rând, este deficiențele vasodilatatoare propriu-zise clinica ispolzovavshihsyav în 60-70 de ani, în perioada de glorie a teoriiHSN hemodinamic. Pentru acest nitra dureri de cap și dezvoltarea toleranței la nitroprusiatul de sodiu numai calea de administrare intravenoasă și toxicitate, alfa - Blocante hipotensiunea arterială și tahicardia antagonistovkaltsiya pentru retenția de lichide și tahicardie. În plus, din perspectiva probelor medicale nu a fost o influență asupra svidetelstvpolozhitelnogo concludente vasodilatatoare periferice prognozbolnyh cu CHF.
   7.1.6. ton Regulyatsiyasosudistogo în CHF și PVD mecanism de clasificare de acțiune
Principiul utilizării durabile în tratamentul CHF sosudorasshiryayuschihpreparatov presupune medicamente vliyaniyaetih cunoștințe despre mecanismele tonusului vascular. reglementare Schema tonusului vascular periferic gladkomyshechnyhkletok prezentat în Fig. 73. celule musculare netede tsentrerisunka schematic (SMC). mecanismele Osnovnyevazokonstriktornye prezentate în partea superioară a figurii și vasodilatatoare - de mai jos. În mod normal, acestea opuse drugusily echilibrate. În CHF, factori semnificativi superioritate poluchayutvazokonstriktornye și navele MMC sunt sostoyaniigiperkonstriktsii, nave într-o stare de spasm, și pre- și poslenagruzkapovysheny. Pentru a realiza agenți effektalekarstvennye vasodilatatoare durabile trebuie să fie întrerupă vazokonstriktornyeimpulsy sau să crească efectele stimulente, MMC ton obespechivayuschihsnizhenie, sau au ambele efecte simultan.
Toate efectele pot fi razdelenyna două grupuri fundamental diferite: dostigayuschieGMK direct (prin activarea receptorilor, care este ilustrat ca un canal de membrane kruzhochkovna suprafață MMC sau electrolitice deschidere marcate cu o cruce) și mediată prin celulele endoteliale (Arătat ca ovaluri gri).
După cum se poate observa, răspunsul vasoconstrictor, care afectează în mod direct MMC, este în primul rând stimularea receptorilor alfa (alfa₁și alfa₂)catecolamine - ATși într-o măsură mai mică adrenalinom.Cherez activarea FLC și modul inozitoltrifosfatnogo merge mobilizatsiyakaltsiya din reticulul sarcoplasmic și contracția celulei (vezi. 5.3.3.4 detalii si Fig.34.). Când blokadealfa respectiv - receptorii (. Figurile 1 și 2 din Figura 73) va avansa impulsuri blokirovatsyaeti și vasodilatație. Una dintre cele mai puternice și pregătirea unikalnyhvazodilatatorov a fost flozekvinan intracelulară de calciu regulament de circulație, în cascadă modifitsirovavshiyfosfoinozitolny. primenenieetogo Totuși preparate având atât un inotropnymdeystviem pozitiv, a fost terminată în legătură cu capacitatea de a degrada prognozbolnyh cu CHF. Mulți experți încă mai cred că etobyl modalitate promițătoare în tratamentul decompensare și prea neudachnyypodbor dozirovokpreparata mare pentru aplicarea diskreditirovalideyu flozekvinana studii de profil controlate in clinica.
Un al doilea mecanism poate fi vasoconstrictia povyshennoeproniknovenie ionii de calciu din MMC prin kaltsievyekanaly membrana (QC). De aceea naprotjazhenii mai mult de 20 de ani ca vasodilatatori preparatovprimenyalis blocantele lent QC (număr de 3 din Fig. 73). Naibolsheypopulyarnostyu utilizat dihidropiridin: nifedipinkorotkogo primii pași, și apoi amlodipină.
 răspuns vasoconstrictor, în funcție de activarea II A, realizuyutsyaneskolkimi moduri. In - În primul rând, A II afectează atât AP1, cu membrana nahodyaschiesyana MMC, prin activarea tuturor zhefosfoinozitolnogo mecanismului de reglare de calciu intracelular, care este însoțită de vasoconstricție. În al doilea rând, există aktivatsiyavnutrikletochnyh (țesut, local) SRAA (prezentată în Fig. 73znachkom A II în MMC). Procesul de activare SRAA locala mozhetimet mai multe niveluri la care se produce activarea vnutrikletochnogosinteza A II: endocrine (A circulând II), paracrine (celule de la un organ la altul), autocrină (kletkik unul față de celălalt) și intracrine (într-o celulă).
În plus, A II stimulează endoteliale AP1 Celulele, activează astfel producerea de factori de creștere, factor de creștere beta chastnostitransformiruemogo₁ (TFRbeta₁). receptori endoteliale Sochetannoevliyanie (AP1) A II și factori de creștere (rec) stimulează un puternic konstriktornogofaktora endoteliale ET, care acțiunea vasoconstrictoare cherezstimulyatsiyu doua subtipuri de receptori de endotelina - ERA și way ERV.Takim completează complexe efecte în cascadă vasoconstrictoare asociate cu activarea A II .
Cu toate acestea, este este important să se înțeleagă că același lucru factori (II A, ET și factori de creștere) otvetstvennyne numai vasoconstricție, dar, de asemenea, proliferarea MMC, care zavershaetsyagipertrofiey musculaturii netede remodelare perifericheskihsosudov, vazhnuyurol și să se joace în progresia decompensării.
Astfel, medicamente care influențează în mod specific A II-zavisimuyuvazokonstriktsiyu nu se poate reduce doar tonul, dar, de asemenea, blokirovatprotsessy remodelare vasculară periferică. medicamente Ketim sunt în primul rând inhibitori ai ECA, pe care le podrobnogovorili într-o secțiune specială. Punctul de aplicare a acțiunilor lor pokazanatsifroy 4 din Fig. 73. După cum se poate observa, aceste medicamente bloc obrazovanieA II, nu numai în circulație (extracellularly), dar, de asemenea, țesutul (intracelulară). Privind în perspectivă, putem spune ca inhibitori ai ECA, narushayadegradatsiyu BC, care joacă un rol major în dezvoltarea MMC endotelialnyhfaktorov relaxare, și, în același timp, vor spori gradul vaselor rasslableniyaperifericheskih.
Poate fi reamintit faptul că, atunci când inhibitorii ECA au fost utilizați în lecheniidekompensatsii (prima jumătate a anilor 80), au fost denumite grupă vasodilatatoare imennok. adâncească rolul nostru predstavleniyo de neurohormones în patogeneza diferitelor tulburări în bolnyhs CHF a permis „să vadă“ un vozmozhnostiIAPF mult mai larg în tratamentul decompensării. Cu toate acestea, fie ce-o mai, mozhnokonstatirovat că Inhibitorii ECA sunt in prezent cele mai upotrebimymii medicamente eficiente, cu efecte vasodilatatoare dlyalecheniya CHF.
Alte medicamente sposobnymiblokirovat A II-zavisimuyuvazokonstriktsiyu sunt antagoniști ai receptorilor celulari de tip I (AP I) la acest hormon. Acțiunea ARA II este prezentat în tsifroy5 ris.73. La particularitățile de aplicare a acestei clase de medicamente noi podrobnogovorili în secțiunile relevante. Ar trebui să ne amintim numai că, la fel ca inhibitori ai ECA, ARA sunt vasodilatatoare care reduc pre iposlenagruzku.
interesant perspectivele sunt văzute de a utiliza blokatorovretseptorov la ET (Prezentat în figura 6 ris.73). După cum sa menționat, acest constricția factor moschnyyendotelialny vaselor sanguine periferice, activat, în particular, A II, factor plachetar (trombina, TGF beta₁), Vasopresina și altele. Există două subtipuri endotelinovyhretseptorov pe membranele MMC (ERA și EEV) al căror rol utochnyaetsya.Odnako nici o îndoială că receptorul de stimulare podtipaERA ET activează procesele vasoconstricție și proliferarea GMK.Rol ERV receptori mai rău încă cunoscut, deoarece acestea aceiași receptori situat în endoteliu, poate stimula sinteza de oxid nitric, care este un vasodilatator și vaskuloprotektorom.
In clinica pentru tratamentul insuficienței cardiace a fost investigată blokatorretseptorov neselectiv la ET bosentan, odnakoitogi aplicarea sa este ambiguă, în ciuda bun gemodinamicheskoedeystvie. În prezent, investigăm o serie de noi medicamente etoygruppy având capacitatea de a bloca selectiv de tip A. endotelinovyeretseptory
Ultimii factori importanți vasoconstrictoare, menționăm kotoromneobhodimo - tromboxan (TX). Celulele Vendotelialnyh după stimulare acetilcolină (ACh) prin efectele asupra receptorilor muscarinici (MR) și serotoninei (CT), prin influența asupra receptorilor serotoninei (ECP) zapuskaetsyakaskad transformările acidului arahidonic. Influențată klyuchevogofermenta ciclooxigenazei (COX) se metabolizeaza cu obrazovaniemvazokonstriktornyh finală și agenții protrombotice (TCS) sau vazodilatiruyuschihi antiagregatsionnyh prostanidov, inclusiv prostaglandine (PGE₂)și prostaciclina (IGP₂)așa cum se vede în Fig. 73. Având în vedere că această etapă determină formarea unor direcții diferite deystvuyuschihsubstantsy, și anume raportul dintre TCS / PGI₂definită în acest caz, starea tonusului vascular.Medicamentele vasodilatatoare, cu blocada mod tromboxan spetsificheskisvyazannyh la clinică nu nastoyaschegomomenta.
După cum se poate observa din Fig. 73 efecte vasodilatatoare, CHF oslablennyepri, în principal asociat cu factori endoteliale,din care există trei: NO, identichnyyendotelialnomu relaxant factor (ERDF), factorul endotelialnyygiperpolyarizuyuschy (EDGF) și PG I₂. După cum se poate observa, prin stimularea bradikininei BK retseptorovaktiviruet toate trei endoteliale substantsii.Poetomu inhibitor ECA vasodilatatoare blocarea BR distrugere (prezentată în figura 4 și plyusomna Fig. 73), creșterea gradului de dependentă de endoteliu MMC relaxare. NO generație sunt implicate și ET (prin stimularea ERV) și AH și factorii derivați din trombocite (trombină, ADP). Rezultatul final al acțiunilor NO este activarea de relaxare MMC rezistent la cGMP chtoopredelyaet și vasodilatație. K JAI, în baza căruia o acțiune este de a crește sinteza vnutrikletochnogotsGMF includ medicamente clasice, care sunt adesea menționate nitrovasodilatatori.Nitroglicerină și natriyaizvestny nitroprusiat și aplicat în clinica de peste 100 de ani, dar familia include, de asemenea, etihpreparatov izosorbiddinitrat (ISDN), izosorbidmononitrat (ISMN) și molsidomină. punct de acțiune al nitrovazodilatatorovpredstavlena aplicare în Fig. 73 în formă de diamant, cu figura 7.
Un rol important în vasodilatația poate juca aktivatsiyaobrazovaniya AMPc MMC, stimulat prostanoids vasodilatatoare. klinicheskoypraktike Din păcate, medicamente capabile de a spori impactul, nu obișnuiți (prezentat în figura 8). Okazalosdlitelnoe aplicare fără succes a prostaciclina ca lechebnogosredstva, precum inhibitori ai enzimei fosfodiesteraza narushayuschihdegradatsiyu AMPc. Pentru mai multe detalii cu privire la aceste medicamente, obladayuschihodnovremenno capacitatea de marcat pentru a spori contractilitatea CMC, am discutat în secțiunea 5.3.3.3.
În cele din urmă, ultimul factor care contribuie vazodilatiruyuscheedeystvie stimularea beta poate₂-retseptorovkateholaminami. Mecanismul (prezentat prin numărul 9 în Fig. 73) priHSN curge din hypercatecholaminemia deja amplificat. stimulator Primeneniebeta, în acest caz, nu foarte eficient, deoarece budetmodulirovat reacții adverse, cum ar fi tahicardia iaritmogeneza crește. Utilizarea BAB în mod paradoxal pentru sensibilitatea adrenoreceptor schetvosstanovleniya la kateholaminampri decompensare poate fi însoțită de dilatarea perifericheskogososudistogo pat.
În cele din urmă, figura 10 prezintă efectul tălpii schitaetsyasegodnya, hidralazina vasodilatator direct sau direct (apressina). Mecanismul de acțiune al acestui medicament, musculatură vasculară rasslablyayuschegogladkuyu nu este pe deplin clar. Astăzi apressinprimenyaetsya în tratamentul insuficienței cardiace este foarte rară și mai ales în nitrați kombinatsiis.
Desigur, unii alți factori, de asemenea, un rol în izmeneniisosudistogo ton în CHF. Se pot menționa, de exemplu, despre reglarea izvrascheniibaroretseptornoy când vasoconstricția poate paradoksalnovoznikat reducând în același timp stimularea zonelor de reflex sau roligipoksii musculare periferice consolidarea vasoconstrictor vliyaniyna musculaturii vasculare, dar de obicei, toate etireaktsii realizat în cele din urmă, prin activarea sau blokaduteh și factorii endoteliale care govorilosv această secțiune circulant. În concluzie, prezentăm principalii factori opredelyayuschiesostoyanie tonusul vascular în CHF și căile de expunere la acestea (tab. 16).
După cum se poate observa din tabel, astăzi ca aktivnyhvazodilatatorov altele decât inhibitori ai ECA, detalii și caracteristici ale tratamentului aplicării kotoryhv ICC, au fost luate în considerare în detaliu într-o secțiune specială în practica clinică sunt utilizate în principal alfa-blocante, blocante ale QC și nitrovasodilatatori lente (evidențiate în tabel. 16 cu caractere aldine).
 7.1.7. Tratamentul alfa-blocant al insuficienței cardiace
Punct de vedere istoric și conceptual mai întâi sosudorasshiryayuschimipreparatami au fost și sunt alfa-blocante (Prezentat în fig. 73 diamante cu figurile 1 și 2). Suschestvuetdva pervogotipa tip alfa-adrenoreceptorilor a căror receptori sunt situate pe suprafața MMC, care determină vazokonstriktornoedeystvie lor (alfa₁ - subtip) și în mușchiul neted al prostatei, vezicii urinare și a uretrei prostatice (alfa_1A - subtip). Receptorii de al doilea tip sunt împărțite în alfa pre- și postsinaptică postsinapticheskie.Cherez₂-Receptorii efectuat efectul vasoconstrictor al catecolaminelor și prin intermediul receptorilor presinaptici de pe mecanismul de feedback svyazireguliruetsya sinteză ON.
Primul utilizat clinic non-selectivi- blocante(Acesta este prezentat în Fig. 73 rombikoms figura 1). blocanți neselectivi ai receptorilor alfa acțiune arteriolodilatiruyuschee okazyvayutmoschnoe, însoțită de creșterea HR și snizheniemposlenagruzki. Cu toate acestea, este caracterizat prin kontroliruemayagipotoniya rea ​​și tahicardie datorită creșterii necontrolate a nivelului. Un alt efect secundar al alfa-blocante mozhetbyt retenție de lichide în organism. Acest lucru se datorează neurohormonilor kompensatornoyaktivatsii, cum ar fi ALD.
fentolamină disponibil în comprimate de 25 mg. alfa neselectivă blokators proprietăți suplimentare vasodilatatoare directe și stimulyatorabeta₂-receptori. vasodilatator arteriolar puternic. Datorită bolshogochisla efecte secundare caracteristice acestei clase de medicamente și de scurtă durată de înjumătățire, care necesită un minim chetyrehkratnogonaznacheniya o zi, acum aproape nu se aplică. preparare Vnutrivennayaforma a fost utilizat in 60 - 70 de ani pentru eșecul tratamentului ostroyserdechnoy, incluzând administrarea shoke.Vnutrivennoe cardiogen de la 2 - 5 mgfentolamina pot fi folosite pentru ameliorarea gipertonicheskihkrizov în feocromocitom.
În locul unei neselectivă a venit blocanți selectivi ai postsinaptico-tip adrenoblokatorovpervogo (pokazanorombikom cu numărul 2 din Fig. 73). aceste medicamente, acțiunea blokiruyavazokonstriktornoe de catecolamine pe postsinapticheskiealfa₁-Receptorii sunt lăsate libere alfa presinaptice₂-receptorii prin care mecanismul de feedback blokiruetsyasintez ON la sinapse. Astfel, este posibil să se evite multe pobochnyheffektov inerente într-un non-selective a-blocante înainte de tahicardie vsegoupornoy. Mai mult, alfa postsinaptic₁-blocante, în contrast cu fentolamină dilatatsiyuarteriol provoca nu numai, ci, de asemenea, o creștere a distensia venoasă, se apropie de kponyatiyu vasodilatatoare mixte.
prazosin - kvinazolina derivat, primul dintre alfa postsinaptic₁-blocante, utilizate pe scară largă ca un tratament sistem vazodilatatorv insuficienței cardiace cronice la începutul anilor '80. Disponibil în tablete PA1 mg. Timp de înjumătățire de 4 ore, cu toate acestea, datorită periodadeystviya scurte trebuie să tripleze de atribuire de droguri. mozhetbyt doză crescută treptat până la 10 mg de trei ori pe zi (30 mg / zi). Rezultatyprimeneniya prazosin doza medie sunt cuprinse 18,8 mg / zi, la 65 de pacienți în Tabelul sHSN. 17.
După cum se vede, medicamentul a redus semnificativ tonusul venos cu 25% și preîncărcare (Ppcw 31%), și simultan arteriolyarnyytonus (37%), care este însoțită de o creștere de 32% SR.
Prazosin - un drog puternic, care poate provoca hipotensiune periculoase, de obicei, ca răspuns la medicamente pervuyudozu amplificate în orthostasis. Prin urmare, reacția izbezhaniyapodobnoy se recomandă să atribuie o doză de test prazozina0,5 mg seara, înainte de începerea tratamentului, după pat bolnoylyazhet la 2 ore, pentru a evita orthostasis. In sluchaerazvitiya colaps atunci când se utilizează amine prazosin vvedeniyapressornyh trebuie evitată, deoarece obiectivul principal pentru acțiunea unei receptori va fi blocat, dar din cauza beta₂-presiune stimularea acțiunii poate continua snizitsya.Poetomu pentru ameliorarea hipotensiunii trebuie sa fie hormoni vvedeniesteroidnyh preferați și kordiamina.
După finalizarea studiului V-Heft I și obține dovezi că prazosin nu afectează prognosticul pacienților cu CHF, medicamentul a început să fie folosit doar ca terapie komponentovkompleksnoy CHF curge cu regurgitare valvulară severă.
Doksatsazin (Cardura) - un alfa selectiv cu acțiune prelungită₁-blocant, adecvat pentru utilizarea într-o singură zi. Doza în CHF 1 - 2 mg. Posledosrochnogo terminarea studiului medicamentului în issledovaniiALLHAT datorită frecvenței mai mari de CHF (sdiuretikami comparativ) nu are practic nici perspective pentru tratamentul serdechnoydekompensatsii.
Efectele suplimentare ale postsinaptică capacitatea alfa-adrenoretseptorovotnositsya pentru a îmbunătăți urinare datorate mușchilor rasslableniyagladkoy prostatei gâtului vezicii urinare si prostaticheskoychasti uretră. Datorită acestor efecte, prazosin, nu numai că nu se agraveze, dar poate chiar ușor îmbunătăți capacitatea de acțiune la pacienții cu soputstvuyuscheygiperplaziey de prostata. Cu toate acestea, alfa-blocante speciale sunt folosite pentru a trata adenomyprostaty benigne, o selectivitate de 20 de ori mai puternic blokiruyuschiealfa_1A- subtip de receptor în comparație ssosudistym alfa₁ - subtipul (= medicament este tamsulosin Omnic).
În concluzie, trebuie reamintit faptul că alfa puternic₁-acțiune de blocare și efect are carvedilol BAB sootvetstvennodiureticheskim despre caracteristicile acestei acțiuni în tratamentul ICC govorilosv secțiunea referitoare la beta-blocante.
 7.1.8. Blokatorymedlennyh QC în tratamentul CHF
Unul dintre medicamentele cele mai studiate cu arteriolodilatiruyuschimdeystviem ar trebui să recunoască blocante lent grup de aplicare QC acțiunile lor digidroperidinov.Tochka arată numărul 3 din Fig. 73. 80-egody ca un vasodilatator arteriolare primenyalsyarodonachalnik această clasă nifedipină. Studiile atente efectuate de grupul nostru și (.. Vezi Tabelul 17), a arătat sposobnostnifedipina aproape nici un efect asupra tonusului venos (- 6%), dostovernosnizhat arteriolare (-25%), care a fost însoțită de creșterea NE (do29%). Acest lucru reduce insuficienta cardiaca FC. Dopolnitelnympreimuschestvom nifedipină a fost capacitatea de a scădea arteriolmalogo cercului ton, ceea ce a permis să realizeze reducerea de dispnee în patsientovs hipertensiunii pulmonare suplimentare. În PAOP nostru issledovaniyahsnizhenie la lecheniinifedipinom a ajuns la 17% (p<0,05), что не могло быть объясненоуменьшением венозного возврата (см. табл.17).
Cu toate acestea, în ciuda creșterii SV, nifedipina și pobochnyereaktsii cauzată în principal tahicardie, retenție de apă, pokrasnenielitsa, hipotensiune arterială. Mai mult decât atât, medicamentul are un periodpoluvyvedeniya foarte scurt, că utilizarea ei este dictată de 4 - 6 ori pe sutki.Bylo alocate trei cauze principale ale acestor reacții adverse nifedipina priprimenenii:
- hiperactivarea neurohormones (SAS și SRAA) Ca răspuns la vasodilatația periferică și presiune redusă;
- Proprietățile farmacocinetice ale scurtă nifedipina, care aplicarea datorită absorbției rapide și kontsentratsiipreparata periodapoluvyvedeniya scurte însoțite de fluctuații mari în plasmă, și, în consecință, re frecventă stimulyatsieyneyrogormonov;
- dezvoltarea gambe edem ar putea fi asociat cu un deystviemnifedipina local și de drenaj limfatic afectata.
În plus, până la mijlocul anilor '90 publicația neskolkihmetaanalizov pentru utilizarea nifedipine în tratamentul hipertensiunii și postinfarktnogokardioskleroza evidențiat efecte secundare grave nifedipinai capacitatea sa de a afecta prognosticul pacientilor cardiace. Naris. 74 prezintă o analiză retrospectivă a grupului nostru de nifedipina dlitelnomuprimeneniyu este la pacienții cu ICC. După cum se vede în tratamentul pervyemesyatsy are tendinta spre nonsignificant o previziune deteriorare trebuie nifedipina grupul de tratament (p = 0,07). Cu toate acestea, în tsifrahraznitsa absolută este destul de semnificativ și lipsa de fiabilitate izmeneniymozhno atribuit numai unui număr insuficient de observații. 6mth prin curbe se intersectează și apoi du-te în paralel. De aceea narubezhe secolul XXI Nu se recomandă utilizarea de scurtă formă nifedipinau pacienți cardiace.
Se pare că 90 de ani podarilinam posibilitatea de a încerca să depășească dezavantajele nifedipina.
În primul rând, în practica clinică, nu există amlodipină lung deystvuyuschiedigidroperidiny, lacidipină, felodipina, osmoadalat, kotoryeimeyut de înjumătățire mai lungă a organismului și gorazdoslabee decât nifedipina, neurohormonilor activate.
În al doilea rând, în anii '90 dihidropiridin asumate plus primenyattolko la inhibitori ai ECA, care sunt destinate să prevină neurohormones vozmozhnuyugiperproduktsiyu și reacțiile secundare svoystvennyeblokatoram QC lent, menținând în același timp efectele hemodinamice.
Într-un studiu LAUDA1153 pacienții cu insuficiență cardiacă au fost randomizați, a fost administrat de studiu dublu-orb, pe o perioadă de o medie de 13,8 luniamlodipină (10 mg / zi) iliplatsebo plus terapia stabilă de inhibitori ai ECA, diuretice și serdechnymiglikozidami. Rezultatele acestui studiu au fost mnogoobeschayuschimi.Amlodipin mortalitatea totală nu a redus semnificativ cu 16%. Odnakopri analize de subgrup în funcție de etiologia insuficienței cardiace au fost diferențe vyyavlenyznachitelnye. La pacienții cu boală arterială coronariană (732 pacienți) amlodipinnikakogo efect asupra mortalității nu are. La pacienții fără ishemicheskoyetiologiey ICC au demonstrat o reducere semnificativă și substanțială riskasmerti 45%. În acest caz, amlodipina nu a determinat uhudsheniyatecheniya CHF. Reacțiile adverse la utilizarea amlodipinei bylaizbytochnaya fluid sub formă de edem (27% vs. 18%) ioteka pulmonare (15% vs. 10%). Prin urmare, deși posibilitatea de prognostic dopolnitelnogouluchsheniya a pacienților cu insuficiență cardiacă cronică atunci când inhibitori ai ECA combinate naznacheniiamlodipina și inspirat, a rămas o îndoială, datorită faptului că, chiar și inhibitori ai ECA nu au fost în măsură să blocheze proprietățile negative, dihidropiridin.
Intr-un studiu de design legat V-Heft III la 450 CHF bolnyhs moderat investigat alte digidroperidinfelodipin actiune de lunga durata. De droguri nu a avut nici un efect semnificativ asupra supraviețuirii (acordat doar o ușoară tendință la o creștere a deceselor vgruppe felodipina 8%). De asemenea, ușor și nesigure spitalizări uvelichilischislo și nevoia de diuretice, edem hotyachastota-terapie prin tratament efect uvelichivalaspri semnificativ felodipina c 21% la 12,8.
Punctul final în această lungă istorie de încercări de a încetini primeneniyablokatorov QC în tratamentul CHF dolzhnobylo pus culminând cu studiul 2000 PRAISEII, care a testat ipoteza privind utilitatea combinației unui inhibitor al ECA este amlodipinas la pacienții cu etiologie non-ischemică de insuficiență cardiacă, gdev protocolul anterior LAUDA Acesta a obținut cea mai mare îmbunătățire.
Au fost examinate 1652 pacienți cu insuficiență cardiacă severă (III - IVFK) pe baza nu cardiomiopatie ischemică, media 58y.o. vârstă, cu o fracție de ejectie medie de 21%. Ca terapie de bază patsientypoluchali toți inhibitorii ECA. Durata tratamentului cu amlodipină (Norvasc) vdoze 10 mg / zi sau placebo a fost de 36 de luni. Ca rezultat smertnostv grup de tratament a fost de 33,7%. Un 31,7% în grupul placebo. Inymislovami, amlodipina nu a reduce riscul de deces la pacienții cu etiologie nonischemica insuficienței cardiace, chiar și atunci când este utilizat în asociere cu un inhibitor al ECA.creșterea mortalității de fond blokatoramedlennyh QC a fost de 9%, care nu au atins dostovernyhrazlichy statistic (p = 0,32).
Când pune împreună rezultatele a două studii amlodipinompri CHF (PRAISE + PRAISE II), rata mortalității în grupulterapie combinată a fost de 33,4%, față de 34% în grupul monoterapiiIAPF, reducerea riscului de - 2%. Așa cum am discutat în agentul inotrop capitolul posvyaschennoypolozhitelnym, ca un impact minim prognoza asistat glicozide cardiace. Cu toate acestea glikozidovneytralnye de influență asupra prognosticului au fost atât de victoria kakoni a redus morbiditatea (numărul de internări) și obladalisposobnostyu îmbunătăți în mod semnificativ clinic amlodipină condiție bolnyh.Dlya și blocanți digidroperidinovyh lent LAUDA itogiissledovany QC - înfrângere, deoarece antagonistyne de calciu reduce morbiditatea în CHF, și utilizarea acestora risc assotsiiruetsyas reacțiilor adverse, incluzând o astfel de grave, ca edemul pulmonar. Astfel, la începutul secolului XXI se face okonchatelnyyvyvod: primenenieblokatorov QC lent în tratamentul insuficienței cardiace nu este prezentat.Aceasta schimbă fundamental tonalnostrekomendatsy plasată în limba rusă pentru formule tratamentul bolilor cardiovasculare în 1999, care și-a asumat utilizarea vozmozhnostostorozhnogo de amlodipină (Norvasc) la pacienții cu non-ischemică insuficiență cardiacă etiologie. Numai în cazuri de serdtsakak hipertonice, deoarece decompensării și nu corectabile de alte lekarstvennymisredstvami AG pot utiliza amlodipină (Norvasc).
Din păcate, aceste concluzii sunt cele mai dificile sunt percepute uchastkovymikardiologami și terapeuți. antagoniști de calciu, în special reprezentativ naiboleeneblagopriyatny al acestei clase de oțel korotkogodeystviya nifedipina în Rusia este cu adevărat „medicamente populare pe viață vsesluchai.“ Dacă ne uităm la rezultatele rus HF chastiissledovaniya IMBUNATATIREA privind practica efectivă a tratamentului uchastkovymiterapevtami CHF în 1999, găsim o confirmare porochnoytaktike izbitoare pasiuni iraționale blocante medlennyhKK fără dovezi corespunzătoare. Sa constatat că 20,3% din districtul terapevtovv zonele rurale și 14,6% în mediul urban prakticheskivsem pacienți cu ICC este de așteptat să numească antagoniști kaltsiya.Prichem în 18,3 și 8,5% din cazuri, respectiv, și korotkodeystvuyuschiynifedipin (!). După cum se spune, nici un comentariu. Rămâne lishpovtorit: blocante lent digidroperidinovogoryada QC în CHF nefondate și periculoase.
Utilizarea altor clase antagonistovkaltsiya în tratamentul insuficienței cardiace, de asemenea, nu are o justificare suficientă.diltiazem Am investigat în mai multe protocoale, inclusiv provodimyhi grupul nostru. Oricare dintre datele sale de mare effektivnostine este disponibil, și la pacienții cu o supraîncărcare inițială a krovoobrascheniyaon pulmonare poate exacerba decompensare.
verapamil practic nu a fost studiată în tratamentul insuficienței cardiace, de droguri hotyaetot are mult mai multe ipoteze teoretice kispolzovaniyu la pacienții decompensată, comparativ cu diltiazem digidroperidinamiili. Cu toate acestea, după triumful BAB cu multe efecte skhozhegov și verapamil sale, sunt serioase despre utilizarea nu vorbesc poslednegopri CHF.